Este documento describe el caso de un hombre de 29 años con VIH que desarrolló síntomas de insuficiencia cardiaca 5 semanas después de iniciar terapia antirretroviral de alta efectividad (HAART). Los exámenes revelaron baja fracción de eyección, hipocinesia generalizada e infiltrado miocárdico leve, lo que sugiere una posible miocarditis asociada con la reconstitución inmune inducida por el tratamiento antirretroviral.

1. VIH y Miocarditis
02 Julio 2012

2. Introducción
• La década pasada ha sido testigo de una
revolución en el tratamiento y pronóstico de los
pacientes con VIH.
• En 1986 la sobrevida promedio para una persona
con VIH era 10 años
• HAART
– Estándar de cuidado-1996
– Disminución de la mortalidad por SIDA

3. Introducción.
• Era HAART
– Factores de riesgo tradicionales
• Tabaquismo
– Comportamientos de alto riesgo
• Drogas intravenosas, actividad sexual
– Enfermedades crónicas
• Cirrosis, enfermedad pulmonar, diabetes, HAS, neoplasias
• Se han convertido de en factores predominantes
que confieren incremento en morbilidad y
mortalidad de muchos pacientes.

4. Beneficios de HAART- SMART

6. Enfermedad cardiaca no isquémica
• Cardiomiopatía asociada con VIH
– Reducción 30% con HAART en países desarrollados
– Incremento hasta 32% en países en vías de desarrollo
• Miocarditis
– Prevalencia variable (hasta 52%)
• Pericarditis
– 11% en la era pre-HAART
– Comportamiento similar a prevalencia de cardiomiopatía
– Atribuible a infecciones por micobacterias.
• Endocarditis
– No variación
• Neoplasias cardiacas
• Otros.

7. Miocarditis
• Definición
– Proceso caracterizado por infiltrado linfocítico del
miocardio con necrosis y/o degeneración de miocitos
adyacentes no típico del daño isquémico asociado a
enfermedad arterial coronaria en sujetos infectados
con VIH con o sin evidencia de agentes infecciosos
oportunistas.
– 14 o más linfocitos/macrófagos por mm2
• World Heart Federation 1999
• Dallas clasification 1998
Heart Failure Clin 2005; 1:439-48
Heartbeat 1999; 4: 3-4

8. Clasificación de Lieberman

9. Prevalencia en pacientes con VIH

10. • Estudio retrospectivo 1989-1998
• Ospedale Amedeo di Savoia, Turin, Itallia.
• NRTI- 1989-1995: 544 pacientes
• HAART-1996-1998: 498 pacientes
Causas de miocarditis:
Cryptococcus
CMV

11. • Grupo Italiano per lo Studio
Cardiologico dei pazienti afffetti da
AIDS
• 440 pacientes a quienes se realizó
autopsia
• Involucro cardiaco en 82 de ellos
(18.6%)
– Cardiomiopatía dilatada= 12
– Miocarditis linfocítica intersticial= 30
• 10/12 con cardiomiopatía dilatada
– Endocarditis infecciosa= 28
– Derrame pericárdico=53
– SK miocárdico= 2
– LNH= 1
• PCR-VIH + en 29 sujetos
– 25 de ellos con documentación de
miocarditis.
• Co-infección con Coxsakie, n=7
• EBV n=2
• CMV, n=1

12. Prevalencia
• Variable
• Efecto del propio VIH
• Mecanismo?
– Células miocárdicas carecen de receptores para VIH
– Células dendríticas miocárdicas
• Co-infecciones
– Toxoplasma
• El agente oportunista asociado con mayor frecuencia a miocarditis
en VIH (12%)
– Trypanosoma cruzi
– CMV
– Cosakie
– EBV
Rev Assoc Med Bras 2009;55:621

