trastornos de ansiedad

Trastornos
de ansiedad
Javiera Larroulet Asem
Residente 1er año Psiquiatría
Infantil y de la Adolescencia
Curso Psicopatología – Dra. Pavón
USACH – HFBC
05 de septiembre 2017

Definiciones
Miedo
Estado provocado por un objeto o
situación específica presente que
es capaz de dañar o poner en
peligro.
Ansiedad
Se asemeja al miedo, pero ocurre
en situaciones que no son
agudamente peligrosas, pero que
se experimentan como tales.
El miedo y la ansiedad pueden llegar a ser patológicos cuando son provocados por objetos o
situaciones que no son legítimamente dañinos o amenazantes o cuando limitan el
funcionamiento de la persona.
Thapar, A. (2015) Rutter’s child and adolescent psychiatry. 6ta edición. p822:840. West Sussex, UK.
.
Reacción del organismo infantil ante
situaciones de amenaza que se
caracteriza por vivencias
displacenteras con formas de
expresión muy diferentes a través de
signos y síntomas somáticos o
comportamientos variados, con un
relevante valor defensivo,
dinamizante, organizador y evolutivo,
y que se aprende y constituye en la
infancia.
Rodríguez Sacristán
Angustia
Rodríguez Sacristán (1998). Psicopatología del niño y adolescente. Universidad de Sevilla.

Definiciones
Ansiedad normal
• Estado emocional de tensión, que al ser
superado aporta al niño una mayor
seguridad en sí mismo y le enseña a
adaptarse al medio en el que desarrolla
su existencia como persona y que no
habrá repercusiones para el futuro de su
organización y maduración emocional.
Ansiedad patológica
• Estado emocional con desproporción
entre la respuesta emotiva y una
situación externa dada, en el que el
niño o adolescente sienten una mezcla
de desazón, inquietud, disgusto, temor
difuso, sensación de peligro o de
inseguridad, no imputable siempre a
circunstancias reales, vivenciado de una
forma psíquica intensa, acompañado de
sensaciones físicas de opresión,
malestar, dolor, inestabilidad y
somatizaciones.
En la realidad las diferencias entre la
ansiedad normal y la patológica son menos
definidas de lo que quisiéramos.

• En los primeros años las vivencias son
más difusas, la ansiedad observada
aparece como una situación de tensión
y sentimiento de incomodidad, sin
causa aparente y se intuye en la mayor
reactividad y aumento de conductas de
insatisfacción.
• No puede aplicarse conceptos de
repercusión visceral o somática porque
en los primeros años no existe una
percepción desarrollada de la
corporalidad vivida y las vías por las
que transita la experiencia ansiosa son
más básicas, más psicobiológicas,
menos elaboradas y con menor
expresividad psíquica.
• En años posteriores, la angustia-
ansiedad se va pareciendo cada
vez más a la del adulto, sobre
todo en la adolescencia, edad en
que la fenomenología ansiosa se
muestra muy productiva y
florida.

Angustia/Ansiedad normal en el desarrollo
Está desencadenada por una causa objetiva externa
identificable (separación, VIF, problemas escolares).
No debe ser persistente o excesiva.
No debe manifestar alteraciones importantes del
funcionamiento del niño.
El niño debe recuperarse rápido del episodio ansioso.

LACTANTE Ansiedad de separación, ansiedad ante
extraños, a ruidos extraños y objetos
desconocidos.
PREESCOLARES Miedos a catástrofes naturales, animales,
monstruos, daño hacia si mismo o seres
queridos, a la oscuridad, sueños aterradores.
ESCOLARES Temor al ridículo, mal rendimiento escolar,
miedo a los fantasmas, a acostarse solos, con la
reversibilidad del pensamiento aparece un
concepto maduro de muerte.
ADOLESCENTE Ansiedad social, frente a relaciones
interpersonales, percepción de autoimagen,
aspecto físico, ansiedad que rodea a las
experiencias sexuales.
Soutullo, C. (2011). Guía Esencial de Psicofarmacología del niño y del Adolescente. Madrid, España: Editorial Panamericana.
Vera G. (2015) Manual de psicofarmacología para el niño y el adolescente. Santiago de Chile, Chile Primera edición.
Rodríguez Sacristán (1998). Psicopatología del niño y adolescente. Universidad de Sevilla, España.
Thapar, A. (2015) Rutter’s child and adolescent psychiatry. 6ta edición. p822:840. West Sussex, UK
Wiener, J. (2004) Tratado de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Masson. Barcelona, España.
Miedo normales según edad
La madurez emocional del niño y las
diferentes experiencias de
aprendizaje en el curso del
desarrollo contribuyen a suprimir
gradualmente los miedos.

