protesis total

1. CAP-ÍT-üio2
, ---
Examendel paciente
Anamnesis
Pacienteedéntulo y parcialmente
edéntulo
Los pacientes que llegan a nuestra consulta y que
necesitan de un tratamiento protésico removible, total
o parcial, son generalmente individuos en edad ancia-
na,ya portadores de prótesis, a menudo distorsionadas
debido a modificaciones y a rebasados por la pérdida
progresiva de elementos dentales; con gran frecuencia
presentan malas condiciones higiénicas de los dientes
residuales, de los tejidos de soporte y de los aparatos
protésicos [1]. Si los dientes perdidos nunca fueron
sustituidos, los dientes remanentes no están en grado
de proveer una masticación adecuada, o el paciente es
portador de prótesis incompletas, desproporciopadas,
queproducen dolor si se someten a la carga masticato-
ria, se compromete el estado nutricional, debido a las
restricciones dietéticas que se imponen los pacientes
para superar este inconveniente [2-5].
La edad de estos sujetos conlleva frecuentemente a
algunos problemas de salud general: consumen uno o
más fármacos, que pueden interferir con la salud de los
tejidos y la curación de las heridas; también puede pre-
sentarse una coordinación neuromuscular disminuida,
que afecta los movimientos en general y los movimien-
tos de la mandíbula y de la lengua en particular [6].
La situación antes descrita puede obstaculizar(el
éxito del tratamiento protésico y, en algunos casos,
constituye una verdadera contraindicación.
Contraindicaciones para el
tratamiento protésico
Las contraindicaciones para el tratamiento protési-
co se pueden clasificar en sistémicas y locales, tempo-
rales y permanentes.
Las contraindicaciones sistémicas absolutas son
esencialmente los estados de falta de coordinación
motora grave (ej., enfermedad de Huntington o corea)
.
que, por ser responsables de movimientos involunta-
rios continuos, no permiten que la prótesis se apoye so-
bre el tejido subyacente y mantenga el sellado periféri-
co; las psicosis o las demencias graves, ya que existe el
peligro de que la prótesis sea tragada por el paciente.
Las contraindicaciones sistémicas relativas se refie-
ren esencialmente a los estados metabólicos descom-
pensados (ej., diabetes) y,en consecuencia, la respuesta
de los tejidos bucales a las prótesis se ve comprometi-
da por las anomalías metabólicas presentes [7].
Si el proyecto protésico prevé la utilización de im-
plantes, es necesario recordar que existen estados pa-
tológicos sistémicos en los que no se recomienda en
absoluto el uso de dichas soluciones. Estas eventualida-
des comprenden, además de la diabetes y de las psicosis
anteriormente citadas, coagulopatías o los tratamientos
con fármacos anticoagulantes; estados de inmunosupre-
sión; estados hipertensivos graves; patologías respirato-
rias crónicas con reducida capacidad pulmonar; nefro-
patías crónicas con reducción de la funcionalidad [8].
Los movimientos incontrolables de la lengua, debi-
dos a trastornos neurológicos, constituyen una contra-

2. .
8 Capítulo 2 /O Examen del paciente
-. ..-
CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO PROTÉSICO
- -. n- --- - ~...-
Sistémicas.
absolutas
. Falta de coordinación
motora grave
. Psicosis
. Demenciasgraves
Sistémicas relativas
. Trastornos
dismetabólicos
descompensados
Locales absolutas
. Movimientos
vermiformes de la
lengua
Locales relativas
. Infecciones o
inflamaciones de la
mucosa
. Ulceraciones de decúbito
. Síndrome de Kelly
. Toros palatinos o
mandibulares
. Frenillos altos
indicación local absoluta; estos movimientos, denomi-
nados vermiformes, impiden que la prótesis inferior se
mantenga en el sitio.
Las contraindicaciones relativas están constituidas
por todas aquellas condiciones que no permiten tomar
impresiones precisas para comenzar el tratamiento.
Entre estas, se destacan la presencia de infecciones o
inflamaciones de la mucosa (candidiasis, estomatitis)
(Figs. 1, 2 Y3); las ulceraciones causadas por prótesis
deformadas; la tuberosidad de los maxilares hipertró-
ficos (síndrome de Kelly), que no dejan espacio sufi-
ciente en los sectores posteriores para la colocación de
los dientes artificiales [9] (Fig. 4); la presencia de toros
palatinos o mandibulares, que pueden obstaculizar la
estabilidad protésica; los frenillos labiales superiores
altos, que impiden el sellado (Fig. 5).
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Fig.2: Alteraciones irritantes de la bóveda palatina, debido a es-
casa higiene e infecciones bacterianas y micóticas oportunistas.
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Fig. 1: Cuadro objetivo referente
a candidiasis bucal en paciente
anciano.
Fig. 3: Ránula: esta formación quística, de contenido seroso o
mucoso, aparta la lengua durante su crecimiento e impide un
correcto alojamiento de la prótesis inferior; es-necesarioentonces
removerla quirúrgica mente antes de emprender el tratamiento
protésico.

