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Tuberculosis Generalidades-Diagnóstico-Manejo
La tuberculosis es causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis. Afecta principalmente los pulmones pero puede infectar otros órganos. Con tratamiento adecuado, la tuberculosis farmacosensible se puede curar en casi todos los casos. El objetivo para 2050 es eliminar la tuberculosis como problema de salud pública.
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- 1. TUBERCULOSIS TERAPÉUTICA EN MEDICINAINTERNA Maria Victoria Bayuelo Ruiz Jessica Daza Castillo Sergio Alejandro Sanchez
- 2. Enfermedad causada porel complejo Mycobacterium tuberculosis Suele afectar pulmones. Pero 33% infecta otros órganos Cepas farmacosensibles cura prácticamente en todos los casos Sin tto hasta el 65% mueren en 5 años 2015: Reducir prevalencia y mortalidad 50% con respecto 19990 2050: Eliminar la TBC como problema de salud publica
- 3. ETIOLOGÍA Orden: Actinomycetales Familia: Micobacteriaceae Complejo:Micobacterium No captan gram (neutras), son acidoresistentes Parte de su pared: lipoarabinomanano Anerobio (G+C)
- 4. M. bovis Resistente apirazinamida Trasmisión: Leche no pasteurizada M. caprae M. africanum M. microti Rara vez encontrado Poco virulento M. Pinnipedii Focas y leones marinos Recientemente humanos M. Canettii Raro: Este africano Colonias lisas en medios solidos
- 5. EPIDEMIOLOGÍA OMS 2005: ›5 mil de casos nuevos › 90% países pobres Insuficiente detección y reporte: 60%
- 7. DE LA EXPOSICIÓNA LA INFECCIÓN 3000 partículas 0,5 a 3 um suspendidas 5 a 10 um vías terminales TBC cavitaria esputos con 10x5 10x7 BAAR/ml
- 8. DE LA INFECCIÓNA LA ENFERMEDAD TBC PRIMARIA o Niños hasta 4 años o inmunodeprimidos o Grave y diseminada o Poca contagiosidad TBC SECUNDARIA o El bacilo persiste inactivo años antes de reactivarse o Formación frecuente de cavidades o Más infecciosa Etapas avanzadas de la vida: Sistema inmune maduro TBC 1er o 2do año postinfección
- 9. HISTORIA NATURAL 33% fallecimientoal año 50% fallecimiento 5 años 60% sobrevivían: remisión espontanea
- 10. PATOGENIA E INMUNIDAD Inmunidadcelular y humoral
- 11. FORMAS CLÍNICAS TBCPULMONAR Primaria Secundaria (Pos- primaria) TBCEXTRAPULMONAR LinfadenitisTuberculosa TBC pleural TBC de vías aéreas superiores TBC genitourinaria TBC osteoarticular Meningitis TBC y Tuberculoma Pericarditis TBC TBC miliar o diseminada Formasextrapulmonares menoscomunes Uveítis Panoftalmia Conjuntivitis flictenular Otitis TB TBC nasofaríngea TBC cutánea TBC suprarrenal TBC congénita
- 12. TBC PULMONAR PRIMARIA Inmunocompetentes Enzonas endémicas mas en niños Parte media e inferior de los pulmones Lesión parahiliar ganglionar Compresión bronquial bronquiectasias. Diseminación hematógena, granulomas. Inmunosuprimidos Crecimiento rapido, con necrosis central y cavitacion. Derrame pleural Bacilos en espacio pleural TBC miliar o meningitis TBC
- 13. TBC PULMONAR POSPRIMARIA Sinonimias:Secundaria, de Reactivación, de Tipo Adulto. Activación de la infección latente Segmentos apicales y inferiores de lob. superiores. Segmento apical de lóbulos inferiores Espectro desde infiltrado difuso a cavitación extensa. Cavernas. 33% mueren de forma aguda, los demás siguen un proceso crónico debilitante CONSUNCIÓN
- 14. CUADRO CLÍNICO • Fiebre •Sudores nocturnos • Perdida de peso • Anorexia • Malestar general • Debilidad Manifestaciones insidiosas e inespecíficas. • Al inicio seca • Luego Purulenta • Ocasionalmente hemoptoica • Hemoptisis • Dolor precordial pleurítico Tos • Disnea • SDRA Crónico
- 15. EXPLORACIÓN FÍSICA Exploración deltórax • Estertor inspiratorio después de toser. • Roncus en obstrucción bronquial parcial • Soplo anafórico Palidez Hipocratismo Anemia Leucocitosis
- 16. TBC EXTRAPULMONAR Prácticamente todos losórganos pueden verse afectados. Los mas afectados por frecuencia. Ganglios linfáticos Pleura Genitourinario Hueso y articulaciones MeningesPeritoneo Pericardio
- 17. TBC EXTRAPULMONAR Linfadenitis tuberculosa •40% en algunas series • Mas común en VIH con síntomas sistémicos • Niños y mujeres no caucásicos. • Ganglios cervicales y supraclaviculares (escrofula) • Inflamación indolora que puede llegar a fistularse y drenar material caseoso • Biopsia Qx o aguja • BAAR + Cultivo
- 18. TBC EXTRAPULMONAR TB Pleural •20% • Común en primaria y posprimaria • Pleuresía de tamaño variable • El cuadro depende del tamaño • Liquido de color paja, o hematico • Prot mas de 50% /plasma glucosa normal o baja, ph de 7,3-7,2, leucos 500-6000
- 19. TBC EXTRAPULMONAR TB devías respiratorias altas • Complicación de la TB Cavitaria avanzada • Afecta laringe, faringe, epiglotis • Ronquera, disfagia, tos y expectoración crónica. • Laringoscopia ulceras. • Baciloscopia puede contener BAAR • Dx definitivo por biopsia
- 20. TBC EXTRAPULMONAR TB genitourinaria •15% • Polaquiuria, disuria, nicturia, hematuria, dolor abdominal y de flanco. • Cursa asintomático hasta lesiones muy graves • 90% piuria mas hematuria • Piuria Abacteriuria y Cultivos negativos. • Rx, TAC y RMN • Cultivo de 3 muestras de la primera orina.
- 21. TBC EXTRAPULMONAR TB Osteo-articular •10% • Diseminación hematógena vs proximidad de ganglios paravertebrales. • Articulaciones con carga • Columna 40% (Pott) • Cadera 13% • Rodillas 10% • Enfermedad de Pott • Comúnmente dos o mas vertebras
- 22. TBC EXTRAPULMONAR TB miliaro diseminada • Siembra hematógena • Granulomas amarillentos de 1-2 ml • Semillas de mijo. • El cuadro depende de la localización • Síntomas B • Visceromegalias y adenopatía • Tubérculos en la coroides
- 23. TBC Y VIH •6 -7 millones de infectados • Riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa 50% Co - infección más común • Incidencia aumenta 2% por cada reducción de 200 cél/ml de CD4 • 1 de cada 3 muertes en pacientes VIH+ será por TB Evolución rápida
- 24. Presentación inespecífica y atípica Disminuciónen positividad de baciloscopia y cultivo Alteración de reacción cutánea Imágenes no características
- 25. SOSPECHOSO Alta probabilidad de tener la enfermedad Sintomáticorespiratorio Tos Expectoración >15 días Baciloscopia Contacto Comparte hábitat con paciente con tuberculosis
- 26.
