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Hemorragia Digestiva Alta

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Dra. Lorena Siris González

Publicado en: Salud y medicina
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Hemorragia Digestiva Alta

  1. 1. HEMORRAGIAHEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDADIGESTIVA AGUDA Lorena M. Siris GonzálezLorena M. Siris González MIR 2 MFyCMIR 2 MFyC CS Teatinos. HUCACS Teatinos. HUCA
  2. 2. DefiniciónDefinición Es la pérdida de sangre que se origina enEs la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo,cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano.desde el esófago hasta el ano.
  3. 3. RelevanciaRelevancia La hemorragia digestiva genera un número importante de urgencias en los hospitales, siendo responsable del 1 al 2% de los ingresos medicoquirúrgicos.
  4. 4. Según la localización puede ser:Según la localización puede ser:  Alta:Alta: la fuente queda localizada por encima della fuente queda localizada por encima del ligamento de Treitz. Se caracteriza por:ligamento de Treitz. Se caracteriza por:  Hematemesis:Hematemesis: vómito de sangre roja o en poso de café.vómito de sangre roja o en poso de café.  Melena:Melena: emisión de heces negras, malolientes y pegajosasemisión de heces negras, malolientes y pegajosas por el ano.por el ano.  Baja:Baja: la fuente se localiza distal al ligamento dela fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se caracteriza por:Treitz. Se caracteriza por:  Hematoquecia:Hematoquecia: emisión de sangre fresca por el anoemisión de sangre fresca por el ano mezclada con las heces.mezclada con las heces.  Rectorragia:Rectorragia: expulsión de sangre roja por el ano.expulsión de sangre roja por el ano.
  5. 5. ETIOLOGÍAETIOLOGÍA HDA:HDA:  Úlcera gastroduodenal,Úlcera gastroduodenal,  Lesiones agudas de la mucosa gástrica (AINES,Lesiones agudas de la mucosa gástrica (AINES, alcohol, quemaduras, estrés),alcohol, quemaduras, estrés),  Várices esófago-gástricas,Várices esófago-gástricas,  Sd de Mallory Weiss,Sd de Mallory Weiss,  Esofagitis por reflujo,Esofagitis por reflujo,  Enfermedad de Dieulafoy,Enfermedad de Dieulafoy,  Tumores.Tumores.
  6. 6. Úlcera pépticaÚlcera péptica  Es un defecto de la mucosaEs un defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a travésgastrointestinal que se extiende a través de la muscularis mucosae y quede la muscularis mucosae y que permanece como consecuencia de lapermanece como consecuencia de la secreción ácida del jugo gástrico.secreción ácida del jugo gástrico.  Afecta al 10Afecta al 10% de la población a lo largo% de la población a lo largo de su vida.de su vida.  Más frecuente la úlcera duodenal que laMás frecuente la úlcera duodenal que la úlcera gástrica.úlcera gástrica.  Máxima incidencia 55-65 años.Máxima incidencia 55-65 años.  Formas:Formas: • Frecuentes de úlcera pépticaFrecuentes de úlcera péptica 1.1. Asociada a Helicobacter pylori.Asociada a Helicobacter pylori. 2.2. Asociada a AINEs.Asociada a AINEs. 3.3. Úlceras de estrés.Úlceras de estrés. • Infrecuentes de úlcera pépticaInfrecuentes de úlcera péptica 1.1. Hipersecreción ácida.Hipersecreción ácida. 2.2. Otras infeccionesOtras infecciones 3.3. Obstrucción duodenalObstrucción duodenal
  7. 7. HDB:HDB:  Divertículos colónicos,Divertículos colónicos,  Lesiones perianales (hemorroides, fisuras,Lesiones perianales (hemorroides, fisuras, fístulas),fístulas),  Angiodisplasia de colon,Angiodisplasia de colon,  EII,EII,  Tumores,Tumores,  Isquemia intestinal,Isquemia intestinal,  Divertículo de Meckel.Divertículo de Meckel.
  8. 8. Prioridades en la actuación inicialPrioridades en la actuación inicial  Valorar el estado hemodinámico y restauración de la estabilidad cardiovascular.  Localización sindrómica del origen del sangrado y valoración de la actividad.  Identificar la causa del sangrado y el tratamiento idóneo.
  9. 9. SIGNOS DE GRAVEDAD INICIALESSIGNOS DE GRAVEDAD INICIALES  TA: < 100 mmHgTA: < 100 mmHg  FC: > 100 lpmFC: > 100 lpm  Hipotensión ortostática: >10 mmHgHipotensión ortostática: >10 mmHg  Piel pálida, fría y sudorosa.Piel pálida, fría y sudorosa.
  10. 10. ACTITUD:ACTITUD: Valoración del estado hemodinámico del paciente:Valoración del estado hemodinámico del paciente: constantes vitales, estado de perfusión periférica.constantes vitales, estado de perfusión periférica. Anamnesis:Anamnesis:  Antecedentes de patología digestiva,Antecedentes de patología digestiva,  En cuanto a la hemorragia (frecuencia, características,En cuanto a la hemorragia (frecuencia, características, coloración de vómitos y deposiciones),coloración de vómitos y deposiciones),  Consumo de alcohol, fármacos (AINES, Metrotexate,Consumo de alcohol, fármacos (AINES, Metrotexate, anticoagulantes, antiagregantes, hierro), ingestión deanticoagulantes, antiagregantes, hierro), ingestión de alimentos (remolacha, calamares en su tinta…),alimentos (remolacha, calamares en su tinta…),  Antecedentes de extracciones dentarias, lesiones ORL yAntecedentes de extracciones dentarias, lesiones ORL y broncopulmonares (no todas las hematemesis procedenbroncopulmonares (no todas las hematemesis proceden del tubo digestivo)del tubo digestivo)