3. Fig.4: Hipertrofia de la tuberosidad derecha del maxilar (síndro-
me de Kelly), que limita el espacio disponible para los dientes
artificiales; es indispensable intervenir quirúrgicamente antes de
la construcción de las prótesis.
Fig. 5: Frenillo hipertrófico que impide diseñar correctamente el
flanco vestibular anterior de la prótesis superior; es indispensable
la terapia quirúrgica.
Fig.6: Hiperplasia de la mucosa de la bóveda palatina, debido
a prótesisincorrectas. Antes de proceder a la construcción de la
nuevaprótesis es necesario esperar que se cure la lesión.
Capitulo 2 .Examen del paciente 9
Examen objetivo
De Van [10] afirmó:
«La exigencia fundamental de los pacientes es la
conservación de lo que quedó de su aparato mastica-
torio, más que la meticulosa restauración de lo que
se perdió, ya que lo que está perdido está irremedia-
blemente perdido».
Entonces, después de haber seguido una anamne-
sis cuidadosa, es necesario verificar el estado de los
tejidos bucales y de los dientes residuales, si existen,
de modo de poder programar eventuales intervencio-
nes conservadoras, tratamientos endodónticos o perio-
dontales, que de cualquier forma deben ser realizados
antes de iniciar cualquier tratamiento protésico [7].
Examen de los tejidos edéntulos y de
los dientes remanentes
Para perfeccionar el plan de tratamiento es indis-
pensable un examen radiográfico de los maxilares
edéntulos, una radiografía panorámica (ortopantogra-
ma) y radiografías periapicales, para verificar el estado
del hueso subyacente y de los dientes remanentes, si
están presentes [11].
El primer objetivo del plan de tratamiento protésico
tiene que identificarse con el principio de la conserva-
ción máxima de los dientes residuales y de los tejidos
de soporte [12].
El examen bucal debe verificar, en especial:
. El estadode lasmucosas,para excluirla presencia
de hiperplasias (Fig. 6 y 7), inflamaciones, sobre-
Fig.7: Prótesis que provocó la lesión ilustrada en la figura 6. Para
agilizar la curación de la lesión se debe necesariamente remover
la prominencia palatina, utilizada en este caSDpara favorecer la
retención (!!!) Yrebasar la prótesis con resina blanda o acondi-
cionador de tejido.

4. 10 Capítulo 2 .Examen del paciente
Fig. 8: Leucoplasia verrugosa de la mejilla, considerada entre las
lesiones precancerosas de la mucosa de la cavidad bucal. Una de
las causas de la lesión, junto al humo del cigarrillo, tabaco yalco-
hol, también puede ser la mordida reiterada de la mejilla, debido
a la mala ubicación de los dientes artificiales.
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Fig.9: Cresta alveolar inferior poco reabsorbida. En presencia de
este tipo de cresta pueden utilizarse dientes de resina o de ce-
rámica.
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Fig.10: Cresta inferior muy reabsorbida; en estos casos,se requie-
re una cuidadosa selección de los dientes artificiales a utilizar, y
una adecuada conformación de la superficie de las bases para
favorecer la retención y la estabilidad protésica.
producciones micóticas, ulceraciones; en algunas
de estas situaciones, es necesario realizar un diag-
nóstico diferencial con algunas lesiones neoplási-
cas, que pueden evidenciarse como ulceraciones
o vegetaciones (Fig. 8); en casos dudosos, es abso-
lutamente indispensable realizar una biopsia para
aclarar el cuadro.
. El estado de los reborde s residuales: consistencia,
desarrollo de las tuberosidades maxilares, para
evaluar la eventual necesidad de intervenir quirúr-
gicamente. Es fundamental la conformación de los
rebordes para la elección del tipo de diente artificial
a utilizar en las prótesis y, por ello, debe evaluarse
meticulosamente (Figs. 9 y 10) [13].
. La conformación del hueso de soporte: profundidad
de la bóveda palatina, posición del proceso malar,
eventual presencia de torus palatinos o mandibula-
res. Estas situaciones también podrían requerir una
intervención quirúrgica de reducción.
. La presencia, localización y movilidad de los freni-
llos; estos elementos son muy importantes ya que,
si en la prótesis no se prevé el espacio adecuado
para sus movimientos, estos pueden comprometer
la estabilidad (Fig. 11) [14].
Examen de las prótesis viejas
.
El examen de las prótesis del paciente es fundamen-
tal para el éxito del tratamiento; a partir los aparatos
preexistentes es posible obtener mucha información
y dirigir el plan de tratamiento hacia soluciones más
cónsonas con el paciente.
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Fig. 11: La inserción de los frenillos debe ser correcta tanto por su
amplitud como por la dirección de inserción.'

