ulceras de pierna

1. ÚLCERA VENOSAÚLCERA VENOSA
O VARICOSAO VARICOSA
Dr. Enrique BertranouDr. Enrique Bertranou
20102010

2. INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
La úlcera venosa es una enfermedad no letalLa úlcera venosa es una enfermedad no letal
de los adultos mayores, con una frecuencia dede los adultos mayores, con una frecuencia de
1% de la población.1% de la población.
Es incapacitante, resultando una pesadaEs incapacitante, resultando una pesada
carga para el paciente, la familia y la sociedadcarga para el paciente, la familia y la sociedad
La ignorancia de su fisiopatología por los médicosLa ignorancia de su fisiopatología por los médicos
generales y la frecuencia de recidiva agrava elgenerales y la frecuencia de recidiva agrava el
problema del tratamientoproblema del tratamiento

3. La presentación comprende tres segmentosLa presentación comprende tres segmentos
SEGMENTO TEÓRICOSEGMENTO TEÓRICO
SEGMENTO PRÁCTICOSEGMENTO PRÁCTICO
CONCLUSIONESCONCLUSIONES

4. SEGMENTO TEÓRICOSEGMENTO TEÓRICO

5. FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Todo comienza con insuficiencia venosa profundaTodo comienza con insuficiencia venosa profunda
vertical u horizontal, ya sea congénita (avalvulaciónvertical u horizontal, ya sea congénita (avalvulación
o adquirida (trombosis venosa profunda recanalizada).o adquirida (trombosis venosa profunda recanalizada).
Dichos problemas se manifiestan, en edad avanzada,
por una progresiva lipodermatoesclerosis (con
poussées agudas).
A este cuadro se injerta,A este cuadro se injerta, como epifenómeno,como epifenómeno,
la úlcera venosa.la úlcera venosa.
Si hablamos de lipodermatoesclerosis debemosSi hablamos de lipodermatoesclerosis debemos
mencionar los trastornos tróficos por los cualesmencionar los trastornos tróficos por los cuales
se manifiestan sus estadíosse manifiestan sus estadíos

6. TRASATORNOSTRASATORNOS TRÓFICOSTRÓFICOS
TT 4: la lipodermoesclerosis compromete toda la piernaTT 4: la lipodermoesclerosis compromete toda la pierna
en “manguito”.en “manguito”.
TT 5: anquilosis del tobilloTT 5: anquilosis del tobillo
TT 1: edema, pigmentaciones, prurito, y pérdidaTT 1: edema, pigmentaciones, prurito, y pérdida
del vello cutáneo.del vello cutáneo.
TT 2: además de lo anterior, edema imflamatorio yTT 2: además de lo anterior, edema imflamatorio y
lipodermoesclerosis que permite aún el pliegue cutáneo.lipodermoesclerosis que permite aún el pliegue cutáneo.
TT 3: se agrega una lipodermoesclerosis de mayorTT 3: se agrega una lipodermoesclerosis de mayor
extensión queextensión que nono permite el pliegue cutáneo.permite el pliegue cutáneo.

7. La aparición de una úlcera venosaLa aparición de una úlcera venosa
en el cuadro de lipodermatoesclerosisen el cuadro de lipodermatoesclerosis
es un epifenómeno, que puede ocurrires un epifenómeno, que puede ocurrir
a partir de los TT 3.a partir de los TT 3.
EPIFENÓMENOEPIFENÓMENO

8. TRASTORNOS VENOSOS 4TRASTORNOS VENOSOS 4
(sin tratamiento)(sin tratamiento)

9. TRASTORNOS VENOSOS 2TRASTORNOS VENOSOS 2
(en tratamiento con elastocompresión)(en tratamiento con elastocompresión)

10. FisiopatologíaFisiopatología
de la úlcera venosade la úlcera venosa
en versión académicaen versión académica
y popular.y popular.
Secuencia deSecuencia de
Fenomenos.Fenomenos.

11. APOYO GRÁFICOAPOYO GRÁFICO

12. EXAMEN CLINICO DE INSUFICIENCIA VENOSA PROFUNDAEXAMEN CLINICO DE INSUFICIENCIA VENOSA PROFUNDA
NORMALNORMAL IVP DE PIEIVP DE PIE IVP DECÚBITOIVP DECÚBITO
COMPRESIÓNCOMPRESIÓN
DE PIEDE PIE