Angustia en el desarrollo - Manifestaciones
LACTANTES
Depende de la
observación y
empatía del adulto:
Llanto, grito,
“llamada”, pánico.
PREESCOLARES
Temor
Tristeza
Aislamiento social
ESCOLARES
Contexto somático:
Vómitos, dolores
abdominales,
dolores en las
extremidades.
ADOLESCENTES
Conducta:
Crisis de rabia, fugas,
demandas excesivas,
conductas
preparatorias, evita
participación social
o parejas.

Epidemiología
• La mayoría de estudios
concluyen que el trastorno de
ansiedad es el desorden mental
pediátrico más común y más
frecuente en mujeres que en
hombres.
• Trastornos emocionales junto a
TDAH causa más frecuente de
consulta en preescolares y
escolares, y la primera en
adolescentes.
La ansiedad puede tener un inicio
temprano, comparado con otros
desórdenes emocionales como la
depresión.
Incidencia se relaciona con
etapa del desarrollo:
• En la niñez: fobias y ansiedad
de separación.
• En adolescentes: trastorno de
ansiedad social.
Montenegro H, Guajardo S. (2000) Psiquiatría del niño y adolescente. Mediterráneo, 2da edición. P125-134

Epidemiología
• Prevalencia TAS disminuye con
la edad.
• La tasa de TAG aumenta en la
adolescencia tardía.
• El trastorno de pánico es
infrecuente antes de la
adolescencia.
Preescolares y escolares:
• 15% trastornos de ansiedad
• 3 – 4% ansiedad de separación
• 2 – 3% fobias simples
• 1% fobias sociales
Adolescentes:
• 0,5% crisis de pánico
• Aumentan las fobias sociales
De La Barra, F. (2012) Estudio de epidemiología psiquiátrica en niños y adolescentes en Chile. Estado actual. Rev. Med. Clin. Condes; 23(5) 521-529.

La ontogénesis de
la angustia

La ontogénesis de la angustia
• Es clásico separar la ansiedad de la angustia, siendo ésta la manifestación
corporal.
• Un niño que no distingue todavía lo real de lo irreal, y en el que la
debilidad y la inexperiencia no permiten que pueda defenderse,
experimentará miedos que son muy vecinos a la angustia.
• No se puede confundir la angustia con la organización emocional
primaria. El problema que se plantea es el de saber en qué momento la
ansiedad es sentida como un fenómeno que nos posee y forma parte
de nuestra existencia personal.
• Hipótesis del origen natal de la angustia (Rank, O).
De Ajuriaguerra, J. (1977) Manual de psiquiatría infantil. Masson, 4ta Edición. Barcelona.

R. Spitz distingue tres estadios en el desarrollo de la angustia durante el
primer año:
• En un primer estadio difícilmente se puede hablar de angustia
verdadera; se trata de estados de tensión fisiológica que se manifiestan
en respuesta a las percepciones de desequilibrio interior.
• En el 2do trimestre de la vida aparece la reacción de miedo, reacción que
se dirige a un objeto del entorno físico, ya sea persona o cosa con la cual
el niño ha tenido experiencias desagradables.
• Entre los 6 y 8 meses cuando el niño comienza a distinguir el amigo del
extraño aparecen los fenómenos de angustia propiamente dichos.

J. Bowlby, estudió la angustia de separación.
• Inicialmente la angustia es una reacción primaria debida simplemente a
una ruptura de la unión del niño con su madre.
• Teoría de angustia 1ria se desprende de la hipótesis según la cual el niño
está unido a su madre por un número de reacciones instintivas,
primarias y que al parecer asegurarían la supervivencia.
• Este tipo de angustia no puede verse como una simple señal de alarma
ante un peligro, sino como una primera experiencia que, al alcanzar
cierto grado de intensidad, se liga al desencadenamiento de mecanismos
de defensa.

