hr

1. Enfermedad Hemolítica del
Recién Nacido
Isoinmunización
Rh
• Ceballos Beatriz
• Gonzalez
Alejandro
• Useche Dhorys
• Ventura Eduardo

2. DEFINICIÓN
ISOINMUNIZACIÓN RH
Rh
Rh+Rh+
Factor Du

3. DEFINICIÓN
ISOINMUNIZACIÓN RH
Incompatibilidad
RH
Isoinmunización
Rh diferentes
Anticuerpos ante
eritrocitos fetales
Rh +
EHP- EHRN

4. ETIOPATOGENIA
ISOINMUNIZACIÓN RH
Destrucción de hematíes fetales
por Ac maternos
• Insoinmunización.
• Varia en gravedad
Cantidad y características
cualitativas de los anticuerpos

5. ETIOPATOGENIA
ISOINMUNIZACIÓN RH
 Cantidad mínima para aloinmunización
materna 1ml de sangre fetal.
 Volumen de la hemorragia fetomaterna
relación directa con la cantidad de
anticuerpos anti-D producidos por la madre
Abruptio placentae, placenta previa,
gestación múltiple y determinadas
maniobras obstétricas
Paso de una cantidad
suficiente de hematíes
fetales Rh
positivos a la circulación
materna

6. ETIOPATOGENIA
ISOINMUNIZACIÓN RH
Madre produzca anticuerpos capaces de cruzar
la barrera placentaria y entrar en la circulación
fetal
• Respuesta inmunitaria materna
primaria es débil y tardía
• Los primeros anticuerpos formados son del
tipo IgM de elevado peso molecular
NO atraviesan la placenta.
• Lo más frecuente es que aparezcan a los
seis meses del parto EHP rara en primera
gestación (0.4-2%).

7. ETIOPATOGENIA
ISOINMUNIZACIÓN RH
Embarazo previo
Producción de IgG
(Ig1-IgG3)
Respuesta inmunitaria
materna secundaria

8. ETIOPATOGENIA
ISOINMUNIZACIÓN RH
Hematíes fetales recubiertos de anticuerpo
materno sean destruidos por el SRE fetal
• Anticuerpo anti-D en la circulación fetal unión a los
antígenos Rh de la membrana del hematíe 6º
sem. de gestación.
• Ac no activan el complemento  hemólisis no es IV
sino en el SRE BAZO.
• Grado de hemólisis  concentración de Ac maternos
en la membrana eritrocitaria y del número y actividad
de los fagocitos fetales.

9. FISIOPATOLOGÍA

10. CLÍNICA

11. CLÍNICA

12. CLÍNICA

13. DIAGNÓSTICO
ISOINMUNIZACIÓN RH

14. DIAGNÓSTICO
ISOINMUNIZACIÓN RH
Px Rh (-)
•Anamnesis
•Ant obstétricos
•La EHP es
progresivamente más grave
en embarazos sucesivos.
•Ant hematológicos

15. DIAGNÓSTICO
ISOINMUNIZACIÓN RH
Px Rh (-)
•Coombs Indirecto
•Positivo y menor de 1/16
isoinmunización leve-
moderada.
•Positivo y mayor de 1/16
isoinmunización grave
•ELAT (Enzime-Like
Antiglobulin Technique)
(U.I.= mcg x 5.)

16. DIAGNÓSTICO
ISOINMUNIZACIÓN RH
Px Rh (-)
•Repetir screening de Ac en
las semanas 20, 24 y 28.
•AntiD en sem 28 no son
necesarias más
determinaciones.
•Si no, repetirlo en las
semanas 32 y 36.

17. DIAGNÓSTICO
ISOINMUNIZACIÓN RH
Px Rh (-)
•En el momento del parto, se determinará, en
sangre del cordón: el grupo sanguíneo, factor Rh,
factor Du y test de Coombs directo.

18. DIAGNÓSTICO
ISOINMUNIZACIÓN RH
Px Rh (-) sensibilizada o se
sensibiliza durante la
gestación
•Grupo sanguíneo, genotipo
Rh y factor Du del padre
•Padre Rh +
– Homocigoto 100%
– Heterocigoto 50%

19. DIAGNÓSTICO
ISOINMUNIZACIÓN RH
Ecografía
•Edad gestacional
•Biometría fetal
•Perfil biofísico fetal
•Signos relacionados con la
enfermedad.

20. DIAGNÓSTICO
SIGNOS ECOGRÁFICOS
DIRECTOS
• Doble halo cefálico
• Cardiomegalia
• Derrame pericárdico o
pleural
• Hepatoesplenomegalia
• Ascitis
• Hidrocele
• Anasarca generalizado
SIGNOS ECOGRÁFICOS
INDIRECTOS
• Hidramnios
• Aumento del grosor
placentario (>4 cm.)
• Aumento del diámetro de la
vena umbilical
ISOINMUNIZACIÓN RH
ANEMIA SEVERA (< DE 4DS DE
LA HEMOGLOBINA QUE LE
CORRESPONDERÍA PARA LA
EDAD GESTACIONAL)

21. DIAGNÓSTICO
ISOINMUNIZACIÓN RH
Medición de la velocidad del pico
sistólico (VPS) en arteria cerebral
media (ACM), mediante ecografía-
Doppler, constituye una pieza
fundamental en el manejo de la
enfermedad

22. DIAGNÓSTICO
ISOINMUNIZACIÓN RH
Amniocentesis.
•Medición de la bilirrubina indirecta
en el líquido amniótico
•Severidad de la anemia fetal en la
EHP.

