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- 1. Trauma Facial en Pediatría Presentado por: Dra. Erim Cárcamo Residente de Segundo Año Posgrado de Cirugía Pediátrica Supervisado: Dr. Ángel Cruz (Cirujano Plástico)
- 2. Contenido: 1. Objetivos 2. Definiciones 3. Anatomía facial 4. Epidemiología 5. Particularidades faciales pediátricas 6. Diagnóstico y evaluación inicial de trauma facial 7. Clasificación de lesiones faciales Trauma Facial en Pediatría 8. Tipos de lesiones faciales en pediatría 9. Pronóstico
- 3. Objetivos • Definir traumatimos facial y sus generalidades y especificidades en pacientes pediátricos. • Recordar características anatómicas y fisiológicas de la estructura facial. • Conocer la epidemiología del trauma facial. • Conocer los mecanismos y tipo de lesiones encontradas en pacientes pediátricos con trauma facial. Trauma Facial en Pediatría
- 4. Definición • Traumatismo contuso o penetrante que causa una lesión en el área de la cara que incluye los tejidos de la cara, el macizo facial o maxilar inferior. Trauma Facial en Pediatría Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 5. Trauma Facial en Pediatría Anatomía Facial Capítulo 8: Cabeza, Cráneo y Cara, Keith Moore, Anatomía con orientación clínica, 8va Edición, Wolters Kluwer (2017)
- 6. Trauma Facial en Pediatría SCALP Anatomía Facial Capítulo 8: Cabeza, Cráneo y Cara, Keith Moore, Anatomía con orientación clínica, 8va Edición, Wolters Kluwer (2017)
- 7. Anatomía Facial Trauma Facial en Pediatría Capítulo 8: Cabeza, Cráneo y Cara, Keith Moore, Anatomía con orientación clínica, 8va Edición, Wolters Kluwer (2017)
- 8. Anatomía Facial Trauma Facial en Pediatría Capítulo 8: Cabeza, Cráneo y Cara, Keith Moore, Anatomía con orientación clínica, 8va Edición, Wolters Kluwer (2017)
- 9. Epidemiología: Trauma Facial en Pediatría + común en niños 5-15% fracturas macizo facial (nasal, alveolodental y mandíbula) >Hombres 1.5-3/! 6-7 años y adolescentes <6ª = caídas Adolescentes: accidente de tráfico Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 10. Particulariades faciales pediátricas: > Proporción craneofacial. < Desarrollo de los senos maxilares y frontales (< incidencia fx del piso orbitario) La presencia de dientes de leche y los dientes definitivos en el seno maxilar complica el tx de las fx. El hueso es más esponjoso y elástico y el periostio más resistente con fx no desplazadas. El crecimiento facial y la evolución dentral tiene efecto beneficioso en casos de deformación postraumática. La cicatrización es más rápida e intensa a nivel óseo, epitelial y conjuntivo, con recuperación de la función antes. > riesgo de queloides. Trauma Facial en Pediatría Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 11. Diagnóstico y evaluación inicial del Trauma Facial Trauma Facial en Pediatría • Evaluación sistematizada del trauma. • 56% de los pacientes tienen otra lesión seria. • 2.3-10% lesión espinal + fx facial. • 3% fx de órbita + ceguera • 12% fx de órbita + lesión ocular Capítulo 24: Cara, Raj. D. Dedhia, D. Gregory Farwell; Pág: 499-516, Trauma, E. Moore, K. Mattox 9na Edición (2021)
- 12. Reducir al máximo la irradiación en px pediátrico Rayos X cráneo, panorámica dental Escasa neumatización facial Poca colaboración TAC Reconstrucción 3D Trauma Facial en Pediatría Estudio radiográfico necesario según las orientaciones diagnósticas: Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 13. Clasificación de lesiones faciales: • Línea de inserción del pelo hasta el reborde supraorbitario Tercio superior • Órbitas y maxilar Tercio medio • Mandíbula Tercio inferior Trauma Facial en Pediatría Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 14. Tipos de lesiones traumáticas faciales en pediatría: Trauma Facial en Pediatría Heridas SCALP Faciales Fracturas Nasal Alveolodentales Mandibulares Fracturas Piso orbitario Cigomático LONEF Le Fort Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 15. Heridas Faciales: Repercusiones estéticas y psicológicas. Evaluar grado