• Zlotowicz, hizo estudios sobre el miedo y angustia en niños. Agrupó los
resultados en dos grupos: uno de angustia de espera (separación,
culpabilidad, muerte natural) y otro de fobias (muerte violenta,
devoración, repulsión).
• La principal causa de la angustia infantiles se relacionan a la angustia
de muerte (propia) vista bajo aspectos diferentes. También relacionada
con muerte de familiares.
• Mientras que los miedos infantiles son en su mayoría simbólicos, la
angustia de los adolescentes se manifiesta sobre todo por
representaciones del porvenir y del mundo.

Aspectos psicopatológicos de la ansiedad
Importante describir y analizar el fenómeno tomando en cuenta los
siguientes factores:
• Del ambiente: conductas agresivas de los adultos (retos, castigos, OH
y neurosis), negación de afecto, hostilidad de profesores, adultos,
compañeros. Altas expectativas de rendimiento de profesores o padres
en niños con dificultades, disfunción familiar o mala comunicación.
• Características del niño: cómo interpreta y procesa cada niño los
estímulos ambientales, depende del SNA. Niños más sensibles
interpretarán como estresantes, estímulos que no lo serán para otros
niños.
↳ Depende del nivel de desarrollo, escala de valores, normas y
conceptos que se le han entregado en su proceso educativo.

Aspectos psicopatológicos de la ansiedad
• Respuestas o conductas del sujeto: Conducta típica en niños con
ansiedad es la hiperactividad. Los niños más tímidos tienden a
aislarse, no conversan, algunos llegan al mutismo (conducta de
evitación frente a situaciones angustiosas).
• Consecuencias en el ambiente familiar: reacciones inadecuadas,
sentimiento de culpabilidad llevando a doble vínculo, padres muy
aprehensivos.

• Kagan y colegas (1994; 2001) notaron una asociación entre el temperamento en la niñez y
trastornos de ansiedad posteriores.
• Identificaron lactantes altamente reactivos, quienes ya siendo niños eran inhibidos
conductualmente y con alta aprehensión a lo desconocido/novedoso. Estos niños se definen
como muy reactivos en la lactancia y muy inhibidos en la niñez.
• Hay estudios que determinan el inicio del comportamiento inhibido a partir de los 9 meses
(Kagan, 1994).
• Se han hecho cientos de estudios de asociación con psicopatología en niños. El temperamento
inhibido se ha asociado firmemente a trastornos de ansiedad, incluyendo trastorno de
ansiedad de separación, ansiedad social y fobias, e incluso con depresión.
• Según datos de siete estudios longitudinales los niños con temperamento inhibido tienen siete
veces más probabilidades de desarrollar un trastorno de ansiedad versus sus pares
“desinhibidos” (Clauss & Blackford, 2012).
Temperamento inhibido
- Miedo extremo a la novedad.
- Determinado biológicamente y es sensible a variables contextuales.
- Gran ansiedad ante estímulos desconocidos, inciertos o cambiantes, muestran signos de
sufrimiento, moderación del comportamiento y latencias largas para interactuar.
- Suelen dejar de jugar, hablar, y tratan de permanecer cerca de la seguridad que ofrecen
sus padres.
- Se relaciona con baja extroversión, menor participación en actividades sociales.
- Se presenta muy tempranamente en la vida, pero no confundir con la reacción normal de
ansiedad al extraño en niños de 7-8 meses.
Ordoñez-Ortega A. (2013) Inhibición Conductual y su Relación con los Trastornos de Ansiedad Infantil. Terapia
Psicológica vol.31 no.3 Santiago, Chile.

Factores de riesgo
• Mayor tasa de trastornos de ansiedad en general en mujeres más que en hombres.
• Stress social: dificultades económicas, eventos estresantes, disfunción familiar, hogar
monoparental y escolaridad baja de los padres.
↳ No hay una asociación consistente.
• Familia y Vínculo: Habilidades parentales representarían una asociación con
psicopatología en niños; relacionadas con distintas formas de vinculación (apego no
seguro), estilos educativos parentales (sobreprotección, emociones) y disfunción,
incluyendo trastornos de ansiedad, afectivos y conductuales.
• Algunos estudios encontraron asociación entre eventos adversos de la vida y
ansiedad pediátrica. Un estudio tuvo como hallazgo que los eventos adversos de la
vida en la adolescencia predecía un riesgo para ansiedad 4 años más tarde,
especialmente TAG en mujeres.
↳ Sin embargo, Wiener concluye que por sí mismos, los acontecimientos vitales
estresantes no explican por completo la aparición de trastornos de ansiedad.