- 27. MÉTODOS DE TINCIÓN •Ziehl-Neelsen con carbofuscina (ZN) • Auramina-Rodamin • Las muestras de orina, liquido cefalorraquideo, líquidos pleural, ascítico y pericárdico son, en general, paucibacilares y deben centrifugarse, a pesar de lo cual la baciloscopia en ellas es de bajo rendimiento diagnostico • (-) Ausencia de BAAR en 100 campos observados • (+) Menos de un BAAR por campo, en 100 campos observados • (++) 1-10 BAAR por campo, en 50 campos observados • (+++) + 10 BAAR por campo, en 20 campos observados
- 28. CULTIVO • Método goldstandard • Ogawa Kudoh • Sensibilidad de 85% • Especificidad de 98% • Pacientes con alta sospecha clínico-radiológica y con baciloscopias negativas • Sensibilidad del bacilo a los medicamentos antituberculosos
- 29. Micobacterium tuberculosis desarrollándoseen medio de Lowenstein-Jensen
- 30. ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS Granulomas connecrosis de caseificación y ZN positivo es diagnostica de tuberculosis. Si el ZN es negativo o el cultivo de material de biopsia no se realizó o resultó negativo, la presencia de granulomas con necrosis de caseificación se considerara sugestiva de la enfermedad Deberá apoyarse en una historia clínica y una radiología
- 31. Patrones radiográficos • Infiltradoinicialmente ténue y mal delimitado, progresivamente se hace mas denso • Adenopatía de tamaño y número variable: hiliares, unilaterales y algunas veces bilaterales con componente mediastínico GANGLIOPULMONAR • Nódulos entre 1 – 3 mm • Bordes bien definidos y homogéneos • Distribución homogénea MILIAR ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
- 32. Patrones radiográficos • Derramepleural unilateral • Sin otra lesión aparente • Empiema ----- fístula broncopleural Patrón pleural • Infiltrados bilaterales homogéneos mal definidos • Tendencia a cavitación y coalescer Patrón exudativo – ulcerado y fibroproliferativo ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
- 33. Patrones radiográficos • Nódulobien definido • Menor de 3 cm • Núcleo caseoso central • Capas de cebolla visibles en TAC • Calcificación difusa y nodular Tuberculoma • Nódulos pequeños bilaterales que confluyenSilicotuberculosis ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
- 34. FORMAS CLÍNICAS TBCPULMONAR Primaria Secundaria (Pos- primaria) TBCEXTRAPULMONAR LinfadenitisTuberculosa TBC pleural TBC de vías aéreas superiores TBC genitourinaria TBC osteoarticular Meningitis TBC y Tuberculoma Pericarditis TBC TBC miliar o diseminada Formasextrapulmonares menoscomunes Uveítis Panoftalmia Conjuntivitis flictenular Otitis TB TBC nasofaríngea TBC cutánea TBC suprarrenal TBC congénita
- 35. TBC PULMONAR PRIMARIA Inmunocompetentes Enzonas endémicas mas en niños Parte media e inferior de los pulmones Lesión parahiliar ganglionar Compresión bronquial bronquiectasias. Diseminación hematógena, granulomas. Inmunosuprimidos Crecimiento rapido, con necrosis central y cavitacion. Derrame pleural Bacilos en espacio pleural TBC miliar o meningitis TBC
- 36. TBC PULMONAR POSPRIMARIA Sinonimias:Secundaria, de Reactivación, de Tipo Adulto. Activación de la infección latente Segmentos apicales y inferiores de lob. superiores. Segmento apical de lóbulos inferiores Espectro desde infiltrado difuso a cavitación extensa. Cavernas. 33% mueren de forma aguda, los demás siguen un proceso crónico debilitante CONSUNCIÓN
- 37. CUADRO CLÍNICO • Fiebre •Sudores nocturnos • Perdida de peso • Anorexia • Malestar general • Debilidad Manifestaciones insidiosas e inespecíficas. • Al inicio seca • Luego Purulenta • Ocasionalmente hemoptoica • Hemoptisis • Dolor precordial pleurítico Tos • Disnea • SDRA Crónico
- 38. EXPLORACIÓN FÍSICA Exploración deltórax • Estertor inspiratorio después de toser. • Roncus en obstrucción bronquial parcial • Soplo anafórico Palidez Hipocratismo Anemia Leucocitosis
- 39. TBC EXTRAPULMONAR Prácticamente todos losórganos pueden verse afectados. Los mas afectados por frecuencia. Ganglios linfáticos Pleura Genitourinario Hueso y articulaciones MeningesPeritoneo Pericardio
- 40. TBC EXTRAPULMONAR Linfadenitis tuberculosa •40% en algunas series • Mas común en VIH con síntomas sistémicos • Niños y mujeres no caucásicos. • Ganglios cervicales y supraclaviculares (escrofula) • Inflamación indolora que puede llegar a fistularse y drenar material caseoso • Biopsia Qx o aguja • BAAR + Cultivo
- 41. TBC EXTRAPULMONAR TB Pleural •20% • Común en primaria y posprimaria • Pleuresía de tamaño variable • El cuadro depende del tamaño • Liquido de color paja, o hematico • Prot mas de 50% /plasma glucosa normal o baja, ph de 7,3-7,2, leucos 500-6000
- 42. TBC EXTRAPULMONAR TB devías respiratorias altas • Complicación de la TB Cavitaria avanzada • Afecta laringe, faringe, epiglotis • Ronquera, disfagia, tos y expectoración crónica. • Laringoscopia ulceras. • Baciloscopia puede contener BAAR • Dx definitivo por biopsia
- 43. TBC EXTRAPULMONAR TB genitourinaria •15% • Polaquiuria, disuria, nicturia, hematuria, dolor abdominal y de flanco. • Cursa asintomático hasta lesiones muy graves • 90% piuria mas hematuria • Piuria Abacteriuria y Cultivos negativos. • Rx, TAC y RMN • Cultivo de 3 muestras de la primera orina.
- 44. TBC EXTRAPULMONAR TB Osteo-articular •10% • Diseminación hematógena vs proximidad de ganglios paravertebrales. • Articulaciones con carga • Columna 40% (Pott) • Cadera 13% • Rodillas 10% • Enfermedad de Pott • Comúnmente dos o mas vertebras
- 45. TBC EXTRAPULMONAR TB miliaro diseminada • Siembra hematógena • Granulomas amarillentos de 1-2 ml • Semillas de mijo. • El cuadro depende de la localización • Síntomas B • Visceromegalias y adenopatía • Tubérculos en la coroides
- 46. TBC Y VIH •6 -7 millones de infectados • Riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa 50% Co - infección más común • Incidencia aumenta 2% por cada reducción de 200 cél/ml de CD4 • 1 de cada 3 muertes en pacientes VIH+ será por TB Evolución rápida
- 47. Presentación inespecífica y atípica Disminuciónen positividad de baciloscopia y cultivo Alteración de reacción cutánea Imágenes no características
- 48. SOSPECHOSO Alta probabilidad de tener la enfermedad Sintomáticorespiratorio Tos Expectoración >15 días Baciloscopia Contacto Comparte hábitat con paciente con tuberculosis
- 49.
- 50. MÉTODOS DE TINCIÓN •Ziehl-Neelsen con carbofuscina (ZN) • Auramina-Rodamin • Las muestras de orina, liquido cefalorraquideo, líquidos pleural, ascítico y pericárdico son, en general, paucibacilares y deben centrifugarse, a pesar de lo cual la baciloscopia en ellas es de bajo rendimiento diagnostico • (-) Ausencia de BAAR en 100 campos observados • (+) Menos de un BAAR por campo, en 100 campos observados • (++) 1-10 BAAR por campo, en 50 campos observados • (+++) + 10 BAAR por campo, en 20 campos observados
- 51. CULTIVO • Método goldstandard • Ogawa Kudoh • Sensibilidad de 85% • Especificidad de 98% • Pacientes con alta sospecha clínico-radiológica y con baciloscopias negativas • Sensibilidad del bacilo a los medicamentos antituberculosos
- 52. Micobacterium tuberculosis desarrollándoseen medio de Lowenstein-Jensen
- 53. ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS Granulomas connecrosis de caseificación y ZN positivo es diagnostica de tuberculosis. Si el ZN es negativo o el cultivo de material de biopsia no se realizó o resultó negativo, la presencia de granulomas con necrosis de caseificación se considerara sugestiva de la enfermedad Deberá apoyarse en una historia clínica y una radiología
- 54. Patrones radiográficos • Infiltradoinicialmente ténue y mal delimitado, progresivamente se hace mas denso • Adenopatía de tamaño y número variable: hiliares, unilaterales y algunas veces bilaterales con componente mediastínico GANGLIOPULMONAR • Nódulos entre 1 – 3 mm • Bordes bien definidos y homogéneos • Distribución homogénea MILIAR ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
- 55. Patrones radiográficos • Derramepleural unilateral • Sin otra lesión aparente • Empiema ----- fístula broncopleural Patrón pleural • Infiltrados bilaterales homogéneos mal definidos • Tendencia a cavitación y coalescer Patrón exudativo – ulcerado y fibroproliferativo ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
- 56. Patrones radiográficos • Nódulobien definido • Menor de 3 cm • Núcleo caseoso central • Capas de cebolla visibles en TAC • Calcificación difusa y nodular Tuberculoma • Nódulos pequeños bilaterales que confluyenSilicotuberculosis ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
- 57. Otras técnicas diagnósticas. Nebulización ultrasónicacon sln salina Broncoscopia de fibra óptica Lavado broncoalveolar Biopsia y cultivo LCR
- 58. DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓNTUBERCULOSAPRUEBADELATUBERCULINA Se basa en el hecho que la infección produce hipersensibilidad retardada e indica Sistema LsT/Mos es capaz de reconocer y ser atraído por el Ag. Este reconocimiento es el resultado de la exposición previa del huésped al antígeno, usualmente por anteriores infecciones. Respuesta positiva indica infección previa, (infección con micobacterias no tuberculosas o BCG). Respuesta comienza 4 a 5 horas, alcanza un cénit a las 48-72 horas y puede persistir varios días.
- 59. INDICACIONES • Prevención dela infección en los no infectados • Prevención de la enfermedad en los ya infectados (Tto de infección latente) • Diagnostico de los ya enfermos (Tto de TBC activa). FALSOS NEGATIVOS: Asociados a la tuberculina, método de administración, lectura, DNT, consumo de inmunosupresores, alteración del estado inmune en ancianos, leucémicos, VIH.
- 60. Prueba Cutánea ala Tuberculina Test de Mantoux: Se realiza inyectando 0.1 ml de PDD RT23 en la cara anterior del antebrazo Jeringa de tuberculina desechable Discreta y pálida elevación de la piel de 6 a 10 mm de diámetro La reacción positiva NO INDICA ENFERMEDAD, Indica que la persona ha sido infectada en algún momento de su vida por una micobacteria ante la cual se ha sensibilizado inmunológicamente
- 61. • La reaccióna la prueba cutánea debe revisarse entre 48 y 72 horas después de administrada. • La reacción de hipersensibilidad retardada, debe medirse en milímetros de induración • El diámetro del área de induración (no del eritema) debe medirse a lo ancho del antebrazo (perpendicular al eje largo).
- 62. Interpretación de latuberculina
- 63. REACCIÓN FALSA POSITIVA: •Infección por micobacterias no tuberculosas; • Vacunación previa con la BCG; • Administración incorrecta de la prueba cutánea de la tuberculina; • Interpretación incorrecta de la reacción. • Utilización de un antígeno equivocado. REACCIÓN FALSA NEGATIVA: (20%) • Anergia cutánea • Infección por tuberculosis reciente (8 y 10 sem. después de la exposición) • Infección por tuberculosis muy antigua. • Edad muy joven (< 6 meses) • Vacunación reciente con un virus vivo (p.ej., vacuna contra el sarampión o la viruela); • Tuberculosis generalizada; • Enfermedades virales (p. ej., sarampión y varicela); PRUEBA CUTÁNEA DE LA TUBERCULINA
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- 66.
