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                                                       Estupor y Coma.
     Estupor y Coma                       Definición:
                                          Transtorno de la conciencia.
                                          Etiología diversa
       Dr. Jerónimo Rodríguez Rodríguez   ( Importante descartar causa psiquiátrica).
                                          Afección a Formación Reticular (Vigilia)
                                          Consecuentemente habrá respuesta incompleta
                                             e inadecuada a estímulos externos.




                                                       Coma
                Conciencia                  Examen del nivel de conciencia
Componentes Normales                      Observar cuidadosamente al paciente determinar el
                                            estimulo necesario para obtener una respuesta:
Estado de alerta: Vigilia y sueño         - Alerta
                                          - S
                                            Somnolencia
                                                   l i
Contenido de la conciencia:               - Confusión y letargo
Pensamiento, lenguaje, comportamiento,    - Estupor
                                          - Coma superficial
juicio y abstracción.                     - Coma profundo
                                          - Muerte cerebral




                    Coma                  Reflejos Oculocefálicos y oculovestibulares
                                                  en el paciente inconsciente
         Exámen Neuro Oftalmológico
                                                                     (Oculovestibulares con
                                                                        agua fría)
•   Posición de la cabeza y los ojos                                 A.Tronco del encéfalo
•   Fondo de j
    F d d ojo                                                           integro
                                                                     B. y C. Lesión
•   Pupilas tamaño y reactividad                                        troncoencefáilica
•   Movimientos extraoculares reflejos                                (B.Lesión fasículo
•   Reflejo oculocefálico                                               longitudinal medial;
                                                                        C Tronco Bajo)
•   Reflejo oculovestibular




                                                                                                       1
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Exploración Neurológica
       (Pupilas)
            A)Diencefálicas o
              metabólicas
              (hiporeactivas)
            B)Mesencefálicas (fijas)
            C)Lesión del III nervio
              craneal (herniación uncal,
              dilatada y fija)
            D)Lesión pontina y/o drogas
              (puntiforme




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                     COMA                                    Patrones Respiratorios
Exámen de respuestas motoras                                      Anormales
                                                                                A) Cheyne-Stocks
- Movimiento Espontáneo                                                            (Diencéfalo)
  Convulsiones, Mioclonias, Asterixis.                                          B) Hiperventilación
  Presencia de paralisis.                                                          (Mesencéfalo)
- Movimientos Inducidos del tipo voluntario                                     C) Apnéustica (Puente)
  Abducción de extremidades                                                     D) En cúmulos (Puente)
- Movimientos Reflejos                                                          E) Atáxica
  Postura de decerebración
  Postura de decorticación




       Pruebas Complementarias                             Pruebas Complementarias
• Inmediatas      ECG                                • Seleccionados
                  Dextrostix
• Urgentes                                               TAC de cráneo            Perfil hepático
                                                         EEG                      Osmolaridad
     Biometría Hemática        Gasometría arterial       Punción lumbar           Amonio
     Glucemia                  Rx. Tórax                 Niveles de fármacos      Niveles de tóxicos
     Creatinina en sangre      EGO
     Electrolitos en sangre




                                                        Etiología del estado de Coma
            Etiologia del Coma                                      INTRACRANEANAS
•   Intoxicaciones externas             29%
                                                     • Supratentoriales:
•   Encefalopatía hipóxica              18%
•   Encefalopatía Metabolica            13%
                                                     - Hematoma epidural        - Absceso cerebral
•   EVC hemorrágico                     12%
                                                     - Hematoma subdural        - Contusión
•   EVC isquémico                       11%
                                                     - Infarto cerebral extenso - Tumor
•   Hematoma subdural                    5%
                                                     - Encefalomielitis
•   Hemorragia Subaracnoidea              3%
                                                     - Enf. de Creutzfeld-Jacob
•   Tumor                                 2%
                                                     - Hemorragia intraparenquimatosa
•   Otros                                 7%




                                                                                                                 3
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     Etiología del estado de Coma                         Etiología del estado de Coma
                  INTRACRANEANAS                                     EXTRACRANEANAS
  • Infratentoriales:                                  • Metabolicas:
       - Hemorragia cerebelosa                              - Alts. De la regulación de la temperatura
       - Infarto cerebeloso                                 - Hipoxia: enf. Pulmonar, anemia,
       - Hemorragia del tallo cerebral                                 envenenamiento por CO
       - Infarto del tallo cerebral                         - Isquemia: infarto pulmonar, paro cardiaco,
       - Tumores del cerebelo y tallo cerebral                           crisis de Stokes Adams, hipovol.
       - Abscesos del cerebelo y tallo cerebral             - Hipoglucemia
       - Encefalomielitis                                   - Deficiencia de cofactores:
       - Contusiones                                                   Encefalopatía de Wernicke.