de profundidad y localización. Descartar lesiones a estructuras anatómicas. Cierre por planos. Tipos de lesiones traumáticas faciales en pediatría: Lesiones de glándula parótida Lesiones N. Facial Trauma Facial en Pediatría Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 16. Párpados • Laceraciones, pérdida de tejido y deformidades. • Punto lagrimal. • Evaluación oftalmológica. Nariz • Laceraciones con exposición de cartilago deben ser reparadas. • Cierre por planos. Labios • Descartar lesiones en cavidad oral y dientes. • Cierre primario en 3 planos: mucosa, muscular, piel. Oídos • Examinar por laceraciones profundas que involucren el cartílago. • Otoscopia. • Aproximación de la piel y pericondrio. Tipos de lesiones traumáticas faciales en pediatría: Trauma Facial en Pediatría Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 17. Tipos de lesiones traumáticas faciales en pediatría: Lesión SCALP: Laceraciones de las capas de la piel cabelluda con abundante sangrado. Descartar fracturas abiertas de huesos craneales. Compresión manual y cierre por capas. Trauma Facial en Pediatría Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 18. Fracturas Craneal/Seno Frontal Órbita Nasal Maxilar y dentroalveolar Mandibular Le Fort LONEF Tipos de lesiones traumáticas faciales en pediatría: Trauma Facial en Pediatría Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 19. Fractura Craneal / Seno Frontal: Trauma Facial en Pediatría Mecanismo de alta energía. Evaluar por fuga de LCR y trauma ocular. Manejo: restaurar funcióndel seno, tratar fugas de LCR, restaurar el contorno del hueso frontal. Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 20. Fractura de Órbita Trauma Facial en Pediatría Accidentes de tránsito, caídas o accidentes deportivos. • Impacto directo sobre el ojo (estallido) o sobre el margen orbitario inferior. • Clx: equimosis unitaleral, endoftalmos, edema, diplopia, limitación de los músculos. Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 21. Fractura Nasal Trauma Facial en Pediatría Fx frecuente: deformidad, epistaxis, edema y equimosis. • Radiografía de huesos propios de la nariz y raíz-base. • Reducción manual en fx desplazadas. Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 22. Fractura del hueso cigomático (malar) Trauma Facial en Pediatría Clásica fractura-disyunción del hueso cigomático por trauma directo. • Clx: equimosis, edema palpebroyugal, hemorragia subconjuntival y distopia cantal external. • Tx solo en fracturas desplazadas. Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 23. Fractura del tipo luxación orbitonasoetmoidofrontal (LONEF) Trauma Facial en Pediatría Trauma nasofrontal violento con hundimiento de la pirámide nasal ósea, nariz en silla de montar y telecanto. • Siempre hay trauma craneal asociado y suele haber ruptura meníngea. • Manejo complejo en conjunto con neurocirugía. Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 24. Traumatismo alveolodentales Trauma Facial en Pediatría Fracturas dentales, contusiones, subluxación y luxación. • Si afecta la estructura dental se habla de fisuras (del esmalte o dentina). • Radiografía retroalveolares. Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 25. Fracturas de Le Fort Trauma Facial en Pediatría Traumatismo violento con separación entre la porción dentada del resto de la cara. Dx: Movilidad de la lámina palatina respecto al cráneo y alteración de la oclusión dental. • Tx: reducción abierta y contención con osteosíntesis. Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 26. Fracturas de Mandíbula Trauma Facial en Pediatría Impacto directo o indirecto. Suelen ser multifocales. El principal signo es la alteración de la articulación dental (separación entre dos dientes contiguos, equimosis o herida gingival) Dx: RX panorámica+Towne con boca abierta o TAC Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 27. Fracturas Panfaciales Trauma Facial en Pediatría Fracturas que afectan 2 o más tercios del rostro. Traumatismo de alta energía cinética (tránsito o impacto balístico). 4-10% de todas las fracturas faciales (en adultos). ABCDEF Manejo multidisciplinario complejo. Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 28. Pronóstico del traumatismo facial pediátrico: • Tasa de complicaciones varía del 2.1-32.2% • Seguimiento radiológico seriado hasta la madurez esquelética. Trauma Facial en Pediatría Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018)