- 67. • Paciente quenunca recibió tratamiento antituberculoso o solo lo recibió por menos de 4 semanas. Caso nuevo • Caso con baciloscopia inicial positiva que terminó el tratamiento y tuvo baciloscopias de esputo negativas en por lo menos 2 ocasiones, una de ellas al concluir el tratamiento Cura • Paciente previamente tratado, quien ha sido declarado curado o con tratamiento completo y es diagnosticado como tuberculosis bacteriológicamente positivo Recaída
- 68. • Paciente conbaciloscopia de esputo positiva al 5°mes o más del tratamiento.Fracaso • Todo paciente que complete 30 o más días sin ingerir los medicamentos • En cualquier esquema y/o fase del tratamiento Abandono • Paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia positiva, tras haber terminado un esquema de retratamiento supervisado. Caso crónico • Toda persona que comparta el mismo hábitat con un paciente tuberculoso y, por tanto, amerita descartarle infección o enfermedad tuberculosa. Contacto
- 69. Subpoblaciones de bacilos Crecimientocontinuo en paredes de las cavernas • BK + transmisión • > Isoniazida • < Rifampicina • Estreptomicina • (bactericidas) Medio acido al interior de macrófagos • Contiene los bacilos persistente recaídas. • Pirazinamida (actividad esterilizante) Caseum PH neutro • Crecimientos esporádicos • Rifampicina cubriría esos crecimientos causales.
- 70. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO AsociadosProlongados Supervisados Facilitados Todas las formas de TB se pueden curar, si se conocen y respetan cuatro condiciones esenciales que deben tener:Resistencia natural a los fármacos Número inicial de la población bacilar Tipo de medicamento administrado Concentración del medicamento La resistencia en la TBC por ser cromosómica es definitiva e irreversible
- 71. ASOCIADO: RESISTENCIA • 1en 1020 • 1 en 1014 •1 en 106 H •1 en 108 R •1 en 106 S •1 en 105 E •1 en 102 Z A UN SOLO MEDICAMENTO A DOS DE LOS PRINCIPALES A TRES DE LOS PRINCIPALES - Para todo paciente con TB activa el tratamiento farmacológico debe ser asociado - Nunca se debe añadir un solo medicamento a un esquema que ha fracasado
- 72. SUPERVISADO: CONSECUENCIAS DELABANDONO AL TRATAMIENTO DE LA TB • El paciente tendrá poca oportunidad de curar • El paciente permanecerá infeccioso y podrá transmitir la enfermedad a otras personas vulnerables • Se puede llevar al desarrollo de TB multirresistente DOT (TRATAMIENTO DIRECTAMENTE SUPERVISADO)- OMS - Los pacientes reciben el tratamiento anti TBC en cualquier sitio, bajo la observación de una persona que asegure su ingesta - Se ajusta al lugar de aplicación, situación y necesidad de cada paciente “USANDO EL DOT. POR LO MENOS UN 90% DE LOS PACIENTES PUEDEN SER TRATADOS DE UNA MANERA HUMANA, HASTA COMPLETAR LA TERAPIA”
- 73. FACILITACIÓN: ADAPTACIÓN ALAS NECESIDADES DEL PACIENTE • No se requería un nivel continuo de H en suero; OMS recomienda 3veces/semana. • Ventajas: efectividad, control, < RAM. Terapia intermitente • FASE 1: ( 2 meses) intensivo diario, Bactericida , mejora síntomas y no infeccioso. • FASE 2: ( 4 meses) elimina micobacterias persistente y evita recidivas. Tratamiento en dos fases * Dosis Dosis fijas de fármacos en una sola presentación
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- 75. FARMACOS - Son losmas potentes y de menor toxicidad. ISONIAZIDA H RIFAMPICINA R PIRAZINAMIDA Z ETAMBUTOL E -Absorción vía Oral -Niveles séricos Max: 2-4h -Bactericidas y esterilizantes - Menor resistencia. PRIMERA LINEA SEGUNDA LINEA. Menor eficacia, tolerancia. Solo se usan en personas resistentes a primera línea. AMINOGLUCOSIDOS inyectables. (estreptomicina, amikacina). ETIONAMIDA QUINOLONAS.
- 77. Medicamento comentario AcciónDosis RAM ISONIACIDA (“H”) + eficaz contra los bacilos en multiplicación activa VO altas () en caseum cavernas y LCR Bactericida B síntesis a. micolico. Adulto: 5 mg/kg Niños: 10-15 mg/kg 300 mg Hepatitis, neuropatía periférica (piridoxina 50mg) .
- 78. RIFAMPICINA (“R”) Actúa rápido- potente contra bacilos persistente Bactericida- inactiva polimerazaARN e inihibe sintesis de ADN 10 mg/kg 600 mg Hepatitis, colangitis, sx viral Intolerancia gástrica PIRAZINAMIDA (“Z”) Eficaz en medio acido. esterilizante sobre los bacilos intracelulares Bactericida 30 mg/kg 1500 mg Hepatitis, vómitos, hiperuricemia, artralgias-as.
- 79. ESTREPTOMICINA (“S”) 1er Bactericida Es inyectable y alta resistencia Bactericida. Interfiere sintesis proteica. 20 mg/kg Máx. 1 gr Toxicidad auditiva, vestibular y renal ETAMBUTOL (“E”) Ayuda a disminuir la resistencia. Bacteriostático, inhibe componentes de pared. 15-20 mg/kg Neuritis óptica retrobulbar, perdida de la visión, artralgias NO EN NIÑOS.
- 81. ESQUEMAS DE TRATAMIENTORECOMENDADOS
- 82. ESQUEMA BÁSICO Esquema acortado(6 meses), estrictamente supervisado indicado para los casos nuevos sin riesgo de MDR (Multidrogorresistencia)
- 83. SEGUIMIENTO DE LATERAPIA Baciloscopia al 2º mes Baciloscopia (+) Pruebas de susceptibilidad Baciloscopia (+) al 4º mes Pruebas de S. sospechar TB MDR Baciloscopia (+) al 6º mes FRACASO Ajustar la terapia según resultado Baciloscopia (-) Continuar Tratamiento Baciloscopia (-) al 4º y 6º mes CURACIÓN
- 84. MULTIDROGORRESISTENCIA Y PRUEBASDE SUSCEPTIBILIDAD A FÁRMACOS (PSF) Resistencia simultánea a H y R MONORRESISTENCIA POLIRRESISTENCIA: Resistencia a varios fármacos pero no a la combinación simultánea de H y R Esquemas categoría IV Esquemas estandarizados Hasta 6 o 7 medicamentos Duración mínima de 18 meses Esquema base: Med del grupo I + 1 quinolona + 1 inyectable + 2 o 3 Med. De los grupos 4 y 5 (etionamida, Clofazimine Linezolid Amoxacilina/clavulanato Tioacetazona Claritromicina Imipenem)
- 85. Papel de lacirugía en tuberculosis • El tratamiento quirúrgico para tuberculosis en sí, no para sus complicaciones, es hoy en día excepcional • Prácticamente la única indicación es la presencia de tuberculosis probablemente resistente a todo manejo médico y con lesiones localizadas • En este caso la resección de la zona comprometida puede ser curativa
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- 87. VIH •No deben emplearsesimultáneamente la R y los inhibidores de proteasas o los INNTR •SEVERIDAD del VIH y de la tuberculosis: •Inmunodeficiencia no grave: Iniciar esquema convencional con R y modificar la terapia ARV con seguimiento de los CD4 •Deterioro de la inmunodeficiencia: Suspender la R y modificar la terapia anti TBC para iniciar ARV mas potentes •Inmunodeficiencia grave: Terapia ARV debe incluir las drogas más potentes y se debe excluír la R, con una primera fase de 2 meses de H,Z,S,E y una segunda de 10 meses de H y E. •Tuberculosis grave: Se debe incluir la R al menos durante los 2 primeros meses Quimioprevención: sólo si se confirma infección (Tuberculina >= 5 mm) y se descarta la enfermedad: H 300 mg/día por 1 año. No dar H a pacientes con VIH sin confirmar la infección o de forma indefinida
- 88. EMBARAZO Y LACTANCIA •Contraindicado el uso de S • No se recomienda el uso de Z • Esquemas iguales • Usar siempre piridoxina en dosis alta • No hay contraindicación para la lactancia • Profilaxis con Isoniazida de acuerdo con el peso por 3 meses y realizar una prueba con Tuberculina O IGRA. Si hay viraje tuberculínico dar el tratamiento completo, si no, dar quimioprevención por seis meses • Ajustar la dosis de ACOS
- 89. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA •H,R y Z no tienen ningún problema en estos pacientes •Administrar con Piridoxina •Evitar aminoglucósidos
- 90. VACUNACIÓN: BCG •1921Desarrollada Calmettey Guérin cepa atenuada de M. Bovis •Gran variabilidad protección para TBC pulmonar (80% - 0%). •Protección formas graves: TBC meningea y miliar. •Inyección intradérmica, de 0.1 ml de BCG liofilizado, en la cara exterior del brazo izquierdo, a 2 cm del hombro en el recién nacido y sin esterilización previa de la piel. •Complicaciones: Adenitis regional, Osteomielitis, Becegeitis •NO EN VIH: Riesgo diseminación y muerte.
- 91. Notificación del caso:OBLIGATORIA
Notas del editor
- #4 Lipo: favorece su supervivencia dentro del macrófago.
