El documento describe la tuberculosis intestinal, una enfermedad infecciosa causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis. Afecta con más frecuencia el íleon terminal y el ciego. Los síntomas incluyen dolor abdominal, obstrucción intestinal, hematoquezia y pérdida de peso. El diagnóstico es difícil debido a su naturaleza inespecífica. El tratamiento consiste en antibióticos durante 6-12 meses, y cirugía para complicaciones. A pesar de ser poco frecuente, sigue siendo un desafío para la salud pública

1. Tuberculosis intestinalEM Eduardo Rey Torres Cisneros 6° ADr. Juan de Luna Rodríguez Gastroenterología

2. IntroducciónLa tuberculosis es una antigua enfermedad, sin embargo, sigue siendo un importante reto de salud pública en el nuevo milenio principalmente por la pobreza, la rápida urbanización, la resistencia a las drogas y la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Cada año surgen aproximadamente 8.8 millones de nuevos pacientes, y 1.5 millones de muertes anuales.La verdadera incidencia de tuberculosis gastrointestinal es desconocida, ya que por su naturaleza a menudo resulta en diagnósticos erróneos, por lo tanto se debe tener un alto índice de sospecha, en poblaciones de alto riesgo, como son los países en vías de desarrollo.Ramírez O, Zárate M, et al. Revde EnfInfen Ped Vol. XXIV Núm. 94. Nov 2010. Pag 73-79

3. La tuberculosis intestinal hoy día tiene una incidencia creciente aunque aún es una enfermedad poco frecuente.Su diagnóstico es difícil (se confunde generalmente con Cáncer, Enfermedad de Crohn, y otras infecciones gastrointestinales).Principal sitio de afección: Ileocecal y yeyunoileal (77% de los casos). Esófago = 0.3%.Horvath K y cols. Am J Gastroenterol 1998; 93: 692

4. Visión HistóricaHay registros de Tb encontrada en momias en Egipto con más de 5000 años de antigüedad.La tuberculosis intestinal fue descrita por Hipócrates en el siglo 5 a.C. como una complicación de la tuberculosis pulmonar de la siguiente manera:“Diarrhea attacking a person with phthisis is a mortal symptom”EbnSina, el famoso científico árabe (980-1037) describe la tuberculosis en detalle en su libro "Al-Kanoun". El describe la distensión abdominal, diarrea y borborigmos en las últimas etapas de la enfermedad. Pimparkar BD, Donde UM. Intestinal tuberculosis. Clinical and radiologicalstudies. J AssocPhy India 1974;22:205-228

5. EpidemiologiaSegún datos de la OMS, un tercio de la población del mundo esta infectado por M. tuberculosis, y es la causa del mayor número de muertes de origen infeccioso, esta enfermedad representa el 25% de la mortalidad en países en vías de desarrollo.La Tb intestinal es poco común y constituye el 3.5 % de los casos extrapulmonares de tuberculosis en Estados Unidos.Fauci, Braunwald et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 17 edición Vol. 1. pág 1013

6. Distribución de casos de Tb gastrointestinalHunter, Shoukry. ClinicalManifestations of GI Tb.Faculty of Medicine, Cairo University. 2006

7. Agente CausalLa TB, es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, y en menor frecuencia por Mycobacteriumbovis, esta ultima transmitida por leche no pasteurizada. Ambas tienen predilección por el intestino delgado, particularmente el íleon terminal, pero pueden presentarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal.Ramírez O et al. op. cit. Pág 75

8. M. tuberculosis es el patógeno en la mayoría de los casos.M. bovis en algunas partes del mundo donde no hay pasteurización de la leche.En el pasado, la Tb intestinal contraída al beber leche contaminada era bastante común como foco primario de Tb.M. avium-Intracellulare se ha convertido en un patógeno importante en pacientes con VIH.Hoy día, en países desarrollados, la Tb intestinal generalmente es una complicación de una Tb secundaria avanzada prolongada.Secundaria a la deglución del material infeccioso expectorado.Kummar, Abbas & Fausto. PatologíaEstructural y Funcional. 7 edición. 2009, pág 385-391

9. Mecanismos fisiopatológicosSe debe principalmente a varios:Deglución del esputo con siembra directaDiseminación hematógena por ingestión de leche de vacas enfermas de Tb bovinaDiseminaciónhematógenade focopulmonarIngestión de productoslácteoscontaminadosModo de infecciónIngestión deesputoinfectadoDifusióndirecta delos órganosadyacentesFauci, Braunwald et al. Op. cit. pág 1013

10. Mecanismos fisiopatológicosInflamaciónactiva en la submucosaBacilos en la profundidad de lasglándulasmucosasReacciónInflamatoriaFagocitos “llevan” los bacilos a lasplacas de PeyerFormación del TubérculoTubérculoexperimenta necrosisHunter, Shoukry. ClinicalManifestations of GI Tb.Faculty of Medicine, Cairo University. 2006

