Clase de cirugía

1. COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA
NOCIONES BÁSICAS DE LA COLECISTITIS AGUDA.NOCIONES BÁSICAS DE LA COLECISTITIS AGUDA.
Dr. Dardo Iver Menacho C.Dr. Dardo Iver Menacho C.
Jefe del Servicio de Cirugía GeneralJefe del Servicio de Cirugía General
HUMSJDD 2011HUMSJDD 2011

2. DEFINICIONDEFINICION
 Inflamación de laInflamación de la
pared de la vesículapared de la vesícula
biliar asociado a unbiliar asociado a un
cuadro clínicocuadro clínico
caracterizado porcaracterizado por
dolor abdominal,dolor abdominal,
hipersensibilidad enhipersensibilidad en
cuadrante superiorcuadrante superior
derecho del abdomen,derecho del abdomen,
fiebre y leucocitosis.fiebre y leucocitosis.

3.  En un 90% es complicación deEn un 90% es complicación de
una colelitiasis, la litiasis biliaruna colelitiasis, la litiasis biliar
es típica en mujeres obesas,es típica en mujeres obesas,
entre 20 y 40 años, aunqueentre 20 y 40 años, aunque
puede ocurrir en todos lospuede ocurrir en todos los
grupos de edad y tiene especialgrupos de edad y tiene especial
gravedad en diabéticos ygravedad en diabéticos y
ancianos.ancianos.
 Es una de las urgenciasEs una de las urgencias
abdominales mas comunes y seabdominales mas comunes y se
presenta en el 10 y 20% de lospresenta en el 10 y 20% de los
pacientes con litiasispacientes con litiasis
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

4. ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
Obstrucción delObstrucción del
Cistico.-Cistico.-
impactación delimpactación del
calculo en elcalculo en el
cistico o en lacistico o en la
bolsa debolsa de
Hartmann conHartmann con
compresióncompresión
secundaria delsecundaria del
conducto.conducto.
Barro BiliarBarro Biliar

5.  Ácidos biliares.Ácidos biliares.
Iniciadores delIniciadores del
proceso inflamatorioproceso inflamatorio
 Prostaglandinas.Prostaglandinas.
Acción sobre alAcción sobre al
absorción yabsorción y
secreción.secreción.
 Bacterias.Bacterias.
50 % de pacientes con50 % de pacientes con
colecistitis agudacolecistitis aguda
tienen cultivo de bilistienen cultivo de bilis
positivo.positivo.

6. Mediadores de
la inflamación
LITIASIS
Obstrucción del cistico Bilis litogénica
Cambios absortivos de la
mucosa
Ácidos biliare
Isoleucina
Prostaglandin
Isquemia
PerforaciónInfección
Daño de la mucosa
Piocolecisto, absceso
Distensión vesicular

7. ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA
 DilatadaDilatada
 EngrosamientoEngrosamiento
parietal por edemaparietal por edema
y congestióny congestión
SUPERFICIESUPERFICIE
MUCOSA:MUCOSA:
 CongestivaCongestiva
 UlcerosaUlcerosa
 HemorrágicaHemorrágica
 NecróticaNecrótica

8. Catarrales
Flegmonosa ,
supurada
hidropica
Vesícula biliar distendida. Seros
blanco nacarada con adherencia
fibrosas filiformes.
VB abierta, con
pared engrosada
hemorrágica. En la
mucosa se observan
pseudomembranas.
VB con la serosa
tumefacta,
hemorrágica

9. Histológicamente:Histológicamente:
eexiste infiltradoxiste infiltrado
polimorfonucleares ypolimorfonucleares y
microabscesosmicroabscesos
El 95 % de los casos junto a
estas alteraciones agudas se
observan las lesiones típicas
de la colecistitis crónica ,
metaplasma e infiltrado
linfocitico.

10.  En casos de evoluciónEn casos de evolución
favorables, en cuatro semanasfavorables, en cuatro semanas
suelen desaparecer lassuelen desaparecer las
alteraciones de la inflamaciónalteraciones de la inflamación
aguda y persisten lesionesaguda y persisten lesiones
residuales durante variosresiduales durante varios
meses.meses.

11. DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
 CLINICACLINICA
++
 LABORATORIOLABORATORIO
 +ECOGRAFIA+ECOGRAFIA

12. CLINICACLINICA
 DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL
AA parición agudaparición aguda
TT ipo continuoipo continuo
II ntensidad moderada a grave + 12 horasntensidad moderada a grave + 12 horas
LL ocalizado en epigastrio o hipocondrioocalizado en epigastrio o hipocondrio
DerechoDerecho
II rradiado hacia la espalda u hombrorradiado hacia la espalda u hombro
derecho.derecho.
FF enómenos asociados. Nauseas, vómitos,enómenos asociados. Nauseas, vómitos,
anorexias y fiebre ( 38 oC), ictericia en unanorexias y fiebre ( 38 oC), ictericia en un

13. EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO
 Sensibilidad enSensibilidad en
hipocondriohipocondrio
derechoderecho
 Murphy positivoMurphy positivo
 Vesicula palpableVesicula palpable
en el 20 %en el 20 %

14. SIGNO DE MURPHYSIGNO DE MURPHY
 Dolor a laDolor a la
palpaciónpalpación
profunda a nivelprofunda a nivel
del punto cistico,del punto cistico,
luego deluego de
inspiración.inspiración.

15. SEMIOLOGIA ABDOMINALSEMIOLOGIA ABDOMINAL
 INSPECCION:INSPECCION:
Disminución de la amplitud de losDisminución de la amplitud de los
movimientos respiratorios enmovimientos respiratorios en
hipocondrio derecho.hipocondrio derecho.
 AUSCULTACION:AUSCULTACION:
LosLos RHARHA suelen ser normales,suelen ser normales,
cuando hay peritonitis porcuando hay peritonitis por
perforación, disminuyen hastaperforación, disminuyen hasta
desaparecer.desaparecer.

16.  PALPACION:PALPACION:
Hiperestesia cutánea en HDHiperestesia cutánea en HD , a la, a la
palpación profunda compruebapalpación profunda comprueba
contractura muscular por fuera del bordecontractura muscular por fuera del borde
externo del musc. Recto ant delexterno del musc. Recto ant del
abdomen.abdomen.
Si la contractura lo permite puede palparseSi la contractura lo permite puede palparse
unauna masa regular ( vesícula distendida)masa regular ( vesícula distendida)
o irregular ( plastron ).o irregular ( plastron ). Ambas masasAmbas masas
descienden con la inspiración y sondescienden con la inspiración y son
dolorosas a la palpacióndolorosas a la palpación
( signo de murphy).( signo de murphy).

17.  PERCUSION.PERCUSION.
Sonoridad normal,Sonoridad normal,
suele ser dolorosa en la zonasuele ser dolorosa en la zona
vesicular.vesicular.
Cuando hayCuando hay plastronplastron y es superficialy es superficial
puede percutirse matidez. Algunaspuede percutirse matidez. Algunas
veces es posible descubrirveces es posible descubrir
timpanismo franco por la existenciatimpanismo franco por la existencia
de asa dilatada por peritonitisde asa dilatada por peritonitis
localizada (asa centinela ).localizada (asa centinela ).

18. LABORATORIALLABORATORIAL
 75 %75 % leucocitosis mayor aleucocitosis mayor a
10.000/mm310.000/mm3
 40%40% ligero aumento de lasligero aumento de las
transaminasas.transaminasas.
 25 %25 % aumento de las bilirrubinasaumento de las bilirrubinas
 15 %15 % aumento de fosfatasa alcalinaaumento de fosfatasa alcalina
 1 %1 % aumento de la amilasa serica.aumento de la amilasa serica.

19. ECOGRAFIAECOGRAFIA
 Aumento del grosorAumento del grosor
parietal mayor a 3 mm.parietal mayor a 3 mm.
 Halo parietalHalo parietal
 DiámetroDiámetro transversotransverso
máximo mayor a 4,5 cm.máximo mayor a 4,5 cm.
 Presencia dePresencia de
colecciones liquidascolecciones liquidas
perivesicularesperivesiculares ..