- 29. Bibliografía: • Rottgers S., Losee J., Facial Fractures, Pediatric Plastic and Reconstructive Surgery, K. Greene, (2018) • Capítulo 8: Cabeza, Cráneo y Cara, Keith Moore, Anatomía con orientación clínica, 8va Edición, Wolters Kluwer (2017) • Capítulo 24: Cara, Raj. D. Dedhia, D. Gregory Farwell; Pág: 499-516, Trauma, E. Moore, K. Mattox 9na Edición (2021) • Capítulo 10: Trauma Pediátrico, Pág. 187-199, ATLS: Soporte Vital Avanzado en Trauma 10ma Edición (2018). • Traumatología facial pediátrica, B. Michel, M. Tassin, EMC Pediátrica, Elservier Masson (2012) Trauma Facial en Pediatría
Notas del editor
- La cara es la superficie anterior de la cabeza, desde la frente hasta el mentón y de una oreja a la otra. La forma básica de la cara está determinada por los huesos subyacentes. Las variaciones anatómicas en la forma y promihnencia relativa del cráneo, el depósito de tejido adiposo y los cambios en la piel suprayacente así como la disposición del pelo proporciona individualidad a la cara. La cara desempeña un importante papel en la comunicación, la expresión facial, la identidad.
- Al nacer el cráneo del RN es desproporcionadamente grande en comparación con otras partes del esqueleto, sin embargo su cara anterior es pequeña en comparación con la calvaria. (1/8 parte del cráneo) En el adulto el esqueleto facial constituye 1/3 del cráneo. El gran tamaño de la calvaria en el lactante es consecuencia del crecimiento y desarrollo precoces del cerebro y los ojos. El desarrollo escaso de la cara da lugar a que las órbitas aparezcan relativamente grandes. El pequeño tamaño de la cara se debe al desarrollo rudimentario de los maxilares, la mandíbula y los senos paranasales, a la ausencia de dientes que hayan hecho erupción y al pequeño tamaño de las cavidades nasales. En el RN las dos mitades del hueso frontal están separadas por la sutura frontal (su unión comienza al 2do año, se oblitera a los 8 años), los huesos frontal y parietales están separados por la sutura coronal y los maxilaes y mandíbulas lo están por la sutura intermaxila y sínfisis mandibular. Las mitades de la mandibula se fusionan a comienzos del 2do años. Los dos maxilaes y huesos nasales no se fusionan habitualmente. No hay proceso mastoides ni estiloides. Debido a la ausencia del mastoides el N. facial se halla próximo a la superficie a su salida por el foramen estilomastoideo; por lo que puede lesionarse en una incisión retroauricular. Este proceso se forma durante el primer año. La elasticidad de los huesos craneales en el lactante les permite resistir fuerzas que provocarían fracturas en el adulto. CAMBIOS DE LA CARA ASOCIADOS CON LA EDAD La mandíbula es el hueso más dinámico, su tamaño, forma y número de dientes experimentan cambios con la edad. Se han fusionado hacia el 2do año. La erupción de los dientes empieza a los 6 meses. El cuerpo de la mandíbula se alarga posteriormente al foramen mentoniano para acomodar este desarrollo y alojar 8 dientes permanentes al 6to año de vida. El rápido crecimiento de la cara en el lactante y a comienzos de la niñez coincide con la erupción de los dientes deciduos. El crecimiento vertical de la parte alta de la cara se produce principalmente por el desarrollo dentoalveolar del hueso alveolar. El aumento de tamaño de las regiones frontal y facial se asocia con el crecimiento de los senos paranasales, extensiones de las cavidades nasales, llenas de aire en ciertos huesos del cráneo. La mayoría de senos paranasales están ausentes al nacer. Su crecimiento es importante para modificar la forma de la cara y la resonancia a la voz.
