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Docente: Menón MarioDocente: Menón Mario
JTP – 2018JTP – 2018
EMQ (EMQ (especialidad medico quirúrgicaespecialidad medico quirúrgica))
ESNCS- UNICENESNCS- UNICEN
SEMIOLOGÍASEMIOLOGÍA
Neurológica en elNeurológica en el
paciente con deterioropaciente con deterioro
del sensorio (COMA)del sensorio (COMA)
COMACOMA: contenidos: contenidos
 Evaluación del paciente en coma.Evaluación del paciente en coma.
 Clasificaciones.Clasificaciones.
 Etiologías.Etiologías.
 Niveles. Escalas.Niveles. Escalas.
 Correlación anatómica, funcional yCorrelación anatómica, funcional y
clínica.clínica.
 Diagnóstico yDiagnóstico y
 Tratamiento del estado comatoso.Tratamiento del estado comatoso.
COMACOMA: objetivos...: objetivos...
 …… Reconocer ésta entidad como unaReconocer ésta entidad como una
emergencia médicaemergencia médica
 …… CComprender que la evaluación estáomprender que la evaluación está
sistemátizada y debe corregir o tratar alsistemátizada y debe corregir o tratar al
mismo tiempo que se identifique unamismo tiempo que se identifique una
anomalía.anomalía.
 …… Diferenciar las causas estructurales de lasDiferenciar las causas estructurales de las
funcionalesfuncionales..
 …… Interpretar y análizar la escala de GCS.Interpretar y análizar la escala de GCS.
 …… Realizar un correlato anatómico,Realizar un correlato anatómico,
funcional y clínico.funcional y clínico.
Coma : ConceptoComa : Concepto
Paciente sin respuesta a estímulos externos
• Ojos cerrados
• No responde verbalmente
El SENSORIO es una escala de grises…
Vigilia, somnolencia, obnubilación, excitación.
Delirium, estupor y coma (ya no se usa más)
Interpretación de la diapo previa...Interpretación de la diapo previa...
Concepto: Paciente sin respuesta a estímulos
externos (Ojos cerrados y No responde verbalmente)
El sistema activador reticular ascendente (SARA)
tiene su asiento en el mesencéfalo y protuberancia
alta, desde ahí se dirige en abanico a través de
ambos tálamos a todo el cerebro ... O sea, una
lesión estructural en el mesencéfalo tiene más
chances de provocar un deterioro del sensorio que
una lesión más rostral, cuánto más rápido se
instale mayor posibilidades de comprometerlo. Los
compromisos del “alimento” metabólico: glucosa
(hipoglucemia), oxígeno (hipoxemia), y flujo cerebral
(ICC o shock) lo afectan globalmente así como las
intoxicaciones internas (ej.: uremia) o externas
(tóxicos o fármacos).
Coma: fisiopatologíaComa: fisiopatología
Conciencia o sensorio:Conciencia o sensorio: uno se da cuenta de si mismouno se da cuenta de si mismo
y del ambientey del ambiente
Conciencia
Contenido Despertar
Funciones mentales superiores básicas
Cognitivo
(intelecto)
Afectivo Volitivo
MemoriaAtención Sensopercepción o
comprensión
Obnubilado Confusión Delirio Estupor Coma
Irritabilidad Excitación
Nuestra conciencia nos permite darnosNuestra conciencia nos permite darnos
cuenta de nosotros mismos y del ambientecuenta de nosotros mismos y del ambiente
que nos rodea … Tiene dos componentes; elque nos rodea … Tiene dos componentes; el
despertar (abrir los ojos) y un contenido,despertar (abrir los ojos) y un contenido,
Es éste el primero en afectarse cuandoEs éste el primero en afectarse cuando
tenemos un proceso que nos va a llevar altenemos un proceso que nos va a llevar al
coma, por lo tanto, debemos tratar decoma, por lo tanto, debemos tratar de
identificarlo cuando nuestra percepción de laidentificarlo cuando nuestra percepción de la
realidad se altera; y que se manifiesta porrealidad se altera; y que se manifiesta por
confusión, irritabilidad, delirio o excitación.confusión, irritabilidad, delirio o excitación.
Interpretación de la diapo previa...Interpretación de la diapo previa...
Coma: Escala de grises: DeliriumComa: Escala de grises: Delirium
Causas de excitación de pacientes internadosCausas de excitación de pacientes internados
1)1)Globo vesical (NA)Globo vesical (NA)
1)1)Afasia (NA)Afasia (NA)
1)1)HipoxiaHipoxia
1)1)Relacionado con fármacosRelacionado con fármacos
Intoxicación o abstinenciaIntoxicación o abstinencia
Coma: Escala de grises: DeliriumComa: Escala de grises: Delirium
Causas de excitación de pacientes internadosCausas de excitación de pacientes internados
Es muy común que un médico de guardia seaEs muy común que un médico de guardia sea
llamado desde internación por excitaciónllamado desde internación por excitación
psicomotríz de un pte (mayor frecuencia enpsicomotríz de un pte (mayor frecuencia en
ancianos, posoperatorios y salas de saludancianos, posoperatorios y salas de salud
mental); por frecuencia, descartar: un globomental); por frecuencia, descartar: un globo
vesical, la hipoxia, o un cuadro de abstinenciavesical, la hipoxia, o un cuadro de abstinencia
de fármacos (más raro de intoxicación) ;de fármacos (más raro de intoxicación) ;
antes de pensar en un cuadro de salud mentalantes de pensar en un cuadro de salud mental
o foco neurológico como una Afasia...o foco neurológico como una Afasia...
Coma: Otras causas de DeliriumComa: Otras causas de Delirium
 Insuficiencia hepática
(desencadenada por hemorragia digestiva)
 Insuficiencia renal
 Porfiria
 Encefalitis
 Vasculitis (enfermedad del colágeno)
 Comicial (rara)
 Desorientación de ancianos internados
Excitación: TratamientoExcitación: Tratamiento
 1 Identificar etiología1 Identificar etiología
 Su corrección puede lograr el controlSu corrección puede lograr el control
• Evaluar forma de comienzo, chequear medicación conEvaluar forma de comienzo, chequear medicación con
enfermería y familiares, sonda vesical?enfermería y familiares, sonda vesical?
• Exámen de signos vitales y físicoExámen de signos vitales y físico
• Laboratorio: Hemograma, glucemia, uremia, ionograma,Laboratorio: Hemograma, glucemia, uremia, ionograma,
gases en sangregases en sangre
 2 Fármaco2 Fármaco
• HaloperidolHaloperidol 5 mg EV bolo; duplicar a los 20’5 mg EV bolo; duplicar a los 20’
Ea: prolonga el Qt; extrapiramidalismo; SdEa: prolonga el Qt; extrapiramidalismo; Sd
neurológico malignoneurológico maligno
• AntiH1 puede provocar reacción simil atropinaAntiH1 puede provocar reacción simil atropina
((PrometazinaPrometazina - Fenergán- Fenergán®®))
 3 Contención física (3 Contención física (evitar daos a si mismo y/o a tercerosevitar daos a si mismo y/o a terceros))
Coma: Tratamiento inicialComa: Tratamiento inicial
Tratamiento y Evaluación van de la manoTratamiento y Evaluación van de la mano
 A...A... Asegurar vía Aérea (eventual collarAsegurar vía Aérea (eventual collar
cervical y /o inmovilización)cervical y /o inmovilización)
 B...B... Ventilación y oxigenación (FR, Sat O2)Ventilación y oxigenación (FR, Sat O2)
 C...C... Circulación:Circulación: una o dos vías venosasuna o dos vías venosas ((TA, FC,TA, FC,
relleno capilar,relleno capilar, eventual sonda vesicaleventual sonda vesical))
 D... Evaluación neurológica...D... Evaluación neurológica...
condición previa:condición previa: ABC estabilizado, TABC estabilizado, T° > 35 y° > 35 y
Hemoglucotest (Hemoglucotest (Corrección:Corrección: Tiamina 100 mg. EV porTiamina 100 mg. EV por
posible Wernicke al inyectar glucosa (alcohólicos)... Glucosadoposible Wernicke al inyectar glucosa (alcohólicos)... Glucosado
50 % 50 ml (25 gr.) EV50 % 50 ml (25 gr.) EV
Coma: Tratamiento inicialComa: Tratamiento inicial
Tratamiento y Evaluación van de la manoTratamiento y Evaluación van de la mano
 D... Evaluación neurológica...D... Evaluación neurológica...
