Por Juan Pablo Manterola

1. Trastornos del desarrollo de la
coordinación
Diagnóstico, comorbilidad y terapéutica
Asunción, 20 noviembre 2015
Juan Pablo Manterola
DCD-team, Centro de Rehabilitación Roessingh
Enschede, Paises Bajos

2. CONTENIDO
• Historia de los TDC
• Criterios diagnósticos TDC
• Presentación clínica de los TDC
• Epidemiología TDC
• Fisiopatología TDC
• Comorbilidad TDC
• Tratamiento TDC

3. Videos
• Baby: movimientos generales
• Reflejos primitivos: walk

4. Control motor

6. Redes neuronales
• Foto

7. Teoría de Selección de Redes
Neuronales
• Variación: presencia y expresión de un amplio repertorio de
comportamiento.
• Selección de patrones eficientes.
• Variabilidad: capacidad de seleccionar la mejor estrategia en
una situación determinada (adaptabilidad).
TDC fundamentalmente un problema en la selección y
adaptación de patrones de coördinación

8. Variación, selectividad y
adaptabilidad
• Video

9. TDC – Una larga historia
• Clumsy child syndrome
• DAMP
• Minimal Brain Damage
• Minimal Cerebral Palsy
• Atipical Brain Development
• Minor Neurological Dysfunction
• Sensory processing disorder
• Developmental dyspraxia

10. TDC – Una larga historia
DCD
(Developmental Coordination Disorder)
=
TDC
(Trastornos del Desarrollo de la Coordinación)

11. TDC – Criterios diagnósticos
• A: Retraso de habilidades motoras
• B: Impacto en la vida diaria
• C: Comienzo a edad temprana
• D: Criterios de exclusión
¡Interdisciplinariedad!
EACD

12. TDC- Criterios diagnósticos en la
práctica
• A: Retraso de
habilidades motoras
• B: Impacto en la vida
diaria
• C: Comienzo a edad
temprana
• D: Criterios de
exclusión
A: Mov.ABC 2 ≤ p16
B: Cuestionarios
C: No operacionalizado
D: Examen neurológico,
general y de visión.
Eventualmente test CI

13. TDC: ¿un trastorno o una
cuestión estadística?

14. TDC – Evidencia
• Coordinación rítmica
• Función de percepción sensorial
• Anticipación interna
• Funciones ejecutivas
• Control de marcha y postura
• Control de aproximación
• Captura e intercepción manual
Wilson PH, S, Smits-Engelsman. Understanding performance deficits in developmental coordination
disorder: a meta-analysis of recent research. Dev Med Child Neurol. 2013

15. TDC – Evidencia RMN-f
• Déficit de activación de circuitos funcionales entre
corteza parietal y cerebelo
• Déficit de activación parietocerebelar y
frontocerebelar durante tareas rítmicas
• Menor activación de corteza prefrontal dorsolateral
(circuitos de atención) durante una tarea ‘go/no go’
• Menor activación del lóbulo parietal durante una
tarea visuomotora
Brown-Lum & Zwicker, 2015

16. Modelo CIF
Funciones y
estructuras
corporales
Actividades
Participación

17. TDC
No hace deporte
Juega solo
Retraso escolar
Hipotonía
Trastorno de la
coordinación
Propriocepsis
Praxis
Actitud de los padres
(In)comprensión del
docente
Sociograma
Problemas con
escritura y AVD
Estilo de aprendizaje
Estilo de atribución
Desarrollo general
Perseverancia
TDC – Modelo CIF

18. TDC - Pedido de ayuda
• Escritura 83%
• Construcción 35%
• Juegos de pelota 35%
• Dibujar 35%
• Habla 30%
• Vestirse 30%
• Saltar, caminar 30%
(Geuze et al, 2012)

19. Escritura
• 30-60% del
trabajo escolar
(McHale &Cermak, 1992)
• Competencia
para escribir
relacionada a
autoestima,
capacidad de
comunicación y
ADL (Chang & Yu, 2010)

20. Escritura
Empuñadura
Línea
Forma de letras
Espacios
Postura
Lectura
Pausas
• Videos pacientes

21. Escritura

22. Video marcha

23. TDC - Marcha
•Aumento de variabilidad del patron de marcha
(Deconick et al, 2006)
•Problemas con tareas complejas durante la marcha
(Rosengern et al, 2009)
•Problemas de estabilidad al esquivar obstáculos
(Cherng et al 2009)
•Evidencia de que niños con TDC tienen problemas
con correcciones ‘online’ en tareas manuales (Hyde et al,
2011). Es también así durante la marcha?

