Este documento describe las similitudes entre diferentes enfermedades crónicas y la necesidad de cambiar el modelo de atención médica para enfocarse en la cronicidad. Las enfermedades crónicas comparten características como su naturaleza incurable e irreversible, factores de riesgo multifactoriales, incapacidad residual y requerimiento de participación activa del paciente. Más del 60% de los valencianos padecen una enfermedad crónica, lo que representa una carga importante para el sistema de salud. Se necesita un cambio

1. AATTEENNCCIIÓÓNN AA LLAA CCRROONNIICCIIDDAADD
Sesión Médicos
15 de noviembre de 2013

2. ¿QQuuéé ttiieenneenn eenn ccoommúúnn??
Enumerar en grupo
Fibrilación auricular
Infarto de miocardio
Valvulopatia reumática
Endocarditis subaguda
Edema agudo de pulmón
Pericarditis aguda
Tetralogía de Fallot

3. Diabetes M.
Enf. Alzheimer
Poliartrosis
EPOC
Fibromialgia
E. Parkinson
Arteriosclerosis
Cáncer
Fibromialgia
Migraña crónica
Psoriasis
Enf. De Crohn
Enf. Creutfeld Jacob
Insuficiencia renal crónica
Psicosis
¿QQuuéé ttiieenneenn eenn ccoommúúnn??
Enumerar en grupo

4. Algunas de las similitudes…
1. Padecimiento Incurable y prolongado, permanente e irreversible con
periodos de remisión y recaídas (crisis).
2. Multicausalidad o plurietiologia: están asociadas a diversos factores
químicos, físicos, ambientales, socioculturales, muchos de ellos
relacionados con el modo de vida y el trabajo.
3. Multiefectividad: un factor de riesgo puede producir múltiples efectos
sobre distintos problemas de salud. Por ejemplo, el tabaco puede producir
cáncer de pulmón, EPOC, enfermedad cardiovascular.
4. Incapacidad Residual: dejan secuelas psicofísicas y, por tanto,
disminuyen la calidad de vida.
5. Sentimientos de perdida: se generan en el paciente respecto a su vida
anterior.
6. Participación activa del paciente/familia: requieren entrenamiento
especifico del paciente y de su familia para asegurar su cuidado y una
estrecha colaboración y supervisión del equipo de cuidados.
7. Prevenibles: tanto a nivel primario, mediante la modificación de
determinados factores, como a nivel secundario, mediante su detección
precoz.
8. Importancia Social: determinada por las tasas de mortalidad y la
repercusión socioeconómica, incapacidades en la población activa y
gasto sanitario que generan.

5. SSii ooss ddiiggoo qquuee eenn llaa CCVV……
• 60% de los valencianos padecen una enfermedad crónica
• El 50% de estos tiene más de una o presentan una consecuencia
discapacitante de la misma.
• El 78% de las actuaciones sanitarias están dirigidas a atender
pacientes con patología crónica
• 60% de ingresos y el 70% de las urgencias son ocasionadas por
enfermedades crónicas.
• El 70-80% del gasto sanitario deriva de la atención a personas con
enfermedades crónicas
• El 90% de las muertes están relacionadas con enfermedades
crónicas o sus consecuencias
• La mayor parte de la reducción en la calidad de vida de la población
está relacionada con las enfermedades crónicas
• La población valenciana seguirá envejeciendo en los próximos
años, aumentando la esperanza de vida y la prevalencia de ECs.

6. Distribución de las principales EECC eenn llaa CCVV

7. YY qquuee eell SS.. SSaanniittaarriioo aaccttuuaall eess……
• Presencial
• Reactivo
• Centrado en la curación
• Considera al paciente como un sujeto pasivo
¿Qué es lo primero que os viene a la cabeza?
Es decir, está orientado a la atención de pacientes
con patología aguda, más o menos grave.

8. EEss nneecceessaarriioo uunn ccaammbbiioo ddee
mmooddeelloo
Un nuevo enfoque basado en un
nuevo paradigma

13. CCrroonniiccooppaattoollooggííaa
((AAtteenncciióónn aa llaa CCrroonniicciiddaadd))
Jaume Morera
15 de noviembre de 2013

14. UUnn nnuueevvoo áárrbbooll ccuurrrriiccuullaarr
Ciencias Médicas Básicas
Fisiología y patología de sistemas
Métodos diagnósticos
Terapéutica
Asistencia

15. DDeeffiinniicciióónn ddee EEnnffeerrmmeeddaadd CCrróónniiccaa
• Aquellas enfermedades de larga duración y por
lo general de progresión lenta.
– No hay un consenso acerca del plazo a partir del cual
una enfermedad pasa a considerarse crónica; pero
por término medio, toda enfermedad que tenga una
duración mayor a seis meses puede considerarse
como crónica.
• Condiciones nosológicas que -una vez
establecidas- no curan y requieren controles
sanitarios continuos o periódicos duran el resto
de la vida de la persona enferma.