23. DIAGNÓSTICO
Funiculocentesis..
•Niveles exactos de hemoglobina
fetal
•Recuento de reticulocitos
•Grupo sanguíneo fetal
•Test de Coombs directo
•Bioquímico fetal (equilibrio ácido-
base)
Anemia fetal
•2 DS por debajo de la
media para la EG
•Anemia grave cuando el
hematocrito es <30% y la
hemoglobina <8 gr/dl
ISOINMUNIZACIÓN RH

24. PREVENCIÓN
Eventos Sensibilizantes:
•Parto o cesárea de un feto
RhD (+)
•Aborto
•Embarazo ectópico
•Procedimientos invasivos
(Biopsia Corial,
Amniocentesis,
Cordocentesis, Cerclaje,
Fetoscopia, etc)
ISOINMUNIZACIÓN RH

25. PREVENCIÓN
Eventos Sensibilizantes:
•Muerte de un feto “in útero”
•Versión cefálica externa
•Traumatismo abdominal
materno
•Hemorragia ante-parto
•Mola Hidatiforme
•Amenaza de aborto
•Sospecha de abruptio
placentae.
ISOINMUNIZACIÓN RH

26. PREVENCIÓN
ISOINMUNIZACIÓN RH
Rhogam a toda gestante
Rh (-) no sensibilizada,
cuyo RN sea Rh (+) y que
no tenga anticuerpos anti-D
activos circulantes.

27. PREVENCIÓN
Gestantes RhD(-) no
sensibilizadas:
•1 Dosis IM de 300 μg de
Gammaglobulina anti-D en
las primeras 72 horas del
proceso sensibilizante.
ISOINMUNIZACIÓN RH
SI NO SE HA ADMINISTRADO
EN LAS PRIMERAS 72 HORAS
TODAVÍA ES ÚTIL HASTA 4
SEMANAS

28. PREVENCIÓN
Gestantes RhD(-) no
sensibilizadas:
•Esta dosis es capaz de
proteger hemorragias feto-
maternas hasta de 30 mL
•El efecto protector dura
como mínimo 3 semanas
•Efectiva en el 99% de los
casos
ISOINMUNIZACIÓN RH
COMO ALTERNATIVA SE
PUEDEN EMPLEAR DOS DOSIS,
A LAS 28 Y 34 SEMANAS, DE 120
MICROGRAMOS CADA UNA.

29. PREVENCIÓN
Hemorragias feto-maternas
graves
•Muerte “in útero”
•DPP
•Extracción manual de placenta
•Traumatismo materno
•Anemia fetal no filiada
ISOINMUNIZACIÓN RH
AJUSTAR DOSIS
Test de Kleihauer
Determinación de
HbF Citometría de
flujo.
20 μg de
Gammaglobulina anti-D
por mL de hemorragia
feto-materna.
20 μg de
Gammaglobulina anti-D
por mL de hemorragia
feto-materna.

30. PREVENCIÓN
Prevención de rutina anteparto
•En la semana 28 de gestación
•1 dosis de 300 μg de
gammaglobulina anti-D
ISOINMUNIZACIÓN RH
TODAS LAS GESTANTES
RHD(-)
INDEPENDIENTEMENTE
DEL RHD DE LA PAREJA.

31. PREVENCIÓN
ISOINMUNIZACIÓN RH
Aborto espontaneo o inducido
•300 µg durante la primera mitad
del embarazo
•También en embarazo ectópico o
una metrorragia

32. Tratamiento en Gestación
• Vigilancia periódica:
– Casos leves y moderados
• Coombs indirecto menor de 1/16
• ELAT <0,8mcg/ml
• Delta en zona I o II baja de Liley
– Determinaciones hematológicas c/4sem.
– Exploraciones ecográficas y registros
cardiotocográficos.
ISOINMUNIZACIÓN RH

33. Tratamiento en Gestación
• Gammaglobulina EV y plasmaféresis:
– Casos graves y severos.
• Coombs indirecto superior de 1/16
• ELAT >0,8mcg/ml
• Incremento brusco de concentración anti-D.
– Plasmaféresis disminuye anti-D maternos
– Gammaglobulina disminuye síntesis y paso
trasplacentario de anti-D y bloque receptores
Fc.
ISOINMUNIZACIÓN RH

34. Tratamiento en Gestación
• Gammaglobulina EV y plasmaféresis:
– Inicio de tratamiento
•Sin antecedentes: depende de anti-D y control
•RN que requirió tratamiento: 26-28sem.
•Muerte fetal intraútero, nacido hidrópico, transfusión
intraútero o parto 32-37 sem: 20-22sem
•Muerte fetal feto hidrópico o parto <32sem: 12-14sem
– Ciclos c/21 días: 2 plasmaféresis de 2000ml en
días alternos e Inmunoglobulina dos días a
0,8mg/kg + 20g/día hasta sem 37.
ISOINMUNIZACIÓN RH

35. Tratamiento en Gestación
• Transfusión intraútero
– Base en casos graves y severos.
• ELAT >0,8mcg/ml
• Delta en zona II alta o III de Liley
– En vena umbilical bajo visualización ecográfica
– 20-60ml de sangre ORh(-) con hematocrito 80%
– Repite c/1-3sem.
– Limites: <20sem o >34sem
ISOINMUNIZACIÓN RH

36. Tratamiento Neonatal
• Inicia en sala de partos.
• Maniobras de reanimación correctas.
• Incluyen:
– Fototerapia.
– Inmunoglobulina.
– Exanguinotransfusión.
ISOINMUNIZACIÓN RH

37. Gracias