24. TDC - Marcha
• Estudio Tolbrug con C-Mill (cinta rodante con
registro de video y plataforma de fuerza)
• Objetivos:
• Diferencia en reacción a obstaculos en niños con
TDC
• Relacionar características del patrón de marcha con
planificación motora, imaginación motora y
correcciones online
• Estudio piloto de aplicabilidad terapéutica

25. TDC - Marcha
- ¿ Consumo de energía durante la marcha?
- ¿ Explicación del cansancio?

26. EPIDEMIOLOGIA TDC
• Aprox. 5% de los niños cumplen con los criterios (APA, 2013)
• (con la nueva definición quizás menos que 5%)
• Presentación muy heterogénea
• Relación varones/mujeres 3:1 (APA, 2013)
• Entre 25 y 50% de los prematuros (Faebo Larsen, 2013)
• TDC y epilepsia, 23% de niños con epilepsia muestran TDC (Reilly, Neville et al, 2015)
• Cuadros sindromales

27. TDC en prematuros
• 30-51% de los prematuros ≤ 32 semanas
desarrolla TDC (Williams et al, 2010; Edwards et al 2011)
• Edad gestacional ≤32 semanas: 6-8 x riesgo
de desarrollar TDC (Edwards et al, 2011)
• Cada semana previa de las 39 EG
corresponde a un aumento del riesgo TDC de
19% (Zhu et al 2012)

28. TDC en prematuros
Estudio Zwicker et al en prematuros <32 semanas EGC
4 m 8 m 18 m 36 m 54 m
MAI MAI
BSID BSID BSID BSID
PDMS PDMS
MABCTDC n=88
No TDC n=241
Excl =47 (PC, IQ)

29. TDC en prematuros
Conclusiones
• Niños con TDC tuvieron scores bajos en todos
los tests
• Todas las mediciones mostraron alta
especificidad y baja sensibilidad
• Bayley-III mostro una buena validez predictiva
a los 18 y 36 meses
Zwicker et al, in press

30. TDC en prematuros
Implicancias
• Motricidad de prematuros (sobre todo de <32
semanas) debería ser evaluada en forma
estandardizada
• Problemas motores tempranos pueden ser un
signo de TDC
• Riesgo de TDC puede ser previsto ya a los 18
meses en este grupo
• Niños en riesgo podrían recibir tratamiento
Zwicker et al, in press

31. Evaluación de motricidad
• ¿Cómo escucha y mira el niño durante la
instrucción?
• Planificación de la actividad
• Ejecución motora (variación, fluidez,
complejidad)
• Adaptación a la variación de la tarea
• ¿Aprendizaje motor?

32. Desempeño motor
Cognitivo
Praxis
Emocional
Sensorial
Somático

33. TDC – Nivel somático
• Regulación del tono muscular: hipotonía/hipertonía
• Hipermobilidad articular
• Fuerza muscular insuficiente
• Resistencia física disminuída
• Pies planos, genua valga, acortamiento de tendón
de Aquiles, problemas posturales fijos
• Sobrepeso: círculo vicioso

34. TDC e hipermovilidad
• No correlación entre MovABC y Beighton en
el grupo control, sí en el grupoTDC
• Con un valor de corte de Beighton 5/4:
hipermobilidad en TDC 64%, control 33%;
valor de corte Beighton 7: TDC 28%, en el
grupo control 6%
• Beighton 7: TDC+HM: promedio MABC 2,8 ;
Sólo TDC promedio MABC 4,4
Jelsma et al, 2013

35. TDC - Coordinación
- Movimiento selectivo (agonistas/antagonistas)
- Dosificación de fuerza y dirección
- Timing/anticipación
- Combinación de movimientos
- Postura es también coordinación

