Este documento resume la pancreatitis aguda en pediatría. Define la pancreatitis aguda como una enfermedad inflamatoria causada por la autodigestión de la glándula pancreática por sus propias enzimas. Las causas más comunes incluyen enfermedades sistémicas, traumatismos, obstrucción del flujo pancreático y factores metabólicos. Los síntomas principales son dolor abdominal, náuseas y vómitos. El diagnóstico se basa en niveles elevados de enzimas pancreáticas y exámenes de
2. OBJETIVOS:
Definir la pancreatitis aguda
Explicar la fisiopatología de la pancreatitis aguda
Determinar las principales causas de pancreatitis aguda en
edades pediátricas
Conocer la sintomatología, signos clínicos y métodos
diagnósticos
Conocer las clasificaciones de pancreatitis aguda
Determinar el manejo de pancreatitis aguda en niños
Conocer el pronóstico y recurrencia de la pancreatitis aguda
en niños
3. DEFINICIÓN: PANCREATITIS AGUDA
Es una enfermedad
inflamatoria, causada por
la activación, liberación
intersticial y autodigestión
de la glándula por sus
propias enzimas.
J. I. García Burriel, P. Vilar Escrigas. Pancreatitis en el niño. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría, Asociación
Española de Pediatría https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18-pancreatitis.pdf
5. FISIOPATOLOGÍA
Es un proceso de autodigestión
ocasionado por la activación precoz de
las proenzimas que activan las enzimas
digestivas dentro del páncreas.
La hipótesis de obstrucción-secreción
sugiere que las enzimas pancreáticas
son actividades cuando se obstruye la
excreción del jugo pancreático.
La secuencia de acontecimientos se
inicia con la activación de la tripsina,
seguida de su autoactivación, que a su
vez activa otras enzimas pancreáticas.
J. I. García Burriel, P. Vilar Escrigas. Pancreatitis en el niño. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría, Asociación
Española de Pediatría https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18-pancreatitis.pdf
6. FISIOPATOLOGÍA
Mecanismos que protegen de la
activación enzimática:
Las enzimas se almacenan en forma de
gránulos de zimógeno.
Las enzimas se secretan en forma inactiva.
La enzima que activa los zimógenos se
encuentra fuera del páncreas
(enteroquinasa duodenal.
Las células acinares producen inhibidores
de tripsina.
J. I. Lizarazo Rodríguez. Fisiopatología de la pancreatitis aguda. Educación Médica Continuada, Asociación Colombiana de
Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología. 23 (2) 2008
7. FISIOPATOLOGÍA
La injuria inicial sobre las células
acinares pancreáticas induce la
síntesis y liberación de
citoquinas que aumentan el
reclutamiento de neutrófilos y
macrófagos que a su vez
aumentan la injuria pancreática
y aumentan la producción de
sustencias proinflamatorias
como el factor de necreosis
tumoral alfa y IL1, IL2, IL6.
J. I. Lizarazo Rodríguez. Fisiopatología de la pancreatitis aguda. Educación Médica Continuada, Asociación Colombiana de
Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología. 23 (2) 2008
8. Apoptosis
Necrosis
Muerte celular programada:
1. Activación de Caspasas
2. Cambios en la permeabilidad
celular
3. Liberación del citocromo C
4. Depleción de ATP
Muerte celular programada:
1. Siempre en condiciones
patológicas
2. Disfunción mitocondrial severa
3. Ruptura de la membrana
plasmática
4. Liberación del contenido celular
5. Mayor respuesta inflamatoria
J. I. Lizarazo Rodríguez. Fisiopatología de la pancreatitis aguda. Educación Médica Continuada, Asociación Colombiana de
Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología. 23 (2) 2008
FISIOPATOLOGÍA
9. ETIOLOGÍA
Enfermedades sistémicas
(35%):
Infecciosas
Inflamatorias
Shock - hipovolemia
Idiopática (25%)
Mecánico estructural (25%)
Traumatismos: cerrados,
penetrantes o quirúrgicos
Úlcera péptica perforante
Obstrucción del flujo
(congénito/adquirido)
J. I. García Burriel, P. Vilar Escrigas. Pancreatitis en el niño. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría, Asociación
Española de Pediatría https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18-pancreatitis.pdf
10. ETIOLOGÍA
Metabólica (10%):
Hiperlipemia I, IV y V
Hipercalcemia
Fibrosis quística de páncreas
Malnutrición
Insuficiencia renal/trasplante
Diabetes (cetoacidosis)
Hemocromatosis
Hiperparatiroidismo
Fármacos y tóxicos (3%)
Hereditaria (2%): pancreatitis
recurrente o crónica.