¿Cuándo es la ansiedad un trastorno de
ansiedad?
• La ansiedad es una emoción normal en circunstancias amenazadoras y
se considera que forma parte de la reacción evolutiva de supervivencia
de “lucha o huida”.
• Sin embargo, hay muchas circunstancias en las que la presencia de
ansiedad constituye una mala adaptación y un trastorno psiquiátrico.
• Concepto de síntomas nucleares de MIEDO Y PREOCUPACIÓN
excesivos.
Trastorno
depresivo
mayor
Trastorno
de ansiedad
Stahl, S. (2014). Psicofarmacología esencial de Stahl. 4ta edición. Cambridge University, USA.

¿Cuándo es la ansiedad un trastorno de
ansiedad?
• Cada trastorno de ansiedad tiene además una gran cantidad de
síntomas que se solapan con otros trastornos de ansiedad.
• Alta comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, depresión, abuso
de sustancias, TDAH, TAB, trastornos del sueño, etc.
Todos los trastornos de ansiedad comparten los mismos síntomas
nucleares, por lo que se tratan con el mismo grupo de fármacos.

Principales Vías Involucradas
Noradrenalina
Glutamato
Dopamina
GABA
Serotonina
Acetilcolina
Psicofarmacología Esencial de Stahl. Stephen Stahl. Editorial Aula Médica 2014

Neurobiología del MIEDO
Amígdala
• Lo que diferencia un trastorno de
ansiedad de otro puede no ser la
localización anatómica ni los NT, sino
más bien la naturaleza específica del
mal funcionamiento de estos mismos
circuitos en diversos trastornos de
ansiedad.
• Miedo es regulado por conexiones reciprocas
entre amígdala y áreas de CPF que regulan
emociones (OFC, ACC).
• El miedo no es sólo un sentimiento, también
puede tener respuestas motoras.
• Según el contexto y el temperamento, la
respuesta motora puede ser de lucha, de huida o
de paralizarse.
↳ Respuestas motoras: conexiones entre
amígdala y área gris periacueductal del tronco.

• Reacciones endocrinas: conexiones entre
amígdala y eje hipotalámico-hipófisis-
adrenal → aumento del cortisol.
↳ Agudo: puede aumentar la supervivencia.
↳ Crónica y persistente: aumento de
comorbilidad médica.
• SNA: cambios en PA y FC, mediados por
conexiones entre amígdala y locus coeruleus
(cuerpos celulares noradrenérgicos).
↳ Respuesta autonómica repetitiva:
incrementa riesgo CV.
• Respiración: regulada por conexiones entre
amígdala y núcleo parabraquial del tronco.
↳ Aumenta FR en reacción de huida/lucha.
↳ En exceso: síntomas indeseables comunes
en ansiedad y ataques de pánico.
Neurobiología del MIEDO
Amígdala

Reacciones
SNA
Conexión
amígdala –
locus
coeruleus
Cuerpos cell
NA
Aumento NA
Aumento
riesgo CV
↑ ateriosclerosis
↑ isquemia cardíaca
↑ presión arterial
↑ infarto al miocardio
Muerte súbita
Respuesta
autonómica
repetitiva
Reacciones
endocrinas
Conexión
amígdala – eje
HH Adrenal
Aumento
cortisol
Agudo
Crónico
Aumento
comorbilidad
Aumenta enf
arterial
coronaria
Aumenta DM2
e infarto
cerebral
Puede
aumentar
supervivencia
Disminuye
inmunidad,
hay más
infecciones

Neurobiología de la PREOCUPACIÓN
Circuitos cortico-estriado-talámico-cortical
• Varios NT regulan estos circuitos y
además algunos se solapan con los
de la amígdala.
• “Nacer preocupado” relación con
distintos genotipos para la enzima
catecol-O-metil-transferasa, que
regula la disponibilidad de DA en el
CPF  regula nivel de DA.
• Preocupación, con sus distintas
manifestaciones, se relaciona con
circuitos de feedback CSTC en el
CPF.