13. DIAGNÓSTICO DE ÚLCERA VENOSADIAGNÓSTICO DE ÚLCERA VENOSA
EL DIAGNÓSTICO DE ÚLCERA VENOSA ES FUNDAMENTALMENTEEL DIAGNÓSTICO DE ÚLCERA VENOSA ES FUNDAMENTALMENTE
CLÍNICO Y BASADO EN MANIFESTACIIONES CLÍNICAS CLARAS:CLÍNICO Y BASADO EN MANIFESTACIIONES CLÍNICAS CLARAS:
Antecedentes de patología venosa en progenitoresAntecedentes de patología venosa en progenitores
Antecedentes de trombosis venosa profundaAntecedentes de trombosis venosa profunda
Antecedentes de trombosis venosa profundaAntecedentes de trombosis venosa profunda
Pesadez y/o dolor y/o pruritoPesadez y/o dolor y/o prurito
Mujeres de más de 50 añosMujeres de más de 50 años
Trastornos tróficos tal como se describieronTrastornos tróficos tal como se describieron
Pierna en botella invertida por esclerosis de tobilloPierna en botella invertida por esclerosis de tobillo
SIGUESIGUETendencia a la recidiva en el mismo lugarTendencia a la recidiva en el mismo lugar

14. Úlcera irregular, profunda, saneosaÚlcera irregular, profunda, saneosa
Úlcera de larga duración (años)Úlcera de larga duración (años)
Duele más de día que de nocheDuele más de día que de noche
Sin costras necróticasSin costras necróticas
Tercio inferior interno de piernaTercio inferior interno de pierna
Aparición como recidiva en el mismo lugarAparición como recidiva en el mismo lugar
Con edema duro tipo linfáticoCon edema duro tipo linfático
Pulsos periféricos palpablesPulsos periféricos palpables
Sin antecedentes de HTASin antecedentes de HTA
Sin antecedentes de microtraumatismo previoSin antecedentes de microtraumatismo previo

26. Úlcera tratada en la Clínica de ÚlcerasÚlcera tratada en la Clínica de Úlceras

27. Úlcera tratada en la Clínica de ÚlcerasÚlcera tratada en la Clínica de Úlceras

28. Úlcera tratada en la Clínica de ÚlcerasÚlcera tratada en la Clínica de Úlceras

29. Úlcera tratada en la Clínica de Úlceras (curada)Úlcera tratada en la Clínica de Úlceras (curada)

30. SEGMENTO PRÁCTICOSEGMENTO PRÁCTICO

31. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Diagnóstico correctoDiagnóstico correcto
Educación del paciente y la familiaEducación del paciente y la familia
Si el paciente se presentara con lipodermatoesclerosisSi el paciente se presentara con lipodermatoesclerosis
aguda y pequeña úlcera: reposo en cama 7 días conaguda y pequeña úlcera: reposo en cama 7 días con
pierna elevada a 60 grados, para mejorar es estado ypierna elevada a 60 grados, para mejorar es estado y
poder iniciar el tratamiento de elastocompresiónpoder iniciar el tratamiento de elastocompresión
Medidas generales:Medidas generales: pie de cama elevado 15 cm., no permanecerpie de cama elevado 15 cm., no permanecer
De pìe inmovil, caminar 30 cuadras por día, no sentarse con lasDe pìe inmovil, caminar 30 cuadras por día, no sentarse con las
piernas bajas,piernas bajas,
Si el paciente se presentara con una vieja úlceraSi el paciente se presentara con una vieja úlcera
anfractuosa, resumante, saneosa: hacer desbridamientoanfractuosa, resumante, saneosa: hacer desbridamiento
quirúrgico.quirúrgico.

32. Curación de la úlcera:Curación de la úlcera: lavado-cepillado con jabón neutrolavado-cepillado con jabón neutro
y agua de la canilla tibia, secado con gasa, crema nutritivay agua de la canilla tibia, secado con gasa, crema nutritiva
alrededor de la úlcera, crema sulfadiazina de plata + lidocainaalrededor de la úlcera, crema sulfadiazina de plata + lidocaina
en la úlcera, gasa estéril cubriendo la úlcera, vendaje elásticoen la úlcera, gasa estéril cubriendo la úlcera, vendaje elástico
60.60.40.20.60.60.40.20.
Periodicidad de la curación: una vez por día a laPeriodicidad de la curación: una vez por día a la
mañana aprovechando la ducha (si se dispone y puedemañana aprovechando la ducha (si se dispone y puede
hacerlo) o de lo contrario en el bidet o en balde con aguahacerlo) o de lo contrario en el bidet o en balde con agua
tibia de la pava.tibia de la pava.
Desbridamiento mecánico realizado con bisturí yDesbridamiento mecánico realizado con bisturí y
Pinzas adecuadas.Pinzas adecuadas.
Tratamiento del dolor. No tiene la importanciaTratamiento del dolor. No tiene la importancia
como el de la úlcera arteriolar.como el de la úlcera arteriolar.
Entrega de folletería con indicacionesEntrega de folletería con indicaciones