13. • Miocarditis
• 32 niños y 32 controles – 11/32 pacientes
pareados por edad • Miocarditis limítrofe
– 3m-12años – 13/32
• 1991-1997 • Adenovirus 10/32
– Texas Children’s Hospital,
Bostron Children’s Hospital y • CMV 5/32
Childréns Hospital of LA
– No DNA pro-viral
• Secuencias virales por PCR – No VEB, Coxsakie, HSV,
enterovirus, etc.
– Controles negativos.
J Am Coll Cardiol 1999; 34:857

14. • 33 biopsias
endomiocárdicas
• Johns Hopkins
• 1988-1992
• DV de etiología
desconocida
• 76% CD4<200
• 51% IO
– PCP, CMV, MAC
• 94% IDU/HSH
J Am Coll Cardiol 1994; 24:1025

15. Patogénesis
• Hipótesis daño directo • Hipótesis post-viral
– Destrucción del miocito por el – Lesión limitada al miocito
virus control de la infección
– Respuesta inmune adversa
• Daño al miocito
• Hipótesis daño inmune directo – Anticuerpos
– Virus menos lítico – CD4
– Infección continua de las » Citocinas
células » CD8
• Inducción de respuesta inmune • Falla cardiaca
– Específica
» Migración y activación
• LT, LB, macrófagos • Hipótesis mimetismo
• IL6-, IL1, TNFa, antigénico.
MCP1
– No específica
» Células NK
» NO
» Citocinas
• IFN tipo I,
Complemento

16. Herramientas de evaluación
diagnóstica
• Clínicas
– Falla cardiaca
– Historia clínica, exploración física
• Paraclínicas
– EKG en reposo
– Espirometría
– Ecocardiograma
• Biomarcadores
• RMC

17. Biomarcadores
• BNP • IL6, TNFa, CD40L
• Pro-BPN • Metaloproteinasas
• PCR – MMP-9
• CK-MB, Trop I/T • Autoanticuerpos
– Componentes celulares
– Virus y bacterias cardiotrópicos
Herz 2007; 32:458

18. Resonancia magnética cardiaca
• Localización de fibrosis
– Transmural- isquemia
– Intramural- inflamación
• Menor variabilidad
– FE 24.2 vs 17.7%
– Masa ventricular 27.1 g vs 4.1 g
Circulation 1998; 97-1802
Herz 2007; 32:458

19. • Mujer de 34 años de origen Afro- • PCR 296 mg/dL
caribeño. • Troponina 3.8 ng/mL
• CD4 459/uL
• Dolor precordial intermitente, severo, • CV <50 copias/mL
central, irradiado al brazo izquierdo,
empeora al recostarse y, mejora al
inclinarse hacia adelante • Serología negativa para CMV,
• Escalofríos, ataque al estado general. adenovirus, Coxiella, chlamydia,
mycoplasma, enterovirus y HSV.
– Síncope posterior a palpitaciones una
semana antes.
• TX: ARV, diclofenaco, omeprazol,
• EF: FC 84, TA 131/71, FR 20, Temp 28, citalopram, aspirina , calcio.
Sat 99%.
• EKG camios isquémicos en la cara
anterolateral

20. • RMC
– Indice de masa ventricular y
grosor de pared normal
– Incremento en la señal en la
pared basal anterior y
anteroseptal inflamación
miocárdica y edema
– Reforzamiento epicárdico y de
la pared media del miocardio
correspondiente en la fase
contrastada tardía Fibrosis
• Miocarditis

21. ¿Miocarditis y reconstitución inmune?

22. Definición SIRI
• Deterioro paradójico en el estado clínico
atribuible a la recuperación del sistema inmune
durante HAART
– Criterios generales
• Diagnóstico de VIH
• Evidencia de incremento en CD4
• Disminución de CV con el tratamiento
• Sx que no puedan explicarse por una infección de
adquisición reciente, curso clínico esperado de un agente
previamente identificado o efectos adversos de ARV.
Shelbourne SA et al. Medicine 2022; 81:213-227