Diagnóstico
• Los límites entre la ansiedad
normal y patológica no está bien
delimitada, y no hay un punto
definido que establezca cuando
empieza la patología.
• Cuando hay ansiedad extrema se
diagnostica fácil, pero cuando su
expresión es leve, se hace más
difícil ya que la ansiedad es
adaptativa en algunos contextos o
períodos del desarrollo.
• A cualquier edad la ansiedad es
patológica cuando interfiere con la
conducta adaptativa.
• Se debe reconocer la ansiedad que
causa evitación significativa de
distintas situaciones.
• Sin embargo, la ansiedad puede
ser patológica sin la presencia de
un deterioro funcional, si es que
causa una angustia clínicamente
significativa.
Se debe considerar la capacidad de un niño
para recuperarse de la ansiedad cuando la
situación de ansiedad está ausente o
eliminada, ya que la incapacidad de modificar
apropiadamente las respuestas del niño a las
circunstancias cambiantes es un sello de la
psicopatología de estos trastornos.

Angustia/ansiedad aguda
Ajuriaguerra:
Reacciones de angustia agudas
• Crisis de pánico intenso, niño aterrorizado,
sudoroso, quejándose de trastornos
diversos. Inicio brusco, duran minutos.
• Atmósfera de inseguridad, educados de una
manera rígida.
• Serían la señal de una queja más o menos
consciente de abandono por los padres, de
pérdida del amor paterno o de un peligro
corporal.
• Pueden ser episódicas con remisión u
organizarse en una estructura neurótica.
• También como manifestaciones nocturnas.
Rodríguez Sacristán:
Formas agudas de ansiedad
• Crisis paroxísticas, con fuerte
participación somática, con o sin base
de ansiedad crónica, episodios
limitados, pudiendo haber un
desencadenante.
• Ambientes rígidos con normas
estrictas, en lesiones cerebrales, en
psicóticos o sin causa aparente.
• Muy comunes en el sueño como
pesadillas o terror nocturno.

Angustia/ansiedad crónica
Ajuriaguerra:
Fondo de angustia crónica
• Estado de inquietud y temor permanente,
con miedo a todo y con una fragilidad a
todo peligro externo o interno.
• Niños expectantes, con actitud defensiva
con fáciles sobresaltos y con frecuentes
manifestaciones somáticas.
• Raras veces se quejan de verdaderas
sensaciones constrictivas de angustia.
• Pueden presentarse como fenómenos
pasajeros o pueden evolucionar hacia otras
formas, más a menudo fóbica.
Rodríguez Sacristán:
Ansiedad crónica
• Inquietud o temor permanente con
manifestaciones somáticas.
• Mediana duración y evolucionan hacia
formas clínicas fóbicas.
• Ansiedades influenciables por el contexto
y que varían según este.
• Otras veces son internalizantes con
predominio de sentimientos de culpa o
preocupación excesiva.
• Generalmente un niño con notable
permanencia de ansiedad crónica en la
infancia, permanece ansioso para el resto
de su vida.

Clasificación DSM V
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
• Mutismo selectivo
• Fobia específica
• Trastornos de ansiedad por separación
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastorno de ansiedad social (fobia social)
• Trastorno de pánico
• Agorafobia
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos

• La ansiedad por separación es una
característica normal del desarrollo, que
suele comenzar a manifestarse alrededor de
los 6 o 7 meses, es máxima hacia los 18 meses
y disminuye a partir de los 30 meses.
• Ansiedad excesiva e inadecuada según el
grado de desarrollo por el hecho de separarse
las personas a las que un niño está más
vinculado.
• Al individuo le preocupa demasiado que uno
de los progenitores (o figura de vinculación) o
él mismo sufra algún daño, lo que causaría su
separación.
Diagnóstico trastorno de ansiedad de
separación
Factores de mal pronóstico:
- Dg a edad más tardía
- Comorbilidades

Diagnóstico trastorno de ansiedad de
separación
• Variedad de comportamientos de evitación que van
desde entorpecer las rutinas matutinas antes de ir
al colegio a no querer separarse de sus padres (p.
ej., negarse a ir al colegio o a dormir solo).
• Presentan a menudo múltiples molestias somáticas
(p. ej., dolor de estómago, dolor de cabeza), que
pueden deberse a la ansiedad o ser inventadas por
el propio individuo para evitar dicha separación.
• El rechazo a ir al colegio es en la infancia la
manifestación conductual más frecuente del TAS.
• Inicio 7,5 años.
• Igual proporción H y M.
• Mayor asociación a familias
monoparentales.

