Este documento resume los aspectos no motores de la enfermedad de Parkinson, con un enfoque en el trastorno del control de impulsos. Se describe que el 97% de los pacientes con Parkinson experimentan síntomas no motores, que pueden ser tan o más incapacitantes que los síntomas motores. Se explica que el trastorno del control de impulsos se debe a alteraciones en las regiones del cerebro involucradas en la toma de decisiones y el sistema de recompensa, especialmente en los niveles de dopamina. Finalmente, se discuten formas de evaluar

2. ASPECTOS NO MOTORES DE LA EP
• 1000 pacientes
• 97% síntomas no
motores
• Promedio: 8 síntomas
• Tanto o más
invalidantes que los
motores

3. TRASTORNO DEL
CONTROL DE
IMPULSOS
16 de Mayo de 2018
Gemma Más Sesé. Neuróloga.
Hospital la Pedrera
Denia (Alicante)

4. Trastorno Control Impulsos
• Incapacidad de resistirse a un impulso, instinto
o tentación dañino tanto para el individuo
como para los otros.
• ¿Por qué algunas personas consiguen
dominarse y reprimir sus impulsos mejor que
otras? ¿Qué hace que algunos sean capaces de
lograrlo?
• La respuesta... en el cerebro y no en el corazón.

5. LÓBULO FRONTAL

6. IMPULSO NACE DE LA NECESIDAD
El hombre es un ser vivo que precisa satisfacer
sus necesidades

7. MOTIVACIÓN
Otorga a un estímulo la importancia suficiente
como para generar una conducta

8. Respuesta a estímulos externos
Regula y controla la conducta
Toma de decisiones beneficio-riesgo
RESPUESTA REACTIVA= NECESIDADRespuesta a estímulos internos
Toma de decisiones emocionales
RESPUESTA PROACTIVA= EMOCIÓN

9. Stefanie Hardung y cols, han
identificado 5 regiones del
córtex prefrontal en la toma de
decisiones sobre el movimiento.
Unas subáreas son responsables
de la inhibición del movimiento,
otras se encargan de la
preparación del movimiento

10. TOMA DE DECISIONES
• Que el cerebro responda a un estímulo
externo o no, depende de la actividad en las
zonas de excitación y de inhibición de la
corteza prefrontal (PFC).
• Son las conexiones sinápticas de esta región
cerebral las que permiten al cerebro Tomar
una Decisión consciente sobre si reaccionar a
un estímulo o no
– Consecuencias de los actos

11. SISTEMA DE RECOMPENSA
• Toda acción tiene su reacción (premio o
castigo)
• SdR: Conjunto de mecanismos realizados por
nuestro SNC que permite que asociemos
ciertas situaciones a una sensación de placer.
• A partir de esos aprendizajes tenderemos a
intentar que en el futuro las situaciones que
han generado esa experiencia vuelvan a
producirse.

12. Motor
Cognición
Motivación
Emociones
Afectividad
F(x) ejecutiva
Toma de
Decisiones
Sistema de
Recompensa
Motor
DOPAMINA

13. DOPAMINA
• Interviene en el circuito de Toma de
Decisiones y Sistema de Recompensa
• Tendencia a realizar elecciones impulsivas

14. • La importancia subjetiva de una recompensa se
reduce según el tiempo que hay que esperar
para conseguirla
• Elegir entre recompensa pequeña e inmediata
o recompensa grande futura
• Tres tipos de personas:
– Muy pacientes
– Muy impulsivas
– Zona media

15. SI ALTERAMOS SU SISTEMA DOPAMINÉRGICO...
Experimento en sanos con L-dopa
Preferencia de recompensa a corto plazo
No tomaban las decisiones más rápido de lo habitual
IOWA GAMBLING TASK

16. • Relacionado con los niveles de dopamina
cerebrales
• Cerebro sano: receptores que detectan las
concentraciones de dopamina y detienen su
liberación
• Cerebros de personas con adicción: menos
receptores, la dopamina se sigue liberando en
grandes cantidades
• Mayor sensación de placerAdicción y
búsqueda rápida de satisfacción del impulso

17. TRASTORNO CONTROL IMPULSOS

18. IMPORTANCIA
• 13% de pacientes con EP, frente a un 0,3-1%
en la población general.
• Todas las etapas de la enfermedad
• No se atribuyen a la enfermedad, no son
comentados con los profesionales que le
atienden
• Algunos medicamentos antiparkinsonianos
papel importante en su desarrollo
• Importancia de que los profesionales
examinen esta posibilidad

19. CAUSAS
• El tratamiento dopaminérgico reemplaza la
pérdida de dopamina
– Permite movernos
– Otros sistemas en los que actúa la dopamina:
circuito de recompensa
• Sólo algunos pacientes están afectados y otros
no
– Diferencias genéticas en el sistema dopaminérgico

20. FACTORES PREDISPONENTES
• Sexo masculino
• Años de evolución de enfermedad
• Inicio temprano
• Formas de predominio rigidoacinético
• Dosis altas de levodopa
• Tratamiento con agonistas dopaminérgicos
• Historia personal o familiar de abuso de
sustancias o de trastornos afectivos
• Personalidad impulsiva.
• “Tipo de cerebro”

21. CAUSAS

23. • Los comportamientos suelen ser motivados por la
esperanza de placer o gratificación
• En las personas con Parkinson, típicamente involucran:
– Sexo
– Juegos de azar
– Compras compulsivas
– Atracones
– Hobismo
– Caminatas
– Punding (rituales motores)
– Abuso de medicamentos antiparkinsonianos (SDD)
TIPOS DE TCI

24. SINDROME DE DISREGULACIÓN
DOPAMINÉRGICA (SDD)
• 3.4% de pacientes
• Modificar el esquema de toma de medicación
establecido e incrementar, sin autorización
médica, la dosis de medicación dopaminérgica
a dosis mayores de las necesarias o
recomendables para aliviar los trastornos
motores.

25. • Sólo se sienten “on” cuando experimentan
marcadas, aunque bien toleradas, discinesias.
• Por otro lado, en los períodos de “off” suelen
presentar signos de abstinencia: estado
afectivo negativo con disforia, irritabilidad,
depresión y ansiedad.
• Consumo mayor de 2000 mg de dopamina al
día Trastornos psicóticos, hipomanía
SINDROME DE DISREGULACIÓN
DOPAMINÉRGICA (SDD)

26. VALORACIÓN

27. CUESTIONARIO QUIP

33. TRATAMIENTO
• Al inicio del tratamiento, advertir al paciente y
familia de la posibilidad de desarrollar TCI
– Sexo masculino
– Inicio temprano de la EP
– Antecedentes personales o familiares de consumo
de alcohol o enfermedad psiquiátrica.
• Evaluar a los pocos meses del inicio la posible
aparición (cuestionario)

34. TRATAMIENTO
• Interrupción o reducción de dosis del fármaco
– L-Dopa
– Agonistas dopaminérgicos
• Pramipexol (Mirapexin®)
• Ropinirol (Requip®)
• Rotigotina (Neupro®)
• Amantadina
• Apomorfina
• Cambio de fármaco

35. TRATAMIENTO
• Tratamiento quirúrgico (estimulación del NST)
– Reducción de dosis de L-dopa o AD
– En algunos casos empeoramiento transitorio en el
postoperatorio inmediato
• Antidepresivos Inhibidores de la recaptación
de serotonina (ISRS)
• Neurolépticos (Antipsicóticos): quetiapina,
clozapina o risperidona
• Neuromoduladores: Valproato, Topiramato