23. Factores de riesgo para SIRI
• CD4 bajos al inicio (<50)
• Tasa/velocidad de
disminución de CV
– Factores fisiopatogénicos
• Respuesta incrementada
de LT
• Carga antigénica alta
• Producción exacerbada de
citocinas pro-inflamatorias
– IL6, TNFa, IL2, IL12.
• Dis-regulación inmune
Shelbourne et al. AIDS 2005; 19: 399-406
Martin-Blondel et al. Curr Opin Infect Dis 2012; 25:312
Barber et al. Nat Rev Microbiol 2012; 10(2):150-156

24. Antecedentes

25. • Amitriptilina
• Hombre de 29 años
• Dapsona
• 2 meses previos a PA:
• HAART
– VIH +
– Atazana/r
– CD4 56/uL
– Truvada
– CV 74,000 copias/mL • 100% apego
• 5 semanas post-HAART:
• Durante evaluación
– Palpitaciones y mareo
– TVP TS  Bloqueo AVC, RBBB,
– Disnea de esfuerzo QT 566ms
– Edema periférico
– Náusea, vómito, diarrea
– Fatiga • ECO TT: FE 40%, hipocinesia
generalizada leve, IM leve,
Derrame pericárdico escaso.
– EF: T 35.2, TA 79/53, ictericia leve,
estertores bilaterales, edema
ligero.
Mayo Clin Proc 2008; 83:1275-1279

26. • Admisión a UTI • Bx pulmonar
– >20 episodios de TV – Congestión marcada
inestable – Infiltrado intersticial difuso
• FV refractaria – Prominencia de inclusiones
• Muerte virales intranucleares
– CMV+
• Bx miocárdica:
– Infiltración linfocítica del
miocardio • 2 semanas previas al
– Grupos pequeños de cuadro clínico:
necrosis miocárdica – CD4 404/uL
– Sin inclusiones virales/CMV – CV 5090 copias/mL
negativo
Mayo Clin Proc 2008; 83:1275-1279

27. Bx miocárdica: Tinción de linfocitos + para
CD8,negativa para CD4
Mayo Clin Proc 2008; 83:1275-1279

28. • Hombre de 36 años • Hallazgos
– Originario de área endémica de – Cardiomegalia
Chagas en Brazil (hasta los 5 años) – FE 31%, Dilatación y disfución
– Residente de Sao Paulo en los severa de 4 cámaras
últimos 31 años – RBBB, LAHB, extrasístoles
– IDU/HSH ventriculares polimórficas aisladas
• VIH asintomático desde 1988. – CD4 824/uL
– CD8 2266/uL
• Feb 4, 1995 – CV?
– Pérdida de peso, ataque al edo
general y cándidiasis oral  8m
– Serología Chagas +
– ICC clase IV  2m
– Inmunofluorescencia indirecta
– IgM negativo
– Cultivos negativos
– Microscopía directa negativa

30. • Bx endomiocárdica
– Infiltrados linfocíticos confluentes
– Degeneración de miocitos y necrosis
– Fibrosis leve e hipertrofia de miocitos
• Marzo 1995
– Cultivos positivos
– Xenodiagnóstico +
• Abril 1995
– Microscopía directa +
• Tratamiento:
– Benznidazol 6mg/kg/d x 90 d
• Mejoría clínica
– ICC clase II
– Resolución en bx de seguimiento.

31. • Serie de 18 pacientes
• Junio 1989-Agosto 1995
• 23-58 años de edad
• Todos con serología positiva para VIH y T cruzi
– Todos en fase crónica de tripanosomiasis al momento
de diagnóstico de VIH
• Determinación CD4/CD8 cada 3 semes
• EKG, RxTx, ECO TT, esofagograma con bario basal
y cada año.

33. Conclusiones
• La enfermedad cardiaca no isquémica con frecuencia es sub-
diagnosticada.
• Desconocemos la prevalencia de miocarditis en nuestra
población con VIH.
• Existe poca descripción de casos asociados a recuperación de
la función inmunológica.
• Oportunidades de diagnóstico y tratamiento oportuno en la
era de comorbilidad y muerte asociada a enfermedades no
definitorias de SIDA.