16. PPeerrffiilleess eevvoolluuttiivvooss
• Mezcla de:
– Progresión
– Estabilización
– Agudización
• Progresivo con crisis
• Progresivo-estabilización
• Crisis aguda-Estabilización-progresión
• …

17. DDeetteerrmmiinnaanntteess
• Pobreza (determinante clave)
• Bajo nivel educativo
• Estilos de vida insanos
• Hábitos culturales
• Genética
Envejecimiento

18. a Estamos attrraappaaddooss eenn eell bbuuccllee ddee llaa
ccrroonniicciiddaadd::
↓ Pobreza
↑ Educación
↑ Hábitos de vida saludable
↑ Esperanza de vida
↑ Envejecimiento
Prevalencia Enfermedades
Crónicas
En caso contrario…
+++

19. EEll rreettoo ddee llaa CCrroonniicciiddaadd
...... UUnn ddiilleemmaa ppaarraa eell ssiigglloo XXXXII

20. UUnn ccaammbbiioo ddee ppaarraaddiiggmmaa

21. BBaasseess ddee llaa MMeeddiicciinnaa mmooddeerrnnaa
MMeeddiiaaddooss ddeell ssiigglloo XXIIXX
• Bichat, Virchow, Rokitanski…
• Koch, Pasteur…
• Babés, Fleming, Waksman…
• Jenner, Frenkel, Metchnikoff…
• Claude Bernard…
• Mendel, Watson, Crick…
• Roëntgen, Cannon …
• Clarke, Long, Wells…

22. PPaarraaddiiggmmaa aaccttuuaall
• Reduccionista/analítico
• Mecanicista
• Deconstruccionista
• Monista
• Causalístico
• Lineal (acción-reacción)
…Y el Hombre desapareció entre
tal amasijo de tejidos, células,
enzimas, genes, causas,
remedios, cirugías, antibióticos,
analgésicos…
…Y la Medicina se “Deshumanizó”

23. EEll PPaarraaddiiggmmaa eemmeerrggeennttee
• Teoría de Sistemas:
– todo está “ensistematizado”
• Teoría de la Complejidad:
– la autoorganzación es la norma
• Teoría de Fractales:
– efecto mariposa
• Holismo: “todo” o “nada”
– Interdependencia de las variables
– Dinamismo de las relaciones
– Visión sistémica interdisciplinar y complementariedad del conocimiento.
• Atractores extraños
– el motor de lo inexplicable
• Las estructuras disipativas desafian a las leyes de la termodinámica
– “ahí estamos”
• Flecha del tiempo:
– no hay “vuelta atrás”

24. NNuueevvoo ppaarraaddiiggmmaa yy MMeeddiicciinnaa
Todas las enfermedades, al dejar huella,
• El Hombre es un todo que se autoorganiza
interactuando en un sistema social y un ambiente
determinado, abierto a otros sistemas con los que
intercambia información y se interrelaciona
crónico
• No se puede comprender al de Hombre desde sus partes
sino desde una visión algo suprasistémica
• La modificación tienen de las variables básicas modifican todo
el sistema: la enfermedad es un agente modificador (un
“atractor extraño”) de las relaciones intra y
suprasistémicas y estas modificaciones tienen
consecuencias a largo plazo en la biografía del individuo

25. UUnn ccaammbbiioo ddee ppaarraaddiiggmmaa
Paradigma centrado
en la enfermedad
En el agente modificador
Paradigma centrado en
la persona enferma
En el individuo modificado
• Atender al enorme grupo de enfermedades
crónicas desde las similitudes considerando
para cada individuo y enfermedad las
singularidades de los mismos.