J. I. García Burriel, P. Vilar Escrigas. Pancreatitis en el niño. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría, Asociación
Española de Pediatría https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18-pancreatitis.pdf
11. CLÍNICA
• Dolor Abdominal (95%)
• Anorexia
• Náuseas y vómitos (70%)
• Coma
• Disnea
Síntomas
J. I. García Burriel, P. Vilar Escrigas. Pancreatitis en el niño. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría, Asociación
Española de Pediatría https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18-pancreatitis.pdf
12. CLÍNICA
• Dolor a la palpación en epigastrio
• Disminución o ausencia de ruidos intestinales
• Rigidez de la pared abdominal
• Signo de rebote
• Hipotensión o shock
• Febrícula
• Derrame Pleural
• Ascitis
• Oliguria/anuria
Signos
J. I. García Burriel, P. Vilar Escrigas. Pancreatitis en el niño. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría, Asociación
Española de Pediatría https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18-pancreatitis.pdf
13. LABORATORIO
Enzimas pancreáticas: Aumento
de 3 veces el valor normal.
Ambas enzimas aportan
sensibilidad y especificidad entre
90-95%.
Lipasa: mayor sensibilidad y
especificidad (95%) que la
amilasa. Se mantiene elevada de 8
a 14 días más.
Amilasa: Normal (10-15%) Tiene
sensibilidad y especificidad entre
80-90%. Se eleva en otras
patologías.
Otras enzimas: Tripsina catiónica
inmnoreactiva, elastasa
pancreática I y fosfolipasa a2.
Alarcón O, Claudia, Ávila B, María Loreto, & Tajmuch V, Virginia. (2008). Pancreatitis aguda. Revista chilena de pediatría, 79(5),
516-521. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062008000500010
14. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:
Rayos X de tórax: afectación diafragmática o complicaciones pulmonares.
Rayos X de abdomen: sirve como diagnóstico diferencial (”asa centinela”, íleo
paralítico, signo del corte del colon, ascitis, calcificación pancreática.
TEGD: signos indirectos de aumento del páncreas e inflamación
peripancreática.
USG abdominal (25-50%): útil para seguimiento de complicaciones:
Tamaño del páncreas (edema)
Contorno
Ecogenicidad del parénquima
Calcificaciones
Seudoquistes
Tamaño conductos
J. I. García Burriel, P. Vilar Escrigas. Pancreatitis en el niño. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría, Asociación
Española de Pediatría https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18-pancreatitis.pdf
15. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
CPRE
(Colangiopancreatografía
endoscópica retrógrada):
urgente dentro de los primeros
3 días al confirmar causa
litiásica + criterios de gravedad
(colangitis, ictericia o dilatación
ducto biliar común). Permite
realizar esfinteréctomia,
colocación de stents y
remoción de cálculos.
Tomografía (Angio-TAC):
Indicada para diagnóstico,
estadiaje, detección de
complicaciones, guía para
técnicas (aspiración, drenaje).
