Este documento describe la leucemia linfocítica crónica (LLC), una neoplasia linfocítica B madura. La LLC se caracteriza por la acumulación de linfocitos B clonales en la sangre periférica, médula ósea y ganglios linfáticos. La LLC tiene una presentación variable y su pronóstico depende de factores como el estadio, marcadores biológicos y comorbilidades del paciente. El tratamiento de la LLC también varía dependiendo del grupo de riesgo del paciente.

1. Dra. Susana Cerana
Servicio de Hematología

2. Inmunidad Nativa Inmunidad Adaptativa
LT-NK
LB LT
CPAg
1ª línea de defensa
Barrera cutáneo-mucosa
No restringida por MHC
clase II Especificidad y memoria
Receptores específicos
de Ag
Presentación de Ag a LT
a través del MHC

6. LLC

8. Es una neoplasia linfoide que se caracteriza por
presentar escasas células neoplasicas grandes
multinucleadas, la célula de Reed Stemberg,
que es una célula de estirpe B que ha perdido
sus marcadores de linaje, que está rodeada de
linfocitos T no clonales

9.  Adultos jóvenes. Edad media 30 años
 2° pico más pequeño a los 50-55 años
 Presentación nodal, generalmente cervical
 Pueden presentar síntomas generales: fiebre, sudoración
nocturna, pérdida de peso, prurito
 Clasificación:
Hodgkin clásico CD30 y CD15 (+)
Predominio linfocítico nodular CD30 y CD15 (-) CD20 (+)

10.  Examen Físico
 T.A.C. de tórax abdomen y pelvis
 Biopsia de médula ósea
 Laboratorio

11. Estadio Compromiso
I 1 solo grupo ganglionar
II + de 1 grupo ganglionar del mismo lado del diafragma
III grupos ganglionares en ambos lados del diafragma
IV compromiso extranodal
A sin síntomas generales
con síntomas generales fiebre
B sudoración nocturna
pérdida de peso

12.  Estadío IV
 Albúmina < 4g/dl
 Hemoglobina < 10g/dl
 Sexo masculino
 Leucocitos > 15000/mm3
 Linfocitos < 600/mm3
 Eritrosedimentación aumentada
 Edad >50 años

13.  Estadíos tempranos
Radioterapia
Quimioterapia 2-4 ciclos (AVBD)
 Estadíos avanzados
Quimioterapia (AVBD)
Radioterapia en sitios con enfermedad voluminosa
 Se debe evaluar respuesta con PET
 Pacientes refractarios o recaídos
Quimioterapia de rescate y si responden consolidación
con TAMO

15.  Clasificación de Rappaport (1956)
 Clasificación de Kiel (1974)
 Working Formulation (1982)
 Clasificación Real (1994)
 Clasificación de la OMS (2001 – 2008)

16.  Neoplasias de precursores linfoides
Leucemia - Linfoma Linfoblástico B
Leucemia - Linfoma Linfoblástico T
 Neoplasias de Células B Maduras
 Neoplasias de Células T Maduras

17.  LLC / SLL
 Leucemia prolinfocítica B
 Leucemia de células vellosas
 Linfoma linfoplasmocítico
 Linfoma del Manto
 Linfoma Folicular
 Linfoma de la zona marginal MALT
Nodal
Esplénico
 Linfoma difuso de células grandes
 Linfoma de Burkitt
 Neoplasias de células plasmáticas Mieloma múltiple
Plasmocitoma solitario

19.  Leucemia prolinfocítica T
 Leucemia de linfocitos T grandes granulares
 Leucemia NK agresiva
 Linfoma extranodal NK/T tipo nasal
 Linfoma T periférico no especificado
 Linfoma T angioinmunoblástico
 Leucemia/linfoma de células T del adulto (HTLV I)
 Linfoma anaplásico de células grandes
 Linfomas T cutáneos
 Linfoma T intestinal tipo enteropatía
 Linfoma T hepato-esplénico

21.  Adenopatías
 Hepatoesplenomegalia
 Síntomas B pérdida de peso
sudoración profusa
fiebre
 Compromiso extranodal

22.  Las punciones ganglionares no son de utilidad
 Se debe realizar siempre biopsia ganglionar
 Se debe resecar en lo posible un ganglio entero
 Morfología
 Inmunotipificación IHQ o C.F. Marcadores Marcadores
B T
 Alteraciones genéticas
CD 20 CD7
CD19 CD2
CD22 CD3
Igs/c CD4
CD8

23.  Examen Físico
 T.A.C. de tórax abdomen y pelvis
 Biopsia de médula ósea
 Laboratorio

24. Estadio Compromiso
I 1 solo grupo ganglionar
II + de 1 grupo ganglionar del mismo lado del diafragma
III grupos ganglionares en ambos lados del diafragma
IV compromiso extranodal
A sin síntomas generales
con síntomas generales fiebre
B sudoración nocturna
pérdida de peso

