Vía aerea dificil

VÍA AÉREAVÍA AÉREA
DIFÍCILDIFÍCILCLAUDIA SANTILLAN ROJAS
MR ANESTESIOLOGIA
HRDT 2010

• Lengua es grande en relación al tamaño
dela cavidad oral y está localizada más
cerca del techo de la boca.
• Orificios nasales estrechos. 3 meses resp.
Nasal.
• Laringe se halla mas alta aprox (C2 C3)
en comparación con adulto C4 C5.
VÍA AÉREA DIFÍCILVÍA AÉREA DIFÍCIL

• Adaptadas de la ASA (American Society
of Anesthesiologists), "Practice Guidelines
for management of the difficult airway":
• Vía aérea difícil: Situación clínica en la
que un profesional entrenado experimenta
dificultad con la ventilación con mascarilla
facial, con la intubación traqueal, o con
ambas.
© 2003 American Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
DIFÍCILDIFÍCIL

• Ventilación difícil: No es posible proporcionar una
ventilación adecuada por mascarilla facial, debido a uno
o más de los siguientes problemas:
– sellado inadecuado de la mascarilla contra la cara.
– fuga excesiva de gas.
– resistencia excesiva a la entrada o salida de gas.
• Son signos de ventilación inadecuada, entre otros, los
siguientes:
– movimiento torácico inadecuado o ausente.
– ruidos respiratorios inadecuados o ausentes.
– signos auscultatorios de obstrucción grave.
– Cianosis.
– insuflación gástrica de aire o distensión gástrica.
– SpO2 insuficiente o en descenso, CO2 espirado ausente o
inadecuado.
– mediciones espirométricas de gases espirados ausentes o
inadecuadas; cambios hemodinámicos asociados con
hipoxemia o hipercapnia (ej: hipertensión aterial, taquicardia,© 2003 American Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

• Laringoscopia difícil: No se puede visualizar ninguna
porción de las cuerdas vocales mediante la
laringoscopia directa convencional. La laringoscopia
difícil correspondería a los grados 3 y 4 de Cormack y
Lehane.
DIFÍCILDIFÍCIL

• Intubación difícil: Hasta ahora la
intubación se ha considerado difícil
cuando la inserción del tubo orotraqueal
con la laringoscopia tradicional requiere
más de tres intentos o dura más de diez
minutos.
• La definición actual no concreta tiempos
ni número de intentos, y considera
intubación difícil cuando se requieren
múltiples intentos, en presencia o
ausencia de patología traqueal.

• Intubación fallida: No se consigue la
colocación del tubo traqueal después de
múltiples intentos.

• La A.S.A. publicó en 2003 su guía clínica
para el manejo de la vía aérea difícil con
el objetivo de disminuir la frecuencia de
esas complicaciones. En el momento de
su publicación, el 28% de las muertes
relacionadas con la anestesia estaban
originadas por la imposibilidad de ventilar
con mascarilla o de intubar.

A continuación describe los datos obtenidos sobre
los siguientes puntos:
1.Historia de intubaciones previas
2.Examen físico
3.Preparación básica para una vía aérea difícil
4.Estrategias para la intubación de la vía aérea
difícil
5.Estrategia para la extubación de la vía aérea
difícil
6.Seguimiento postextubación

Historia intubaciones previas
• Existe insuficiente evidencia publicada que
evalúe la relación de la predicción de una VAD
mediante una historia médica.
• Lo que sugieren es que existe una relación o se
debe tener en cuenta que va a existir una VAD,
cuando se ha tenido antecedentes de intubación
fallida en historia previa.

Examen físico
• En pacientes quienes no tienen anormalidad o
patologías en la VA, no existe suficiente
evidencia publicada que evalúe el efecto
relacionado de que un examen físico prediga la
presencia de una VAD. Sin embargo existen
datos que sugieren que hay algunas
características de la VA que nos pueden
predecir cuando ésta es difícil.
Anesthesiology, V 98, No 5, May 2003

Alineamiento de los Ejes
33
www.reeme.arizona.edu

EXTENSION ATLANTO OCCIPITAL
Covarrubias, Martínez, Reynada. Actualidades en la vía aérea difícil. Rev Mex
Anest 2004; 27 (4): 210-8.

Protrusión mandibular
• Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más
adelante de la arcada dental superior
• Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel
de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma
altura.
• Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia
adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.
* Clase III se asocia a intubación dificultosa.
Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

MESESAL
Criterios mayores:
• Apertura bucal≤ 3
• Mallampati III/IV
• Macroglosia con protrusión
limitada
• Cormack III/IV
• Limitación extensión cuello
• Distancia tiromentoniana<6
• Distancia horizontal mandíbula ≤ 8
• Distancia esternomentoniana ≤ 12
Criterios menores:
• Macroglosia
• Dientes incompletos y/o incisivos
prominentes
• Cuello corto y musculoso
• Obesidad micrognatia y
prognatismo.
1. Fácil: 1 mayor y 1 o 2 menores
2. Difícil: 2 a 4 mayores asociados o no a criterios menores
3. Muy Difícil: Más de 4 criterios mayores
HRDT

• No existe ningún test específico para
predeciruna dificultad de ventilación, pero
Langeron (2000) publica una serie de
factores de riesgo como:
– Presencia de barba.
– Índice de masa corporal > 26 kg/m2.
– Falta de dientes.
– Edad >55 años.
– Historia de roncador

• En 2006, Kheterpal, en un estudio de
22.660 pacientes, confirman los factores
de riesgo de ventilación difícil de
Langeron, excepto la ausencia de dientes
y consideran la presencia de barba como
el único factor modificable antes de la
cirugía.
• Estos autores dan gran importancia al test
de posibilidad de protuir la mandíbula
para valorar la dificultad de ventilación.

