1. Cirugía en el
embarazo
Dr. José E. Rodríguez F.
Cirugía – General.

2. ADAPTACION FISIOLOGICA
Vol S: 40 -45% (450ml)
Hto:34% - Hb 11gr/dl G.R. 3.200.ooo.
Fe:4-6mg/dia.
Eritopoyetina. 20 s.
F.C: > 10 – 15 lpm. Soplo sistl
G.C: 1 y 2 trimestre.
P.A: disminuye diastólico. Hipotensión en decúbito
la vesícula se encuentra atónica y distendida lo que favorece
el estasis biliar. A esta situación se asocia un cambio en
la concentración de colesterol de la bilis facilitada por los
niveles hormonales de la gestación.
Elevacion del diafragma >4cm
Relajacion bronquial.
Aumento de lo vol.de reserva inspiratoria y corrientes.
La capacidad pulmonar no cambia La hiperventilación x
CO2
alcalosis respiratoria
compensada por la secreción de HCO3 renal, pH 7,38-
7,45.
El riñón aumenta 1 cm. El flujo plasmático renal y el
filtrado glomerular aumentan alcanzando los niveles
máximos durante el 2º trimestre
Las encías están hiperémicas y edematosas y
sangran
con facilidad
La pirosis. vaciado gástrico retardado.
leve reducción
de la producción de ácido clorhídrico
Mejora de la absorción de Ca2+ y Fe2+
consecuencia
del aumento de necesidades y de la
disminución de la motilidad.
Intestino grueso
La constipación
– Alteración de los hábitos
dietéticos.
– Falta de ejercicio.
– Compresión del útero sobre el
sigma.
– Motilidad disminuida del colon.
– Aumento de la absorción de
agua y Na+, consecuencia
de los niveles elevados de
angiotensina y aldosterona.
Dilatacion de los
plexos hemorroidales
Las transaminasas, GGT y LDH no modifican su valor,
mientras que las fosfatasas alcalinas doblan su valor
Sérico
La albúmina plasmática se encuentra disminuida.
Este descenso es debido a la hemodilución

3. •Traumatismos
•Abdomen agudo quirúrgico :
•Cirugía programada que no se puede diferir: c. cardiaca, neurocirugía..
•Cirugía obstétrica: cerclaje cervical..
•Cirugía fetal intrauterina: cordocentesis

4. • Evaluación preoperatorio
• Medicación preanestesica.:
• Prevención de broncoaspiracion:
• Ayuno mayor a 8 horas
• Antiácidos
• Metoclopramida 10 mg EV
• Bloqueante H2 ( 90 min. antes)
• Tocolisis : Indometacina vía rectal la noche anterior e
inmediatamente antes de entrar a pabellón

5. •De ser necesario se podría colocar una sonda tipo Foley
durante cierto periodo.
•Utilización de medias antitrombóticas
•Movilización temprana de los miembros inferiores.
•Debe colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo .

6. POSICIÓN LATERAL TOTAL
DESPLAZAR UTERO A LA
IZQUIERDA Y COLOCAR CUÑA
INCLINAR MESA 30º
POSICIÓN LATERAL TOTAL
DESPLAZAR UTERO A LA
IZQUIERDA Y COLOCAR CUÑA
INCLINAR MESA 30º

7. •Radiografía simple
•Estudios imagenologicos con isótopos estables
•Ultrasonografia.

9. Frecuencia de 1 por cada 1500 a 2000 embarazos
Mayor frecuencia durante los primeros dos trimestres
Dificultad diagnostica es directamente proporcional con
fases tardías de la gestación.
La apendicitis en el embarazo puede producir parto
prematuro y muerte en útero por peritonitis

10. Síntomas.
Dolor abdominal desplazado
Náuseas
Vómitos
Laboratorio
Leucocitosis-granulocitosis
Análisis de orina
Imagenología

11. En el primer trimestre :
Infecciones urinarias y estasis, quistes ováricos retorcidos
y dolor postural. El embarazo ectópico, salpingitis aguda y
tempranos síntomas de aborto.
En el segundo trimestre:
colecistopatía, obstrucción intestinal, úlcera péptica,
linfadenitis mesentérica .
 En el tercer trimestre.
trabajo de parto, hematoma retroplacentario y
degeneración de un fibroma uterino.