36. Videos coordinación

37. TDC – Maduración neuromotriz
• Desaparición de reflejos primitivos
• Disminución de movimientos asociados y
movimientos en espejo
• Aumento de la disociación próximo-distal
• Cruce de la línea media y colaboración bimanual
• Dominancia hemisférica y lateralización

38. TDC – Procesamiento sensorial
• Bajo registro propioceptivo (Wade, 2015)
• Percepción peso
• Hipersensibilidad táctil
• Pobre localización táctil y 2PD (Cox, 2015)
• Hiper- o hiposensibilidad vestibular
• Hipersensibilidad para estimulos auditivos y
visuales
• Reacción frente a los estímulos

39. TDC - Praxis
• Planificación motora
• Imaginación motora
• Ejecución motora
Hallazgos:
Largo tiempo de aprendizaje, menor capacidad de
imitación, pérdida de habilidades al no practicar,
problemas de generalización
Clumsiness

40. Videos pacientes praxis

41. TDC – Aspectos cognitivos
- Frecuentemente un perfil disarmónico en perjuicio
de capacidades de ejecución (no verbales).
- Funciones ejecutivas: déficit de atención, memoria
de trabajo, inhibición de impulsos.
- Problemas con la percepción de tiempo.
- Insuficiente flexibilidad cognitiva, falta de capacidad
para cambiar de estrategia.
- Ensayo y error

42. Video Working at school

43. CANSANCIO
Movimientos
incoordinados
Trastornos somáticos
Extrema
variabilidad
Factores
emocionalesFactores cognitivos

44. Neurological disorders initially diagnosed as “DCD/dyspraxia”
Peripheral neuromuscular conditions
Becker muscular dystrophy
Myotonic dystrophy
Hereditary motor and sensory neuropathy (HMSN) types Ia and II
Myotonia congenita (autosomal recessive)
Congenital myasthenia
Central nervous system conditions
Cerebral palsy
Brain tumour (slow growing in the posterior fossa)
Panthotenate kinase-associated neurodegeneration (Hallervorden–Spatz disease)
Perisylvian (opercular) syndrome
Benign familiar chorea
Epilepsy
- absences with myoclonia
- myoclonic-astatic epilepsy
- Landau–Kleffner syndrome
Mixed peripheral and central nervous system conditions
Friedreich's ataxia
Pelizaeus–Merzbacher disease
Miscellaneous
Ehlers–Danlos syndrome
GM1 gangliosidosis (juvenile onset)
John Gibbs, Jeanette Appleton, Richard Appleton
Arch Dis Child. 2007 June; 92(6): 534–539.

45. Videos diagnóstico diferencial

46. FISIOPATOLOGIA TDC
• Genética
• Problemas perinatales
• Sustrato neurológico:
 Alteración f-MRI
 Patrón EEG
 Soft signs (MND)
 Disfunción cerebelar
 Neuronas espejo
 Mayor frecuencia en niños con epilepsia

47. Neuronas espejo

48. NGST en TDC
Genética/perinatal
- Selectividad limitada
- Variabilidad limitada
Alteración de circuitos
monoaminérgicos
- Deficit de representación en
corteza sensorial
- Desarrollo alterado de la corteza
visual
- Disminución de alerta
Limitación en la capacidad de
adaptación
Conectividad alterada

49. Dopamina y aprendizaje motor
Dopamine stimulation
Motorperformance
High levelsLow levels

50. Dopamina y aprendizaje motor
Escritura
antes
y
después de
terapia con
metilfenidato

51. TDC
Comorbilidad

52. TDC y lenguaje/habla
• Habla es motricidad
• Cercanía de la representación de dedos y boca
en la corteza motora primaria
• Gestos previos al habla en el desarrollo
• Lenguaje estructura la acción
• Rol de la comunicación no verbal
• Lengua escrita
• Rol de las neuronas espejo
• Aprendizaje del habla es más un sistema gestual
que un sistema acústico (Gentilucci, 2009)

53. Comorbilidad TDC, TDAH y dislexia
• 50 % de los niños con TDC cumplen con los
criterios de TDAH (Blank et al, 2012)
• 50% de los niños con dislexia cumplen con los
criterios de TDC (Kaplan et al, 1998)
y viceversa (Gillberg,2004)