– GCS (GCS (< 8 debe protegerse la vía
aérea debido a que el pte
pierde esa capacidad))
– PupilasPupilas
– Foco neurológico motorFoco neurológico motor
 E... Exposición totalE... Exposición total
Caso 1Caso 1
Paciente F 65 con el antecedente de enfermedadPaciente F 65 con el antecedente de enfermedad
depresiva y /o demencial, es llevada de urgencia,depresiva y /o demencial, es llevada de urgencia,
desde un geriátrico a la guardia donde Ud. trabajadesde un geriátrico a la guardia donde Ud. trabaja
con diagnóstico de coma. Evaluada por su equipocon diagnóstico de coma. Evaluada por su equipo
de emergencias se recaban los siguientes datos:de emergencias se recaban los siguientes datos:
piel rosada, Tpiel rosada, T° 36,5° 36,5. FR 22 x'. irregular estertorosa,. FR 22 x'. irregular estertorosa,
Sat.: 92%; FC 95 x' TA 150/ 100 mmhg.; noSat.: 92%; FC 95 x' TA 150/ 100 mmhg.; no
responde verbalmente, apenas abre los ojos, retiraresponde verbalmente, apenas abre los ojos, retira
como respuesta al dolor. Impresiona hipotoníacomo respuesta al dolor. Impresiona hipotonía
generalizada. No hay signo de Babinski. No haygeneralizada. No hay signo de Babinski. No hay
signos meníngeos. Las pupilas son de unos 2 mm.,signos meníngeos. Las pupilas son de unos 2 mm.,
iguales y responden a la luz. Signo de ojos deiguales y responden a la luz. Signo de ojos de
muñeca: completo. Cilioespinal positivo. Vivía conmuñeca: completo. Cilioespinal positivo. Vivía con
su hijo y la familia, pero socialmente erasu hijo y la familia, pero socialmente era
insostenible por lo que la semana pasada se internóinsostenible por lo que la semana pasada se internó
en un geriátrico.en un geriátrico.
Caso 2Caso 2
Paciente M 38, con el antecedente de ser un internoPaciente M 38, con el antecedente de ser un interno
de una unidad penal, es traído de urgencia a lade una unidad penal, es traído de urgencia a la
guardia, donde Ud. trabaja, con diagnóstico deguardia, donde Ud. trabaja, con diagnóstico de
coma. Evaluada por su equipo de emergencias secoma. Evaluada por su equipo de emergencias se
recaban los siguientes datos: piel pálida sudorosa,recaban los siguientes datos: piel pálida sudorosa,
TT° 35,° 35, Sat 90%FR 24 x'. irregular estertorosa, FCSat 90%FR 24 x'. irregular estertorosa, FC
105 x'. TA 150/ 90 mmhg.; no responde105 x'. TA 150/ 90 mmhg.; no responde
verbalmente, apenas abre los ojos, retira comoverbalmente, apenas abre los ojos, retira como
respuesta al dolor. Impresiona hipotoníarespuesta al dolor. Impresiona hipotonía
generalizada. No hay una respuesta diferentegeneralizada. No hay una respuesta diferente
entre los dos hemicuerpos. No hay signo deentre los dos hemicuerpos. No hay signo de
Babinski. No hay signos meníngeos. Las pupilasBabinski. No hay signos meníngeos. Las pupilas
son de unos 2 mm., iguales y responden a la luz.son de unos 2 mm., iguales y responden a la luz.
Signo de ojos de muñeca: completo. CilioespinalSigno de ojos de muñeca: completo. Cilioespinal
positivo.positivo.
Caso 3Caso 3
Paciente F 28 que, sin antecedentes previos,Paciente F 28 que, sin antecedentes previos,
durante el velatorio de una tía, sufre unadurante el velatorio de una tía, sufre una
descompensación y es evaluada por un servicio dedescompensación y es evaluada por un servicio de
emergencias quienes trasladan la paciente a laemergencias quienes trasladan la paciente a la
guardia donde Ud. trabaja con diagnóstico deguardia donde Ud. trabaja con diagnóstico de
coma. Evaluada por su equipo de emergencias secoma. Evaluada por su equipo de emergencias se
recaban los siguientes datos. Al examen, pielrecaban los siguientes datos. Al examen, piel
rosada, FC 80 x'. FR 20 x'. TA 110/ 80 mmhg. norosada, FC 80 x'. FR 20 x'. TA 110/ 80 mmhg. no
responde verbalmente, no abre los ojos, tampocoresponde verbalmente, no abre los ojos, tampoco
responde al dolor. Impresiona hipotoníaresponde al dolor. Impresiona hipotonía
generalizada. No hay signo de Babinski. No haygeneralizada. No hay signo de Babinski. No hay
signos meníngeos. Las pupilas son de unos 2signos meníngeos. Las pupilas son de unos 2
mm., iguales y responden a la luz. Signo de ojosmm., iguales y responden a la luz. Signo de ojos
de muñeca: negativo. Cilioespinal positivo.de muñeca: negativo. Cilioespinal positivo.
Caso 4Caso 4
Paciente F 48 que, sin antecedentes previos,Paciente F 48 que, sin antecedentes previos,
mientras trabajaba de docente, comienza con unmientras trabajaba de docente, comienza con un
fuerte dolor de cabeza, imposibilidad para moverfuerte dolor de cabeza, imposibilidad para mover
el hemicuerpo izquierdo y luego deja deel hemicuerpo izquierdo y luego deja de
responder. Evaluada por su equipo deresponder. Evaluada por su equipo de
emergencias se recaban los siguientes datos alemergencias se recaban los siguientes datos al
examen:, piel rosada, FC 50 x'. FR 20 x'. TA 170/examen:, piel rosada, FC 50 x'. FR 20 x'. TA 170/
110 mmhg. no responde verbalmente, no abre los110 mmhg. no responde verbalmente, no abre los
ojos, responde al dolor con un movimientoojos, responde al dolor con un movimiento
extensor del miembro superior izquierdo. Babinskiextensor del miembro superior izquierdo. Babinski
izquierdo. No hay signos meníngeos. Pupilas:izquierdo. No hay signos meníngeos. Pupilas:
anisodiscoria: derecha de 4 mm no reactiva eanisodiscoria: derecha de 4 mm no reactiva e
izquierda de aproximadamente 1 mm., queizquierda de aproximadamente 1 mm., que
responde a la luz. Signo de ojos de muñeca:responde a la luz. Signo de ojos de muñeca:
asimétrico. Cilioespinal positivo izquierdo.asimétrico. Cilioespinal positivo izquierdo.
Caso 5Caso 5
Paciente (M 58) peon rural que, sin antecedentesPaciente (M 58) peon rural que, sin antecedentes
previos, es hallado orinado en el galpón deprevios, es hallado orinado en el galpón de
tractores, posiblemente pasó la noche en esetractores, posiblemente pasó la noche en ese
lugar y es evaluado por su equipo delugar y es evaluado por su equipo de
emergencias. Se recaban los siguientes datos alemergencias. Se recaban los siguientes datos al
examen:, piel pálida, Texamen:, piel pálida, T° 35° 35, FR 26 x', Sat: 96%, FR 26 x', Sat: 96%
FC 50 x',. TA 170/ 110 mmhg. no respondeFC 50 x',. TA 170/ 110 mmhg. no responde
verbalmente, no abre los ojos, responde al dolorverbalmente, no abre los ojos, responde al dolor
en leve flexión de retirada sin localizar.en leve flexión de retirada sin localizar.
Impresiona signo Babinski bilateral. No hay signosImpresiona signo Babinski bilateral. No hay signos
meníngeos. Pupilas: isocoria de 1 mm aprox.meníngeos. Pupilas: isocoria de 1 mm aprox.
Difícil dilucidar si son reactivas a la luz.Difícil dilucidar si son reactivas a la luz.
Ante cada caso …Ante cada caso …
1) … analice la forma de inicio1) … analice la forma de inicio
2) … evalúe qué otro dato de la anamnesis requiere...2) … evalúe qué otro dato de la anamnesis requiere...
3) … verifique si el examen físico está completo; qué3) … verifique si el examen físico está completo; qué
otra maniobra haría y qué información aportaría …otra maniobra haría y qué información aportaría …
4) … Investigue qué estudios complementarios4) … Investigue qué estudios complementarios
indicaría y a qué diagnóstico podría arribar o quéindicaría y a qué diagnóstico podría arribar o qué
podría descartar …podría descartar …
5) … Intente proponer un dx sindromático o etiológico5) … Intente proponer un dx sindromático o etiológico
6) … Dilucide qué tipo de tratamiento debe instituir,6) … Dilucide qué tipo de tratamiento debe instituir,
haciendo hincapié en lo que no puede dejar dehaciendo hincapié en lo que no puede dejar de
hacer …hacer …
7) … Anticipe la aparición de otras complicaciones.7) … Anticipe la aparición de otras complicaciones.
Coma : evaluación neurológica ...Coma : evaluación neurológica ...