12. la incisión recomendada tipo Mac Burney, permite un cierre con menos probabilidad de dehiscencia
o hernia.
En caso de ascenso por la localización del dolor, se recomienda una incisión transrectal o
pararrectal se presenta la dificultad de tener que desplazar el útero

13.  Frecuencia de 2:1. La multiparidad es un factor
predisponente.
Aumento de colesterol , pigmentos biliares.
Embarazo crean un estado de discinesia vesicular
Los síntomas de la colelitiasis en el embarazo
son similares a aquellos vistos en la mujer no
embarazada.
 Las pacientes con colecistitis aguda pueden
tener una historia de síntomas sugestivos de
cólico biliar.
El dolor en el HPD es más constante.
Las pacientes con colecistitis muestran una
leucocitosis significativa. F.A. - G.G.T. Amilasa.

14. El diagnóstico de la litiasis biliar por
ecografía es altamente efectivo, se
diagnostica en el 99 al 100 % de los casos.
MANEJO CONSERVADOR:
Reposo G.I. ,S.N.G, Líquidos
intravenosos y monitoreo fetal,
generalmente resuelve los síntomas .
Si hay sospecha de colecistitis aguda, el
tratamiento antibiótico.

15. MANEJO QUIRURGICO:
 La paciente que no respondió al tratamiento
conservador durante la admisión inicial o en las
cuales los síntomas recurren después del reinicio
de la ingesta oral durante la misma
hospitalización.
 Las que requieren reingreso, que son candidatas
al tratamiento quirúrgico.
 En general, la cirugía está indicada en el
embarazo y es mejor realizarla durante el
segundo trimestre.

16. Las pacientes embarazadas con colelitiasis sintomática, deben ser
manejadas conservadoramente hasta finalizar el embarazo. Evidencia
Tipo III3. Recomendación grado C.
Cuando se requiere la cirugía, es preferible hacerla en el segundo
trimestre. Evidencia Tipo III3. Recomendación grado C.

17. Es una rara el 0,03 a 0,09%.
Las posibles causas de PA en el
embarazo son:
1.Litiasis vesicular (67% a 100%),
2.Causas idiopáticas (17%)
3.hiperlipidemia, ingestión de
drogas, asociaciones virales y
hereditarias.

18. El cuadro clínico ;
Dolor abdominal epigástrico, náuseas y vómitos, y en algunos casos se
asocia a un síndrome febril.
El diagnóstico diferencial :
Colecistitis aguda, apendicitis aguda, infarto mesentérico, embarazo
ectópico complicado, hiperemesis gravídica, preeclampsia e hígado graso
agudo.
El diagnóstico se confirma con medición sérica de amilasa o lipasa, las que
se encuentran elevadas.

20. La incidencia ES DE 1/2500 embarazos la mayor frecuencia se refiere al
ileo mecanico estrangulante. Mortalidad materna de 6% y fetal 26%
En un 60 a 70% la causa mas probable son las adherencias de cirugías
pélvicas anteriores.
Se debe a la presión ejercida por el útero en crecimiento sobre las
adherencias.
La obstrucción es mas probable: alrededor de la mitad del embarazo,
cuando la cabeza fetal desciende, cuando hay cambio agudo en el tamaño
del útero.

21. causas de obstruccion intestinal en el embarazo
58%
30%
6% 2%4%
adherencias
volvulos
invaginaciones
hernia
carcinoma

22. El diagnostico de intestino no viable.
Dolor continuo e intenso, fiebre,
leucocitosis.
Dx simple de abdomen dilatación
colonica con predominio derecho.
Manejo : S.N.G. ayuno, balance hídrico,
Descompresión por fibrocolonoscopia

23. FFaaccttoorreess PPrreeddiissppoonneenntteess
•EEssttrreeññiimmiieennttoo.. 1111--3388%%..
•UUssoo ddee hhiieerrrroo ccoommoo ccoommpplleemmeennttoo vviittaammíínniiccoo..
•AAuummeennttoo ddeell vvoolluummeenn ssaanngguuíínneeoo cciirrccuullaannttee lloo
qquuee pprroodduuccee uunnaa mmaayyoorr ddiillaattaacciióónn ee
iinngguurrggiittaacciióónn vveennoossaa
SSíínnttoommaass
•HHeemmoorrrraaggiiaa
•DDoolloorr
•IIrrrriittaacciióónn
•PPrruurriittoo AAnnaall

24. Tratamiento:
Criterio conservador.
Dieta rica en fibra
De fracasar el criterio conservador debe realizarse la
fotocoagulacion.