54. TDC, TDAH, DD
• Niños con trastornos de atención pueden
tener problemas en la ejecución motora
• Niños con problemas de coordinación pueden
parecer tener problemas en la asociación
entre símbolo y fonema (Mazeau,2006; Robert et al, 2014)
• Niños con trastornos de alerta pueden parecer
tener problemas de atención
• Muy común es ver niños con los tres
componentes

55. TDC, TDA y DD: comorbilidad?
Faraone et al,
2010

56. TDC y PC
• Espectro contínuo?

57. TDC y PC
• Foto y video paciente

58. TDC y PC, ¿un contínuo?
U
M
N
S
/
D
i
s
q
u
i
n
e
s
i
a
Problemas de coordinación y praxis

59. TDC – Evaluación Towen
(MND)
8 dominios:
A, Movimientos asociados
CN, Nervios craneales
Co, Coordinación y balance
F, Motricidad fina
I, Movimientos involuntarios
PT, Postura y tono muscular
R, Reflejos
S, Función sensorial
SCORE -
CONCLUSION
0 = NORMAL
1 = SIMPLE MND
2 = COMPLEX MND
3 = CP

60. TDC y PC
• Espectro contínuo
• Evolución a través de los años

61. Video paciente TDC CP?

62. TDC y PC
• Espectro contínuo
• Evolución a través de los años
• Herman@s de niños con PC

63. 9 años, hermana de niña con PC

64. TDC y PC, un contínuo?
• Normaal MRI en PC: 11,7% (Bax et al, 2006) tot 20%
(Korzeniewski, 2010)
• Papel limitado de complicaciones perinatales
como factor aislado de PC
• PC en siblings PC > población general (Heminki et
al, 2007. 4.8-fold risk; twins : 29-fold risk)

65. TDC a largo plazo
• Persistencia de problemas motores
• Problemas en funciones ejecutivas
• Problemas a nivel social-emocional (Lingam, 2012)
• Sobrepeso/obesidad (Cairney et al 2005, Cairney et al, CATCH
ongoing)
• Problemas ortopédicos

66. TDC - Alianzas
• Rehabilitación
• Pediatría
• Neurología
• Ortopedia
• Psiquiatría/psicología
• Medicina escolar, medicina familiar, primera
línea de terapeutas, docentes, docentes EF

67. Pronóstico TDC
• 50-70% persistencia después de la pubertad (Cantell et al, 2003)
• Cuanto más dominios involucrados, mayor la posibilidad
de persistencia (Hadders-Algra et al, 2002-2007)
• Comorbilidad: mayor persistencia (Piek et al, 2007)
• Problemas perinatales
• Corrimiento en el perfil: no sólo motor sino más
problemas en funciones ejecutivas y en el desarrollo
social-emocional.
• TDC en adultos

68. Tratamiento TDC
EVIDENCIA:
• Es mejor tratar que no tratar
• Tratamiento precoz: mejor resultado
• Dirigido a la tarea y no al trastorno básico
• A veces necesario una combinación de terapias
dirigidas al proceso y a la tarea
• CO-OP (Cognitive Orientation to Occupational
Performance) (Thornton, Licari et al, 2015)
• Entrenar al niño, modificar las tareas y el medio

69. Tratamiento TDC
Modify the task
Alter your expectations
Teach strategies
Change the environment
Help bij understanding
F-words: Function, Family, Fitness, Fun,
Friends, Future

70. Modificar la tarea
• Fotos adaptaciones posibles

71. Modificar

72. Modificar

73. TDC Resumen
• Grupo heterogéneo de problemas
• Una forma de funcionar alterada: ejecución y
aprendizaje motor
• Causada por un trastorno de la conectividad
• Gran impacto en el desarrollo a largo plazo
• No se ‘cura’ pero se puede mejorar mucho la
calidad de vida

74. Take Home Messages
• Seguimiento de ex-prematuros a largo plazo
• Hipermobilidad: ¿habilidades motoras?
• Atención para herman@s de niños con PC
• TDC: comorbilidad es la regla
• TDC: abordaje interdisciplinario
• Seguimiento de niños con TDC: continuidad
• Tratamiento dirigido a actividades y participación
• TDC: necesidad de más investigación

75. ¡Muchas gracias!
¿Preguntas o sugerencias?
Juan Pablo Manterola
j.manterola@roessingh.nl