33. SE ACONSEJA DESALENTAR EL USO DE:
Eco doppler antes de cerrar la úlceraEco doppler antes de cerrar la úlcera
MembranasMembranas
VasoldilatadoresVasoldilatadores
VenotónicosVenotónicos
SIGUESIGUE
Sistemas de aspiración prolongadaSistemas de aspiración prolongada

34. Cremas o ungüentos esotéricosCremas o ungüentos esotéricos
Medias “importadas”Medias “importadas”
Cámara hiperbárica:Cámara hiperbárica: es útil sólo paraes útil sólo para
enfermedad de los buzos, intoxicación porenfermedad de los buzos, intoxicación por
monóxido de carbono y gangrena gaseosa.monóxido de carbono y gangrena gaseosa.
DE EFICIENCIA NO COMPROBADA, ALTO COSTO YDE EFICIENCIA NO COMPROBADA, ALTO COSTO Y
QUE DESVÍAN EL EJE FUNDAMENTAL DELQUE DESVÍAN EL EJE FUNDAMENTAL DEL
TRATAMIENTO QUE ES LA ELASTOCOMPRESIONTRATAMIENTO QUE ES LA ELASTOCOMPRESION

35. El seguimiento (teniendo en cuenta que groseramenteEl seguimiento (teniendo en cuenta que groseramente
El 70% de las úlceras venosas curan al cabo deEl 70% de las úlceras venosas curan al cabo de
6 meses) se debe hacer cada de dos semanas.6 meses) se debe hacer cada de dos semanas.
Según el volumen de pacientes el seguimiento seSegún el volumen de pacientes el seguimiento se
hará en consultorio particular o en Clínica de Úlcerashará en consultorio particular o en Clínica de Úlceras
de un Hospital.de un Hospital.
Lo ideal es la implementación de una Clínica deLo ideal es la implementación de una Clínica de
Úlceras con ciertas condiciones edilicias y queÚlceras con ciertas condiciones edilicias y que
disponga de personal entrenado y equipamientodisponga de personal entrenado y equipamiento
adecuado.adecuado.
Periodicidad de visita a la Clínica de Úlceras: 15 días.Periodicidad de visita a la Clínica de Úlceras: 15 días.
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

36. CLINICA DE ULCERASCLINICA DE ULCERAS
Sin duda el mejor sistema, informado por laSin duda el mejor sistema, informado por la
literatura científica, para que la comunidadliteratura científica, para que la comunidad
se haga cargo del problema de las úlcerasse haga cargo del problema de las úlceras
El sistema está vigente las principales ciudadesEl sistema está vigente las principales ciudades
de países de Europa como el Reino Unido, Francia.de países de Europa como el Reino Unido, Francia.
Londres con el agregado de atención domiciliaria.Londres con el agregado de atención domiciliaria.
Se hará una visita al la Clínica de Úlceras delSe hará una visita al la Clínica de Úlceras del
Hospital Privado de Comunidad de Mar del PlataHospital Privado de Comunidad de Mar del Plata
que funciona ininterrumpidamente desde 1990.que funciona ininterrumpidamente desde 1990.

37. Clínica de Úlceras delClínica de Úlceras del
Hospital Privado de Comunidad (Mar del PlataHospital Privado de Comunidad (Mar del Plata

54. RESULTADOS DEL TRATAMIENTORESULTADOS DEL TRATAMIENTO
CONSERVADOR AMBULATORIOCONSERVADOR AMBULATORIO
Basado en el estudio sobre un período deBasado en el estudio sobre un período de
17 años sobre 1000 úlceras venosas.17 años sobre 1000 úlceras venosas.
Se estratificaron las úlceras en tresSe estratificaron las úlceras en tres
áreas para un análisis más correcto.áreas para un análisis más correcto.
Se lee a continuación el análisis descriptivoSe lee a continuación el análisis descriptivo
el análisis actuarial y el análisis actuarial deel análisis actuarial y el análisis actuarial de
las recibidaslas recibidas

55. Pacientes estudiados:Pacientes estudiados: 10001000
Mujeres:Mujeres: 653653
Edad de mujeres:Edad de mujeres: 71 años (rango intercuartil 77-63)71 años (rango intercuartil 77-63)
Hombres:Hombres: 347347
Edad de hombres:Edad de hombres: 69 años (rango intercuartil 75-61)69 años (rango intercuartil 75-61)
Superf. de la úlc. primaria: 4 cm² (mediana); 16-2 cm² (rango intercuartil)Superf. de la úlc. primaria: 4 cm² (mediana); 16-2 cm² (rango intercuartil)
Tiempo recidiva-consulta: 3 meses (mediana); 6-1 (rango intercuartil )Tiempo recidiva-consulta: 3 meses (mediana); 6-1 (rango intercuartil )
Sobrepeso: (IMC: > 25)Sobrepeso: (IMC: > 25) 482 pacientes482 pacientes
Diabetes:Diabetes: 128 pacientes128 pacientes
Tiempo de seguimiento:Tiempo de seguimiento: 17 años17 años
ANÁLISIS DESCRIPTIVOANÁLISIS DESCRIPTIVO