11. Mecanismos fisiopatológicosTubérculos de la submucosa se amplianEndarteritis & edemaDesprendimientoFormación de la úlceraAcumulación de colágenoEngrosamiento & EstenosisHunter, Shoukry. ClinicalManifestations of GI Tb.Faculty of Medicine, Cairo University. 2006

12. Mecanismos fisiopatológicosEl procesoinflamatorio en la submucosapenetra la serosaTubérculos en la superficieserosaBacilosllegan a los linfáticosBacilosporvíalinfáticaObstrucciónlinfática del mesenterio y el intestino Masa de espesorfijoNodoslinfáticosregionalesHiperplasia

13. Caseificación

14. CalcificaciónHunter, Shoukry. ClinicalManifestations of GI Tb.Faculty of Medicine, Cairo University. 2006

15. Tb intestinalTipoulcerativoFormación de úlceras en la mucosaSangrado

16. Perforación

17. Fistulización

18. ConstricciónTipoHiperplásicaCambiosinflamatoriosampliosObstrucción

19. MasaAston NO. World J Surg 1997;21:492-499

20. Porción afectadaPuede afectarse cualquier porción del tubo digestivo, pero el íleon terminal y el ciego son los sitios afectados con mayor frecuencia.Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág 1013Intestinodelgado& colonRegiónIleocecalNiall O, et al. World J Surg 1997;21:492-499

21. Tabla. Sitios afectados por Tb GastrointestinalChong V H, Lim K S. Gastrointestinal tuberculosis. SingaporeMed J 2009; 50(6):638

22. Manifestaciones ClinicasManifestaciones comunes al momento de presentación incluyen dolor abdominal (en ocasiones similar al de apendicitis aguda), obstrucción intestinal, hematoquezia y tumoración abdominal palpable.También son comunes la fiebre, pérdida de peso, anorexia y diaforesis nocturna.Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág 1013

23. Tabla. Signos y síntomasUygur-Bayramiçli O et al. Abdominal tuberculosis. World J Gastroenterol 2003;9(5):1098-1101

24. DiagnósticoLa tuberculosis al ser la gran simuladora, cuando presenta el desarrollo de estenosis y fístulas pueden simular la enfermedad de Crohn, y cuando presenta una afección colónica generalizada puede imitar a la colitis ulcerosa (CUCI). La tuberculosis intestinal produce una enfermedad crónica granulomatosa, con múltiples formas de presentación que obliga a realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial.El diagnóstico de tuberculosis intestinal se basa en una evaluación cuidadosa y exhaustiva, así como de la exploración física y los estudios de gabinete.Ramírez O et al. op. cit. Pág 78

25. DiagnósticoCon la afección de la pared intestinal, las ulceraciones y fístulas pueden simular una enfermedad de Crohn, el Dx diferencial puede ser difícil.Hasta el 65% de casos de Crohn fueron diagnósticados como Tb intestinalLa presencia de fístulas anales obliga a descartar una tb rectal.El Dx se puede confirmar realizando un estudio histológico y cultivando las muestras obtenidas mediante acto quirúrgico.Chávez A, A. Gastroenterología. INCMNSZ. 2008 Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág 1013

26. HistopatologíaSugiere TuberculosisGranulomas grandes, confluentes y con caseificaciónÚlceras con bordes con histiocitos1950 Hoon, et al:Ziehl-Neelsen para BAARCultivo de tejidos para mycobacteriasGranulomascaseificantes en la histologíaChávez A, A. Gastroenterología. INCMNSZ. 2008 Internet. (Hoon JR, et al. IntAbstrSurg 1950;91:417-40)

27. Test de la tuberculinaEl valor de la prueba cutánea, PPD (derivado proteico purificado) en la tuberculosis intestinal es desconocido, pero este varía de acuerdo a la población de estudio, ya que en comunidades con prevalencia de moderada a alta, un PPD positivo es indicativo de una verdadera tuberculosis intestinal. En áreas donde la incidencia es menor, un resultado positivo puede ser realmente un falso positivo.Alta especificidadBaja sensibilidad Bajo valor predictivo positivo 50-67%Ramírez O et al. op. cit. Pág 78Huebner, et al. Clin Infect Dis 1993; 17:968-75

28. ColonoscopiaUlceraciónen la mucosaNódulos en la mucosaVálvulaileocecaldeformadaLeung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006

29. Úlceracircunferencial en el íleon terminalÚlcera con bordes nodulares discretos en íleon terminal Válvula íleocecal ulcerada y deformenódulos de la mucosa en el colon ascendenteLeung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006

30. DiagnósticoLa tuberculosis intestinal plantea un problema diagnóstico.La enfermedad no es comúnLos médicos no están familiarizados con éstaInvolucra a sitios inaccesiblesPuede estar asociada con otros trastornos graves, lo que hace que las manifestaciones de la Tb se vean opacadas o modificadasVIH, IRC, DM, cirrosis hepática, enfermedad neoplásicaHunter, Shoukry. ClinicalManifestations of GI Tb.Faculty of Medicine, Cairo University. 2006