Sistémicos: FR, Sat, FC, TA, (Sistémicos: FR, Sat, FC, TA, (relleno capilar / diuresisrelleno capilar / diuresis), Tº,), Tº,
Glucemia (Glucemia (si bien es de laboratorio, hoy se hace al ingresosi bien es de laboratorio, hoy se hace al ingreso))
a) Sensorioa) Sensorio – Lenguaje.– Lenguaje. ((GCS:GCS: estímulo verbal primero y luego dolorosoestímulo verbal primero y luego doloroso))
b) Pares:b) Pares: Pupilas simetría respuesta a la luz, cilio espinalPupilas simetría respuesta a la luz, cilio espinal
Fondo de ojo:Fondo de ojo:
Conjugación ocularConjugación ocular
Motilidad ocularMotilidad ocular Espontánea: nistagmusEspontánea: nistagmus
Provocada: oculocefálicos yProvocada: oculocefálicos y
oculovestibularesoculovestibulares
Facial Motor (VII par) asimetríasFacial Motor (VII par) asimetrías (tono párpado)(tono párpado)
d)d) Motor:: Busco foco; asimetría en tono y respuesta motoraBusco foco; asimetría en tono y respuesta motora
e)e) Signos Meníngeos:: El primero es la rigidez de nucaEl primero es la rigidez de nuca..
f) Tipos de respiraciónf) Tipos de respiración
 HerniacionesHerniaciones
Adultos Mejor Modificada para lactantes
Respuestas Actividad respuesta Actividad
Apertura
ocular
Espontánea
Al hablarle
Con dolor
Ausencia
4
3
2
1
Espontánea
Al hablarle
Con dolor
Ausencia
Respuesta
verbal
Orientado
Confuso
Palabras inadecuadas
Sonidos inespecíficos
Ausencia
5
4
3
2
1
Sonrisa oBalbuceo
Irritable
Llanto con el dolor
Quejidos con el dolor
Ausencia
Mejor
respuesta
motora
Obedece órdenes
Localiza dolor
Retirada al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Ausencia
6
5
4
3
2
1
Movimientos espontáneos
Retirada al tocar
Retirada al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Ausencia
Escalas de Glasgow: GCS  Trauma
Presión intracraneana PICPresión intracraneana PIC
El cráneo del niño mayor de 1 año y delEl cráneo del niño mayor de 1 año y del
adulto es una cavidad inextensible.adulto es una cavidad inextensible.
Tiene compartimientos determinados por losTiene compartimientos determinados por los
tabiques durales, basicamente:tabiques durales, basicamente:
supratentorial, (dividido en derecho esupratentorial, (dividido en derecho e
izquierdo) e infratentorial.izquierdo) e infratentorial.
El contenido del mismo es el encéfaloEl contenido del mismo es el encéfalo (85%)(85%),,
el contenido vascularel contenido vascular (5%)(5%) y el líquidoy el líquido
cefalorraquídeocefalorraquídeo (LCR: 10 %)(LCR: 10 %). (Monro Kelly). (Monro Kelly)
Los 3 en equilibrio suelen mantener una PICLos 3 en equilibrio suelen mantener una PIC
de hasta 15 mmHg, que equivale a unos 20de hasta 15 mmHg, que equivale a unos 20
cc de Hcc de H2200
Hipertensión endocraneana HTEHipertensión endocraneana HTE
El aumento de alguno de los componentes debeEl aumento de alguno de los componentes debe
ser compensado con la disminución de algunoser compensado con la disminución de alguno
de los otros o ambos.de los otros o ambos.
La brusquedad del cambio va a determinar laLa brusquedad del cambio va a determinar la
capacidad de compensación y la aparición decapacidad de compensación y la aparición de
signosintomatología...signosintomatología...
Entre los mecanismos compensadores seEntre los mecanismos compensadores se
encuentran: la disminución del contenido deencuentran: la disminución del contenido de
sangre venosa, el desplazamiento del LCRsangre venosa, el desplazamiento del LCR
hacia el compartimento espinal, elhacia el compartimento espinal, el
desplazamiento de estructuras odesplazamiento de estructuras o herniacionesherniaciones
que en sí es el comienzo de laque en sí es el comienzo de la descompensacióndescompensación......
HTE: HerniacionesHTE: Herniaciones
SupratentorialesSupratentoriales
InfratentorialesInfratentoriales
SubfalxialSubfalxial:: sinónimo desinónimo de
desviación de línea mediadesviación de línea media
TranstentorialTranstentorial centralcentral
Transtentorial lateral oTranstentorial lateral o
uncaluncal
AscendenteAscendente
Descendente o amigdalinaDescendente o amigdalina
HTE: HerniacionesHTE: Herniaciones
Las herniaciones supratentoriales se producen como
producto de un cono de presión entre los distintos
compartimientos, la subfalciforme suele cursar sin
signología asociada (principalmente determinada
por la patología de base), hay variantes anteriores
y posteriores, y se evalúa en neuroimagen por la
desviación del * septum interventricular, * III
ventrículo y/o la *glándula pineal.
Ocurre cuando hay un aumento global de la PIC...Ocurre cuando hay un aumento global de la PIC...
es el descenso del diencéfalo a través del
orificio tentorial
Puede haber una variante posterior (Puede haber una variante posterior (cursa con sd.cursa con sd.
Parinaud o imposibilidad de mirar hacia arriba, en losParinaud o imposibilidad de mirar hacia arriba, en los
niños, se observa como signo del sol naciente porqueniños, se observa como signo del sol naciente porque
el iris apenas se observa por encima del párpadoel iris apenas se observa por encima del párpado
inferior)inferior) y una anterior o clásica que se manifiestay una anterior o clásica que se manifiesta
porpor miosis bilateral y se describen cuatroy se describen cuatro
estadios conocidos como:estadios conocidos como:
Deterioro rostro caudal
Las etapas a describir no siempre respetan
todos los componentes …
HTE: Herniación supratentorial centralHTE: Herniación supratentorial central
Pruebas Respuesta... Me indica que
Pupilas Mióticas: signo de Horner bilateral La unión entre hipotálamo y
médula toraxica (simpático)
ALTERADA
Fotomotor Positivo - Pequeña excurción Mesencéfalo INTACTO
Cilioespinal Positivo (me ayuda con el fotomotor) Tronco: INTACTO
Oculocefálico Ojos de muñeca: completa hacia lateral
contraria al giro de la cabeza
Protuberancia INTACTA
Oculovestibular Agua a 15 grados (helada, 100 ml) completa
hacia el lado del oído estimulado
NO está vigil
Rta motora Localiza el dolor sobre arcada superciliar.
Resistencia paratónica
Reflejo plantar Signo de Babinski bilateral Alteración piramidal
bilateral
Respiración Euneica, taqui o Cheine Stokes
HTE: Herniación supratentorial centralHTE: Herniación supratentorial central
1er estadío o diencefálico temprano1er estadío o diencefálico temprano
Puede estar solo obnubilado, agitado o somnolientoPuede estar solo obnubilado, agitado o somnoliento
Pruebas Respuesta... Me indica que
Pupilas Mióticas: signo de Horner bilateral La unión entre hipotálamo y
médula toraxica (simpático)
ALTERADA
Fotomotor Positivo - Pequeña excurción Mesencéfalo INTACTO
Cilioespinal Positivo (me ayuda con el fotomotor) Tronco: INTACTO
Oculocefálico Ojos de muñeca: completa hacia lateral
contraria al giro de la cabeza
Protuberancia INTACTA
Oculovestibular Agua a 15 grados (helada, 100 ml) completa
hacia el lado del oído estimulado
NO está vigil
Rta motora
(al dolor)
Flexión anormal MMSS; extensión de
MMII (Decorticación)
Diencéfalo ALTERADO
Reflejo plantar Signo de Babinski bilateral Alteración piramidal
bilateral
Respiración Taquinea o Cheine Stokes
HTE: Herniación supratentorial centralHTE: Herniación supratentorial central
2do2do estadío o diencefálico tardíoestadío o diencefálico tardío
Pruebas Respuesta... Me indica que
Pupilas Intermedias Irregular Mesencéfalo ALTERADO
Fotomotor Fijas Mesencéfalo ALTERADO
Cilioespinal Negativo Tronco: Alterado
Oculocefálico Negativo o Puede no ser conjugada Mesencéfalo ALTERADO
Oculovestibular Agua a 15 grados (helada, 100 ml) Puede
ser asimétrica o no conjugada
Mesencéfalo ALTERADO
Rta motora
(al dolor)
Extensión anormal MMSS; extensión de
MMII (Descerebración)
Mesencéfalo
ALTERADO
Reflejo plantar Signo de Babinski bilateral Alteración piramidal
bilateral
Respiración Hiperventilación regular sostenida o Cheine
Stokes
HTE: Herniación supratentorial centralHTE: Herniación supratentorial central
3er3er estadío o mesencefálico tempranoestadío o mesencefálico temprano
Suele no ser recuperable y evolucionar a la muerte cerebral
Pruebas Respuesta... Me indica que
Pupilas Intermedias Mesencéfalo ALTERADO
Fotomotor Fijas Mesencéfalo ALTERADO
Cilioespinal Negativo Tronco: Alterado
Oculocefálico Negativo Tronco: Alterado
Oculovestibular Agua a 15 grados (helada, 100 ml) Negativo Tronco: DAÑADO
Rta motora
(al dolor)
Negativa o esbozo de triple flexión Tronco Dañado
Reflejo plantar Signo de Babinski bilateral Alteración bilateral
Respiración Irregular
HTE: Herniación supratentorial centralHTE: Herniación supratentorial central
4to4to estadío o etapa pontinaestadío o etapa pontina
No es recuperable y evoluciona a la muerte cerebral … éste dx
agrega la ausencia del R. corneano y la falta de respiración
espontánea con un nivel de CO2 mayor a 65 mmHg.