- #6 Africa, asia, medio oriente, america Mas casos, menos mortalidad
- #8 Otras vías: placenta y piel Factores exógenos: Antes de acudir al medico cada caso positivo habrá contagiado a 20 personas antes del dx
- #9 10% de los infectados desarrollaran una TBC activa en algún momento
- #11 3 semanas después de que se activen ambas inmunidades: Respuesta inmune celular con acivacion de macrófagos (mediado por células T) Respuesta de hipersensibilidad tardia (lesión a los tejidos) destruye macrófagos inactivados que continen bacilos: necrosis cancerosa
- #59 El unico metodo conocido y aceptado para el diagnostico de la infección tubérculosa es la prueba de la tuberculina (PT), y esta basada en el hecho que la infeccion produce hipersensibilidad retardada, e indica que el sistema T linfocito/macrofago de una persona es capaz de reconocer y ser atraido por el antigeno. Ese reconocimiento (inmunidad mediada por celulas) es el resultado de la exposicion previa del huesped al antigeno, usualmente a traves de anteriores infecciones. En consecuencia, en el caso de la prueba cutanea con la tuberculina, una respuesta positiva indica infección previa con el bacilo. Sin embargo, esa positividad podria indicar también infeccion con micobacterias no tuberculosas o previa vacunacion con bacilo de Calmette-Guerin (BCG) (46 ). El material desarrollado por Koch y llamado tuberculina vieja (OT), fue luego remplazado por uno mas seguro y especifico, el derivado proteico purificado (PPD). Mas adelante, un lote de ese material, fue designado PPD-S y adoptado como referencia internacional, el cual trae 5 unidades (UT) por 0.1 ml. En Colombia, y en la mayor parte del mundo, se usa la tuberculina RT23, con una potencia superior a la PPD-S y trae 2 UT por 0.1 ml, equivalente a las 5 UT de la PPD-S. Despues de ocurrida la infeccion primaria, los linfocitos T derivados de la medula osea circulan por la sangre por largos periodos de tiempo (meses a anos); una posterior estimulacion con antigenos similares (la tuberculina) produce una reaccion local mediada por esas celulas, y esa reaccion cutánea inflamatoria permite su apreciacion por una induracion eritematosa visible y palpable, acompanada algunas veces de manifestaciones sistemicas como fiebre y adenitis regional. Esa respuesta a la aplicacion de tuberculina comienzaentre las 4 a 6 horas, alcanza su cenit a las 48 a 72 horas y puede persistir por varios dias.
- #60 La prueba con la tuberculina esta indicada cuando de su resultado derive una intervencion terapeutica o no, que esencialmente son la prevencion de la infeccion en los no infectados (BCG), la prevencion de la enfermedad en los ya infectados (tratamiento de la infeccion latente), y en el diagnostico de los ya enfermos (tratamiento de la TB activa). Por tanto, en todos los casos mencionados en la Tabla 1 esta indicada la aplicacion del PPD, ademas de los convertores recientes de la tuberculina, y en los sospechosos de TB activa por clinica o radiografia del torax. Deben tenerse en cuenta algunos hechos derivados de estudios epidemiológicos y clinicos, como son los falsos negativos, ya sea asociados con la misma tuberculina (perdida de poder por mal almacenamiento, contaminacion), con el metodo de administracion (inyeccion subcutanea), con su lectura (falta de experiencia del lector, sesgo y error de registro), a estados morbidos de la persona estudiada (enfermedades virales, vacunacion reciente, desnutricion, consumo de inmunosupresores, alteracion del estado inmune en ancianos, leucemicos, sarcoidosis, superinfeccion tuberculosa y SIDA),
- #61 El metodo de Mantoux es el recomendado y aceptado universalmente, y consiste en la aplicacion intradermica de 0.1 ml de (derivado proteico purificado) PPD RT23 en la cara anterior del antebrazo, (obtenido de un extracto de cultivo de bacilos tuberculosos que identifica la respuesta biológica frente a determinados antigénicos ya conocidos por el sistema inmune del individuo.). La inyeccion debe ser hecha con una jeringa de tuberculina desechable, exactamente por debajo de la piel, con el bisel hacia arriba y con el eje longitudinal de la aguja lo mas paralelo posible al antebrazo. Ello debe producir una discreta y palida elevacion de la piel de 6 a 10 mm de diametro. La aplicacion de la tuberculina por multipuntura debe ser desaconsejada, ya que la cantidad de tuberculina aplicada por esa tecnica no puede controlarse con seguridad (47).
- #62 La reacción debe medirse en milímetros de induración (área palpable, elevada, endurecida o con hinchazón). La persona que interpreta la prueba no debe medir el eritema (enrojecimiento) El resultado de la aplicacion del PPD se debe leer a las 48 o 72 horas despues de la inyeccion, determinando la ausencia o presencia de induración de preferencia por palpacion, y midiendola en milimetros transversalmente a lo largo del axis. El eritema sin induracion no tiene valor. El resultado de la aplicacion nunca debe ser informado “positivo o negativo”, y lo correcto es proporcionar todos los detalles en un informe como “aplicacion 2 U de PPD RT23 intradermicamente con una induracion de... milimetros a las 72 horas”( 48). .
- #63 Para interpretar el resultado de la prueba tuberculinica se deben tener en cuenta varias consideraciones: A quien se aplica (.inmunocompetentes? .inmunodeprimidos?); en que zona geografica (.alta prevalencia de TB? Baja prevalencia?); para que se aplica (para diagnostico de TB? para tratamiento de la infeccion latente?). Es deseable como prueba medida en milimetros, que halla un punto de corte (cut-off point) que separe los verdaderos infectados de los no infectados, pero eso no ha sido facil con la PPD. Al tomar como punto de referencia 5 mm de induracion, cuanto mas se acerque a esa cifra aumentara su sensibilidad para detectar los infectados pero perderá especificidad al detectar mas falsos positivos. Lo contrario tambien es cierto. Si el punto de referencia es 10 mm de induracion, cuanto mas aumente de esa cifra se incrementara su especificidad para detectar los verdaderamente infectados, pero perdera sensibilidad al aumentar los falsos negativos (48, 49). Por lo anterior, y teniendo en cuenta el valor predictivo positivo (VPP) de una prueba como la tuberculina, el cual es la probabilidad de que una persona que la presente positiva tenga realmente la infeccion tuberculosa, aplicada a las consideraciones enunciadas al comienzo, se puede decir en términos generales que, el punto de corte para los inmunodeprimidos debe estar mas cerca de los 5 mm que para los inmunocompetentes, lo mismo para zonas de alta prevalencia de TB y, tambien, cuando la finalidad sea tratar la infección latente tuberculosa a individuos en situaciones de alto riesgo de progresar a enfermedad tuberculosa (50). Mientras no se tengan cifras validas, es recomendable seguir las indicaciones de la American Thoracic Society (51):
- #64 Falsos positivos significa que no hay infeccion por micobacterias, los falsos negativos, aunque infrecuentes en pacientes sanos con tuberculosis, ocurre en al menos el 20% de las personas con tuberculosis conocidamente activa. La mayoria de los test con falsos negativos ocurre en pacientes con tuberculosis y enfermedad general y se positiviza luego de 2 a 3 semanas de haber iniciado tratamiento efectivo. La DNT hipoproteica produce reacciones de hipersensibilidad deficientes. Infecciones virales frecuentes, terapia con corticoides y enfermedades reticuloendoteliales pueden causar resultados falsos negativos. (anergia es la incapacidad de la piel para reaccionar a las pruebas debido a un sistema inmunitario debilitado)
- #65 Despues de los estudios llevados a cabo en Madras en 1956, sobre la seguridad de los tratamientos antituberculosos ambulatorios, quedaron atrás los conceptos arcaicos sobre el manejo de la TB, que servian solamente para prolongar la incapacidad fisica y mental del paciente y para aumentar los costos del tratamiento. Los dos objetivos principales del tto son interrumpir la transmisión de la TBC combatiendo la infección en los enfermos y evitar las complicaciones y muerte a los pacientes que ya tienen la enfermedad. Terapia psicosocial: El aspecto mas importante para evitar el incumplimiento y el abandono de la terapia es el conocimiento y la motivacion que con respecto a la enfermedad tengan el paciente, su familia, la comunidad en general y, aun mas, el mismo personal de salud. Una vez diagnosticada la tuberculosis, la manera en que se le de la primera informacion al paciente acerca de su enfermedad y tratamiento es trascendental en su aceptacion y su disponibilidad de colaboracion con la terapia. La capacidad del personal de salud de captar el estado animico de su paciente y aprender a motivarlo, es una accion basica y compleja que debe ser individualizada. La mayoria de las deserciones ocurre en los dos primeros meses Lo mas comun es que medico y enfermera logren la adhesion. No es excepcional, sin embargo, la necesidad de personal (psicologos y trabajadores sociales) y actividades encaminadas a modificar actitudes negativas por parte del enfermo y su familia, cuyo beneficio es la reduccion de las tasas de abandono. Tratamiento de la infeccion. El tratamiento de la infeccion esta encaminado a reducir al mínimo el riesgo de conversión de infección tuberculosa a enfermedad activa. Su prescripcion establece como requisito documentar la infeccion (tuberculina y/o IGRA) y excluir exhaustivamente enfermedad activa. Se denomina quimioprevencion o quimioprofilaxis. Aunque la quimioprevencion reduce significativamente el riesgo de conversion de infeccion a enfermedad, su uso masivo en todos los infectados no esta indicado por razones de relacion costo-beneficio. Por el contrario, la quimioprevencion individualizada tiene una indicacion clara en personas con alto riesgo de conversion a enfermedad que son aquellas con inmunodeficiencia sistemica o local (silicosis por ejemplo) o que se van a someter a un factor inductor de inmunodeficiencia (Tabla No. 2).