Alarcón O, Claudia, Ávila B, María Loreto, & Tajmuch V, Virginia. (2008). Pancreatitis aguda. Revista chilena de pediatría, 79(5),
516-521. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062008000500010
16. CLASIFICACIÓN SEGÚN SEVERIDAD
Alarcón O, Claudia, Ávila B, María Loreto, & Tajmuch V, Virginia. (2008). Pancreatitis aguda. Revista chilena de pediatría, 79(5),
516-521. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062008000500010
17. CLASIFICACIÓN SEGÚN SEVERIDAD
LEVE: -Más frecuentes en niños
-Disfunción mínima del parénquima
-Edema intersticial y mínima
necrosis
-Rápida recuperación
GRAVE: -Es infrecuente
- Intensa necrosis
- Complicaciones locales y
sistémicas
- Fallo multiorgánico en el 20-50%
Alarcón O, Claudia, Ávila B, María Loreto, & Tajmuch V, Virginia. (2008). Pancreatitis aguda. Revista chilena de pediatría, 79(5),
516-521. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062008000500010
18. CLASIFICACIÓN SEGÚN SEVERIDAD
Alarcón O, Claudia, Ávila B, María Loreto, & Tajmuch V, Virginia. (2008). Pancreatitis aguda. Revista chilena de pediatría, 79(5),
516-521. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062008000500010
19. CRITERIOS DE BANTO:
Alarcón O, Claudia, Ávila B, María Loreto, & Tajmuch V, Virginia. (2008). Pancreatitis aguda. Revista chilena de pediatría, 79(5),
516-521. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062008000500010
Sensibilida
d del 70%
20. TRATAMIENTO
Hospitalización: unidad de cuidados intermedios o intensivos.
Reposo pancreático:
Ayuno absoluto (si hay presencia de dolor)
Aspiración nasogástrica (si íleo, distensión abdominal o vómitos)
Bloqueo de la secreción gástrica (IBP o ¿Ranitidina?)
Asistencia nutricional:
PA leve: iniciar dieta líquida entre 48-72 hrs (VO o SNG)
PA grave: nutrición enteral precoz por sonda nasoyeyunal con fórmulas altas
en proteínas y bajas en grasa. Limitada por íleo persistente, imposibilidad de
colocar sonda.
Nutrición parenteral solo en casos de ayuno prolongado (>5-7 días)
Analgesia: Prioritario.
Meperidina: 6mg/kg/24 hrs o 1-2mg/kg/3-4 hrs
Metamizol IV: 10-40mg/kg/6hrs
Morfina IV: puede ser utilizada en casos que dolor no mejore con acetaminofen u
otros AINES:
Alarcón O, Claudia, Ávila B, María Loreto, & Tajmuch V, Virginia. (2008). Pancreatitis aguda. Revista chilena de pediatría, 79(5),
516-521. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062008000500010
21. TRATAMIENTO
Fluidoterapia:
Mantener una adecuada volemia y gasto
urinario.
Prevenir complicaciones como necrosis y
fallo de órganos (hipovolemia, aumento
de la permeabilidad capilar y
microtrombosis).
Tipo de líquido:
Solución Salina Normal VRS Lactato de
Ringer (LR)
LR: disminuye la incidencia de síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y de
Proteína C reactiva en las primeras 24 hrs.
Pediatría: Manejo agresivo durante las
primeras 24 hrs con SSN con Dextrosa 5%
es seguro y bien tolerado.
Coloides como albumina, plasma fresco,
GRE no son recomendados como manejo
inicial.
Indicaciones: HTO <25%, albúmina
<2g/dl.
Abu-El-Haija, M., Kumar, S., Quiros, et all (2018). Management of Acute Pancreatitis in the Pediatric Population: A Clinical Report
From the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Pancreas Committee. Journal of
pediatric gastroenterology and nutrition, 66(1), 159–176. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000001715
Tiempo y ritmo de
administración: la resuscitación
agresiva con LIV disminuye la
mortalidad y reduce las tasas de
necrosis, SIRS, estancia hospitalaria.
Adultos: 5-10ml/kg/hr (3-4 L en 24
hrs) hasta mejoría de FC, diuresis,
PAM y HTO.
Pediatría: Bolos de 10-20ml/kg si
existe compromiso hemodinámico.
Mantenimiento: 1.5-2 veces el
mantenimiento IV con monitoreo
estricto de la diuresis en las
primeras 24-48hrs.
22. TRATAMIENTO
Antibióticos:
NO están recomendados los antibióticos de
manera profiláctica en la pancreatitis aguda
severa.
Solamente indicados en pancreatitis de origen
biliar y necrosis pancreática.