  11. 11. Exploración:Exploración:  Aspecto: palidez, sudoración, nivel deAspecto: palidez, sudoración, nivel de conciencia, datos de hepatopatía crónicaconciencia, datos de hepatopatía crónica (telangiectasias, ascitis, ginecomastia, ictericia,(telangiectasias, ascitis, ginecomastia, ictericia, flapping), edemas maleolares.flapping), edemas maleolares.  Orofaringe.Orofaringe.  Tacto rectal.Tacto rectal.
  12. 12.  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:  Hemograma (el hematocrito no es unHemograma (el hematocrito no es un indicador sensible, puede ser normal en lasindicador sensible, puede ser normal en las fases iniciales de la HD),fases iniciales de la HD),  Bioquímica (un aumento de la urea sobre laBioquímica (un aumento de la urea sobre la creatinina, proporción >20:1, sugieren HD),creatinina, proporción >20:1, sugieren HD),  Coagulación,Coagulación,  Pruebas cruzadas,Pruebas cruzadas,  ECG,ECG,  Rx tórax y abdomenRx tórax y abdomen
  13. 13. El método diagnóstico de elección es La endoscopia
  14. 14. TRATAMIENTOTRATAMIENTO  El tratamiento inicial de la HD es colocar víasEl tratamiento inicial de la HD es colocar vías intravenosas y restablecer el volumen circulanteintravenosas y restablecer el volumen circulante con cristaloides o coloides para mantener la TAcon cristaloides o coloides para mantener la TA  Posteriormente, las transfusiones conPosteriormente, las transfusiones con concentrados de hematíes (sangre total siconcentrados de hematíes (sangre total si hemorragia masiva) para mantener Hb > 8g/dlhemorragia masiva) para mantener Hb > 8g/dl
  15. 15. Lavados gástricosLavados gástricos  No han demostrado cohibir la hemorragia, pero son muy útiles para aumentar el valor diagnóstico y terapéutico de la endoscopia, y proporcionan una mayor visibilidad de las zonas
  16. 16. Los antisecretores gástricos Somatostatina, antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones no han demostrado ser eficaces en el cese del sangrado, pero promueven la cicatrización. Inicialmente, se administrará por vía intravenosa y cuando se proceda a introducir la nutrición enteral se pasará a vía oral, debiéndose mantener un mínimo de 6 semanas.
  17. 17. Tratamiento antisecretor intravenosoTratamiento antisecretor intravenoso Antihistamínicos H2  Ranitidina: 500 mg/8 h  Famotidina: 20 mg/12 h  Cimetidina: 200 mg/ 4-6 h Inhibidores de la bomba H+  Omeprazol 20 mg/8-12 h
  18. 18. Tratamiento antisecretor vía oralTratamiento antisecretor vía oral Antihistamínicos H2  Ranitidina: 150 mg/12 h o 300 mg/día  Famotidina: 20 mg/12 h o 40 mg/día  Cimetidina: 400 mg/12 h o 800 mg/día Inhibidores de la bomba de H+  Omeprazol 20-40 mg/día
  19. 19. En pacientes sin antecedentes de toma de AINE se realizará test de aliento o test de ureasa en el nicho ulceroso y/o serología para descartar la existencia de Helicobacter pylori; en caso de que alguna de estas pruebas sea positiva se procederá a tratamiento erradicador durante unos 7 días y, posteriormente, se revaluará.
  20. 20. Tratamiento erradicador de H.pyloriTratamiento erradicador de H.pylori  1. Triple terapia con omeprazol Omeprazol 20 mg/12 h + amoxicilina 1 g/12 h + claritromicina 500 mg/12 h Omeprazol 20 mg/12 h + metronidazol 250 mg/8 h + claritromicina 500 mg/12 h (en alérgicos a la penicilina)  2. Cuádruple terapia con omeprazol Bismuto 120 mg/6 h + metronidazol 250 mg/6 h + tetraciclina 500 mg/6 h + omeprazol 20 mg/12 h (en pacientes con alergia y resistentes a la triple terapia).
  21. 21. SomatostatinaSomatostatina Es útil para varices y gastritis aguda erosiva. Produce una vasoconstricción esplácnica selectiva con disminución de la presión del flujo portal. Tras una dosis intravenosa de 250 mg se procederá a instaurar perfusión continua de 3 mg en 500 ml de suero fisiológico cada 12 h, durante 48-72 h, reduciendo la dosis a la mitad en las siguientes 24 h y suspendiéndola posteriormente.  Octreótido. Este fármaco supone una alternativa a la somatostatina. Se administran 50 mg en bolo intravenoso y posteriormente perfusión continua de 50 mg/h durante 48 horas.
  22. 22. Tratamiento endoscópicoTratamiento endoscópico La endoscopia sirve para diagnóstico, localización de la úlcera, valoración pronóstica y para tratamiento. Las maniobras terapéuticas que se deben seguir son variadas, dependiendo de cada centro (electrocoagulación, coagulación con láser e inyección de sustancias esclerosantes tipo etanolamina o etoxiesclerol). Se indicará tratamiento esclerótico cuando se evidencie sangrado activo o vaso visible en la úlcera; en caso de recurrencia se puede repetir el tratamiento.
  23. 23. Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico Se debe proceder a tratamiento quirúrgico en los siguientes casos: a) hemorragia grave que produce intensa inestabilidad hemodinámica, b) hemorragia recidivante tras tratamiento endoscópico.
  24. 24. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNGRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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