25.  Dependientes del linfoma
Estirpe T de peor pronóstico que B
Tipo histológico linfomas agresivos / linfomas indolentes
Indice proliferativo
Masa voluminosa (bulky disease)
Síntomas B
Estadio
Alteraciones genéticas
 Dependientes del paciente
Edad
Performance status
Comorbilidades
 Dependientes del tratamiento
Relación eficacia/toxicidad

26. Indice
Tipo Histológico Parámetros
Pronóstico
Edad >60 Est. III - IV
LDCG-B I.P.I. P.S.> 2 LDH alta
N° Sitios Extranodales > 2
Edad >60 Est. III - IV
Linfoma Folicular F..L.I.P.I Hb <12g/dl LDH alta
N° sitios Extranodales > 4
Edad P.S.
Linfoma del Manto M.I.P.I.
LDH Cifra de G.B.

27. Grupo de Score
riesgo
Bajo 0-1
Bajo – 2
Intermedio
Intermedio 3
– Alto
Alto 4-5

28. 1.0
Grupo de Factores
riesgo 0.8
Probabilidad de sobrevida
Bajo 0–1 0.6
Intermedio 2 Bueno
0.4 Intermedio
Alto 3-5 Pobre
0.2 p < 0.0001
0.0
0 12 24 36 48 60 72 84 Meses
Solal-Celigny P, et al. Blood 2004

29.  Quimioterapia con agentes únicos o combinados
 Quimio-inmunoterapia: combinación de QT con Ac
Monoclonales
 Radioterapia
 Transplante de progenitores hematopoyéticos
 Cirugía es de utilidad para obtención de biopsias para
diagnóstico

31.  Neoplasia linfoide B madura
 Leucemia más común en adultos
 Edad media 70 años
 50% de los pacientes asintomáticos al diagnóstico

32.  Síntomas generales
 Adenopatías
 Hepatoesplenomegalia
 Citopenias inmunes
 Predisposición a infecciones

33.  5000/mm3 linfocitos clonales en S.P
 Inmunofenotipo: CD 5
CD19 CD20 CD23
Igs sup baja intensidad
 Biopsia de Médula Osea >30% de linfocitos
(no es requisito para diagnóstico)

34. Grupo de Sobrevida
Estadio Hallazgos clínicos
riesgo media (años)
Bajo 0 Linfocitosis en S.P. y M.O. 10
I Linfocitosis + adenopatías 7
Intermedio
II Linfocitosis + hepato y/o 7
esplenomegalia
III Linfocitosis + anemia 1.5 a 4
Alto
IV Linfocitosis + trombocitopenia 1.5 a 4

35. Sobrevida media
Estadio Hallazgos clínicos
(años)
Linfocitosis en S.P. y M.O.
A >10
Compromiso <3 áreas nodales
Linfocitosis S.P. y M.O.
B 7
Compromiso de >3 áreas nodales
Linfocitosis en S.P. y M.O.
C 2-4
Anemia y/o trombocitopenia

36.  Sexo (masculino peor pronóstico)
 Estadio
 Tiempo de duplicación de linfocitos
 B2microglobulina
 LDH
 Expresión ZAP70
 Estado mutacional de Igs
 Alteraciones genéticas (deleción 17p y 11p)
 Comorbilidades

37.  La LLC es una enfermedad indolente, crónica e
incurable
 Hay un grupo de pacientes que no progresa y tiene
una expectativa de vida igual a la de la población
sana de la misma edad
 No se puede predecir qué pacientes tendrán
progresión de enfermedad y cuáles no

38. ¿Qué pacientes requieren tratamiento?
 Estadios avanzados
 Síntomas B
 Enfermedad voluminosa sintomática
 Citopenias inmunes que no responden a corticoides
 Tiempo de duplicación de linfocitos <6 meses

39. Paso rápido (go-go) Paso lento (slow go) Reposo (no go)
Independiente Función orgánica Comorbilidades
Sin comorbilidades alterada importantes
Expectativa de vida P.S. >2 Expectativa de vida <6
normal Expectativa de vida >6 meses
meses
Tratamiento intensivo Tratamiento moderado Cuidados paliativos
FCR* R Cl* – R Fl* – R B*
*FCR(fludarabina-ciclofosfamida-rituximab)
*R Cl (rituximab-clorambucil)
*R Fl (rituximab-fludarabina)
*R B (rituximab-bendamustine)

41. Neoplasias que se originan a partir de la
expansión clonal de células plasmáticas
que van a producir una Ig monoclonal
denominada componente M o paraproteína