Cubrir contra gérmenes entéricos
gramnegativos (E. Coli, Klebsiella spp,
Enterobacter spp, Proteus spp, Pseudomonas
spp, S. Aureus, Enterococcus spp, anaerobios y
hongos.
Sospechar infección en pacientes con
colecciones o necrosis y deterioro clínico.
Cefalosporinas de 3era generación + Metronidazol.
Amplio espectro: Vancomicina + Meropenem
(casos seleccionados)
Cirugía:
CPRE: indicado en pancreatitis
secundarias a coledocolitiasis
y patologías del conducto
pancreático.
Colecistectomía: es segura y
debe realizarse previo al alta
en casos leves no
complicados.
Abu-El-Haija, M., Kumar, S., Quiros, et all (2018). Management of Acute Pancreatitis in the Pediatric Population: A Clinical Report
From the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Pancreas Committee. Journal of
pediatric gastroenterology and nutrition, 66(1), 159–176. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000001715
23. COMPLICACIONES
Alarcón O, Claudia, Ávila B, María Loreto, & Tajmuch V, Virginia. (2008). Pancreatitis aguda. Revista chilena de pediatría, 79(5),
516-521. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062008000500010
24. PRONÓSTICO
En niños la pancreatitis es leve en un 70% de los casos, con mejoría clínica
en las primeras 48 horas (ausencia de falla orgánica/necrosis).
La tasa de reingreso por pancreatitis recurrentes en adultos es del 20% en
los primeros 30 días.
En pediatría la recurrencia en 5 casos (28%), todos durante el primer
año tras el diagnóstico y en pacientes con comorbilidades.
Los factores de riesgo incluyen: severidad en el primer episodio, grado de
necrosis, causa (como uso de antibióticos.
Alarcón O, Claudia, Ávila B, María Loreto, & Tajmuch V, Virginia. (2008). Pancreatitis aguda. Revista chilena de pediatría, 79(5),
516-521. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062008000500010
25. BIBLIOGRAFÍA
C. Alarcón, M. Loreto Ávila. Pancreatitis aguda. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (5):
516-521. https://www.scielo.cl/pdf/rcp/v79n5/art10.pdf
Velasco Benitez. Pancreatitis en niños. Asociaciones Colombianas de
Gastroenterología, 2011
J. I. García Burriel, P. Vilar Escrigas. Pancreatitis en el niño. Protocolos
diagnósticos y terapéuticos en Pediatría, Asociación Española de Pediatría
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18-pancreatitis.pdf
J. I. Lizarazo Rodríguez. Fisiopatología de la pancreatitis aguda.
Educación Médica Continuada, Asociación Colombiana de Gastroenterología,
Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología. 23 (2) 2008
Abu-El-Haija, M., Kumar, S., Quiros, J. A., Balakrishnan, et al (2018).
Management of Acute Pancreatitis in the Pediatric Population: A Clinical
Report From the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition Pancreas Committee. Journal of pediatric
gastroenterology and nutrition, 66(1), 159–176.
https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000001715
Alarcón O, Claudia, Ávila B, María Loreto, & Tajmuch V, Virginia. (2008). Pancreatitis aguda. Revista chilena de pediatría, 79(5),
516-521. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062008000500010
Notas del editor
Los cuadros de pancreatitis aguda en niños son leves y la mortalidad precoz transcurre dentro de los primeros seis días desde el ingreso y esta obedece a la respuesta inflamatoria sistémica y, mortalidad tardía que va después de los seis días de su ingreso, es resultado de las complicaciones como infección de la necrosis o colecciones pancreáticas locales y a distancia, en los que el ingreso a unidades de cuidados intensivos podría requerirse.
Desde el punto de vista clínico, el objetivo diagnóstico más importante en los pacientes con PA es la diferenciación entre el tipo intersticial y el tipo necrotizante. El primero suele tener un curso leve y autolimitado, con una tasa de mortalidad del 2%, mientras que el tipo necrotizante se caracteriza por un curso clínico fulminante y rápidamente progresivo, con dolor intenso, fallo renal, colapso circulatorio y posible evolución fatal en horas o días, con una mortalidad elevada ( 50% ) .