Entonces, las pupilas mióticas en un pte. conEntonces, las pupilas mióticas en un pte. con
deterioro del sensorio me deben hacerdeterioro del sensorio me deben hacer
sospechar en unasospechar en una herniación centralherniación central,,
sobretodo si se acompaña de la respuestasobretodo si se acompaña de la respuesta
refleja de Cushing con Hipertensión yrefleja de Cushing con Hipertensión y
Bradicardia …;Bradicardia …;
ElEl diagnóstico diferencial debe hacerse con:diagnóstico diferencial debe hacerse con:
# lesión pontina primaria e# lesión pontina primaria e
## intoxicación con:intoxicación con:
* opiáceos, o* opiáceos, o
** (parasimpaticomiméticos / colinérgicos)(parasimpaticomiméticos / colinérgicos)
organofosforados /organofosforados / InhibInhib acetilcolinesterasaacetilcolinesterasa
antipsicóticosantipsicóticos
El reflejo cilioespinal es una respuesta al dolor sobre la
arcada superciliar (trigémino, núcleo troncal
trigéminoespinal y vía trigémino talámica que deja
colaterales a la sustancia gris periacueductal y al
sistema límbico cuyo efector es el hipotálamo.
Debemos recordar que el centro coordinador de lo
neurovegetativo, el hipotálamo, se comunica con el
centro simpático ubicado en el asta intermedia del
primer segmento medular torácico (ubicación de la
primera neurona simpática) por una vía que “cruza
todo el tronco encefálico” y desde ahí por el rami
comunicante blanco se comunica con la segunda
neurona ubicada en los ganglios cervicales simpáticos
paraespinales. La fibras simpáticas se unen a la
pared de la arteria carótida y se separan desde la
arteria oftálmica como nervios ciliares largos que van
a producir la Midriasis
Ocurre cuando hay un cono de presión lateral oOcurre cuando hay un cono de presión lateral o
hemisférico sobre la fosa media o temporalhemisférico sobre la fosa media o temporal
principalmente ...principalmente ... es el descenso del
uncus del temporal que se ubica entre
el pedúnculo cerebral y el tentorio
La manifestación clínica es la anisodiscoria
que es considerada una emergencia
neuroquirúrgica …
El DD es con otros compresiones laterales del III par
que no suelen causar deterioro del sensorio, como
un aneurisma carotídeo del segmento comunicante
posterior... y las iridoplejías por traumatismo
directo o contacto con midriáticos locales.
HTE: Herniación supratentorial uncal o lateralHTE: Herniación supratentorial uncal o lateral
Pruebas Respuesta... Me indica que
Pupilas Anisocoria AMENAZA al Mesencéfalo
Fotomotor Negativo Mesencéfalo ALTERADO
Cilioespinal Negativo Tronco: alterado
Oculocefálico Ojos de muñeca:negativo Tronco: alterado
Oculovestibular Desconjugado (si es una causa reversible no se
debe realizar para no demorar una cirugía!!)
Tronco: alterado
Rta motora Decorticación (compromiso más alto) o
descerebración. Contralateral o bilateral
Diencéfalo alterado
Mesencéfalo alterado
Reflejo plantar Signo de Babinski contralateral o bilateral Alteración piramidal
Respiración Taquipneica (R, Cushing)
HTE: Herniación supratentorial uncalHTE: Herniación supratentorial uncal
22 2do estadío2do estadío
Éste estadío es tardío (posibilidad de irreversibilidad) sobretodo cuando el
compromiso es bilateral … el estadío III es similar al de la herniación central
Pruebas Respuesta... Me indica que
Pupilas Anisocoria generalmente discórica AMENAZA al Mesencéfalo
Fotomotor Algún grado de respuesta o lenta AMENAZA al Mesencéfalo
Cilioespinal Presente en ojo miótico Tronco: respetado
Oculocefálico Ojos de muñeca: puede ser
desconjugado
Tronco: alterado
Oculovestibul
ar
El ojo ipsilateral al oído estimulado
responde, puede estar desconjugado
Tronco: alterado
Rta motora Localiza con el hemicuerpo ipsilateral a
la midriasis y menor iniciativa
contralateral (Foco) con paratonía.
AMENAZA al Mesencéfalo
Reflejo
plantar
Signo de Babinski contralateral Alteración piramidal
Respiración Eupneica (R, Cushing)
HTE: Herniación supratentorial uncalHTE: Herniación supratentorial uncal
1er estadío1er estadío
Coma : DDComa : DD
 OrgánicoOrgánico Fisiopatología: afección SARA (Moruzzi,1942)Fisiopatología: afección SARA (Moruzzi,1942)
• EstructuralEstructural (45 %)*(45 %)*
• Funcional o metabólicoFuncional o metabólico (53%)*(53%)*
 PsicógenoPsicógeno (2 %)*(2 %)*
* Tomado de Plum, F. y Posner, J. Estupor y Coma.
Sobre causas de coma inicialmente desconocidas,
por lo tanto subvalora causas obvias y los que no
lograron diagnosticarse. Segunda Edición. 1982 P 2
(Sueño)(Sueño)
(Pérdida de conocimiento)(Pérdida de conocimiento)
(Posictal)(Posictal)
(Sd. enclaustramiento)(Sd. enclaustramiento)
Coma: Causas
Orgánico
Supratentorial
•Estructural (45 %)*
Infratentorial
•Funcional o metabólico (53%)*
Psicógeno (2 %)*
Destrucción del
rinencéfalo
Masas
(99%)
Infarto bilateral
talámico
Infartos 10 %
Tumores 10 %
Abscesos 5 %
Trauma
HICHIC Esp 35%Esp 35%
HICHIC MAVMAV
HSDHSD 25%25%
HSAHSA 10%10%
Destrucción 80%
HIC cer. 50%
Infarto 25%
Tumor 20%
Absceso
HIC Puente 18 %
Infarto 80%
Migraña basilar
Desmielinización
Venenos (80% 30 % del total)
Meningo - Encefalitis 5%
Enc. Hepática
Hipo – hiperglucemia
Uremia – diálisis
Trast A – B – Hidroelct
Regul. Tº
Compresión 20%
Hemorragias 60%
Conversión
Depresión
Estupor catatónico
COMACOMA::
EtiologíasEtiologías
 NeurológicasNeurológicas
• Encefalopatía por HTA; HIC; Isquemia;Encefalopatía por HTA; HIC; Isquemia; InfecciónInfección..
• Neoplasia /Neoplasia / LOELOE ( descompensado) / Hidrocefalia( descompensado) / Hidrocefalia
• ConvulsionesConvulsiones
 Metabolico - Medio interno - Endocrino -Metabolico - Medio interno - Endocrino - NutricionalNutricional
• PorfiriaPorfiria
• Alteración del Equilibrio ácido base / hidroelectrolíticoAlteración del Equilibrio ácido base / hidroelectrolítico
• Cetoacidosis / HipoglucemiaCetoacidosis / Hipoglucemia
• Disfunción suprarrenal / paratiroides / tiroidesDisfunción suprarrenal / paratiroides / tiroides
• NutricionalNutricional
 Déficit B9 B12 B5 (Pelagra) B1 (Beri- Beri)Déficit B9 B12 B5 (Pelagra) B1 (Beri- Beri)
 InfeccionesInfecciones
• MeningoencefalitisMeningoencefalitis SepsisSepsis
 Intoxicación y AbstinenciaIntoxicación y Abstinencia
• OHOH AnestesicosAnestesicos SedantesSedantes AnticolinérgicosAnticolinérgicos
• AlucinógenosAlucinógenos Estimulantes Anfetaminas / CocaínaEstimulantes Anfetaminas / Cocaína
• Metales pesados PB, Manganeso, ToxinasMetales pesados PB, Manganeso, Toxinas
• Monóxido de Carbono (CO)Monóxido de Carbono (CO)
 Insuficiencia órgano vitalInsuficiencia órgano vital
• Insuficiencia hepática / renal / respiratoria / ICCInsuficiencia hepática / renal / respiratoria / ICC
• Post paro -Post paro -
 ShockShock (Hipovolemico,(Hipovolemico, sépticoséptico, ICC, anafiláctico), ICC, anafiláctico)
 Traumatismo - TECTraumatismo - TEC
COMA: otros tratamientos de urgenciaCOMA: otros tratamientos de urgencia
 Naloxona 0.4 mg EV.Naloxona 0.4 mg EV. Revierte temporariamenteRevierte temporariamente
intoxicación conintoxicación con opiáceosopiáceos (puede necesitarse hasta 2(puede necesitarse hasta 2
mgmg enen dosis sucesivas)dosis sucesivas)
 FlumazenilFlumazenil Revierte temporariamente intoxicaciónRevierte temporariamente intoxicación
con BDZcon BDZ Puede desencadenar arritmias y convulsionesPuede desencadenar arritmias y convulsiones enen
los intoxicados con Tricíclicos o cocaína.los intoxicados con Tricíclicos o cocaína.
(Ojo: hay reportes de reversión de comas estructurales!)(Ojo: hay reportes de reversión de comas estructurales!)