Trastorno de ansiedad por separación
A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su
separación de aquellas personas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos tres de las
siguientes circunstancias:
1. Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las figuras de mayor apego.
2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan
sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte.
3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (p. ej., perderse, ser
raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de gran apego.
4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar por miedo a la separación.
5. Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en otros lugares.
6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de gran apego.
7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se
produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego.
Asociación Americana de Psiquiatría (2013) Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA, EEUU. p129-144.

Trastorno de ansiedad por separación
B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro
semanas en niños y adolescentes y típicamente seis o más meses en adultos.
C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, académico, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como
rechazo a irse de casa por resistencia excesiva al cambio en un trastorno del
espectro del autismo; delirios o alucinaciones concernientes a la separación en
trastornos psicóticos; rechazo a salir sin alguien de confianza en la agorafobia;
preocupación por una salud enfermiza u otro daño que pueda suceder a los
allegados u otros significativos en el trastorno de ansiedad generalizada; o
preocupación por padecer una enfermedad en el trastorno de ansiedad por
enfermedad.

Diagnóstico trastorno de ansiedad
generalizada
• El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por una acentuada
preocupación y ansiedad que al individuo le cuesta controlar. La preocupación
causa alteraciones en su funcionamiento.
• Se caracteriza por una variedad de preocupaciones, numerosas y difusas. Tienen
preocupaciones que no corresponden a su nivel de desarrollo. (Por ejemplo
cómo pagar las cuentas a fin de mes).
• Los niños en general se preocupan por su habilidad para tener éxito, en general
relacionada al colegio, apariencia o futuro y debido a su inseguridad, se esfuerzan
por la perfección.
• Tienden a evitar muchas situaciones en las cuales se sienten inseguros como
competencias, actividades sociales o de grupos.

Diagnóstico trastorno de ansiedad
generalizada
• La edad de inicio es poco conocida, con evidencia que sitúa al peak de inicio
en la adolescencia tardía y adultez temprana.
• En relación a otros trastornos ansiosos, es más común que el TAG se
presenta con comorbilidades, siendo raro que se presente por sí solo.
• La relación con otros trastornos de ansiedad o depresión es alta.

Trastorno de ansiedad generalizada
A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce
durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses,
en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas
siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los
que han estado ausentes durante los últimos seis meses):
Nota: En los niños, solamente se requiere un ítem.
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Fácilmente fatigado.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar
durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio).

Trastorno de ansiedad generalizada
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas
físicos causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) ni a otra afección médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
F. La alteración no se explica mejor por otro
trastorno mental.

Diagnóstico trastorno de ansiedad social
• La presentación clásica incluye
preocupación acerca de que los demás
piensen que está actuando como tonto o
estúpido.
• Hay un miedo intenso a hacer el ridículo o
a recibir la burla de quienes lo observan.
• Algunos niños pueden fallar en explicar
estas preocupaciones.
• El diagnóstico en esos casos se basa en
observar que el niño se ve inseguro e
incómodo en contextos sociales.
• Para diagnosticarlo el niño debe
sentirse incómodo con sus pares, no
solo con los adultos y la ansiedad no se
debe a una mala capacidad para
sociabilizar, como ocurre en TEA.
• Este aspecto puede complicar el
diagnóstico.
• Con mayor frecuencia en adolescentes.

Trastorno de ansiedad social (fobia social)
A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está
expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las
interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser
observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una
charla).
Nota: En los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma
edad y no solamente en la interacción con los adultos.
B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad
que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen;
que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas,
quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones
sociales.
D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

Trastorno de ansiedad social (fobia social)
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por
la situación social y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más
meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección
médica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro
trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o
un trastorno del espectro del autismo.
J. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad,
desfiguración debida a quemaduras o lesiones) el miedo, la ansiedad o la evitación
está claramente no relacionada o es excesiva.