56. ANÁLISIS ACTUARIALANÁLISIS ACTUARIAL

57. ANÁLISIS ACTUARIAL DE LA RECIDIVAANÁLISIS ACTUARIAL DE LA RECIDIVA

58. COSTO DEL TRATAMIENTOCOSTO DEL TRATAMIENTO
Se calculó considerado hasta el más mínimoSe calculó considerado hasta el más mínimo
detalle (costo de trabajo profesional, de enfermeríadetalle (costo de trabajo profesional, de enfermería
gastos comunes de mantenimiento, material degastos comunes de mantenimiento, material de
curaciones, medicamentos, vendajes, número decuraciones, medicamentos, vendajes, número de
visitas a la Clínica de Úlceras, curacionesvisitas a la Clínica de Úlceras, curaciones
domiciliarias, gastos por parte del paciente, etc.domiciliarias, gastos por parte del paciente, etc.
Como duración del tratamiento se tomó 6 mesesComo duración del tratamiento se tomó 6 meses
que es el período en que se cura el 76% de lasque es el período en que se cura el 76% de las
úlceras.úlceras.

59. El período de estudio duró más de 10 años yEl período de estudio duró más de 10 años y
durante ese período el equipo profesional fuedurante ese período el equipo profesional fue
el mismo, la técnica de curación fue la mismael mismo, la técnica de curación fue la misma
y la introducción de “nuevas” técnicas fuey la introducción de “nuevas” técnicas fue
desechada a pesar de influencias externasdesechada a pesar de influencias externas
poderosas.poderosas.
El cálculo fue realizado en dólares para poderEl cálculo fue realizado en dólares para poder
ser comparado con el de otros paísesser comparado con el de otros países

60. RESULTADORESULTADO
Costo total institucional y por parte del pacienteCosto total institucional y por parte del paciente
en el período de 6 meses en los que curan 76%en el período de 6 meses en los que curan 76%
de las ulceras es:de las ulceras es:
656 dólares656 dólares
De los cuales 188 dólares corren por cuenta delDe los cuales 188 dólares corren por cuenta del
paciente, es decir, 1,12 dólares al día.paciente, es decir, 1,12 dólares al día.

61. CONCLUSIONESCONCLUSIONES

62. CONCLUSIONESCONCLUSIONES
En el tratamiento de la úlcera venosa esta másEn el tratamiento de la úlcera venosa esta más
implicado el aspecto mercantilista de las cremas,implicado el aspecto mercantilista de las cremas,
membranas, pomadas, vendas, medicamentos, etcmembranas, pomadas, vendas, medicamentos, etc
que el aspecto científico y la elaboración estadística.que el aspecto científico y la elaboración estadística.
Con lo expuesto se dispone actualmente con datosCon lo expuesto se dispone actualmente con datos
elaborados durante 17 años por el mismo equipo deelaborados durante 17 años por el mismo equipo de
trabajo, el mismo tratamiento, un seguimiento detrabajo, el mismo tratamiento, un seguimiento de
mas de 10 años, sin cambio alguno y que ha sorteadomas de 10 años, sin cambio alguno y que ha sorteado
todo tipo de “canto de sirena”.todo tipo de “canto de sirena”.

63. Lo razonable ahora es seguir investigando paraLo razonable ahora es seguir investigando para
mejorar el tratamiento de esta enfermedad no letalmejorar el tratamiento de esta enfermedad no letal
pero incapacitante comparando los resultados depero incapacitante comparando los resultados de
cada innovación con los resultados de base anotadoscada innovación con los resultados de base anotados
En esta presentaciónEn esta presentación
Uno de los los caminos a explorar es agregar a laUno de los los caminos a explorar es agregar a la
curación factores de crecimiento plaquetariocuración factores de crecimiento plaquetario
autólogos.autólogos.
De esta manera se han discutido dos trabajosDe esta manera se han discutido dos trabajos
multicéntricos (uno francés y otro polaco) supuestamentemulticéntricos (uno francés y otro polaco) supuestamente
doble ciego que preconizan una mejoría de losdoble ciego que preconizan una mejoría de los
resultados con el uso de una medicación (la misma).resultados con el uso de una medicación (la misma).
Se constató que los resultados expuestos en estaSe constató que los resultados expuestos en esta
presentación son mejores que los resultados del grupopresentación son mejores que los resultados del grupo
con el medicamento y por supuesto mucho mejorescon el medicamento y por supuesto mucho mejores
que el grupo sin medicamento.que el grupo sin medicamento.

64. graciasgracias