 Fisostigmina para anticolinérgicosFisostigmina para anticolinérgicos (atropina)(atropina)
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Coma: evaluación y tratamiento inicial

  • 1. Docente: Menón MarioDocente: Menón Mario JTP – 2018JTP – 2018 EMQ (EMQ (especialidad medico quirúrgicaespecialidad medico quirúrgica)) ESNCS- UNICENESNCS- UNICEN SEMIOLOGÍASEMIOLOGÍA Neurológica en elNeurológica en el paciente con deterioropaciente con deterioro del sensorio (COMA)del sensorio (COMA)
  • 2. COMACOMA: contenidos: contenidos  Evaluación del paciente en coma.Evaluación del paciente en coma.  Clasificaciones.Clasificaciones.  Etiologías.Etiologías.  Niveles. Escalas.Niveles. Escalas.  Correlación anatómica, funcional yCorrelación anatómica, funcional y clínica.clínica.  Diagnóstico yDiagnóstico y  Tratamiento del estado comatoso.Tratamiento del estado comatoso.
  • 3. COMACOMA: objetivos...: objetivos...  …… Reconocer ésta entidad como unaReconocer ésta entidad como una emergencia médicaemergencia médica  …… CComprender que la evaluación estáomprender que la evaluación está sistemátizada y debe corregir o tratar alsistemátizada y debe corregir o tratar al mismo tiempo que se identifique unamismo tiempo que se identifique una anomalía.anomalía.  …… Diferenciar las causas estructurales de lasDiferenciar las causas estructurales de las funcionalesfuncionales..  …… Interpretar y análizar la escala de GCS.Interpretar y análizar la escala de GCS.  …… Realizar un correlato anatómico,Realizar un correlato anatómico, funcional y clínico.funcional y clínico.
  • 4. Coma : ConceptoComa : Concepto Paciente sin respuesta a estímulos externos • Ojos cerrados • No responde verbalmente El SENSORIO es una escala de grises… Vigilia, somnolencia, obnubilación, excitación. Delirium, estupor y coma (ya no se usa más)
  • 5. Interpretación de la diapo previa...Interpretación de la diapo previa... Concepto: Paciente sin respuesta a estímulos externos (Ojos cerrados y No responde verbalmente) El sistema activador reticular ascendente (SARA) tiene su asiento en el mesencéfalo y protuberancia alta, desde ahí se dirige en abanico a través de ambos tálamos a todo el cerebro ... O sea, una lesión estructural en el mesencéfalo tiene más chances de provocar un deterioro del sensorio que una lesión más rostral, cuánto más rápido se instale mayor posibilidades de comprometerlo. Los compromisos del “alimento” metabólico: glucosa (hipoglucemia), oxígeno (hipoxemia), y flujo cerebral (ICC o shock) lo afectan globalmente así como las intoxicaciones internas (ej.: uremia) o externas (tóxicos o fármacos).
  • 6. Coma: fisiopatologíaComa: fisiopatología Conciencia o sensorio:Conciencia o sensorio: uno se da cuenta de si mismouno se da cuenta de si mismo y del ambientey del ambiente Conciencia Contenido Despertar Funciones mentales superiores básicas Cognitivo (intelecto) Afectivo Volitivo MemoriaAtención Sensopercepción o comprensión Obnubilado Confusión Delirio Estupor Coma Irritabilidad Excitación
  • 7. Nuestra conciencia nos permite darnosNuestra conciencia nos permite darnos cuenta de nosotros mismos y del ambientecuenta de nosotros mismos y del ambiente que nos rodea … Tiene dos componentes; elque nos rodea … Tiene dos componentes; el despertar (abrir los ojos) y un contenido,despertar (abrir los ojos) y un contenido, Es éste el primero en afectarse cuandoEs éste el primero en afectarse cuando tenemos un proceso que nos va a llevar altenemos un proceso que nos va a llevar al coma, por lo tanto, debemos tratar decoma, por lo tanto, debemos tratar de identificarlo cuando nuestra percepción de laidentificarlo cuando nuestra percepción de la realidad se altera; y que se manifiesta porrealidad se altera; y que se manifiesta por confusión, irritabilidad, delirio o excitación.confusión, irritabilidad, delirio o excitación. Interpretación de la diapo previa...Interpretación de la diapo previa...
  • 8. Coma: Escala de grises: DeliriumComa: Escala de grises: Delirium Causas de excitación de pacientes internadosCausas de excitación de pacientes internados 1)1)Globo vesical (NA)Globo vesical (NA) 1)1)Afasia (NA)Afasia (NA) 1)1)HipoxiaHipoxia 1)1)Relacionado con fármacosRelacionado con fármacos Intoxicación o abstinenciaIntoxicación o abstinencia
  • 9. Coma: Escala de grises: DeliriumComa: Escala de grises: Delirium Causas de excitación de pacientes internadosCausas de excitación de pacientes internados Es muy común que un médico de guardia seaEs muy común que un médico de guardia sea llamado desde internación por excitaciónllamado desde internación por excitación psicomotríz de un pte (mayor frecuencia enpsicomotríz de un pte (mayor frecuencia en ancianos, posoperatorios y salas de saludancianos, posoperatorios y salas de salud mental); por frecuencia, descartar: un globomental); por frecuencia, descartar: un globo vesical, la hipoxia, o un cuadro de abstinenciavesical, la hipoxia, o un cuadro de abstinencia de fármacos (más raro de intoxicación) ;de fármacos (más raro de intoxicación) ; antes de pensar en un cuadro de salud mentalantes de pensar en un cuadro de salud mental o foco neurológico como una Afasia...o foco neurológico como una Afasia...
  • 10. Coma: Otras causas de DeliriumComa: Otras causas de Delirium  Insuficiencia hepática (desencadenada por hemorragia digestiva)  Insuficiencia renal  Porfiria  Encefalitis  Vasculitis (enfermedad del colágeno)  Comicial (rara)  Desorientación de ancianos internados
  • 11. Excitación: TratamientoExcitación: Tratamiento  1 Identificar etiología1 Identificar etiología  Su corrección puede lograr el controlSu corrección puede lograr el control • Evaluar forma de comienzo, chequear medicación conEvaluar forma de comienzo, chequear medicación con enfermería y familiares, sonda vesical?enfermería y familiares, sonda vesical? • Exámen de signos vitales y físicoExámen de signos vitales y físico • Laboratorio: Hemograma, glucemia, uremia, ionograma,Laboratorio: Hemograma, glucemia, uremia, ionograma, gases en sangregases en sangre  2 Fármaco2 Fármaco • HaloperidolHaloperidol 5 mg EV bolo; duplicar a los 20’5 mg EV bolo; duplicar a los 20’ Ea: prolonga el Qt; extrapiramidalismo; SdEa: prolonga el Qt; extrapiramidalismo; Sd neurológico malignoneurológico maligno • AntiH1 puede provocar reacción simil atropinaAntiH1 puede provocar reacción simil atropina ((PrometazinaPrometazina - Fenergán- Fenergán®®))  3 Contención física (3 Contención física (evitar daos a si mismo y/o a tercerosevitar daos a si mismo y/o a terceros))
  • 12. Coma: Tratamiento inicialComa: Tratamiento inicial Tratamiento y Evaluación van de la manoTratamiento y Evaluación van de la mano  A...A... Asegurar vía Aérea (eventual collarAsegurar vía Aérea (eventual collar cervical y /o inmovilización)cervical y /o inmovilización)  B...B... Ventilación y oxigenación (FR, Sat O2)Ventilación y oxigenación (FR, Sat O2)  C...C... Circulación:Circulación: una o dos vías venosasuna o dos vías venosas ((TA, FC,TA, FC, relleno capilar,relleno capilar, eventual sonda vesicaleventual sonda vesical))  D... Evaluación neurológica...D... Evaluación neurológica... condición previa:condición previa: ABC estabilizado, TABC estabilizado, T° > 35 y° > 35 y Hemoglucotest (Hemoglucotest (Corrección:Corrección: Tiamina 100 mg. EV porTiamina 100 mg. EV por posible Wernicke al inyectar glucosa (alcohólicos)... Glucosadoposible Wernicke al inyectar glucosa (alcohólicos)... Glucosado 50 % 50 ml (25 gr.) EV50 % 50 ml (25 gr.) EV
  • 13. Coma: Tratamiento inicialComa: Tratamiento inicial Tratamiento y Evaluación van de la manoTratamiento y Evaluación van de la mano  D... Evaluación neurológica...D... Evaluación neurológica... – GCS (GCS (< 8 debe protegerse la vía aérea debido a que el pte pierde esa capacidad)) – PupilasPupilas – Foco neurológico motorFoco neurológico motor  E... Exposición totalE... Exposición total
  • 14. Caso 1Caso 1 Paciente F 65 con el antecedente de enfermedadPaciente F 65 con el antecedente de enfermedad depresiva y /o demencial, es llevada de urgencia,depresiva y /o demencial, es llevada de urgencia, desde un geriátrico a la guardia donde Ud. trabajadesde un geriátrico a la guardia donde Ud. trabaja con diagnóstico de coma. Evaluada por su equipocon diagnóstico de coma. Evaluada por su equipo de emergencias se recaban los siguientes datos:de emergencias se recaban los siguientes datos: piel rosada, Tpiel rosada, T° 36,5° 36,5. FR 22 x'. irregular estertorosa,. FR 22 x'. irregular estertorosa, Sat.: 92%; FC 95 x' TA 150/ 100 mmhg.; noSat.: 92%; FC 95 x' TA 150/ 100 mmhg.; no responde verbalmente, apenas abre los ojos, retiraresponde verbalmente, apenas abre los ojos, retira como respuesta al dolor. Impresiona hipotoníacomo respuesta al dolor. Impresiona hipotonía generalizada. No hay signo de Babinski. No haygeneralizada. No hay signo de Babinski. No hay signos meníngeos. Las pupilas son de unos 2 mm.,signos meníngeos. Las pupilas son de unos 2 mm., iguales y responden a la luz. Signo de ojos deiguales y responden a la luz. Signo de ojos de muñeca: completo. Cilioespinal positivo. Vivía conmuñeca: completo. Cilioespinal positivo. Vivía con su hijo y la familia, pero socialmente erasu hijo y la familia, pero socialmente era insostenible por lo que la semana pasada se internóinsostenible por lo que la semana pasada se internó en un geriátrico.en un geriátrico.