- La piel cabelluda: SCALP, cubre el neurocráneo desde las líneas nucales superiores en el hueso occipital hasta los bordes supraorbitarios del hueso frontal, lateralmente sobre la fascia temporal hasta los arcos cigomáticos. Se compone de 5 capas. Piel: delgada, excepto en la región occipital. Contiene glándulas sudoríparas y sebáceas y folículos pilosos, abundante irrigación arterial y buen drenaje venoso y linfático. Tejido conectivo: gruesa y densa capa subcutánea, ricamente vascularizada e inervada por nervios cutáneos. Aponeurosis epicraneal: lámina tendinosa ancha y fuerte que cubre la calvaria y sirve de inserción para los vientres musculares occipitofrontal y musc. Temporoparietal y auricular superior. Inervado por N. Facial. Tejido areolar laxo: capa de aspecto esponjoso que incluye espacios potenciales que pueden distenderse por la presencia de líquidos resultantes de trauma o infecciones. Esta capa permite el desplazamiento libre de la piel cabelluda propiamente dicha sobre la calvaria subyacente. Pericráneo: capa densa de tejido conectivo que forma el periostio externo del neurocráneo.
- Los músculos faciales se hallan en el tejido subcutáneo de la parte anterior y posterior de la piel cabelluda, la cara y el cuello. Desplazan la piel y modifican las expresiones faciales para manifestar los estados de ánimo. La mayoría de los músculos se insertan en los huesos o la fascia, y su acción consiste en traccionar la piel. Se desarrollan a partir del mesodermo de los 2dos arcos faríngeos. Durante su desarrollo se extiende sobre el cuello y cara portando ramas del N. facial para inervar todos los músculos. NERVIOS: La inervación cutánea sensitiva de la cara y la parte anterosuperior de la piel cabelluda procede principalmente del nervio trigémino (V) y la inervación motora del N. facial (VII).
- La cara es ricamente irrigada por arterias superficiales y venas externas, como resulta evidente por los fenómenos de rubefacción y palidez. Las ramas terminales de arterias y venas se anastomosan libremente, incluyendo las anastomosis a través de la línea media con sus homónimas contralaterales. ARTERIAS SUPERFICIALES: Se derivan de ramas de la A. carótida externa. La A. Facial da la principal irrigación. Da ramas labiales superior e inferior. Se anastomosa con la rama nasal dorsal de la a. oftálmica. La parte terminar de la arteria facial se llama angular. A. Temporal superficial: rama terminal más pequeña de la a. carótida externa. Da ramas frontal y parietal. A. Transversa de la cara: irriga la parótida, conducto, masetero y piel. A. supraorbitaria y supratroclear ramas de la a. oftálmica. A. mentoniana: derivada de la a. maxilar. ARTERIAS DE LA PIEL CABELLUDA: Las arterias discurren en la segunda capa de la piel cabelluda, la capa de tejido conectivo subcutáneo entre la piel y la aponeurosis epicraneal. Se anastomosan libremente con otras arterias y cruzan la línea media con las contralaterales. Se hallan firmemente unidas al tejido conectivo denso lo que limita su capacidad de contraerse cuando se seccionan, por lo tanto las hemorragias por heridas en la piel cabelluda son profusas.
- Los patrones de fracturas varían según la edad. En menores de 6 años la fractura más común es la orbitaria y fx craneales. Debido que son proporcionalmente más grandes y tienen mayor prominencia en el esqueleto inmaduro. La ausencia de senos frontales que absorban el impacto predispone a la propagación de las fracturas al hueso frontal y techo de la órbita. La mediacara esta escudada del trauma al ser más elastica y resistente a las fracturas en infantes. El hueso inmaduro es más cartilaginoso y menos mineralizado. Debido a la ausencia de senos maxilares neumatizados la fuerza se transfiere hacia los alveolos y resulta en fx dentroalveolares. La sutura del paladar permanece presente hacia la adolescencia y resulta en mayor incidencia de fracturas que dividen el paladar en niños. Si las fracturas requieren reducción abierta, pueden requerir osteotomías para permitir la movilización y reducción adecuada. Sin embargo las fracturas en pacientes pediátricos pueden ser tratadas de manera conservadora exitosamente y con corrección ortodoncia posteriormente.