25. Su incidencia eess 00,,002266 aa 11,,1144%%
EEss mmaass ccoommúúnn eenn llaass mmuujjeerreess mmuullttííppaarraass..
EEnnttrree eell 8800 aall 9900%% ddee llaass pprreesseennttaacciioonneess ssee pprroodduucceenn
dduurraannttee eell sseegguunnddoo oo tteerrcceerr ttrriimmeessttrree..
LLooss ccáállccuullooss ssee pprroodduucceenn ccoonn iigguuaall ffrreeccuueenncciiaa eenn eell llaaddoo
iizzqquuiieerrddoo qquuee eenn eell ddeerreecchhoo

26. Incrementan riesgo:
Hipercalcemia
Aumento carga filtrada de
calcio
Aumento de 1,25
dihidroxivitamina D
Aumento de la supersaturación
de oxalato calcio y fosfato de
calcio
Dilatación ureteral
Disminuyen riesgo
 Aumento excreción inhibidores
 Citrato
Magnesio
 glicoproteínas

27. Métodos Diagnósticos:
Ultrasonografía
Gammagrafia renal (I131-hipurato)
Mayor utilidad en los primeros 6 meses
Estimar función recuperable
No brinda detalles anatómicos específicos
Urografía excretora
Disminución de la dosis de radiación
Tiempo breve de exposición (60-70 kV)
Posición prona en lugar de supina
4 tomas ( simple- 15`-30´- 60´)
Radiografías subsecuentes a intervalos de 120´

28. Tratamiento
Preventivo:
Ingestión suficiente de líquidos 250 ml/h
Mantener excreción urinaria de 2000ml/d
Cambios dietéticas simples
Médico
Hidratación
Antieméticos
Analgésicos
Anestésicos.
(epidural continua)

29. Tratamiento quirúrgico.
Fiebre con pruebas de obstrucción
Anuria en riñón solitario
Hidronefrosis sintomática persistente
Sepsis
Fracaso de tratamiento conservador

30. Incidencia:
De 1 por cada 1000 gestaciones
Asistencia terapéutica se basa en:
Valoración clínica de la extensión de la enfermedad en
el momento del diagnostico

32. Cáncer microi|nvasor
Conización.
Etapa IB / IIA
Radioterapia
83% a 2 años.
Cirugía radical
93- 95%
Etapa IIB o mayor:
Radioterapia
Tele terapia : 4500 a 5000 cGy
Braquiterapia total de 8500 cGy al tumor central

33. Incidencia:
De 0,1 a 0,001% de todos los embarazos
Cáncer de colon 17%
Cáncer de recto 83%
Se recomiendan: antigeno carcinoembrionario y
colonoscopía

34. Los síntomas y signos
Dolor abdominal, distensión, anemia, náuseas y vómitos, constipación y
recto-rragia.
Son atribuidos al embarazo normal o a la presencia de hemorroides, lo
que determina un diagnóstico tardío y peor pronóstico.
La presencia de metástasis, o complicaciones como perforación u
obstrucción son más frecuentes durante el embarazo

35. La colonoscopía es el método diagnóstico más preciso,
está indicada en la evaluación preoperatoria para tomar
biopsias y descartar la presencia de lesiones sincrónicas.
La sigmoidoscopía resulta de utilidad en la evaluación
inicial de la paciente embarazada con rectorragia, pues es
segura durante el embarazo.
La endosonografía ha sido utilizada con éxito en la
etapificación preoperatoria de pacientes con cáncer
colorrectal.