  • 15. Caso 2Caso 2 Paciente M 38, con el antecedente de ser un internoPaciente M 38, con el antecedente de ser un interno de una unidad penal, es traído de urgencia a lade una unidad penal, es traído de urgencia a la guardia, donde Ud. trabaja, con diagnóstico deguardia, donde Ud. trabaja, con diagnóstico de coma. Evaluada por su equipo de emergencias secoma. Evaluada por su equipo de emergencias se recaban los siguientes datos: piel pálida sudorosa,recaban los siguientes datos: piel pálida sudorosa, TT° 35,° 35, Sat 90%FR 24 x'. irregular estertorosa, FCSat 90%FR 24 x'. irregular estertorosa, FC 105 x'. TA 150/ 90 mmhg.; no responde105 x'. TA 150/ 90 mmhg.; no responde verbalmente, apenas abre los ojos, retira comoverbalmente, apenas abre los ojos, retira como respuesta al dolor. Impresiona hipotoníarespuesta al dolor. Impresiona hipotonía generalizada. No hay una respuesta diferentegeneralizada. No hay una respuesta diferente entre los dos hemicuerpos. No hay signo deentre los dos hemicuerpos. No hay signo de Babinski. No hay signos meníngeos. Las pupilasBabinski. No hay signos meníngeos. Las pupilas son de unos 2 mm., iguales y responden a la luz.son de unos 2 mm., iguales y responden a la luz. Signo de ojos de muñeca: completo. CilioespinalSigno de ojos de muñeca: completo. Cilioespinal positivo.positivo.
  • 16. Caso 3Caso 3 Paciente F 28 que, sin antecedentes previos,Paciente F 28 que, sin antecedentes previos, durante el velatorio de una tía, sufre unadurante el velatorio de una tía, sufre una descompensación y es evaluada por un servicio dedescompensación y es evaluada por un servicio de emergencias quienes trasladan la paciente a laemergencias quienes trasladan la paciente a la guardia donde Ud. trabaja con diagnóstico deguardia donde Ud. trabaja con diagnóstico de coma. Evaluada por su equipo de emergencias secoma. Evaluada por su equipo de emergencias se recaban los siguientes datos. Al examen, pielrecaban los siguientes datos. Al examen, piel rosada, FC 80 x'. FR 20 x'. TA 110/ 80 mmhg. norosada, FC 80 x'. FR 20 x'. TA 110/ 80 mmhg. no responde verbalmente, no abre los ojos, tampocoresponde verbalmente, no abre los ojos, tampoco responde al dolor. Impresiona hipotoníaresponde al dolor. Impresiona hipotonía generalizada. No hay signo de Babinski. No haygeneralizada. No hay signo de Babinski. No hay signos meníngeos. Las pupilas son de unos 2signos meníngeos. Las pupilas son de unos 2 mm., iguales y responden a la luz. Signo de ojosmm., iguales y responden a la luz. Signo de ojos de muñeca: negativo. Cilioespinal positivo.de muñeca: negativo. Cilioespinal positivo.
  • 17. Caso 4Caso 4 Paciente F 48 que, sin antecedentes previos,Paciente F 48 que, sin antecedentes previos, mientras trabajaba de docente, comienza con unmientras trabajaba de docente, comienza con un fuerte dolor de cabeza, imposibilidad para moverfuerte dolor de cabeza, imposibilidad para mover el hemicuerpo izquierdo y luego deja deel hemicuerpo izquierdo y luego deja de responder. Evaluada por su equipo deresponder. Evaluada por su equipo de emergencias se recaban los siguientes datos alemergencias se recaban los siguientes datos al examen:, piel rosada, FC 50 x'. FR 20 x'. TA 170/examen:, piel rosada, FC 50 x'. FR 20 x'. TA 170/ 110 mmhg. no responde verbalmente, no abre los110 mmhg. no responde verbalmente, no abre los ojos, responde al dolor con un movimientoojos, responde al dolor con un movimiento extensor del miembro superior izquierdo. Babinskiextensor del miembro superior izquierdo. Babinski izquierdo. No hay signos meníngeos. Pupilas:izquierdo. No hay signos meníngeos. Pupilas: anisodiscoria: derecha de 4 mm no reactiva eanisodiscoria: derecha de 4 mm no reactiva e izquierda de aproximadamente 1 mm., queizquierda de aproximadamente 1 mm., que responde a la luz. Signo de ojos de muñeca:responde a la luz. Signo de ojos de muñeca: asimétrico. Cilioespinal positivo izquierdo.asimétrico. Cilioespinal positivo izquierdo.
  • 18. Caso 5Caso 5 Paciente (M 58) peon rural que, sin antecedentesPaciente (M 58) peon rural que, sin antecedentes previos, es hallado orinado en el galpón deprevios, es hallado orinado en el galpón de tractores, posiblemente pasó la noche en esetractores, posiblemente pasó la noche en ese lugar y es evaluado por su equipo delugar y es evaluado por su equipo de emergencias. Se recaban los siguientes datos alemergencias. Se recaban los siguientes datos al examen:, piel pálida, Texamen:, piel pálida, T° 35° 35, FR 26 x', Sat: 96%, FR 26 x', Sat: 96% FC 50 x',. TA 170/ 110 mmhg. no respondeFC 50 x',. TA 170/ 110 mmhg. no responde verbalmente, no abre los ojos, responde al dolorverbalmente, no abre los ojos, responde al dolor en leve flexión de retirada sin localizar.en leve flexión de retirada sin localizar. Impresiona signo Babinski bilateral. No hay signosImpresiona signo Babinski bilateral. No hay signos meníngeos. Pupilas: isocoria de 1 mm aprox.meníngeos. Pupilas: isocoria de 1 mm aprox. Difícil dilucidar si son reactivas a la luz.Difícil dilucidar si son reactivas a la luz.
  • 19. Ante cada caso …Ante cada caso … 1) … analice la forma de inicio1) … analice la forma de inicio 2) … evalúe qué otro dato de la anamnesis requiere...2) … evalúe qué otro dato de la anamnesis requiere... 3) … verifique si el examen físico está completo; qué3) … verifique si el examen físico está completo; qué otra maniobra haría y qué información aportaría …otra maniobra haría y qué información aportaría … 4) … Investigue qué estudios complementarios4) … Investigue qué estudios complementarios indicaría y a qué diagnóstico podría arribar o quéindicaría y a qué diagnóstico podría arribar o qué podría descartar …podría descartar … 5) … Intente proponer un dx sindromático o etiológico5) … Intente proponer un dx sindromático o etiológico 6) … Dilucide qué tipo de tratamiento debe instituir,6) … Dilucide qué tipo de tratamiento debe instituir, haciendo hincapié en lo que no puede dejar dehaciendo hincapié en lo que no puede dejar de hacer …hacer … 7) … Anticipe la aparición de otras complicaciones.7) … Anticipe la aparición de otras complicaciones.