- El diagnóstico de trauma facial en paciente pediátrico puede ser dificil ya que el edema ocurre de manera casi inmediata; el cual puede enmascarar asimetrías y hallazgos clínicos. Se debe realizar una evaluación craneofacial desde el vertex hasta las clavículas. Examinar la cara completa y el SCALP, palpación de laceraciones, equimosis, edema, hematomas y depresiones. Toda laceración debe ser irrigada y evaluada por sospecha de fx previo a su cierre. Se debe completar examen de otoscopia, oftalmología, columan cervical y palpar el cuello en busca de enfisema subcutáneo o hematoma expansivo. Se debe proteger la vía aérea de ser necesario. Evaluación de las funciones de los pares craneales. Signos de trauma de órbita: edema, equimosis, hemorragia subconjuntival, enoftalmos, exoftalmos, diplopia, movimientos oculares limitados, alteraciones de la agudeza visual e irregularidades o asimetrías de la pupila deben ser notados. Palpación de fracturas nasales: irregularidades, crepitaciones, movilidad. Pérdida de la proyección nasal. Evaluación del septum nasal. Examen intraoral: trauma dental, laceraciones orales, aumento del espacio interdental, equimosis o hematomas. Manipulación bimanual del maxilar para presenciar inestabilidad de la mediacara y fx Le Fort.
- Descartar lesiones al conducto de Stenon de la glándula parótida. Exploración en quirófano de vías lagrimales en heridas profundas en su trayecto. Sutura por planos. Reconstruir el plano muscular. Los labios se reparan en tres planos (mucoso, muscular y cutáneo) tomando como referencia el reborte cutaneomucoso. El desbridamiento debe ser mínimo. Las heridas en lengua requieren suturas, salvo en caso de buena coaptación de los bordes y de herida no hemorrágica. Las heridas gingivales o limitadas a la mucosa bucal no requieren sutura en la mayoría de las ocasiones si no hay destrucción tisular o exposición ósea alveolar. En el caso de heridas por mordeduras de perro se debe recordar que siempre son más graves, debido a la gran destrucción tisular subcutánea y al riesgo séptico. Se deben suturar dejando abiertos unos orificios de drenaje, si es posible sin comprometer el resultado funcional y estético. Hay que realizar labado abundante de las heridas y tratamiento con amoxicilina-clavulanico. Si el perro es conocido, se debe verificar el estado de vacunación.
- Se debe controlar el sangrado con presión manual o vendajes compresivos, de no ser exitosos se pueden usar suturas o electrocauterio. Se debe lavar de manera abundante y examinar el tamaño, profundidad y pérdida de tejidos así como si afecta o no la línea de cabello. MANEJO: Las laceraciones sin pérdida de tejido blando se cierran en planos. La galea y tejido subcutáneo se aproximan con suturas trenzadas 3-0 para fuerza. La piel se puede cerrar con suturas absorbibles o no absorbibles monofilamento 4-0. Las grapas de ácero inoxidable son una alternativa para el cierre de la piel con resultados parecidos esteticamente en menor tiempo. Si existe avulsión de tejidos con un defecto, el manejo de reconstrucción suele ser más complejo. Los metodos de reconstrucción deben se planearse tomando en consideración los factores del paciente, el tamaño de la herida, la cercanía con la línea del cabello y la necesidad de craneoplastía. Los defectos del SCALP se clasifican en: PEQUEÑOS <9CM2 MEDIANOS 10-30CM2 GRANDES >30CM2
- El seno frontal es el último de los senos paranasales en desarrollarse y está ausente al nacimiento. La neumatización del seno frontal empieza a los 2 años y alcanza el tamaño del adulto a los 15 años. El la tabla anterior del seno frontal contribuye al hueso debajo de la frente, glabela y ceja, la posterior separa al seno de la fosa craneana anterior y el piso es el techo de la órbita. Este seno requiere una fuerza significativa para fracturarse. 75% de los pacientes presentan lesiones concomitantes. 33% son fracturas de la tabala anterior aisladas y 67% es combinación de la tabla anterior y posterior y el receso frontal. Es la 2da fx más común en niños menores de 6 años. Estas lesiones tipicamente se presentan como fracturas lineales, que se extienden hasta el techo de la órbita, base del craneo, capsula nasal, cigomático en trayectorias oblicuas. En menores de 5 años si hay laceraciones de la duramadre puede resultar en una fractura de craneo creciente con las pulsaciones se va herniando el contenido. Ocurre en <1%. CLINICA: fuga de LCR rinorrea clara, epistaxis, edema, sensación de líquido salado, columna cervical inestable o alteración de conciencia. Otorrea. En las lesiones del receso frontal hay riesgo de obstrucción del flujo al seno frontal y su complicación es mucocele o sinusitis complicada. Las fx no desplazadas o minimamente desplazadas del receso frontal se pueden observar con imágenes control en 3 meses. SI se restaura la función del seno se puede observar sin cirugía. Sino se ofrece cirugía endoscópica, tx con esteroides nasales y sistémicos y ATB. La obliteración del seno frontal en pacientes con fracturas que afectan la salida del seno es otra alternativa. Tabla anterior: desplazamiento menor de 1-2mm se observan. Sin deformidad estética. Las mayores se espera 2-4 meses que se resuelva el edema y se puede programar con cirugía endoscópica.