36. La cirugía es el tratamiento primario.
Durante la primera mitad del embarazo, la cirugía debe
realizarse lo antes posible, para minimizar el riesgo de
progresión y metástasis.
Durante la segunda mitad del embarazo la cirugía debe, en lo
posible, postponerse hasta la viabilidad fetal.
La cirugía se realiza en el puerperio para permitir la involución
uterina y disminución de la congestión pelviana.

37. La cesárea se restringe a las indicaciones
obstétricas tradicionales.
Si se decide la operación cesárea, la cirugía del
cáncer de colon puede realizarse en el mismo acto
quirúrgico.
La cirugía de urgencia debido a obstrucción
intestinal, existe evidencia a favor de una cirugía
definitiva en un tiempo versus colosto-mía de
descarga transitoria y resolución posterior.

40. Tratamiento:
Edad gestacional
Opiniones personales de la paciente
Deseos de preservar el embarazo
 Primera mitad del embarazo:
Reseccion quirúrgica con prontitud
Segunda mitad del embarazo:
Retrasar la cirugía hasta el post-parto
Indicación de cesárea por causa obstétrica y el paciente se
encuentra estable y sin complicaciones debe considerarse
reseccion en conjunto de TU. de colon.

41. Incidencia :
Ocurre en 1 de cada 3000 embarazos
Promedio de demora del diagnostico de 5 – 15 meses luego del inicio
de síntomas
Ante cualquier anormalidad realizarse ecograma
Mamografía: masas grandes, carcinomas ocultos
25 % mamogramas pueden ser falsos negativos
Biopsia o aspiración con aguja fina

42. El galactocele, adenomas lácteos, adenomas tubulares,
fibroadenomas, abscesos y mastitis.
El ultrasonido es fundamental en el diagnóstico diferencial
Dos criterios que proporcionan
un valor predictivo negativo de 99.5% para cáncer
Criterios de Stavros:
Criterios de Lister:
a) Ausencia de signos ultrasonográficos
de malignidad.
lesiones con márgenes bien
definidos,
b) Ecogenicidad intensa, cápsula elíptica
ecotextura homogénea y eje
y no más de tres lobulaciones con
transversal mayor que vertical.
cápsula ecogénicamente delgada.

44. Etapa I y II
Cirugía: mastectomía radical modificada
Quimioterapia adyuvante : luego del 1 er. Trimestre
Terapia hormonal : no concluyente
Etapa III y IV:
Aborto terapéutico no mejora el pronóstico
Tasa supervivencia a 5 años de 10%
Radioterapia y quimioterapia luego del 1er. trimestre

45. En el primer trimestre, el régimen de ciclofosfamida
metotrexato, 5-fluorouracilo está contraindicado.
Se administrará doxorrubicina o epirubicina en lugar de
metotrexato
Segundo trimestre se puede utilizar ciclofosfamida-metotrexato-
5-fluorouracilo.
los tres esquemas son considerados hasta la fecha como
de primera línea.

46. La frecuencia de cáncer de ovario asociado con embarazo es rara (2-5%),
uno en 18000 embarazos.
La mayoría de los casos son asintomáticos y se detectan durante
el ultrasonido o en el momento de la cesárea.
50% menores de 5cm
25% de 5-10 cm.
25% mas de 10 cm.
95% unilaterales

47. Tumores menos de 5 cm. y unilaterales se resolverán
espontáneamente en mas del 90% .
Tumoraciones que persisten luego del primer trimestre
2-5% malignidad
Si se indica intervención quirúrgica sin necesidad de
urgencia, la misma se retrasa hasta la semana 16-18.
Los carcinomas de bajo grado, la mayoría de los tumores
de células germinales y carcinomas epiteliales invasivos
requieren luego de la cirugía quimioterapia adyuvante.

48. Presentaciones clínicas:
no hay signos ni síntomas específicos.
Torsión de su pedículo o de la ruptura de su cápsula que
por lo común sucede en tumores de gran tamaño.
presenta distensión abdominal producida por un gran
tumor, por ascitis o por obstrucción de una víscera como el
recto- sigmoides.