  • 20. Coma : evaluación neurológica ...Coma : evaluación neurológica ... Sistémicos: FR, Sat, FC, TA, (Sistémicos: FR, Sat, FC, TA, (relleno capilar / diuresisrelleno capilar / diuresis), Tº,), Tº, Glucemia (Glucemia (si bien es de laboratorio, hoy se hace al ingresosi bien es de laboratorio, hoy se hace al ingreso)) a) Sensorioa) Sensorio – Lenguaje.– Lenguaje. ((GCS:GCS: estímulo verbal primero y luego dolorosoestímulo verbal primero y luego doloroso)) b) Pares:b) Pares: Pupilas simetría respuesta a la luz, cilio espinalPupilas simetría respuesta a la luz, cilio espinal Fondo de ojo:Fondo de ojo: Conjugación ocularConjugación ocular Motilidad ocularMotilidad ocular Espontánea: nistagmusEspontánea: nistagmus Provocada: oculocefálicos yProvocada: oculocefálicos y oculovestibularesoculovestibulares Facial Motor (VII par) asimetríasFacial Motor (VII par) asimetrías (tono párpado)(tono párpado) d)d) Motor:: Busco foco; asimetría en tono y respuesta motoraBusco foco; asimetría en tono y respuesta motora e)e) Signos Meníngeos:: El primero es la rigidez de nucaEl primero es la rigidez de nuca.. f) Tipos de respiraciónf) Tipos de respiración  HerniacionesHerniaciones
  • 21. Adultos Mejor Modificada para lactantes Respuestas Actividad respuesta Actividad Apertura ocular Espontánea Al hablarle Con dolor Ausencia 4 3 2 1 Espontánea Al hablarle Con dolor Ausencia Respuesta verbal Orientado Confuso Palabras inadecuadas Sonidos inespecíficos Ausencia 5 4 3 2 1 Sonrisa oBalbuceo Irritable Llanto con el dolor Quejidos con el dolor Ausencia Mejor respuesta motora Obedece órdenes Localiza dolor Retirada al dolor Flexión anormal Extensión anormal Ausencia 6 5 4 3 2 1 Movimientos espontáneos Retirada al tocar Retirada al dolor Flexión anormal Extensión anormal Ausencia Escalas de Glasgow: GCS  Trauma
  • 22. Presión intracraneana PICPresión intracraneana PIC El cráneo del niño mayor de 1 año y delEl cráneo del niño mayor de 1 año y del adulto es una cavidad inextensible.adulto es una cavidad inextensible. Tiene compartimientos determinados por losTiene compartimientos determinados por los tabiques durales, basicamente:tabiques durales, basicamente: supratentorial, (dividido en derecho esupratentorial, (dividido en derecho e izquierdo) e infratentorial.izquierdo) e infratentorial. El contenido del mismo es el encéfaloEl contenido del mismo es el encéfalo (85%)(85%),, el contenido vascularel contenido vascular (5%)(5%) y el líquidoy el líquido cefalorraquídeocefalorraquídeo (LCR: 10 %)(LCR: 10 %). (Monro Kelly). (Monro Kelly) Los 3 en equilibrio suelen mantener una PICLos 3 en equilibrio suelen mantener una PIC de hasta 15 mmHg, que equivale a unos 20de hasta 15 mmHg, que equivale a unos 20 cc de Hcc de H2200
  • 23. Hipertensión endocraneana HTEHipertensión endocraneana HTE El aumento de alguno de los componentes debeEl aumento de alguno de los componentes debe ser compensado con la disminución de algunoser compensado con la disminución de alguno de los otros o ambos.de los otros o ambos. La brusquedad del cambio va a determinar laLa brusquedad del cambio va a determinar la capacidad de compensación y la aparición decapacidad de compensación y la aparición de signosintomatología...signosintomatología... Entre los mecanismos compensadores seEntre los mecanismos compensadores se encuentran: la disminución del contenido deencuentran: la disminución del contenido de sangre venosa, el desplazamiento del LCRsangre venosa, el desplazamiento del LCR hacia el compartimento espinal, elhacia el compartimento espinal, el desplazamiento de estructuras odesplazamiento de estructuras o herniacionesherniaciones que en sí es el comienzo de laque en sí es el comienzo de la descompensacióndescompensación......
  • 24. HTE: HerniacionesHTE: Herniaciones SupratentorialesSupratentoriales InfratentorialesInfratentoriales SubfalxialSubfalxial:: sinónimo desinónimo de desviación de línea mediadesviación de línea media TranstentorialTranstentorial centralcentral Transtentorial lateral oTranstentorial lateral o uncaluncal AscendenteAscendente Descendente o amigdalinaDescendente o amigdalina
  • 25. HTE: HerniacionesHTE: Herniaciones Las herniaciones supratentoriales se producen como producto de un cono de presión entre los distintos compartimientos, la subfalciforme suele cursar sin signología asociada (principalmente determinada por la patología de base), hay variantes anteriores y posteriores, y se evalúa en neuroimagen por la desviación del * septum interventricular, * III ventrículo y/o la *glándula pineal.
  • 26. Ocurre cuando hay un aumento global de la PIC...Ocurre cuando hay un aumento global de la PIC... es el descenso del diencéfalo a través del orificio tentorial Puede haber una variante posterior (Puede haber una variante posterior (cursa con sd.cursa con sd. Parinaud o imposibilidad de mirar hacia arriba, en losParinaud o imposibilidad de mirar hacia arriba, en los niños, se observa como signo del sol naciente porqueniños, se observa como signo del sol naciente porque el iris apenas se observa por encima del párpadoel iris apenas se observa por encima del párpado inferior)inferior) y una anterior o clásica que se manifiestay una anterior o clásica que se manifiesta porpor miosis bilateral y se describen cuatroy se describen cuatro estadios conocidos como:estadios conocidos como: Deterioro rostro caudal Las etapas a describir no siempre respetan todos los componentes … HTE: Herniación supratentorial centralHTE: Herniación supratentorial central
  • 27. Pruebas Respuesta... Me indica que Pupilas Mióticas: signo de Horner bilateral La unión entre hipotálamo y médula toraxica (simpático) ALTERADA Fotomotor Positivo - Pequeña excurción Mesencéfalo INTACTO Cilioespinal Positivo (me ayuda con el fotomotor) Tronco: INTACTO Oculocefálico Ojos de muñeca: completa hacia lateral contraria al giro de la cabeza Protuberancia INTACTA Oculovestibular Agua a 15 grados (helada, 100 ml) completa hacia el lado del oído estimulado NO está vigil Rta motora Localiza el dolor sobre arcada superciliar. Resistencia paratónica Reflejo plantar Signo de Babinski bilateral Alteración piramidal bilateral Respiración Euneica, taqui o Cheine Stokes HTE: Herniación supratentorial centralHTE: Herniación supratentorial central 1er estadío o diencefálico temprano1er estadío o diencefálico temprano Puede estar solo obnubilado, agitado o somnolientoPuede estar solo obnubilado, agitado o somnoliento
  • 28. Pruebas Respuesta... Me indica que Pupilas Mióticas: signo de Horner bilateral La unión entre hipotálamo y médula toraxica (simpático) ALTERADA Fotomotor Positivo - Pequeña excurción Mesencéfalo INTACTO Cilioespinal Positivo (me ayuda con el fotomotor) Tronco: INTACTO Oculocefálico Ojos de muñeca: completa hacia lateral contraria al giro de la cabeza Protuberancia INTACTA Oculovestibular Agua a 15 grados (helada, 100 ml) completa hacia el lado del oído estimulado NO está vigil Rta motora (al dolor) Flexión anormal MMSS; extensión de MMII (Decorticación) Diencéfalo ALTERADO Reflejo plantar Signo de Babinski bilateral Alteración piramidal bilateral Respiración Taquinea o Cheine Stokes HTE: Herniación supratentorial centralHTE: Herniación supratentorial central 2do2do estadío o diencefálico tardíoestadío o diencefálico tardío
  • 29. Pruebas Respuesta... Me indica que Pupilas Intermedias Irregular Mesencéfalo ALTERADO Fotomotor Fijas Mesencéfalo ALTERADO Cilioespinal Negativo Tronco: Alterado Oculocefálico Negativo o Puede no ser conjugada Mesencéfalo ALTERADO Oculovestibular Agua a 15 grados (helada, 100 ml) Puede ser asimétrica o no conjugada Mesencéfalo ALTERADO Rta motora (al dolor) Extensión anormal MMSS; extensión de MMII (Descerebración) Mesencéfalo ALTERADO Reflejo plantar Signo de Babinski bilateral Alteración piramidal bilateral Respiración Hiperventilación regular sostenida o Cheine Stokes HTE: Herniación supratentorial centralHTE: Herniación supratentorial central 3er3er estadío o mesencefálico tempranoestadío o mesencefálico temprano Suele no ser recuperable y evolucionar a la muerte cerebral
  • 30. Pruebas Respuesta... Me indica que Pupilas Intermedias Mesencéfalo ALTERADO Fotomotor Fijas Mesencéfalo ALTERADO Cilioespinal Negativo Tronco: Alterado Oculocefálico Negativo Tronco: Alterado Oculovestibular Agua a 15 grados (helada, 100 ml) Negativo Tronco: DAÑADO Rta motora (al dolor) Negativa o esbozo de triple flexión Tronco Dañado Reflejo plantar Signo de Babinski bilateral Alteración bilateral Respiración Irregular HTE: Herniación supratentorial centralHTE: Herniación supratentorial central 4to4to estadío o etapa pontinaestadío o etapa pontina No es recuperable y evoluciona a la muerte cerebral … éste dx agrega la ausencia del R. corneano y la falta de respiración espontánea con un nivel de CO2 mayor a 65 mmHg.