     Etiología del estado de Coma                              Tratamiento inicial del
                 EXTRACRANEANAS
                                                                  estado de coma
• Metabolicas:
   - Drogas:
                                                       • Respiración: Intubar, obtener gases, vigilar
        Etanol, barbitúricos, benzodiacepinas,
                                                                      ventilación y oxigenación.
         triciclícos, anticolinérgicos, salicilatos.
   - Anomalías iónicas y acidobásicas:
        ↓ e ↑ Na, ↓ e ↑ K, ↓ e ↑ Mg, acidosis y        • Circulación: Instalar catetér central, obtener
        alcalosis metabólica y respiratoria.                         muestras de sangre, restituir
    - Enfermedades de órganos distintos:                             volúmen, mantener TA, monitoreo
         Hígado, riñón, pulmón, páncreas (endócrino                  del ritmo cardiaco.
         y/o exócrino), suprarrenal, tiroides.




          Tratamiento inicial del                              Tratamiento inicial del
             estado de coma                                       estado de coma

                                                       • Disminución de la presión intracraneal,
 • Administración de glucosa y fármacos:                 hiperventilación para disminuir la pCO2 a
                                                         25-30 mm
                                                                Manitol IV
       Glucosa 25 mg al 50%, tiamina en casos de
                                                                Dexametasona de 4 a 16mg IV
       desnutrición y alcoholismo, naloxona en         • Control de convulsiones
       sospecha de intoxicación.                         Administrar:
                                                             DFH 15-20 mg/Kg ó Tiopental sódico ó
                                                             Diacepam IV




                                                                                                                    4
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       Tratamiento inicial del                          Estados de Pseudocoma
          estado de coma

• Diagnóstico de infecciones                      • Coma Psicogénico
                                                   Fisiologicamente, se encuntra despierto, no
  Realizar punción lumbar e iniciar tratamiento     permite que le abran los ojos, en las
                                                         it      l b     l    j       l
• Equilibrio ácido-básico                           pruebas calóricas se observan nistagmus
• Control de temperatura                            con fase rápida, EEG normal.




       Estados de Pseudocoma


• Síndrome de Cautiverio ( Lock in)
  Lesión d l ll
  L ió del tallo cerebral usualmente infarto
                      b l      l      i f
  que interrumpe las vás ascendentes y
  descendentes permitiendo sólo parpadeo y
  mivimientos verticales de los ojos.