49. A. Tumores derivados de superficie epitelial (Müllerianos)
con o sin estroma.
B. Tumores de origen germinal.
C. Tumores de origen estromal.
D. Tumores de células germinales y estroma.
E. Tumores no propios del ovario

50. a. Tumores serosos.
b. Tumores mucinosos.
c. Tumores endometrioides.
d. Tumores de células claras.
e. Tumores de células transicionales (Brenner).
f. Tumores de células escamosas.
g. Tumores müllerianos mixtos.
h. Carcinoma indiferenciado.

52. SEROSOS MUCINOSOS ENDOMETRIOIDES
Epitelio columnar mucosecretor Tubular o glandular
Líquido seroso mucinoso-gelatinoso
Frecuencia
Benignos 60% 80%
Limitrofes 15% 20%
Malignos 25% 10% | 100%
Edad 20-50 a 20-55 a 53
Tamaño 10-40 cm. 5-25 cm. 3-35 cm.
Cavidad gralmente aspecto en sólidos
uniloculares panal
Bilateralidad 20-30% B 5% Benignos 30%
40% Borderline 20% Malignos
70%malignos

53. a. Disgerminoma.
b. Tumor de saco vitelino (seno endodérmico) y poliembrioma.
c. Carcinoma embrionario.
d. Coriocarcinoma.
e. Teratomas.
 Quístico maduro.
 Sólido maduro.
 Inmaduro (maligno).
 Struma ovarii.
 Carcinoide.
f. Tumor mixto de células germinales.

55. El diagnóstico diferencial preoperatorio de los tumores de
ovario se fundamenta en día en la ecografía transvaginal.
El análisis de la morfología del tumor mediante ultrasonidos en
modo B ha demostrado ser muy sensible para identificar las
lesiones malignas de ovario.

56. Marcadores Tumorales
CA 125:
se halla elevado en el 90% de los carcinomas
de ovario en estadios avanzados y sólo en el
50% de los estadios iniciales.
NIKOF y Col. (1984) Determinaron un aumento en el
suero del 16% durante el primer trimestre sin prueba
de malignidad.
Montz (1989) Determino que la LDH y la B-HGC se
incrementan normalmente durante el embarazo.

58. los siguientes factores:
a) edad gestacional,
b) deseo de otro embarazo y
c)hallazgos transoperatorios en la etapificación.
En todos los casos de tumor anexial y embarazo.
la laparotomía exploradora es indispensable el estudio transoperatorio
En caso de no contar con patólogo, se recomienda realizar lavado
de cavidad abdominal, salpingooforectomía y biopsia ganglionar
paraaórtica.

59. Krepart, Piver y colaboradores no recomiendan
tratamientos quirúrgicos conservadores en tumores
mayores de 10 cm de diámetro.
El criterio de resección quirúrgica se aplica en cualquier
tumor de ovario con diámetro mayor de 6 cm.
Mezcla ultrasonográfica de componente sólido-quístico
con ecos en su interior.

60. Tumoración asintomático en el 1er. Trimestre:
seguimiento ecografico a las 14 semanas
 Intervención quirúrgica planeada en el 2do.trimestre
Necesidad de laparotomía en el 1er. Trimestre:
100 mg progesterona en aceite o administración
transvaginal de supositorio c/12 hrs.

61.  Tumoración diagnosticada en el tercer trimestre
Maduración fetal si es baja la sospecha de lesión maligna
No retrasar la IQx. Con alta sospecha de malignidad o
situación clínica de urgencia.
 Momento ideal para IQx. Planeada : 2do.trimestre
En caso de incidentalomas :extirpar y esperar resultados
histologicos para conductas mas radicales.

62. Riesgos potenciales:
Lesiones uterinas durante la colocación de trocares
Disminución del flujo sanguíneo uterino
Parto prematuro por aumento de la PIA
Aumento de la acidosis fetal por hipercapnia fetal
(alcalosis respiratoria materna)

65. Maniobras rutinarias para aumentar la seguridad:
Compresión venosa de Ms.Is, para evitar la
hipercoagulabilidad por pneumoperitoneo
Monitoreo de gases arteriales, CO2 al final de la
espiración, monitoreo fetal y uterino
Posición decúbito lateral izquierdo
Presión de pneumoperitoneo no mayor de 12 mmHG

66. GRACIAS