- #66 Tomada la decision de hacer quimioprevencion, esta se puede realizar con isoniazida 300 mg por 1 ano. Aunque los regimenes de 1 ano son mas efectivos, algunas guias mantienen la opcion de dar la isoniazida por 6 o 9 meses11 que tienen un beneficio menor pero aceptable. Tambien se puede utilizar isoniazida mas rifampicina por 3 a 6 meses pero es mas costoso11
- #67 Hoy en dia el tratamiento de la TB se resume en una sola palabra: quimioterapia. En la actualidad, se dispone de un variado numero de medicamentos, entre ellos, los mas potentes y conocidos internacionalmente por sus siglas: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), estreptomicina (S) y etambutol (E). El poder de la quimioterapia es tal que, asumiendo que los bacilos sean sensibles a los medicamentos, su administracion correcta por un tiempo prudencial, curara 100% de las veces todos los casos de tuberculosis. Por tanto, a todo nuevo caso de TB se le puede garantizar la curacion total, y los programas de salud locales son los responsables ultimos del exito, al asegurar un apropiado servicio de diagnostico y tratamiento.
- #68 Conceptos basicos: Antes de entrar en los aspectos especificos del tratamiento de la TB, debemos conocer y definir el glosario en relacion con el tema. Caso nuevo: paciente que nunca recibio tratamiento antituberculoso o solo lo recibio por menos de cuatro semanas. Cura: caso con baciloscopia inicial positiva que termino el tratamiento y tuvo baciloscopias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una de ellas al concluir el tratamiento. El tratamiento concluye al cumplir el numero de dosis establecidas. Recaída: paciente previamente tratado para tuberculosis quien ha sido declarado curado o con tratamiento completo y es diagnosticado como tuberculosis bacteriologicamente positivo (baciloscopia o cultivo). Fracaso: se considera fracaso a todo paciente con baciloscopia de esputo positiva al quinto mes o mas durante el tratamiento. Se debe sospechar el fracaso cuando la baciloscopia sigue siendo positiva al cuarto mes, caso en el cual se solicitara baciloscopia al quinto mes; si esta es positiva se deberá realizar cultivo y pruebas de sensibilidad de la muestra que no logra negativizar su cultivo de esputo, al completar correctamente todas las dosis del esquema de tratamiento ordenado. Abandono: todo paciente que complete treinta o mas dias sin ingerir los medicamentos, en cualquier esquema de tratamiento, y en cualquier fase del mismo, aun cuando la unidad de salud no haya perdido contacto con el paciente. Transferido: paciente diagnosticado, y por motivos diferentes fue remitido a otra institucion, cuyo resultado final del tratamiento no se conoce. Fallecido: paciente que fallecio por cualquier causa durante el tratamiento. Caso crónico: paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia positiva, tras haber terminado un esquema de retratamiento supervisado. Contacto: toda persona que comparta el mismo habitat con un paciente tuberculoso y, por tanto, amerita descartarle infeccion o enfermedad tuberculosa. Las consecuencias de abandono al tratamiento de la TB son varias. Primero, el paciente tendra poca oportunidad de curar. Segundo, el paciente permanecera infeccioso y podra transmitir la enfermedad a otras personas vulnerables, y tercero, lo mas importante, llevara al desarrollo de TB multirresistente. con dos razones: primero, los efectos colaterales indeseables de los medicamentos son comunes, y segundo, como ya se comento, los pacientes bajo tratamiento experimentan una rapida mejoria de sus sintomas y, por tanto, desconocen la importancia de continuar tomando la medicacion
- #70 tres subpoblaciones del mismo dentro del huesped, con variaciones en la velocidad de sus multiplicaciones, y que son interferidas en formas diferentes por los distintos farmacos : las de crecimiento continuo, localizadas en las paredes de las cavernas, en contacto con el medio ambiente, que son las causales de las baciloscopias positivas y trasmiten la enfermedad, las cuales son destruidas (actividad bactericida) muy rapidamente por la H, y en menor velocidad por la R y S, disminuyendo en forma veloz la infecciosidad, una poblacion en medio acido al interior de los macrofagos, los bacilos persistentes, causantes de las recaidas y sobre los cuales actua eficazmente la Z, (actividad esterilizante) c) población pequeña, incluida en el caseum sólido a pH neutro, con crecimiento esporádico y por lo tanto la R administrada durante todo el tratamiento, cubriendo esos crecimientos casuales, la elimina. Por último, hay una población sin actividad metabólica, durmiente totalmente, y al parecer sólo las defensas propias del huésped pueden controlarla ). Como se observa, es necesario un tiempo suficiente de administracion de diferentes farmacos para poder destruir todas esas poblaciones bacilares. Hubo un tiempo en que era necesario mantener tratamientos con isoniacida, estreptomicina y acido paramino salicilico (PAS) hasta por 24 meses; posteriormente, con el advenimiento de la rifampicina y la pirazinamida esas terapias se acortaron hasta 18, 12 y 9 meses y, en la actualidad hasta seis meses con los esquemas modernos, y esto se ha considerado “tratamiento acortado”. Sin embargo, ningún esquema de tratamiento para TB es adecuado si tiene tasas de recaidas mayores de 4%, y eso es lo maximo que hemos conseguido con la terapia de seis meses que, sin duda, sigue siendo un tratamiento prolongado.
- #71 DEBE SER ASOCIADO PORQUE DISIMINUYE LA POSIBILIDAD DE QUE LOS BACILOS SEAN RESISTENTES. PROLONGADO: tratamiento para TB es adecuado si tiene tasas de recaidas <4% y el plazo mínimo para lograrlo ha sido 6 meses. SUPERVISADO: la adherencia normal es 50% a cualquier tto y a tuberculosis solo el 11% new york city., Cada DOT debe ser diseñado de tal manera que se ajuste al lugar de aplicación y a la situación y necesidad individual de cada paciente CONSECUENCIAS DEL ABANDONO: 1. Pobre probabilidad de curarse 2. permanecera infeccioso y podra trasmitir a personas vulnerables,3. TBC multirresistente. Todas las formas de TB se pueden curar, si se conocen y respetan 4 condiciones esenciales que deben tener los tratamientos: ser asociados, prolongados, supervisados y facilitados La moderna quimioterapia comenzo con el descubrimiento de la estreptomicina por Waksman en 1944, y al comenzar a usarla se evidenciaron dos sorprendentes observaciones: primero, los pacientes presentaron una rápida y dramatica mejoria de sus sintomas, de las lesiones radiologicas y negativización de las baciloscopias y cultivos. Segundo, despues de esa mejoria, siguió una recaida de un gran porcentaje causada por bacilos resistentes (94). Muy pronto, evidencias experimentales demostraron que en toda población tuberculosa, hay una pequena proporcion de organismos que por mutaciones al azar presenta una resistencia natural a los farmacos, que esta en función del numero inicial de la poblacion bacilar, el tipo de medicamento administrado y la concentracion de este. Al administrar un solo medicamento se seleccionan las cepas mutantes naturales resistentes para ese farmaco, que no volvera a ser util para el paciente, ya que la resistencia en tuberculosis, por ser cromosomica, es definitiva e irreversible. El numero aproximado de bacilos resistentes naturales a un solo medicamento se ha considerado asi: 1 en 106 para la H; 1 en 108 para la R; 1 en 106 para la S; 1 en 105 para la E y 1 en 102 para la Z (48). Por tanto, la posibilidad de que un organismo sea resistente natural a dos de las principales farmacos dados simultaneamente estaria en el orden de 106 x 108 = a 1 en 1014, y a tres medicamentos estaria en 106 x 108 x 106 = 1 en 1020, y asi sucesivamente para cuatro medicamentos, lo que seria imposible para una poblacion bacilar. Esas observaciones concluyeron en el concepto fundamental que, para todo paciente con TB activa el tratamiento medicamentoso debe ser asociado, y tambien que nunca se debe anadir un solo medicamento a un esquema que ha fracasado IMPORTANTE VERRRR Lineamientos generales de la terapia farmacologica para la TB pulmonar: - Se requieren 3 o mas farmacos de primera linea (tabla 3) a los cuales el M. tuberculosis sea sensible o se sospeche que sea sensible. En paises con TB MDR creciente se aconseja usar 4 farmacos en la primera fase. - La duracion minima de la terapia es de 6 meses y se debe asegurar que el paciente reciba al menos el 80% de las dosis. En la segunda fase se recomienda suministrar los farmacos tres veces por semana por 4 meses (18 semanas). - La supervision es necesaria y la administracion de los medicamentos deberia ser directamente observada (estrategia “DOTS”: directly observed therapy strategy o “TAES”). Esta supervision es variable de paciente a paciente y no implica necesariamente su asistencia diaria a la institucion de salud (el supervisor puede ser un familiar o allegado) - En casos de fracaso o mala respuesta, los nuevos esquemas deben tener un minimo de 3 farmacos nuevos.
- #72 El numero aproximado de bacilos resistentes naturales a un solo medicamento se ha considerado asi: 1 en 106 para la H; 1 en 108 para la R; 1 en 106 para la S; 1 en 105 para la E y 1 en 102 para la Z (48). Por tanto, la posibilidad de que un organismo sea resistente natural a dos de las principales farmacos dados simultaneamente estaria en el orden de 106 x 108 = a 1 en 1014, y a tres medicamentos estaria en 106 x 108 x 106 = 1 en 1020, y asi sucesivamente para cuatro medicamentos, lo que seria imposible para una poblacion bacilar. Esas observaciones concluyeron en el concepto fundamental que, para todo paciente con TB activa el tratamiento medicamentoso debe ser asociado, y tambien que nunca se debe anadir un solo medicamento a un esquema que ha fracasado.