Diagnóstico trastorno de pánico
• Se caracteriza por la experiencia
repetida de ataques de pánico
no provocados, espontáneos,
que consisten de miedo a la
muerte inminente o de daño a
uno mismo, acompañado de
síntomas físicos R, con peak en
los primeros 10 minutos.
• Es raro antes de la pubertad.
Generalmente, el trastorno
inicia con un ataque de pánico
espontáneo, cerca de la
adolescencia tardía.
• La mayoría sufre sólo unos cuantos ataques de
pánico.
• La progresión a ataques recurrentes y un
eventual trastorno de pánico es excepcional,
pero cuando ocurre, generalmente ocurre en
la adultez temprana.

Trastorno de pánico DSM V
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la
aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su
máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o
más) de los síntomas siguientes:
Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado
de ansiedad.
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
11. Desrealización o despersonalización.
12. Miedo a perder el control o de “volverse loco.”
13. Miedo a morir.

Trastorno de pánico DSM V
B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más)
de uno o los dos hechos siguientes:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de
pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un
ataque de corazón, “volverse loco”).
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el
comportamiento relacionado con los ataques (p. ej.,
comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como
evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares).
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) ni a otra afección médica (p. ej.,
hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares).
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno
mental.

Diagnóstico agorafobia
• Miedo extremo y evitación de
viajes/salidas independientes.
• En el DSM-IV era parte del
trastorno de pánico, porque en
general se da en conjunto.
• Debido a que el trastorno de
pánico es infrecuente en la
prepubertad, hay pocos trabajos
que investiguen sobre la
agorafobia pediátrica, que se
cree que también es muy
infrecuente.
Thapar,, A. (2015) Rutter’s child and adolescent psychiatry. 6ta edición. p822:840. West Sussex, UK

Agorafobia
A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones
siguientes:
1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría
ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros
síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad
avanzada; miedo a la incontinencia).
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un
acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.

Agorafobia
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las
situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más
meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad
de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro
trastorno mental—por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, a la
situación; no implican únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de
ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en
el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto
físico (como en el trastorno dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos
(como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo a la separación (como en el
trastorno de ansiedad por separación).

Diagnóstico diferencial
• TDAH
• Depresión
• Epilepsia
• Psicosis
• Abuso de sustancias
• Trastorno de conducta
• Trastorno adaptativo con síntomas ansiosos
• Fobias

Comorbilidades
• Los niños y adolescentes con
trastornos de ansiedad presentan a
menudo trastornos comórbidos.
• Importante diagnosticar ya que
conlleva a una mayor disfunción.
• La depresión mayor en
adolescentes es una comorbilidad
importante de los trastornos de
ansiedad, generalmente con
ansiedad precediendo al trastorno
afectivo.
• En pre adolescentes la depresión
es mucho menos frecuente que los
trastornos de ansiedad.
• El TAS era comórbido en los niños
(42%) pero menos frecuente en los
adolescentes (10%). W
• Algunos estudios clínicos reportan
comorbilidad entre ansiedad y
TDAH, pero estudios poblacionales
no lo confirman.
• También se ha reportado
comorbilidad con abuso de
sustancias (es sintomático, común
el THC) y TC.

• 1ª línea de tratamiento de niño con trastorno ansiosos leve a
moderado: TCC.
• Fármaco es alternativa razonable si es preferida por paciente o si
TCC no es accesible.
• Paciente pediátrico con Tr. ansiosos que no respondió
adecuadamente a TCC, se sugiere 1ª línea de tratamiento con ISRS
antes que con otros fármacos.
• Paciente pediátrico con Tr. ansioso severo se sugiere 1ª línea de
tratamiento con combinación de TCC + ISRS antes que
monoterapia u otros tratamientos.
Glazier, K. (2017) Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. UpToDate.

Pronóstico
• Cuando se realiza un tratamiento adecuado y se corrigen las
situaciones causales, la evolución es satisfactoria, produciéndose una
regresión de la sintomatología.
• No obstante, muchos pacientes, en especial aquellos con trastorno por
ansiedad generalizada, si se dejan a una evolución espontánea, tienden
a desarrollar trastornos por ansiedad en la vida adulta de diferentes
formas (agorafobias, obsesiones, etc.).
• El pronóstico observado en niños con trastornos de ansiedad y
comorbilidad con problemas de comportamiento (Manassis y Hood,
1998), depresión (Last et al., 1997; Masi et al., 1999) y otros trastornos
de ansiedad (Woodward y Fergusson, 2001), es peor que el observado
en niños con trastorno de ansiedad pero sin otro trastorno comórbido.