- La órbita representa le intersección entre el cráneo y el esqueleto facial. Las fracturas orbitarias representan las fracturas más comunes en pacientes pediatricos de TODAS las edades. El 29.8% de las fracturas. En niños < 5 años, las fracturas de órbita representan el 56.4% de las fracturas. Esto es debido a la alta relación craneo-faciales y a las diferencias en la anatomía mediofacial. A medida aumenta el crecimiento la incidencia de fracturas de la órbita se mantiene elevada pero disminuye y los niños empiezan a presentar fx con patrones de adultos. Clasificación: Tipo 1: fx de órbita puras. Sin involucrar estructuras adyacentes. Fx del techo de la órbita comunes en la infancia temprana y luego del piso de la órbita en niños más mayores. Tipo 2: fx que representan trayectos oblicuos e incluyen el hueso frontal, orbita y mediafacial. Tipo 3: fx con patron de adultos complejas del trauma mediofacial, incluyen el cigomaticomaxilar y nasoorbitoetmoidales. El tratamiento según su gravedad y riesgo de endoftalmos secundario, de la presencia o no de incarceración del músculo recto inferior o oblicuo inferior y compromiso de otras estructuras. En casos leves, manejo conservador. En pacientes con fx de piso de orbita el acceso quirurgico permite la reparacion con material endogeno (hueso, cartilago) o exogeno (placa de polidioxanona o silicona). La fx en escotilla afecta a la población pediatrica, se destaca por el contraste existente en tre la sintomatologia funcional y el aspecto clinicorradiologico. El ede es escaso pero hay diplopia marcada. El dolor es intenso y se acompaña de vomitos. La limitacion de la elevación del ojo es evidente. La TAC fx poco o nada desplazada pero con incarceracion del Musc. Recto inferior. Es una indicacion qx urgente para liberación.
- Las fracturas nasales son las segundas fracturas más comunes en trauma facial pediatrico. Su incidencia aumenta con la edad. El diagnóstico es clínico. La radiografia no es necesaria, la TAC es de ayuda para delinear la anatomía del septum nasal. La inspección endonasal y externa, la examinación de la desviación nasal, edema, laceraciones y hematoma septales son claves. El manejo no quirurgico con reducción manual en fx desplazadas en pacientes en crecimiento. La rinoseptoplastia por deformidades nasales secundarias tipicamente se difiere hasta que se haya alcanzado la madurez del esqueleto mediofacial. El tratamiento qx se considera en pacientes con reducción cerrada y fijación externa. Los que no tienen desplazamiento se da reposo por 6 semanas para proteger la nariz. Se retira la fijaciñon en 5-7 días (interna) y la fijación externa en 1 a 2 semanas.
- Debidoa la elasticidad ósea más marcada en los niños la fx suele ser no desplazada. Si existe desplazamiento, suele observarse un grado mayor de conminución. En la exploración se busca presencia de enfisema subtucaneo, hipoestesia labial y un escalon oseo a la palpacion indicativo de desplazamiento de la fractura. Este ultimo es palpable sobre todo a nivel de reborde orbitario. La abertura bucal puede estar limitada debidoa la afectacion muscular o obstaculizacion del desplazamiento del cuerpo del malar. Radiografias simples: blondaeu, hirtz, lateralizada, se prefiere la TAC que permite apreciar el desplazamiento del malar en las tres dimensiones y evaluar el piso de la orbita. Tx solo indicado en fx desplazadas. Si hay 2 focos de fx se realiza reduccion y osteosintesis. La fx aislada del arco cigomatico se puede observar en trauma lateral localizado, suele ser trifocal desplazda. Se reduce por vía percutanea con un gancho y se feruliza con dispositivo ortopedico e hios de acero.