26. NNuueevvoo ppaarraaddiiggmmaa yy eennffeerrmmeeddaadd
ccrróónniiccaa
• A medida que la enfermedad avanza y se instala, ésta
es cada vez más una parte intrínseca de la realidad del
individuo: es consustancial al individuo
– No se puede explicar ni comprender al hombre sin su contexto
intrínseco, incluida su “diversidad” o separación de la
“normalidad”
• Entender al paciente con una enfermedad crónica
“avanzada” sólo puede hacerse desde una visión
holística
• Las intervenciones deben realizarse desde una visión
global y con el objetivo de mejorar la experiencia de Vida
del individuo, tanto desde su vertiente individual como
social.
• Al intervenir, el equipo asistencial queda incluido en el
sistema del paciente/entorno

27. Elementos ddiiffeerreenncciiaalleess eenn rreellaacciióónn aa llaa
eennffeerrmmeeddaadd ccrróónniiccaa
• La consideración de PERSONA CON AFECCIÓN CRONICA
predomina sobre la consideración de ENFERMO CON
ENFERMEDAD “x”
• Las AGUDIZACIONES se consideran “CRISIS” del proceso crónico.
• Necesidad progresiva de la intervención de un EQUIPO
ASISTENCIAL EXPERTO Y COORDINADO.
• Afectación paulatina de MÚLTIPLES DIMENSIONES involucradas
en la percepción de bienestar (Salud)
• La PARTICIPACIÓN del “afectado” es imprescindible (NPC)
• La INDIVIDUALIZACIÓN prima sobre la ESTANDARIZACIÓN
• Los logros en CALIDAD DE VIDA (RS) priman sobre los efectos
conseguidos sobre la enfermedad
• Consideración de la CALIDAD DE VIDA FAMILIAR

28. EElleemmeennttooss pprrooppiiooss
• Modelo Asistencial global (Wegner; OMS)
• Sistema de Clasificación de Pacientes (KP; CRG)
• Valoración BPS (Integral)
• Ética asistencial
• Atención al “yo trascendente”
• Enfoque asistencial por necesidades y objetivos
• Individualización
• Trabajo en equipo
• Integración de la Información (SII)
• Continuidad Asistencial
• Calidad de Vida RS
• Calidad de vida familiar

30. MMooddeelloo ddee AAtteenncciióónn aa CCrróónniiccooss
((CChhrroonniicc CCaarree MMooddeell;; WWaaggnneerr 11999988))
Comunidad,
recursos y políticas
Facilitación de la
Autogestión
Sistema de Salud
Organización de la Atención Sanitaria
Diseño
sistema
prestación
Apoyo a la
decisión
S.I. Clínica
MMeejjoorrííaa ddee RReessuullttaaddooss
Paciente/Cuidador
Informado
Equipo de
Salud Proactivo
Interacciones
Productivas
Hospital
La Pedrera
Asistencia a tu medida

31. AA ddeessttaaccaarr ddeell mmooddeelloo ddee llaa OOMMSS
• Interacción entre Sistema Sanitario y Social
– Efecto complementario y sinérgico
• Participación activa del paciente (y entorno)
– Para la autoayuda: coterapuetas
– Para la toma de decisiones
– Como “educador”: paciente y cuidador “experto”
– Como validadores necesarios del plan de actuación
• Trabajo en equipo
– Enfoque integral y multidisciplinar
• Búsqueda de resultados en calidad de vida:
– Resultados funcionalmente relevantes
– Resultados en confort y alivio de síntomas

32. FFaasseess ddee llooss pprroocceessooss ccrróónniiccooss
• “Aparentemente Sanos”
– Promoción salud
– Prevención poblacional (cribado en grupos de
riesgo)
• Prevención secundaria (en grupos de riesgo)
• Autocuidados
• Enfermedad complicada
• Enfermedad compleja
Estratificación por
Fases

35. MMooddeelloo ddee PPiirráámmiiddee ddee RRiieessggoo
(Kaiser Permanente Geriatric Case mangement)
Gestión de
Casos
Gestión de Patologías
Apoyo a la Autogestión
por el propio paciente
Nivel 3:
Gestión de casos muy complejos.
Con mucha comorbilidad y
alto uso de recursos. 3-5%
Nivel 2:
Gestión de patologías.
Morbilidad intermedia y
alto uso de recursos. 15%
Nivel 1:
Pacientes crónicos con
buen autocontrol de su
enfermedad. 70-80%
eS ed soir etir C
Prevención
Nivel 0:
40% de la Población
General

36. > 100 puntos en total; 40 o más deben ser “clínicos”

37. PPaacciieennttee ccoommpplleejjoo
• Paciente con enfermedad crónica que requiere
la atención en distintos ámbitos asistenciales
– Complejidad Clínica:
• Paciente Pluripatológico
– Complejidad Social/Comunitaria:
• Paciente Social
– Complejidad clínico-social:
• Paciente Complejo-Complejo