                                                                                                         5

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Estupor Y Coma

  • 1. 23/09/2008 Estupor y Coma. Estupor y Coma Definición: Transtorno de la conciencia. Etiología diversa Dr. Jerónimo Rodríguez Rodríguez ( Importante descartar causa psiquiátrica). Afección a Formación Reticular (Vigilia) Consecuentemente habrá respuesta incompleta e inadecuada a estímulos externos. Coma Conciencia Examen del nivel de conciencia Componentes Normales Observar cuidadosamente al paciente determinar el estimulo necesario para obtener una respuesta: Estado de alerta: Vigilia y sueño - Alerta - S Somnolencia l i Contenido de la conciencia: - Confusión y letargo Pensamiento, lenguaje, comportamiento, - Estupor - Coma superficial juicio y abstracción. - Coma profundo - Muerte cerebral Coma Reflejos Oculocefálicos y oculovestibulares en el paciente inconsciente Exámen Neuro Oftalmológico (Oculovestibulares con agua fría) • Posición de la cabeza y los ojos A.Tronco del encéfalo • Fondo de j F d d ojo integro B. y C. Lesión • Pupilas tamaño y reactividad troncoencefáilica • Movimientos extraoculares reflejos (B.Lesión fasículo • Reflejo oculocefálico longitudinal medial; C Tronco Bajo) • Reflejo oculovestibular 1
  • 2. 23/09/2008 Exploración Neurológica (Pupilas) A)Diencefálicas o metabólicas (hiporeactivas) B)Mesencefálicas (fijas) C)Lesión del III nervio craneal (herniación uncal, dilatada y fija) D)Lesión pontina y/o drogas (puntiforme 2
  • 3. 23/09/2008 COMA Patrones Respiratorios Exámen de respuestas motoras Anormales A) Cheyne-Stocks - Movimiento Espontáneo (Diencéfalo) Convulsiones, Mioclonias, Asterixis. B) Hiperventilación Presencia de paralisis. (Mesencéfalo) - Movimientos Inducidos del tipo voluntario C) Apnéustica (Puente) Abducción de extremidades D) En cúmulos (Puente) - Movimientos Reflejos E) Atáxica Postura de decerebración Postura de decorticación Pruebas Complementarias Pruebas Complementarias • Inmediatas ECG • Seleccionados Dextrostix • Urgentes TAC de cráneo Perfil hepático EEG Osmolaridad Biometría Hemática Gasometría arterial Punción lumbar Amonio Glucemia Rx. Tórax Niveles de fármacos Niveles de tóxicos Creatinina en sangre EGO Electrolitos en sangre Etiología del estado de Coma Etiologia del Coma INTRACRANEANAS • Intoxicaciones externas 29% • Supratentoriales: • Encefalopatía hipóxica 18% • Encefalopatía Metabolica 13% - Hematoma epidural - Absceso cerebral • EVC hemorrágico 12% - Hematoma subdural - Contusión • EVC isquémico 11% - Infarto cerebral extenso - Tumor • Hematoma subdural 5% - Encefalomielitis • Hemorragia Subaracnoidea 3% - Enf. de Creutzfeld-Jacob • Tumor 2% - Hemorragia intraparenquimatosa • Otros 7% 3
  • 4. 23/09/2008 Etiología del estado de Coma Etiología del estado de Coma INTRACRANEANAS EXTRACRANEANAS • Infratentoriales: • Metabolicas: - Hemorragia cerebelosa - Alts. De la regulación de la temperatura - Infarto cerebeloso - Hipoxia: enf. Pulmonar, anemia, - Hemorragia del tallo cerebral envenenamiento por CO - Infarto del tallo cerebral - Isquemia: infarto pulmonar, paro cardiaco, - Tumores del cerebelo y tallo cerebral crisis de Stokes Adams, hipovol. - Abscesos del cerebelo y tallo cerebral - Hipoglucemia - Encefalomielitis - Deficiencia de cofactores: - Contusiones Encefalopatía de Wernicke. Etiología del estado de Coma Tratamiento inicial del EXTRACRANEANAS estado de coma • Metabolicas: - Drogas: • Respiración: Intubar, obtener gases, vigilar Etanol, barbitúricos, benzodiacepinas, ventilación y oxigenación. triciclícos, anticolinérgicos, salicilatos. - Anomalías iónicas y acidobásicas: ↓ e ↑ Na, ↓ e ↑ K, ↓ e ↑ Mg, acidosis y • Circulación: Instalar catetér central, obtener alcalosis metabólica y respiratoria. muestras de sangre, restituir - Enfermedades de órganos distintos: volúmen, mantener TA, monitoreo Hígado, riñón, pulmón, páncreas (endócrino del ritmo cardiaco. y/o exócrino), suprarrenal, tiroides. Tratamiento inicial del Tratamiento inicial del estado de coma estado de coma • Disminución de la presión intracraneal, • Administración de glucosa y fármacos: hiperventilación para disminuir la pCO2 a 25-30 mm Manitol IV Glucosa 25 mg al 50%, tiamina en casos de Dexametasona de 4 a 16mg IV desnutrición y alcoholismo, naloxona en • Control de convulsiones sospecha de intoxicación. Administrar: DFH 15-20 mg/Kg ó Tiopental sódico ó Diacepam IV 4
  • 5. 23/09/2008 Tratamiento inicial del Estados de Pseudocoma estado de coma • Diagnóstico de infecciones • Coma Psicogénico Fisiologicamente, se encuntra despierto, no Realizar punción lumbar e iniciar tratamiento permite que le abran los ojos, en las it l b l j l • Equilibrio ácido-básico pruebas calóricas se observan nistagmus • Control de temperatura con fase rápida, EEG normal. Estados de Pseudocoma • Síndrome de Cautiverio ( Lock in) Lesión d l ll L ió del tallo cerebral usualmente infarto b l l i f que interrumpe las vás ascendentes y descendentes permitiendo sólo parpadeo y mivimientos verticales de los ojos. 5