- Se localizan esencialmente en la región incisiva y afectan tanto a los dientes temporales como a los definitivos. Cada diente se define por un número según la convención de numeración internacional. La RX panoramica solo es de utilidad en casos de fx de mandibula que afecte el hueso basilar. Los dientes temporales sufren con más frecuencia luxaciones dentales que los definitivios. Las impactaciones de los dientes temporales son los traumatismos que mas secuelras producen sobre los dientes definitivos. Los dientes definitivos sufren mas fracturas que luxaciones, salvo en los 3 primeros años tras su erupcion debido a que el desarrollo radicular aun es incompleto. Las fracturas dentales requieren un tratamiento por el cirujano odontologo que procure conservar al maximo el diente con vitalidad. Las fracturas dentales y alveolares se tratan mediante reduccion, y contencion con ferula adherida. Las conminutas con sistema de arco y de hilos metalicos.
- Rene Le Fort describiño líneas de debilidad en la región mediofacial donde las fracturas se forman debido a impacto de alta energía. Fracturas secundarias a un traumatismo violento (accidente de tráfico, defenestración) y producen una separación entre la porción dentada y el resto de la cara. Según el nivel de fractura se dividen en tres tipos. El tipo 1 corresponde a una fractura horizontal del maxilar subnasal. El tipo 2 el trazo de fractura oblicua afecta al reborde. Orbitario inferior y los hueso propios nasales, mientras que los hueso cigomaticos permanecen unidos al cráneo. El tipo 3 es una auténtica disyunción craneofacial, toda la cara se separa del cráneo, con los huesos cigomáticos unidos a los maxilares. Las fracturas Le Fort III se asocian casi siempre a fx de la base del cráneo con fuga de LCR.
- La mandíbula constituye el parachoque inferior de la cara y presenta una fragilidad especial a los traumatismos, debido a su forma y a su grado de movilidad limitada en las excursiones laterales. Las fracturas suelen ser multifocales. La fractura puede deberse a un traumatismo directo o indirecto. Los niños sufren con frecuencia fracturas indirectas, como la fx condñilea provocada por un impacto sobre el mentón. En la mandíbula se distinguen diferentes zonas anatómicas que definen la localización de la fractura. De adelante hacia atrás, se describe la región sinfisiaria (incisivos), la región parasinfisiaria (frente a los canino), la rama horizontal, el ángulo mandibular, la rama ascendente, la coronoides y el cóndilo. Las fx condíleas son las mas fx en la infancia, se subdividen en fx capitales, subcapitales o subcondíleas bajas. Las fx alveolares son especiales porque no comprometen la función mandibular. La fx desplazada del angulo mandibular se manifiesta con mordida abierta en el lado de la fractura y puede asociarse al igual que en las fx desplazadas de la rama horizontal, a una afectación de la sensibilidad labiomentoniana. Las fx no desplazadas, tienen poca manifestación clínica. Simple sufusión hemorragica en el cuello de un diente, pequeña equimosis del vestibulo o piso de la boca, dolor y tumefacción pretraguiana. Las fx del condilo infantil se tratan de forma preferente con kinesiterapia activa y pasiva, colocacion de elasticos intermaxilares o utilizacion de movilizador. El riesgo es la anquilosis temporomandibular que provoca constriccion permanente de la mandibula. >12 años osteosintesis por comodidad.
- El tratamiento exitoso de las fracturas panfaciales requiere la comprension de los componentes de los patrones de fractura y de la capacidad de relacionarlos anatomicamente con los elementos estables del craneo. El restablecimiento de la apariencia y la funcion facial normal solo es posible si el cirujano comprende las tres dimensiones de la anatomia facial: ancho, altura y proyeccion. La reduccion adecuada de las fracturas faciales recuperara la funcionalidad alterada por el traumatismo, como la permeabilidad de las vias respiratorios, la restauracion de la oclusion, motilidad mandibular y ocular y recuperacion de la estetica facial. Se debe devolverla continuidad a los arcos y pilares oseos faciales y restaurar los tejidos involucrados en una posicion idealmente anatomica.