- #73 Las consecuencias de abandono al tratamiento de la TB son varias. Primero, el paciente tendra poca oportunidad de curar. Segundo, el paciente permanecera infeccioso y podra transmitir la enfermedad a otras personas vulnerables, y tercero, lo mas importante, llevara al desarrollo de TB multirresistente. Desdichadamente es dificil predecir con certeza cuales pacientes no seran adherentes con la terapia (98). Desde los tempranos dias de la quimioterapia se reconocio esa dificultad, y eso esta relacionado con dos razones: primero, los efectos colaterales indeseables de los medicamentos son comunes, y segundo, como ya se comento, los pacientes bajo tratamiento experimentan una rapida mejoria de sus sintomas y, por tanto, desconocen la importancia de continuar tomando la medicacion. Sin embargo, persiste un grupo de pacientes recalcitrantes para quienes son necesarias medidas coercitivas, como detencion carcelaria, la cual ha sido aprobada en mas de cuarenta Estados en la Union Americana. Entonces, fue evidente la necesidad para pacientes con TB, sobre todo pulmonar infectante, instituir medidas que aseguraran la terminacion del tratamiento, bajo la consideracion que cortar la cadena de transmision de la tuberculosis es un imperativo de la salud publica y, en consecuencia, los tratamientos deben ser supervisados. La estrategia, promulgada por la OMS y conocida universalmente como DOT (Directly Observed Therapy) tratamiento directamente supervisado, se ha extendido y es obligatoria en la mayor parte del mundo y, esencialmente consiste en que los pacientes deben recibir los medicamentos antituberculosos, en cualquier sitio (centros de salud, lugar de trabajo y aun en casa) bajo la observacion de una persona que asegure su ingesta. Cada DOT debe ser disenadode tal manera que se ajuste al lugar de aplicación y a la situacion y necesidad individual de cada paciente, y no a un diseno rigido que lo obligue a acudir todos los dias al centro de salud, algunas veces lejano. Por eso, y siendo flexible en ciertas circunstancias, un familiar, un conviviente, un vecino debidamente capacitado por el programa, pueden ser los encargados del DOT, y tambien de recoger semanalmente los medicamentos y responder ante el programa. usando el DOT, por lo menos 90% de los pacientes pueden ser tratados de una manera humana, hasta completar la terapia.
- #74 Las ventajas son evidentes: a) tienen igual efectividad terapéutica que los esquemas diarios, H inhibe el crecimiento del bacilo hasta por cuatro dias b) tienen mucho mejor control, ya que ellos son enteramente supervisados, c) hay notoria disminucion de los efectos secundarios de los farmacos, ya que a pesar de que la dosis individual de H en el esquema intermitente es un poco mas alta, la cantidad total en la semana es mas baja que en el regimen diario. Tratamiento de dos fases: como se ha anotado anteriormente, al inicio del tratamiento existe la mas alta poblacion bacilar y, por tanto, es necesario emplear los mas potentes, el mayor numero y la mas frecuente administracion de medicamentos para destruir esa poblacion y de esa manera negativizar el paciente y cortar la cadena de transmision. los trabajos de Madras probaron que no era necesario un nivel continuo de inhibicion bacteriana de isoniacida en el suero de los pacientes, para obtener un exito terapeutico, y que una terapia bisemanal supervisada en pacientes ambulatorios, fue mas efectiva que la misma terapia diaria autoadministrada (102). Ademas, hace mucho tiempo se sabe que una sola dosis de H inhibe el crecimiento del bacilo hasta por cuatro dias, dando por resultado que administrar dos dosis semanales es igual a una dosis diaria, y solo es necesario aumentar la dosis de H en la toma bisemanal. Hoy en dia se acostumbra en esquemas intermitentes, iniciar con tres o cuatro farmacos bactericidas diariamente y despues de un tiempo continuar con medicamentos bactericidas dos o tres veces por semana, hasta finalizar el tratamiento. Las ventajas son evidentes: a) tienen igual efectividad terapeutica que los esquemas diarios, b) tienen mucho mejor control, ya que ellos son enteramente supervisados, y c) hay notoria disminucion de los efectos secundarios de los farmacos, ya que a pesar de que la dosis individual de H en el esquema intermitente es un poco mas alta, la cantidad total en la semana es mas baja que en el regimen diario. Es de anotar que si se usa la rifampicina en forma intermitente, no es necesario aumentar su dosis, ya que ella inhibe el crecimiento bacteriano hasta por ocho dias (103, 104). Tratamiento de dos fases: como se ha anotado anteriormente, al inicio del tratamiento existe la mas alta poblacion bacilar y, por tanto, es necesario emplear los mas potentes, el mayor numero y la mas frecuente administracion de medicamentos para destruir esa poblacion y de esa manera negativizar el paciente y cortar la cadena de transmision. La poblacion restante esta constituida por los bacilos persistentes, en menor cantidad y menor tasa de crecimiento, y ellos pueden controlarse con menor numero de farmacos y menor frecuencia de administracion, pero, debido a su lento crecimiento, por un tiempo mas prolongado. Varios estudios demostraron que, por ejemplo, dos meses iniciales de tratamiento intensivo y diario, era tal su impacto sobre la poblacion en multiplicacion activa, que eran suficientes dos farmacos en la segunda fase, en forma intermitente, para curar todos los casos Dosis fijas de fármacos en una sola presentación: se acepta que la principal causa de resistencia a los medicamentos en la TB, es el abandono de la ingesta de ellos durante el tratamiento (resistencia secundaria), y lo mas frecuente es el abandono de unos farmacos en los tratamientos autoadministrados por capricho o por efectos secundarios, y continuar la ingesta de otros causando la aparicion de cepas resistentes a los abandonados pero, sobre todo, a los pocos que se continuan tomando en forma de monoterapia. Por ello, desde hace muchos anos se ha intentado combinar la mayor parte de los medicamentos en una sola presentacion, ya que o se toman todos o no se toma ninguno, evitando la aparicion de resistencia, facilitando el tratamiento y la supervision (107, 108). La combinacion de los dos mas bactericidas, la H y R ya son de uso comun, y la biodisponibilidad de esa asociacion esta fuera de discusion, y lo mismo sucede para la triple asociacion de H+R+Z (Rifater), no disponible aun en nuestro pais, y ya se esta ensayando la cuadruple asociacion de H+R+Z+E.
- #76 se aconseja usar 4 fármacos en la primera fase. Acción bactericida: capacidad de disminuir rapido el número de microo viable y tornar al paciente no infeccioso . Esterilizante: capacidad de destruir todos los bacilos para evitar recidivas. Duración mínima: 6 meses. Paciente debe recibir al menos el 80% de las dosis. 2ª fase: suministrar los fármacos 3 veces por semana por 4 meses En casos de fracaso o mala respuesta:mínimo de 3 fármacos nuevos.
- #78 Tabletas de 100mg es el farmaco antituberculoso por excelencia. Actua en todas las formas de la enfermedad y es el mas eficaz contra los bacilos en multiplicacion activa. Se absorbe por via oral y alcanza altas concentraciones en las cavernas, caseum pulmonar y tambien en el liquido cefalorraquideo.Sus efectos adversos oscilan desde la polineuritis por interaccion con la vitamina B6, principalmente en ancianos, diabeticos y alcoholicos, y que se debe prevenir asociando 50 a100 mg diarios de piridoxina al tratamiento de la TB, hasta la hepatitis, menos frecuente pero mas peligrosa, con aumento de las transaminasas y que en casos excepcionales obliga a suspender la medicacion en forma transitoria. la mayoria de la veces. Isoniacida (H), es el farmaco antituberculoso por excelencia. Actua en todas las formas de la enfermedad y es el mas eficaz contra los bacilos en multiplicacion activa. Se absorbe por via oral y alcanza altas concentraciones en las cavernas, caseum pulmonar y tambien en el liquido cefalorraquideo. Su eficaz accion bactericida radica en bloquear la sintesis del acido micolico, constituyente primario de la membrana del bacilo. Su dosis calculada es de 5 mg/kg para adulto y de 10 a 15 mg/kg para ninos, con una dosis diaria suficiente de 300 mg. Sus efectos adversos oscilan desde la polineuritis por interaccion con la vitamina B6, principalmente en ancianos, diabeticos y alcoholicos, y que se debe prevenir asociando 50 a100 mg diarios de piridoxina al tratamiento de la TB, hasta la hepatitis, menos frecuente pero mas peligrosa, con aumento de las transaminasas y que en casos excepcionales obliga a suspender la medicacion en forma transitoria, la mayoria de la veces Otras convulsiones, vasculitis, agranulocitosis, reacciones cutaneas, molestias GI
- #79 R Inactiva la polimeraza ARN e inhibe síntesis de ADN TBC Z Acción esterilizante sobre bacilos intracelulares (recaidas) Rifampicina (R), capsulas de 300mg suspensión de 100 mg/5 ml y en combinaciones agente bactericida. Su notable accion se manifiesta por la rapidez con que actua sobre los bacilos, y ello explica su eficacia contra los bacilos persistentes de crecimiento esporadico y, tambien, contra los bacilos en multiplicacion activa, pero en menor capacidad que la H. Al inactivar polimerasa ARN, inhibe la sintesis de ADN micobacteriano. La dosis recomendada por via oral es de 10 mg/kg para adulto, con dosis total de 600 mg diarios. Su manifestacion toxica mas frecuente es la hepatitis, principalmente por colangitis e ictericia precoz con aumento de la bilirrubina, y tambien con aumento de transaminasas. Otros cuadros clinicos con purpuras trombocitopenicas y un sindrome tipo viral (flu like syndrome) son menos frecuentes. Tambien su accion se altera cuando se administra simultaneamente con ciertos antirretrovirales en pacientes con VIH. Otas ram hemorragias GI, purpura trombocitopenica, induce actividad del citocromo p450 Pirazinamida (Z), tabletas de 500 mg o combinaciones bactericida. Por actuar eficazmente en medio acido, ejerce accion esterilizante sobre los bacilos intracelulares. Interfiere con el metabolismo de la nicotinamida y se transforma en el higado en una sustancia activa, el acido pirazinoico. Se emplea en dosis de 30 mg/kg con una dosis diaria en adulto de 1500 mg. Produce ocasional hepatitis en la dosis recomendada, y artralgias por aumento del acido urico. No usar en el embarazo
- #80 S Primer bactericida subunidad 30s E Bacteriostactico. Ayuda a disminuir la resistencia a los medicamentos bactericidas, inhibiendo componentes de la pared Estreptomicina (S), viene en ampollas de 1gr /2ml en adultos 1 ampolla IM dia maxim0 4 gr/dia primer bactericida empleado contra la TB en la decada del 40. Por ser de aplicacion inyectable y con mas frecuente resistencia primaria, ha disminuido su uso en condiciones operativas. Como aminoglucosido interfiere con la sintesis proteica y se elimina por el rinon. Su dosis es de 1 gm diario por via intramuscular, que generalmente puede disminuirse a la mitad en pacientes ancianos y debilitados. Su principal toxicidad esta a nivel del nervio acustico con sordera o vertigos, y tambien sobre el rinon cuando hay enfermedad renal previa. Sordera vertigo toxicidad renal Etambutol (E), tabletas de 400mg o combinaciones a pesar de ser un farmaco esencialmente bacteriostatico, conserva su aplicacion en el tratamiento de la TB, por ayudar a disminuir la resistencia a los medicamentos bactericidas. Actua inhibiendo componentes de la pared micobacteriana, y su dosis por via oral oscila de 15 a 20 mg/kg diarios. Su efecto adverso mas temido es la neuritis optica retrobulbar, con disminucion de la agudeza visual hasta la perdida total de la vision, por lo que no debe emplearse en ninos menores de 5 años, discromatopsias Otros Bacteriostatico Etionamida ETA 10 mg /kg Tableta de 250 mg O Tiocetazona (T) 2,5 mg/kg Steven – johnson
- #81 Además de la observación directa del tto otra estrategia para evitar el incumplimiento es el uso de COMBINACIONES FARMACOLOGICAS EN DOSIS FIJAS COMBINADAS, esto ha incrementado la proporcion de pacientes que completan sus esquemas y disminuyen la probabilidad de recidiva y resistencia adquirida a farm Combinación de tabletas dosis fijas: es de considerar en los pacientes a tratar que se tiene tambien tabletas combinadas con dosis fijas de los principales medicamentos antituberculosos y que ofrecen algunas ventajas como son la disminucion en los errores de prescripcion con adecuado ajuste de las dosis, un menor numero de tabletas lo cual asegura una mayor adherencia al tratamiento por parte del paciente y, si no se logra tener un tratamiento supervizado el paciente no podra tener selectividad en la suspension de un medicamento. Sin embargo, se debera cuidar no tener una sobre o subdosificacion del paciente adicionandose los riesgos de toxicidad o aparicion de resistencias a los medicamentosacos.