20. 1. distensión de la vesícula
biliar,
2. engrosamiento de la
pared vesicular, con una
banda hipoecogénica
central
3. presencia de material
ecogénico en la zona
adyacente al infundíbulo
“barro biliar”
4. y una pequeña colección
perivesicular (entre el
En esta imagen se objetivan al menos 4
signos de colecistitis aguda:

21. IMÁGENES ECOGRÁFICASIMÁGENES ECOGRÁFICAS

26. Otros métodos deOtros métodos de
diagnósticodiagnóstico Gamagrafia hepatobiliar:Gamagrafia hepatobiliar:
Es el estudio mas sensible y el masEs el estudio mas sensible y el mas
especifico en unespecifico en un 95 %.95 %.
La ausencia de la vesícula en laLa ausencia de la vesícula en la
gamagrafia es diagnostico de colecistitisgamagrafia es diagnostico de colecistitis
aguda y su visualización excluye elaguda y su visualización excluye el
diagnostico.diagnostico.
 Radiografía simple:Radiografía simple:
Es útil si se ven cálculos radiopacos yEs útil si se ven cálculos radiopacos y
para diagnósticos diferenciales ( ulceraspara diagnósticos diferenciales ( ulceras
perforadas y pancreatitis aguda ).perforadas y pancreatitis aguda ).

27. DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Pancreatitis aguda:Pancreatitis aguda:
Ambas enfermedades pueden aparecer juntas.Ambas enfermedades pueden aparecer juntas.
Los niveles de amilasa son mas altos. El dolorLos niveles de amilasa son mas altos. El dolor
es de mayor intensidad.es de mayor intensidad.
 Ulcera perforada:Ulcera perforada:
Por la característica del dolor y reacciónPor la característica del dolor y reacción
peritoneal.peritoneal.
 Cólico renal:Cólico renal:
Por la irradiación del dolor y estudiosPor la irradiación del dolor y estudios
ecograficos.ecograficos.
 Hepatitis alcohólica:Hepatitis alcohólica:
Con antecedentes de ingesta alcohólicaCon antecedentes de ingesta alcohólica

28. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
 PIOCOLECISTOPIOCOLECISTO
Presencia de pus en el contenidoPresencia de pus en el contenido
vesicular. Se observa sobre todo envesicular. Se observa sobre todo en
diabéticos. Sepsis generalizada.diabéticos. Sepsis generalizada.
 Colecistitis aguda enfisematosa:Colecistitis aguda enfisematosa:
Mas frecuente en pacientes varones yMas frecuente en pacientes varones y
diabéticos. Causados por Clostridium, Ediabéticos. Causados por Clostridium, E
coli, Streptococcus. En el Rx se observacoli, Streptococcus. En el Rx se observa
gas en la luz vesicular.gas en la luz vesicular.

29.  Perforación vesicular:Perforación vesicular:
Originan un cuadro peritonOriginan un cuadro periton ealeal
Agrupadas en 3 categorías:Agrupadas en 3 categorías:
tipo I:tipo I: perforación en cavidadperforación en cavidad
tipo II:tipo II: perforación subaguda en queperforación subaguda en que
las adherencias previas localizan ellas adherencias previas localizan el
absceso mas frecuente.absceso mas frecuente.
tipo III:tipo III: perforación crónica conperforación crónica con
producción de una fístula que comunicaproducción de una fístula que comunica
la vesícula con otro órgano.la vesícula con otro órgano.

30. CONDUCTACONDUCTA
 HospitalizaciónHospitalización
 Hidratación parenteralHidratación parenteral
 Dieta ceroDieta cero
 Administración deAdministración de antiespasmodicos yantiespasmodicos y
analgésicos antinflamatoriosanalgésicos antinflamatorios ..
 Sonda nasogástricaSonda nasogástrica , útil cuando hay, útil cuando hay
vómitos o íleo paralítico.vómitos o íleo paralítico.
 Antibioticoterapia:Antibioticoterapia: cefalosporina de 3racefalosporina de 3ra
generación ( cefotaxima de 1 a 2 gr c/8generación ( cefotaxima de 1 a 2 gr c/8
horas o ceftriazona 1 gr por dia ) ,horas o ceftriazona 1 gr por dia ) ,
aminoglucosidos, ciprofloxacina.aminoglucosidos, ciprofloxacina.
 Protectores gástricos.Protectores gástricos.