  • 31. Entonces, las pupilas mióticas en un pte. conEntonces, las pupilas mióticas en un pte. con deterioro del sensorio me deben hacerdeterioro del sensorio me deben hacer sospechar en unasospechar en una herniación centralherniación central,, sobretodo si se acompaña de la respuestasobretodo si se acompaña de la respuesta refleja de Cushing con Hipertensión yrefleja de Cushing con Hipertensión y Bradicardia …;Bradicardia …; ElEl diagnóstico diferencial debe hacerse con:diagnóstico diferencial debe hacerse con: # lesión pontina primaria e# lesión pontina primaria e ## intoxicación con:intoxicación con: * opiáceos, o* opiáceos, o ** (parasimpaticomiméticos / colinérgicos)(parasimpaticomiméticos / colinérgicos) organofosforados /organofosforados / InhibInhib acetilcolinesterasaacetilcolinesterasa antipsicóticosantipsicóticos
  • 32. El reflejo cilioespinal es una respuesta al dolor sobre la arcada superciliar (trigémino, núcleo troncal trigéminoespinal y vía trigémino talámica que deja colaterales a la sustancia gris periacueductal y al sistema límbico cuyo efector es el hipotálamo. Debemos recordar que el centro coordinador de lo neurovegetativo, el hipotálamo, se comunica con el centro simpático ubicado en el asta intermedia del primer segmento medular torácico (ubicación de la primera neurona simpática) por una vía que “cruza todo el tronco encefálico” y desde ahí por el rami comunicante blanco se comunica con la segunda neurona ubicada en los ganglios cervicales simpáticos paraespinales. La fibras simpáticas se unen a la pared de la arteria carótida y se separan desde la arteria oftálmica como nervios ciliares largos que van a producir la Midriasis
  • 33. Ocurre cuando hay un cono de presión lateral oOcurre cuando hay un cono de presión lateral o hemisférico sobre la fosa media o temporalhemisférico sobre la fosa media o temporal principalmente ...principalmente ... es el descenso del uncus del temporal que se ubica entre el pedúnculo cerebral y el tentorio La manifestación clínica es la anisodiscoria que es considerada una emergencia neuroquirúrgica … El DD es con otros compresiones laterales del III par que no suelen causar deterioro del sensorio, como un aneurisma carotídeo del segmento comunicante posterior... y las iridoplejías por traumatismo directo o contacto con midriáticos locales. HTE: Herniación supratentorial uncal o lateralHTE: Herniación supratentorial uncal o lateral
  • 34. Pruebas Respuesta... Me indica que Pupilas Anisocoria AMENAZA al Mesencéfalo Fotomotor Negativo Mesencéfalo ALTERADO Cilioespinal Negativo Tronco: alterado Oculocefálico Ojos de muñeca:negativo Tronco: alterado Oculovestibular Desconjugado (si es una causa reversible no se debe realizar para no demorar una cirugía!!) Tronco: alterado Rta motora Decorticación (compromiso más alto) o descerebración. Contralateral o bilateral Diencéfalo alterado Mesencéfalo alterado Reflejo plantar Signo de Babinski contralateral o bilateral Alteración piramidal Respiración Taquipneica (R, Cushing) HTE: Herniación supratentorial uncalHTE: Herniación supratentorial uncal 22 2do estadío2do estadío Éste estadío es tardío (posibilidad de irreversibilidad) sobretodo cuando el compromiso es bilateral … el estadío III es similar al de la herniación central
  • 35. Pruebas Respuesta... Me indica que Pupilas Anisocoria generalmente discórica AMENAZA al Mesencéfalo Fotomotor Algún grado de respuesta o lenta AMENAZA al Mesencéfalo Cilioespinal Presente en ojo miótico Tronco: respetado Oculocefálico Ojos de muñeca: puede ser desconjugado Tronco: alterado Oculovestibul ar El ojo ipsilateral al oído estimulado responde, puede estar desconjugado Tronco: alterado Rta motora Localiza con el hemicuerpo ipsilateral a la midriasis y menor iniciativa contralateral (Foco) con paratonía. AMENAZA al Mesencéfalo Reflejo plantar Signo de Babinski contralateral Alteración piramidal Respiración Eupneica (R, Cushing) HTE: Herniación supratentorial uncalHTE: Herniación supratentorial uncal 1er estadío1er estadío
  • 36. Coma : DDComa : DD  OrgánicoOrgánico Fisiopatología: afección SARA (Moruzzi,1942)Fisiopatología: afección SARA (Moruzzi,1942) • EstructuralEstructural (45 %)*(45 %)* • Funcional o metabólicoFuncional o metabólico (53%)*(53%)*  PsicógenoPsicógeno (2 %)*(2 %)* * Tomado de Plum, F. y Posner, J. Estupor y Coma. Sobre causas de coma inicialmente desconocidas, por lo tanto subvalora causas obvias y los que no lograron diagnosticarse. Segunda Edición. 1982 P 2 (Sueño)(Sueño) (Pérdida de conocimiento)(Pérdida de conocimiento) (Posictal)(Posictal) (Sd. enclaustramiento)(Sd. enclaustramiento)
  • 37. Coma: Causas Orgánico Supratentorial •Estructural (45 %)* Infratentorial •Funcional o metabólico (53%)* Psicógeno (2 %)* Destrucción del rinencéfalo Masas (99%) Infarto bilateral talámico Infartos 10 % Tumores 10 % Abscesos 5 % Trauma HICHIC Esp 35%Esp 35% HICHIC MAVMAV HSDHSD 25%25% HSAHSA 10%10% Destrucción 80% HIC cer. 50% Infarto 25% Tumor 20% Absceso HIC Puente 18 % Infarto 80% Migraña basilar Desmielinización Venenos (80% 30 % del total) Meningo - Encefalitis 5% Enc. Hepática Hipo – hiperglucemia Uremia – diálisis Trast A – B – Hidroelct Regul. Tº Compresión 20% Hemorragias 60% Conversión Depresión Estupor catatónico
  • 38. COMACOMA:: EtiologíasEtiologías  NeurológicasNeurológicas • Encefalopatía por HTA; HIC; Isquemia;Encefalopatía por HTA; HIC; Isquemia; InfecciónInfección.. • Neoplasia /Neoplasia / LOELOE ( descompensado) / Hidrocefalia( descompensado) / Hidrocefalia • ConvulsionesConvulsiones  Metabolico - Medio interno - Endocrino -Metabolico - Medio interno - Endocrino - NutricionalNutricional • PorfiriaPorfiria • Alteración del Equilibrio ácido base / hidroelectrolíticoAlteración del Equilibrio ácido base / hidroelectrolítico • Cetoacidosis / HipoglucemiaCetoacidosis / Hipoglucemia • Disfunción suprarrenal / paratiroides / tiroidesDisfunción suprarrenal / paratiroides / tiroides • NutricionalNutricional  Déficit B9 B12 B5 (Pelagra) B1 (Beri- Beri)Déficit B9 B12 B5 (Pelagra) B1 (Beri- Beri)  InfeccionesInfecciones • MeningoencefalitisMeningoencefalitis SepsisSepsis  Intoxicación y AbstinenciaIntoxicación y Abstinencia • OHOH AnestesicosAnestesicos SedantesSedantes AnticolinérgicosAnticolinérgicos • AlucinógenosAlucinógenos Estimulantes Anfetaminas / CocaínaEstimulantes Anfetaminas / Cocaína • Metales pesados PB, Manganeso, ToxinasMetales pesados PB, Manganeso, Toxinas • Monóxido de Carbono (CO)Monóxido de Carbono (CO)  Insuficiencia órgano vitalInsuficiencia órgano vital • Insuficiencia hepática / renal / respiratoria / ICCInsuficiencia hepática / renal / respiratoria / ICC • Post paro -Post paro -  ShockShock (Hipovolemico,(Hipovolemico, sépticoséptico, ICC, anafiláctico), ICC, anafiláctico)  Traumatismo - TECTraumatismo - TEC
  • 39. COMA: otros tratamientos de urgenciaCOMA: otros tratamientos de urgencia  Naloxona 0.4 mg EV.Naloxona 0.4 mg EV. Revierte temporariamenteRevierte temporariamente intoxicación conintoxicación con opiáceosopiáceos (puede necesitarse hasta 2(puede necesitarse hasta 2 mgmg enen dosis sucesivas)dosis sucesivas)  FlumazenilFlumazenil Revierte temporariamente intoxicaciónRevierte temporariamente intoxicación con BDZcon BDZ Puede desencadenar arritmias y convulsionesPuede desencadenar arritmias y convulsiones enen los intoxicados con Tricíclicos o cocaína.los intoxicados con Tricíclicos o cocaína. (Ojo: hay reportes de reversión de comas estructurales!)(Ojo: hay reportes de reversión de comas estructurales!)  Fisostigmina para anticolinérgicosFisostigmina para anticolinérgicos (atropina)(atropina)  Atropina para colinérgicosAtropina para colinérgicos (organofosforados)(organofosforados)  N acetil cisteína para ParacetamolN acetil cisteína para Paracetamol  Antiofídicos antidotos para mordeduras arañas yAntiofídicos antidotos para mordeduras arañas y alacranesalacranes  AciclovirAciclovir