38. EEssttrraattiiffiiccaacciióónn ppoorr RRiieessggooss
• Probabilidad de complicación
• Probabilidad de muerte
• Portador de enfermedad crónica
• Uso del sistema
• Uso de fármacos
Clinical Risk Groups
[CRGs]
Comunity
Assessment Risk
Screening
[CARS]

40. Necesidad ddee uunn eennffooqquuee hhoollííssttiiccoo
• Que tenga en cuenta todas las variables
alteradas y no alteradas y su interrelación mutua
• Que pueda ofrecer una idea sobre cómo está
situación afecta a las expectativas vitales y
relacionales de la persona, generando
sufrimiento.
• Que permita establecer un abordaje de ayuda
que parta de la persona y se dirija a la persona
en todas sus dimensiones

41. VVaalloorraacciióónn BBPPSS--EEEE ((BBSSPP aammpplliiaaddaa))
• De las dimensiones que representan al individuo
como Persona:
– Física  síntomas, lesiones
– Psicológica  cognición, emoción y conducta
– Socio-familiar  familiar, laboral, económica y
entretenimiento, relación, participación
– Funcional  autonomía y capacidad de hacer
– Valores  ética asistencial
– Dimensión trascendente  espiritualidad

42. NNiivveelleess ddee llaa DDiissccaappaacciiddaadd
Niveles OMS
• Déficit
• Limitación de la Actividad
• Limitación en la Participación

43. EEnnffooqquuee aassiisstteenncciiaall ppoorr
nneecceessiiddaaddeess yy oobbjjeettiivvooss
• Más necesario cuanto más complejidad tiene el Pac.
• Centrados en la persona:
– En su bienestar
• Basados en “Necesidades”
– ¿Qué es lo que le importa?
• Establecer relaciones de interdependencia entre problemas y
objetivos
• Ajustados a “Preferencias”
– ¿Qué opción prefiere de las múltiples posibles?
• Definidos por un equipo integrado
– Enriquecidos por la visión multi-interdisciplinar
– ¡Siempre se puede hacer “algo” por mejorar la QoL!

44. TTrraabbaajjoo eenn eeqquuiippoo
• Equipo:
– Grupo organizado de personas alineadas alrededor
de un mismo objetivo, con roles diferenciados y
complementarios.
• Evolución de los equipos asistenciales
– Multidisciplinar  Interdisciplinar  Transdisciplinar

45. OObbjjeettiivvoo::
GGaannaanncciiaa eenn BBiieenneessttaarr oo QQooLL
Condiciones
de vida
Satisfacción con
Condiciones
de vida
Sistema de Valores
del Individuo
Calidad
de Vida

46. CCVVRRSS:: CCoonncceeppttooss ccrrííttiiccooss
• Existen tres conceptos críticos en la definición
de calidad de vida relacionada con la salud:
1. CAUSA: El impacto en la calidad de vida se debe a
una enfermedad o una intervención.
2. CONSECUENCIA: Los efectos resultan en una
disminución de la ejecución “normal” del sujeto
(discapacidad) y /o de su sensación de bienestar.
3. PERCEPCIÓN: Los juicios sobre la calidad de vida
(RS) sólo pueden ser realizados por el propio sujeto.

47. d Calidad dee VViiddaa RReellaacciioonnaaddaa ccoonn llaa
SSaalluudd
• En el paciente complejo:
– CVRS = Calidad de vida
– El Objetivo es Mejorar la Calidad de Vida
• El paciente no está “sólo”
– Vive en un contexto social [familia] con el que se
interrelaciona y con los que se provee mutuamente
de sentimiento de bienestar:
• Calidad de Vida Familiar

48. CCaalliiddaadd ddee VViiddaa FFaammiilliiaarr
• “Una familia experimenta calidad de vida cuando
sus miembros tienen sus necesidades cubiertas,
disfrutan de su vida juntos y cuentan con
oportunidades para perseguir y alcanzar metas
que son trascendentales para ellos”
– Park, Turnbull y Turnbull (2002) .

50. DDiimmeennssiioonneess ddee llaa CCVVFF

51. En la aatteenncciióónn aa ppeerrssoonnaass ccoonn
eennffeerrmmeeddaaddeess ccrróónniiccaass……
NNoo lluucchhaammooss ccoonnttrraa llaa eennffeerrmmeeddaadd
BBuussccaammooss eennttrree ttooddooss eell mmááxxiimmoo bbiieenneessttaarr
ddee llaa ppeerrssoonnaa eenn yy ddee ssuu eennttoorrnnoo