- #82 Cuando la prevalencia local de resistencia inicial a la Isoniacida es > 4%, se recomienda administrar un esquema de 4 farmacos en la primera fase del tratamiento; dado que en nuestro pais esa resistencia es del 9,5% (111), Colombia dispone del mejor tratamiento actualmente existente (112), por la eficacia de la asociacion de medicamentos que emplea (cuatro bactericidas), de la duracion minima necesaria (seis meses), de la supervision requerida (DOT) y la facilitacion de su uso (dos fases, una de ellas intermitente y la H+R a dosis fija), con evidencia cientifica (A-II) que asegura la curacion en 99% de los casos y evita la recaida en 97% de ellos (113, 114, 115). Ademas de ser gratuitos, tanto los metodos diagnosticos como el tratamiento.
- #83 Esquemas de tratamiento. Es mandatorio emplear los esquemas normados por el Programa Nacional de Tuberculosis puesto que son los mejores a la luz de la evidencia cientifica disponible, con tasas de curacion excelentes (>95%), los farmacos son gratuitos para el paciente y se pueden administrar en la institucion del sistema de salud que le resulte mas comodo al paciente. El basico se denomina esquema categoria I (nomenclatura OMS2,10) y es un esquema acortado (6 meses), estrictamente supervisado4,9 (Figura 1) indicado para los casos nuevos sin riesgo de MDR en contraste con los esquemas de categoria IV, orientados al manejo de la TB MDR4,12. El Programa Nacional considero4,12, con buen fundamento cientifico y practico (facil aplicabilidad de las normas), que no se justificaba tener esquemas de categoria II (retratamiento en caso de fracaso) dado que estos casos deberian enfocarse con la opcion de esquemas de categoria IV, ni esquemas categoria III (manejo de localizaciones diferentes a la pulmonar) dado que podrian manejarse como categoria I con algunos ajustes de duracion cuando fuera necesario. Como cambios a resaltar de la ultima norma, los esquemas incluyen 4 farmacos basicos en la primera fase: H, R, E y Z, no se usa S como basico, los farmacos se administran en combinaciones de acuerdo con el peso y la segunda fase (H y R) se administra tres veces por semana y no dos veces por semana fundamentados en la observacion de menor riesgo de recaidas y resistencia, aclarando que 4 meses corresponden a 18 semanas (54 dosis). En situaciones como diabetes mellitus, silicosis e inmunosupresion, se debe prolongar la segunda fase para una duracion total de 9 meses. Las dosis se pueden ajustar por peso como aparece en el cuadro. Baciloscopias cada 2 meses. Al 6° mes: curación Si es + al 2° mes: sensibilidad a fármacos + al cuarto mes: Resistencia?
- #84 Seguimiento de la terapia. Se debe hacer con baciloscopia cada dos meses y se debe contar con baciloscopia negativa al sexto mes para declarar una curacion. Se deben solicitar pruebas de susceptibilidad a farmacos antituberculosos de primera linea si la baciloscopia es positiva al segundo mes4,12. Usando el esquema convencional de 6 meses se habla de curación cuando existe baciloscopia de esputo negativa al cuarto y al sexto mes (final). Cuando la baciloscopia es positiva al segundo mes se deben solicitar pruebas de susceptibilidad y ajustar la terapia una vez se cuente con el resultado. Si la baciloscopia es positiva al cuarto mes se deben solicitar pruebas de susceptibilidad y modificar la terapia con las sospecha de TB MDR (esquema categoria IV). Cuando la baciloscopia persiste positiva al sexto mes se trata de un fracaso. Se habla de recaida cuando un paciente que cumplio criterios de curacion bacteriologica en cualquier esquema reaparece sintomatico y con bacteriologia positiva (recaida o reactivacion). Este paciente requiere pruebas de sensibilidad pero puede iniciar un esquema convencional mientras se tienen los resultados de estas pruebas. Otro dato por si preguntasn Se recomienda prolongar la segunda fase a siete meses en las siguientes circunstancias: a) TB y VIH b) enfermedad cavitaria en la rx inicial c) cultivo positivo al terminar la primera fase d) si no es posible incluir la pirazinamida en la primera fase del tratamiento e) Silicotuberculosis (A-III). Control con rayos x solo al final Control clínico mensual en primera Fase y luego al 4 y 6 mes. Pruebas hepáticas en alcohólicos Bacilos muertos en esputo los pacientes deben tener control clinico mensual durante la primera fase para observar su evolucion, efectos secundarios de los farmacos, y reforzar la adherencia, luego al cuatro y sexto mes al finalizar el tratamiento. con el esquema recomendado el esputo se negativiza en >80% al final del segundo mes de tto. **** el tto debe interrumpirse en pctes con sintomas de hepatitis y en los que tienen elevaciones >5-6 veces las aminotransferasas. Para luego volver a administrar los farmacos uno a uno.
- #85 La resistencia simultanea a H y R, a diferencia de la resistencia aislada o en otras combinaciones, origina tasas de fracaso altas de los esquemas de categoria I, y se ha definido como multidrogorresistencia (MDR), para diferenciarla de la monorresistencia y la polirresistencia (resistencia a varios farmacos pero no a la combinacion simultanea de H y R)12,13. La MDR inicial es de 2.4 en Colombia5 y la adquirida varia en casos de abandono, recaida y fracaso, acercandose al 50% en casos de fracaso de retratamientos. El tratamiento de la TB MDR se realiza con los esquemas de categoria IV. El Programa Nacional ofrece disponibilidad de pruebas de susceptibilidad en todos los casos en que se sospeche MDR, por lo cual finalmente todos los esquemas deberan ser esquemas individualizados12. Sin embargo, como las pruebas rapidas solo se implementaran paulatinamente y las convencionales toman de tres a cuatro meses para contar con resultados, es necesario iniciar esquemas estandarizados mientras se cuenta con dichos resultados12. En principio, todos los esquemas de categoria IV deben tener por lo menos tres farmacos, preferiblemente cuatro, a los que exista susceptibilidad, y si hay probabilidad alta de que exista multirresistencia, el esquema puede incluir hasta seis o siete medicamentos. Los esquemas deben tener una duracion minima de 18 meses, al menos 12 a partir de la negatividad del cultivo, con una primera fase definida por la presencia del medicamento inyectable de por lo menos 6 meses2,12,13.. El esquema base se construye con el mayor numero de medicamentos del grupo 1 al que se considere que hay susceptibilidad, una quinolona, un medicamento inyectable y dos o tres medicamentos de los grupos 4 y 5 (etionamida, Clofazimine Linezolid Amoxacilina/clavulanato Tioacetazona Claritromicina Imipinem. Estos esquemas seran prescritos por Grupos y Profesionales expertos en MDR.