Bibliografía
• Thapar, A. (2015) Rutter’s child and adolescent psychiatry. 6ta edición. p822:840. West Sussex, UK
• Rodríguez Sacristán (1998). Psicopatología del niño y adolescente. Universidad de Sevilla.
• Soutullo, C. (2011). Guía Esencial de Psicofarmacología del niño y del Adolescente. Madrid, España: Editorial Panamericana.
• Vera G. (2015) Manual de psicofarmacología para el niño y el adolescente. Santiago de Chile, Chile Primera edición.
• Wiener, J. (2004) Tratado de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Masson. Barcelona, España.
• Montenegro H, Guajardo S. (2000) Psiquiatría del niño y adolescente. Mediterráneo, 2da edición. P125-134
• De La Barra, F. (2012) Estudio de epidemiología psiquiátrica en niños y adolescentes en Chile. Estado actual. Rev. Med. Clin. Condes; 23(5)
521-529
• De Ajuriaguerra, J. (1977) Manual de psiquiatría infantil. Masson, 4ta Edición. Barcelona.
• Ordoñez-Ortega A. (2013) Inhibición Conductual y su Relación con los Trastornos de Ansiedad Infantil. Terapia
Psicológica vol.31 no.3 Santiago, Chile.
• Stahl, S. (2014). Psicofarmacología esencial de Stahl. 4ta edición. Cambridge University, USA.
• Asociación Americana de Psiquiatría (2013) Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA, EEUU. p129-144.
• Glazier, K. (2017) Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. UpToDate.

Neurotransmisor Acción Efecto
Acetilcolina Activa receptores M1 en el
Hipocampo Dorsal
El tono colinérgico en el hipocampo
disminuye su actividad,
disminuyendo la activación de la
amígdala
Serotonina Activación de receptores
5HT-1A a nivel de amígdala y
corteza prefrontal
Efecto inhibitorio sobre las funciones
de la amígdala
GABA Principal NT inhibitorio,
actúa sobre receptor GABA-A
en amígdala y circuito CETC
Efecto inhibitorio sobre las funciones
de la amígdala.
Rol en la extinción del miedo
[1] Guia Esencial de Psicofarmacología del niño y del Adolescente. César Soutullo Esperón. Editorial Panamericana 2011
[2] Psicofarmacología Esencial de Sthal. Stephen Sthal. Editorial Aula Médica 2014
[15] The role of dorsal hippocampalserotoninrgic and cholinergic systems in the modulation of anxiety. S File P Kenny, S Cheeta.
Pharmacology Biochemistry and Behavior 66: 65-72 (2000)

Noradrenalina Actúa sobre receptores Alfa-1 y
Beta-1 en la amígdala y a nivel
periférico
Manifestaciones periféricas de hiperactivación
autonómica
Síntomas a nivel central
• Pesadillas
• Miedo y ansiedad
• Estado de hiperalerta
• Flashbacks
• Crisis de pánico
Dopamina Aumento de su actividad a nivel de
la corteza prefrontal
Aumento de la vulnerabilidad a trastornos
ansiosos bajo estrés por aumento en la
actividad del “circuito de la preocupación”
Glutamato Activación a nivel de la amígdala e
hipocampo
Rol central en el condicionamiento y extinción
del miedo, activando y haciendo más eficiente
la neurotransmisión en la amígdala
[1] Guia Esencial de Psicofarmacología del niño y del Adolescente. César Soutullo Esperón. Editorial Panamericana 2011
[2] Psicofarmacología Esencial de Sthal. Stephen Sthal. Editorial Aula Médica 2014

Otras Vías • Canales de Calcio sensibles
a voltaje
• Neuropéptidos (CRH, CCK,
NPY, Vasopresina,
Sustancia P, etc)
• Los neuropéptidos modifican la
respuesta al estrés, facilitando la
respuesta ansiogénica el CCK y ek
CRH, y con actividad ansiolítica el
NYP, BDNF.
[6] Farmacología Humana. Jesús Flores. Editorial Elsevier Masson 5ta Edición

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