43.  Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto
 Mieloma Múltiple: Smoldering
Sintomático
No Secretor
Leucemia de Células Plasmáticas
 Plasmocitoma Solitario: Oseo o Extraóseo
 Amiloidosis
 Mieloma Osteoesclerótico: Síndrome POEMS
 Macroglobulinemia de Waldeström
 Enfermedad de Cadenas Pesadas

44.  Proliferación multifocal en MO de células plasmáticas
 Producción de paraproteína monoclonal
 10% de las neoplasias hematológicas
 Edad media 66 años

45.  Dolor por alteraciones óseas
 Anemia
 Hipercalcemia
 Alteraciones renales
 Predisposición a las infecciones
 Aumento de la VES
 Gammapatía monoclonal

46.  Proteinograma por Electroforesis
 Inmunofijación para caracterizar CM (Ig G, IgA, IgM, cadenas
livianas κ y λ)
 Cuantificación de Ig G, IgA, IgM
 Proteína de Bence Jones e Inmunofijación en orina de 24hs
 Cadenas livianas libres

47.  Proteinograma por Electroforesis
Normal
Reacción
Inflamatoria

48.  Proteinograma por Electroforesis
Gammapatía
monoclonal
IgA : 20 mg % VR: 70-400 mg %
K: 3250 mg % VR: 598-1329 mg %
IgM: 33 mg % VR: 40-230 mg %
L: 180 mg % VR: 280- 665 mg %
IgG: 4620 mg % VR:700-1600 mg %

49. Proteinograma por Electroforesis
Componente
Monoclonal en
zona β
IgA 11 mg % VR: 70- 400 mg %
IgM 48 mg % VR: 40- 230 mg %
IgG 1133 mg % VR: 700-1600 mg %

50. Inmunofijación
PG A G M K L PGO K L

51. Inmunofijación
PG A G M K L PGO K L

52. Una vez identificado el CM se lo debe cuantificar y también al
resto de la Igs ya que las Igs normales pueden estar disminuidas
Valores Normales (mg/dl)
Ig G 700 - 1600
Ig A 70 - 400
Ig M 40 - 230
Kappa 598 – 1329
Lambda 280 - 665

53.  Infiltración por células plasmáticas
V.N. < 5%
 Inmunotipificación por citometría de
flujo

54.  Anemia Hemograma con plaquetas
 Alteración Renal Uremia
Creatininemia
Clearence de creatinina
Proteinuria de 24hs – Proteína de Bence
Jones
 Trastornos óseos Calcemia
Radiología: Cráneo
Columna
Pelvis
Huesos largos

55. Criterios diagnósticos de la GMSI
 • Pico monoclonal < 3 g/dl proteína monoclonal en orina < 50 mg/día
 • < 10% células plasmáticas en biopsia de médula ósea• •
 • Sin evidencias de compromiso orgánico ni síntomas asociados
Criterios diagnósticos del MM Smoldering
 • Pico monoclonal en sangre ≥ 3g/dl y/o
 • ≥ 10% de células plasmáticas en médula ósea
 • Sin evidencias de compromiso orgánico ni síntomas asociados
Criterios diagnósticos del MM sintomático
 • Pico monoclonal en sangre y/u orina
 • Infiltración de la médula ósea por células plasmáticas o plasmocitoma
 • Afectación de órganos o tejidos: lesiones óseas, anemia, hipercalcemia,
lesiones óseas líticas, insuficiencia renal, hiperviscosidad, amiloidosis o
infecciones recurrentes

56. Sobrevida
Estadío Criterios
Media
B2microglobulina <3.5mg/dl
I 62 meses
Albúmina >3.5g/dl
Ni EI ni EIII
II 44 meses
B2microglobulina >5.5mg/dl
III 29 meses

57.  Variante clínica
 Estadío
 Función renal
 LDH
 Morfología plasmoblástica
 Citogenética : deleción 17p
t(4;14)

58.  GMSI control clínico
 Plasmocitoma Solitario radioterapia localizada
 MM Smoldering control clínico
 MM Sintomático tratamiento sistémico
 Leucemia de Cél.Plasmáticas tratamiento sistémico

59. Talidomida/lenalidomida
Paciente elegibles Dexametasona
para TMO Bortezomib
Consolidación con TMO
Talidomida/lenalidomida
Paciente no elegibles Prednisona
para TMO Melfalan
Bortezomib

60.  Hipercalcemia: hidratación
corticoides
bifosfonatos
 Lesiones óseas: bifosfonatos
vertebroplastia
tto. quirúrgico de las fracturas patológicas
radioterapia local
 Alt. Renal: hidratación adecuada
evitar AINE, contraste
plasmaféresis
 Prevención de infecciones
 Prevención de TEV