31. EXISTEN 3 GRUPOS DE PACIENTESEXISTEN 3 GRUPOS DE PACIENTES
DE ACUERDO CON SU FORMA DEDE ACUERDO CON SU FORMA DE
PRESENTACIÓN Y SUPRESENTACIÓN Y SU
EVOLUCIÓN:EVOLUCIÓN:
 GRUPO IGRUPO I
Colecistitis aguda complicadaColecistitis aguda complicada
Mal estado general, sepsisMal estado general, sepsis
localizada o general, es maslocalizada o general, es mas
frecuente en pacientes diabéticosfrecuente en pacientes diabéticos
y añosos.y añosos.
Tratamiento es la intervenciónTratamiento es la intervención
quirúrgica de urgencia.quirúrgica de urgencia.

32.  GRUPO IIGRUPO II
Pacientes que tratadoPacientes que tratado
médicamentemédicamente nono
evolucionan bien.evolucionan bien.
Tratamiento quirúrgico paraTratamiento quirúrgico para
evitar complicaciones.evitar complicaciones.
 GRUPO IIIGRUPO III
La mayoría de los tratadosLa mayoría de los tratados
médicamente evolucionanmédicamente evolucionan
de manera favorable.de manera favorable.

33. TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO
 SE DEBE HACER EN :SE DEBE HACER EN :
Buen estado general del pacienteBuen estado general del paciente
Problemas estructurales (personal,Problemas estructurales (personal,
quirófano, instrumental, etc)quirófano, instrumental, etc)
Evolución larga del proceso.Evolución larga del proceso.
 NO SE DEBE HACER EN :NO SE DEBE HACER EN :
Edad avanzadaEdad avanzada
DiabéticosDiabéticos
Complicaciones de colecistitis.Complicaciones de colecistitis.

34. COLECISTECTOMIACOLECISTECTOMIA
 Puede hacerse abierta oPuede hacerse abierta o
convencional y víaconvencional y vía
laparoscopica.laparoscopica.
 Exeresis de la vesícula biliar.Exeresis de la vesícula biliar.
 INDICACIONES:INDICACIONES:
 colecistitis agudascolecistitis agudas
 colecistitis cronicascolecistitis cronicas
 pólipos vesicularespólipos vesiculares

35. • Oblicua subcostalOblicua subcostal
derecha o de Kocherderecha o de Kocher
• Mirizzi privanMirizzi privan
Tipos de incisionesTipos de incisiones

36. • Sprengel oSprengel o
transversaltransversal
• Paramediana
lateral derecha

37.  Mediana supraumbilicalMediana supraumbilical

41. COLECISTECTOMIA DECOLECISTECTOMIA DE
URGENCIAURGENCIA
Criterios que indican esta actitudCriterios que indican esta actitud
son:son:
 pacientes diabéticospacientes diabéticos
 Colecistitis enfisematosa oColecistitis enfisematosa o
gangrenosagangrenosa
 Colangitis.Colangitis.

42. Colecistectomia laparoscopicaColecistectomia laparoscopica
 Es la extirpaciónEs la extirpación
quirúrgica de laquirúrgica de la
vesícula biliar porvesícula biliar por
vía laparascopica.vía laparascopica.

44.  Causas de conversión enCausas de conversión en
colecistectomia abierta serian:colecistectomia abierta serian:
múltiples adherencias, perforaciónmúltiples adherencias, perforación
vesicular, rotura de la arteriavesicular, rotura de la arteria
cistica o conductos biliares.cistica o conductos biliares.

45.  COMPLEMENTAR CON PRÁCTICACOMPLEMENTAR CON PRÁCTICA
HOSPITALARIA Y LITERATURAHOSPITALARIA Y LITERATURA
FINFIN