1. 23/09/2008
Estupor y Coma.
Estupor y Coma Definición:
Transtorno de la conciencia.
Etiología diversa
Dr. Jerónimo Rodríguez Rodríguez ( Importante descartar causa psiquiátrica).
Afección a Formación Reticular (Vigilia)
Consecuentemente habrá respuesta incompleta
e inadecuada a estímulos externos.
Coma
Conciencia Examen del nivel de conciencia
Componentes Normales Observar cuidadosamente al paciente determinar el
estimulo necesario para obtener una respuesta:
Estado de alerta: Vigilia y sueño - Alerta
- S
Somnolencia
l i
Contenido de la conciencia: - Confusión y letargo
Pensamiento, lenguaje, comportamiento, - Estupor
- Coma superficial
juicio y abstracción. - Coma profundo
- Muerte cerebral
Coma Reflejos Oculocefálicos y oculovestibulares
en el paciente inconsciente
Exámen Neuro Oftalmológico
(Oculovestibulares con
agua fría)
• Posición de la cabeza y los ojos A.Tronco del encéfalo
• Fondo de j
F d d ojo integro
B. y C. Lesión
• Pupilas tamaño y reactividad troncoencefáilica
• Movimientos extraoculares reflejos (B.Lesión fasículo
• Reflejo oculocefálico longitudinal medial;
C Tronco Bajo)
• Reflejo oculovestibular
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Exploración Neurológica
(Pupilas)
A)Diencefálicas o
metabólicas
(hiporeactivas)
B)Mesencefálicas (fijas)
C)Lesión del III nervio
craneal (herniación uncal,
dilatada y fija)
D)Lesión pontina y/o drogas
(puntiforme
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COMA Patrones Respiratorios
Exámen de respuestas motoras Anormales
A) Cheyne-Stocks
- Movimiento Espontáneo (Diencéfalo)
Convulsiones, Mioclonias, Asterixis. B) Hiperventilación
Presencia de paralisis. (Mesencéfalo)
- Movimientos Inducidos del tipo voluntario C) Apnéustica (Puente)
Abducción de extremidades D) En cúmulos (Puente)
- Movimientos Reflejos E) Atáxica
Postura de decerebración
Postura de decorticación
Pruebas Complementarias Pruebas Complementarias
• Inmediatas ECG • Seleccionados
Dextrostix
• Urgentes TAC de cráneo Perfil hepático
EEG Osmolaridad
Biometría Hemática Gasometría arterial Punción lumbar Amonio
Glucemia Rx. Tórax Niveles de fármacos Niveles de tóxicos
Creatinina en sangre EGO
Electrolitos en sangre
Etiología del estado de Coma
Etiologia del Coma INTRACRANEANAS
• Intoxicaciones externas 29%
• Supratentoriales:
• Encefalopatía hipóxica 18%
• Encefalopatía Metabolica 13%
- Hematoma epidural - Absceso cerebral
• EVC hemorrágico 12%
- Hematoma subdural - Contusión
• EVC isquémico 11%
- Infarto cerebral extenso - Tumor
• Hematoma subdural 5%
- Encefalomielitis
• Hemorragia Subaracnoidea 3%
- Enf. de Creutzfeld-Jacob
• Tumor 2%
- Hemorragia intraparenquimatosa
• Otros 7%
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Etiología del estado de Coma Etiología del estado de Coma
INTRACRANEANAS EXTRACRANEANAS
• Infratentoriales: • Metabolicas:
- Hemorragia cerebelosa - Alts. De la regulación de la temperatura
- Infarto cerebeloso - Hipoxia: enf. Pulmonar, anemia,
- Hemorragia del tallo cerebral envenenamiento por CO
- Infarto del tallo cerebral - Isquemia: infarto pulmonar, paro cardiaco,
- Tumores del cerebelo y tallo cerebral crisis de Stokes Adams, hipovol.
- Abscesos del cerebelo y tallo cerebral - Hipoglucemia
- Encefalomielitis - Deficiencia de cofactores:
- Contusiones Encefalopatía de Wernicke.
Etiología del estado de Coma Tratamiento inicial del
EXTRACRANEANAS
estado de coma
• Metabolicas:
- Drogas:
• Respiración: Intubar, obtener gases, vigilar
Etanol, barbitúricos, benzodiacepinas,
ventilación y oxigenación.
triciclícos, anticolinérgicos, salicilatos.
- Anomalías iónicas y acidobásicas:
↓ e ↑ Na, ↓ e ↑ K, ↓ e ↑ Mg, acidosis y • Circulación: Instalar catetér central, obtener
alcalosis metabólica y respiratoria. muestras de sangre, restituir
- Enfermedades de órganos distintos: volúmen, mantener TA, monitoreo
Hígado, riñón, pulmón, páncreas (endócrino del ritmo cardiaco.
y/o exócrino), suprarrenal, tiroides.
Tratamiento inicial del Tratamiento inicial del
estado de coma estado de coma
• Disminución de la presión intracraneal,
• Administración de glucosa y fármacos: hiperventilación para disminuir la pCO2 a
25-30 mm
Manitol IV
Glucosa 25 mg al 50%, tiamina en casos de
Dexametasona de 4 a 16mg IV
desnutrición y alcoholismo, naloxona en • Control de convulsiones
sospecha de intoxicación. Administrar:
DFH 15-20 mg/Kg ó Tiopental sódico ó
Diacepam IV
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Tratamiento inicial del Estados de Pseudocoma
estado de coma
• Diagnóstico de infecciones • Coma Psicogénico
Fisiologicamente, se encuntra despierto, no
Realizar punción lumbar e iniciar tratamiento permite que le abran los ojos, en las
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• Equilibrio ácido-básico pruebas calóricas se observan nistagmus
• Control de temperatura con fase rápida, EEG normal.
Estados de Pseudocoma
• Síndrome de Cautiverio ( Lock in)
Lesión d l ll
L ió del tallo cerebral usualmente infarto
b l l i f
que interrumpe las vás ascendentes y
descendentes permitiendo sólo parpadeo y
mivimientos verticales de los ojos.
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