En pancreatitis aguda se han identificado dos mecanismos de muerte celular que son la apoptosis y la necrosis: la apoptosis es denominada también como muerte celular programada, en condiciones fisiológicas controla la normal hemostasis de los tejidos, pero en condiciones patológicas como la pancreatitis aguda este tipo de muerte celular también se puede presentar. Las células que inician este proceso son reconocidas y eliminadas por los macrófagos, proceso en el que no hay rompimiento ni liberación del contenido celular al espacio extracelular por lo cual induce mínima inflamación.
La apoptosis se inicia con la activación de proteasas de cisteína denominadas caspasas, las cuales inician cambios a nivel mitocondrial cambiando la permeabilidad celular a través de la modificación del poro de permeabilidad de transición (PTP) para facilitar la liberación del citocromo C factor importante en esta vía. Adicionalmente en la apoptosis hay moderada depleción de ATP producido a nivel mitocondrial.
La necrosis es el segundo mecanismo de muerte celular en pancreatitis aguda, se presenta exclusiva- mente en condiciones patológicas, y produce disfunción mitocondrial severa, ruptura de la membrana plasmática y liberación de los constituyentes al espacio extracelular, se asocia con marcada respuesta inflamatoria; en la necrosis se encuentra una mayor disfunción mitocondrial manifestada por una mayor depleción de ATP.
En los niños las principales causas de esta patología son por trauma, golpes, incluyendo maltrato. De carácter infeccioso, especialmente virales, bacterias y hongos. Las enfermedades del colágeno y las vasculitis pueden inducir pancreatitis por varios meca- nismos, entre los que se citan: mecanismos inmunológicos per se, vasculitis que afecten los vasos pancreáticos y pancreatitis inducida por los fármacos utilizados en la enfermedad. Cualquier situación que produzca una reduc- ción de la oxigenación o alteración del flujo sanguíneo puede precipitar una pancreatitis aguda, como en el shock séptico, hemorrágico o en casos de cirugía cardiaca con by-pass de larga duración
Otra etiología corresponde a fármacos, el más frecuente es el ácido valproico, paracetamol, furosemida, eritromicina y posiblemente corticoides. Son muchos los fármacos que pueden inducir la aparición de pancreatitis aguda. Los meca- nismos patogénicos son con frecuencia desco- nocidos o basados en evidencias muy débiles. En la siguiente tabla se enumeran algunas de las drogas y tóxicos que se relacionan con la pancreatitis aguda.
Asociada a obstrucción biliar que puede ser de carácter congénito o adquirido. Hereditarias en un porcentaje mínimo si se sospecha de historia familiar con PA. Metabólicas. Enfermedades sistémicas y o como complicación de una enfermedad metabólica. (Werlin ST)
El dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo, región periumbilical y/o epigastrio por lo común aparece súbitamente y puede generalizarse e irradiarse a tórax y espalda media. Inicia después de ingesta de comida grasosa o alcohol. Se asocia a náuseas y vómitos, sensación de llenura, distensión abdominal, hipo, indigestión y oliguria [1].
Existen múltiples criterios de gravedad, entre los cuales se cuentan: Apache II, Ranson y Glasgow; elaborados con parámetros de adultos y no aplicables a pacientes pediátricos. Sin embargo, existen ciertos parámetros que pueden ser de utilidad a la hora de clasificar la gravedad de un paciente: impresión clínica de severidad, obesidad, signos de respuesta inflamatoria sistémica (leucocitosis, PCR y LDH elevadas), persistencia de déficit de volumen a pesar de una hidratación adecuada, hiperglice-mia, falla renal, falla respiratoria, acidosis metabólica persistente e hipocalcemia.
PA leve a la presencia de edema intersticial con mínima derivación sistémica. - PA grave, relacionada a fallos orgánicos sistémicas y complicaciones locales. - Necrosis tejido no viable, sea local o difuso - Colecciones líquidas agudas: reacción exudativa del páncreas que carecen de pared. - Pseudoquiste: seudopared inflamatoria de tejido de granulación. - Absceso pancreático: Colección de pus, en el páncreas o su alrededor, con poco tejido necrótico en su interior.