- #86 TBC MULTIRESISTENTE Bacilos resistentes a uno o mas antiTBC (Isoniacida – Rifampicina). Resistencia Inicial Resistencia Secundaria (adquirida) +Fc. Fallas terapeuticas. TTO EMPIRICO: AÑADIR AMINOGLUCOSIDO, QUINOLONA, ETIONAMIDA. EL TTO DEBE SER DIARIO * Manejo por expertos en TBC Prolongar mínimo 12 meses post BK (-) Inicial: se observa en pacientes que nunca han recibido tto antiTBC Adquirida: pautas deficiente Tuberculosis multirresistente Hace referencia a una tuberculosis, usualmente pulmonar, que presenta bacilos resistentes a uno o m.s f.rmacos antituberculosos, y cuando esa resistencia es para la isoniazida y la rifampicina, las m.s eficaces, se habla de multirresistencia. Recuerde que la resistencia primaria es aquella observada en pacientes que nunca han recibido tratamiento para la TB, pero como existe la duda de ingesta anterior, es preferible llamarla resistencia inicial. La resistencia secundaria o adquirida, es la resultante de previos tratamientos Las causas m.s frecuentes de la multirresistencia son la no-adherencia al tratamiento, pero tambi.n se observa cuando hay una prescripci.n inadecuada de medicamentos, cuando no hay un suministro regular de los f.rmacos y muchas veces por falta de una orientaci.n adecuada yprecisa por parte del equipo de salud al paciente sobre la importanciadel cumplimiento del tratamiento. Por tanto, cada nuevo caso de multirresistenciadebe ser considerado como una falla del Programa nacional de control de la tuberculosis. Añadir por lo menos, tres nuevos fármacos que el paciente nunca haya recibido. Incluir un aminoglucósido inyectable, una quinolona y una oral tipo Etionamida. Si antes no recibió pirazinamida o etambutol, incluirlas. Inicial (6 m) Amikacina + Ciprofloxacina + Etionamida, Etambutol + Pirazinamida Segunda (18m) Etambutol + Ciprofloxacina + Etionamida
- #87 Mas frecuentemente se requiere de cirugia para el tratamiento de algunas complicaciones de la tuberculosis respiratoria. La hemoptisis masiva es la mas comun. La reseccion de bronquiectasis residuales persistentemente sintomaticas, de lobulos atelectasicos (sindrome del lobulo medio mas frecuentemente), intervencion de fistulas broncopleurales, neumotorax recurrentes y decorticaciones (pleurectomias) son otras indicaciones. CIRUGÍA TB multirresistente - Lesiones localizadas Hemoptisis masiva Bronquiectasias residuales sintomáticas Intervención de fístulas y neumotórax recurrentes
- #88 GUIAS DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR Carlos A. Torres D. Fabio Andres Varon V
- #89 Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La R, talvez el farmaco mas importante en la terapia de la TB, por induccion del citocromo CYP450, reduce significativamente los niveles sericos de los inhibidores de proteasas (IP) y de los inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa reversa (INNTR), medicamentos fundamentales de la terapia antiretroviral, por lo cual no deben emplearse simultaneamente. La rifabutina, aunque tiene una accion similar a la R, es mucho menos activa para esta interaccion, por lo cual puede usarse simultaneamente con algunos INNTR y muchos esquemas fundamentan el tratamiento antituberculoso en este medicamento7,8. Sin embargo, en Colombia no disponemos de la rifabutina, por lo cual hay que hacer algunas consideraciones sobre la terapia de la TB en infectados por VIH, basados en la severidad de la inmunodeficiencia por el VIH (CD4 mayor o menor de 250/mm) y la severidad de la enfermedad tuberculosa (amenaza o no la vida del paciente). - Si la inmunodeficiencia no es grave se puede iniciar un esquema convencional con R para la tuberculosis y modificar la terapia antiretroviral haciendo seguimiento de los indicadores clinicos y el recuento de CD4. Ante un deterioro de la inmunodeficiencia, se debe suspender la R, y modificar la terapia antituberculosa para iniciar los antiretrovirales mas potentes. Alternativamente se podria planear desde el principio un esquema con R los dos primeros meses y luego continuar H y E por 10 meses. - Si la inmunodeficiencia es grave, la terapia antiretroviral debe incluir las drogas mas potentes y se debe excluir la R de la terapia antituberculosa, con una primera fase de dos meses de H, Z, S, E y una segunda fase de 10 meses de H y E. - Si la tuberculosis es grave, independientemente del estado de inmunodeficiencia, debe incluirse la R, al menos durante los primeros meses de la terapia. La quimioprevencion debe hacerse solamente si se confirma la infeccion (prueba de tuberculina ≥ 5 mm, IGRA) y se descarta la enfermedad. Se administra H 300 mg / dia por 1 ano. Si la prueba es negativa se justifica un seguimiento anual, pero no esta indicado dar H a pacientes con VIH sin confirmacion de infeccion ni administrarla de manera indefinida. Lo que tiene el profe VIH Si la inmunodeficiencia no es grave iniciar R 2 meses y H y E 10 meses Inmunodeficiencia Grave HSZE por dos meses y H y E 10 meses Tuberculosis grave: incluir R ENFERMEDAD HEPÁTICA Hepatotóxicas HRZ ETA < transaminasas reintroducción gradual INSUFICIENCIA RENAL HRZ biliar Piridoxina Evitar aminoglucósidos SILICOTUBERCULOSIS HRZS 2 meses HR 7 meses TB/DIABETES HRZE 2 meses HR bisemanal 4 mese
- #90 Embarazo y lactancia. Esta contraindicado el uso de S. Por informacion insuficiente no se recomienda el uso de Z. Por lo demas los esquemas pueden mantenerse igual. Se recomienda utilizar siempre piridoxina en dosis alta debido al mayor riesgo de neuropatia periferica8. No hay ninguna contraindicacion para la lactancia. La completa, correcta y adecuada duracion del esquema antituberculoso ordenado, es la mejor forma de prevenir la transmision del bacilo tuberculoso al bebe, el cual puede permanecer al lado de su madre, lactando, y con la madre utilizando un tapabocas de alta eficiencia mientras permanezca bacilifera. Se recomienda suministrar profilaxis con isoniazida, de acuerdo con el peso, por 3 meses y realizar una prueba de tuberculina o IGRA (Determinación de liberación de interferón gamma). Si ocurre viraje tuberculinico se debe dar tratamiento completo. Si no ocurre viraje se debe completar la quimioprevencion hasta seis meses. La vacunacion con BCG debe postergarse hasta pasada la quimioprevencion. La R interactua con los anticonceptivos orales por lo cual a toda mujer con TB en tratamiento y que planifique con anticonceptivos orales se le deben ajustar las dosis de estos medicamentos.
- #91 Insuficiencia renal cronica. La H, R, Z se excretan todas por via biliar, por lo cual pueden administrarse en dosis normales a pacientes con falla renal. Estos pacientes deben recibir pirodoxina si se usan esquemas con H para prevenir la neuropatia. Los aminoglucosidos deben evitarse. . Reacciones adversas mas frecuentes. La mayoria de las reacciones adversas por drogas antituberculosas son menores y pueden ser tratadas sintomaticamente sin suspender el tratamiento. Hepatitis. Las drogas mas importantes de la terapia anti TB son hepatotoxicas. La probabilidad de hepatitis es menor al 1%, por lo cual la medicion bioquimica de la funcion hepatica al inicio y durante el seguimiento de la terapia no se necesita rutinariamente. Sin embargo, hay grupos que requieren evaluacion inicial y seguimiento periodico como ancianos, alcoholicos, desnutridos severos, personas con antecedentes de enfermedad hepatobiliar o compromiso hepatico por la misma tuberculosis. En presencia de hepatitis deben suspenderse H, R, Z y ETA. Una vez las transaminasas esten por debajo de dos veces el valor normal se debe iniciar la reintroduccion gradual de los medicamentos, uno a uno y en dosis progresivas, con control de las transaminasas y la fosfatasa alcalina cada 48 a 72 horas. En general es posible reinstituir el tratamiento la mayoria de las veces pero si no lo es, deben reemplazarse los farmacos hepatotoxicos por otros como E, quinolonas y aminoglucosidos. Vertigo. Ocasionado por la S, requiere la reduccion de la dosis de S a la mitad y terapia con anticinetosicos (difenhidramina), anticalcicos de accion central (flunarizina) y antihistaminicos; si no hay mejoria es necesario suspenderla y sustituirla por E. Neuropatia periferica. Causada por H, se previene y se trata con piridoxina 50 a 200 mg/dia. Las embarazadas, los diabeticos y los enfermos renales cronicos estan particularmente predispuestos. Otras reacciones. Estan listadas dentro de la revision de medicamentos en este mismo escrito(2.4).
- #92 . La desarrollaron a partir de la cepa atenuada de un bacilo bovino En general, la vacuna es inocua pero en ocasiones produce algunas complicaciones, como adenitis regional que puede fistulizar, necesitando drenaje quirurgico, ya que el tratamiento con farmacos antituberculosos suele ser inefectivo. Se han informado casos de osteomielitis de huesos largos en ninos y, excepcionalmente, se han visto episodios de diseminacion hematogena, la llamada becegeitis, en personas con severa inmunodepresion, especialmente en los afectados por el VIH, por lo que en principio la BCG podria estar contraindicada en ellos Los franceses Albert Calmette y Camille Gu.rin, a partir de una cepa atenuada de bacilo bovino, produjeron en 1929 la primera y .nica vacuna contra la tuberculosis, y a pesar de su amplio uso, con m.s de tres billones de personas vacunadas, pocas medidas preventivas han producido tanta controversia como la BCG. Las coberturas de vacunación con BCG en niños y niñas menores de un año fueron; para el 2004: 93,07% y durante el año 2005 se aplicaron 802.213 dosis de BCG para una cobertura de 87,4%.
- #93 ESTEROIDES TB meníngea TB miliar o IRA TB pericárdica en riesgo de constricción cardiaca HOSPITALIZACIÓN Estado grave del paciente, por TB u otras patologías asociadas Hemoptisis severa Manejo de severos efectos secundarios de los fármacos antituberculosos Retratamiento de TB con medicamentos mas tóxicos de segunda línea, en su etapa inicial