Preparación básica para una vía aérea difícil
• Existe fuerte relación entre la preparación
básica de una VAD para minimizar el
riesgo de complicaciones.
• La literatura sugiere que una oxigenación
previa de 3 minutos o 4 respiraciones
máximas durante 30 segundos es efectivo
para evitar una desaturación durante el
tiempo de apnea.

Estrategias para la intubación
de la vía aérea difícil
• La literatura sugiere que el uso de
estrategias facilita la intubación de una
VAD.

• Hay datos en la literatura que sugieren (segundo nivel
de evidencia) que el uso de estrategias específicas
facilita la intubación de la vía aérea difícil, aunque el
grado de beneficio no puede ser determinado. La ASA
considera técnica y fisiológicamente tan peligrosos los
episodios clínicos relacionados con la vía aérea difícil
como los acontecimientos cardíacos amenazantes para
la vida. Por eso la guía contiene recomendaciones en
forma de cuatro algoritmos que sintetizan las pautas
para la intubación del paciente despierto o anestesiado y
para las intubaciones reglada o de urgencia. Estos
algoritmos han sido modificados para incluir el uso de la
mascarilla laríngea.

En caso de fallo en la intubación de un paciente despierto, propone tres actuaciones: cancelar la intubación,
considerar otras opciones (anestesia mediante mascarilla o bajo anestesia local o regional o intubación tras
inducción anestésica) o practicar un acceso quirúrgico a la vía aérea

Cuando falla la intubación las acciones propuestas son la vuelta a la ventilación espontánea,
despertar al paciente y pedir ayuda. Se pasa a continuación a uno de los dos algoritmos siguientes

INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA
• Técnica en la que se reduce al mínimo el
tiempo durante el cual la vía aérea queda
desprotegida, asegurando, condiciones
adecuadas para
- laringoscopia
- IOT
• Debe ser posible en 60 segundos tras
administración de medicación depresora de
los reflejos.

INDICACIONESINDICACIONES
1.- Contenido gástrico aumentado o desconocimiento ayunas
2.- Traumatizados
3.- Obstrucción intestinal
4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad
5.- Aumento de la presión intraabdominal: íleo, embarazo,
obesidad...
6.- Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos:
- Depresión del SNC: farmacológica, traumática, metabólica...
- Enfermedades del SNC: vasculares, degenerativas
(especialmente con afectación de los pc IX y X)
7.- Sangre o detritus en cavidad oro-laríngea: traumatismos maxilo-
faciales, ahogamientos.

Comparación de condiciones de intubación orotraqueal obtenidas
con rocuronio administrado en secuencia inversa y succinilcolina en
secuencia rápida
Dres. Rosario Andújar 1, Mariana De Larrobla 1, Mario Balverde 2, José Saralegui
Anest Analg Reanim v.17 n.1 Montevideo ago. 2001

Estrategia para la extubación de
la vía aérea difícil
• La literatura no tiene bases suficientes
que evalúen el beneficio de utilizar una
estrategia para extubación de la VAD.
• Recomienda que el anestesiólogo debe
tener una estrategia preformulada para la
intubación de una VAD.
• La estrategia dependerá, en parte, de la
cirugía, condiciones del paciente y
destreza del anestesiólogo.

• Una estrategia preformulada debe incluir:
– Considerar la extubación despierto vs
extubación antes que retorne la conciencia.
– Evaluación de factores clínicos generales que
puedan producir alteraciones de la ventilación
después de la extubación.

Seguimiento postextubación
• Aunque la literatura determina como
insuficiente el beneficio de un seguimiento
post extubación, ésta actividad tiene un
soporte fuerte.
• Recomiendan que el anestesiólogo debe
documentar la presencia de una VAD, los
intentos que realizó para la intubación, ya
que ésta puede ser de ayuda para
posteriores.

• El anestesiólogo debe evaluar y tener un
seguimiento de las posibles
complicaciones como:
– Edema
– Sangrado
– Neumotórax.
– Perforación esofágica o traqueal.
– Aspiración.

DISPOSITIVOS PARA
VENTILACIÓN DE URGENCIA
NO QUIRÚRGICA

MASCARILLA LARÍNGEA
ProSeal
• Mayor sellado de la vía aérea

GUÍAS
• Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos
endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el
intercambio de tubos traqueales
• Clasificación
Estiletes o fiadores
Introductores
1) sólidos
2) huecos
Intercambiadores
1) sin canal interno
2) huecos
Easchmann

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