5. Fig. 12: Vieja prótesis inferior incorrecta.
Antes de comenzar el trabajo, resulta apropiado
tomar las impresiones de las prótesis viejas, confec-
cionar los modelos y conservarlos para tenerlos como
punto de partida o referencia.
Laprimera característica a evaluar es la extensión:
sies consistente la discrepancia entre la base protésica
quese debe realizar y la de la prótesis vieja, se aconseja
seguir algunos pasos de preparación sobre esta última,
antes de proceder al tratamiento definitivo (Figs. 12 y
13).
Es suficiente realizar una impresión anatómica pa-
norámica en alginato (como veremos más adelante),
con la prótesis vieja en el sitio, eventualmente fijada
con un poco de pasta adhesiva, hacer el modelo en
yeso de Tipo III, trazar sobre el modelo la nueva ex-
tensiónque se deseaobtener, que debe ser intermedia
respecto a la final, y llenar el espacio con resina para
bases protésicas de auto curado o fotopolimerizables.
La superficie basal de la prótesis es adaptada con
rebasados temporales.
Otra observación importante concierne al estado de
los dientes artificiales y, por ende, a la dimensión verti-
caldeoclusiónque sedeterminó.
Si los dientes están muy desgastados y se prevé
restaurar la dimensión vertical más de 2 mm, en este
casotambién, se aconseja realizar un pasaje interme-
dio, adaptando primero la superficie de la impresión,
como fue anteriormente descrito, para obtener estabi-
lidad, y luego, en el laboratorio, realizar sobre las pró-
tesis montadas en articulador un registro de la mordida
oclusalintermedio entre el valor de partida y el que se
quiere obtener.
Capitulo 2 .Examen del paciente 11
Fig.13: Nueva prótesis correcta, construida para el mismo pacien-
te de la figura 12. Se nota la gran diferencia entre el punto de
partida y el de llegada, es necesario alcanzar gradualmente al
resultado final (véase texto).
De este modo, el sistema neuromuscular del pacien-
te estará condicionado, poco a poco, a la nueva situa-
ción y no sufrirá traumas de adaptación.
Si no están particularmente desgastados, los dientes
anteriores pueden servir de inspiración para la forma y,
eventualmente, el color de los nuevos dientes artificia-
les, siempre que el paciente no desee aportar cambios
que, obviamente, deben ser complacidos.
.
Bibliografía
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edentulia totale. Implantol. Orale 2003; 6 (2): 9-27.

6. CAPÍTULO 3
Impresiones
primarias
Extensión y límites del terreno
protésico
En el abordaje de un paciente edéntulo es necesario
evaluar, ante todo, cuáles cambios se produjeron des-
pués de la pérdida de los dientes: la primera finalidad
del tratamiento protésico es la de restablecer, hasta
donde sea posible, la estética y la función.
Lapérdida de los dientes es una condición que con-
lleva a cambios irreversibles, algunos de los cuales no
pueden ser corregidos en su totalidad, ni siquiera con
la sustitución protésica. Con la pérdida de las piezas
dentales se produce la pérdida del soporte de los teji-
Fig.1: Paciente edéntula sin prótesis: es evidente la falta de so-
porte de lostejidos blandos periorales.
dos periorales, que debe ser compensada con el trata-
miento protésico.
Las prótesis deben ser construidas para que sosten-
gan correctamente los tejidos (labios y mejillas) [1],
restableciendo la estética y la dimensión vertical del
tercio inferior de la cara (Figs. 1 y 2).
El edentulismo compromete la función masticato-
ria y la fonación.
Gran importancia tendrá, entonces, en la construc-
ción de la prótesis la correcta posición de los dientes ar-
tificiales, ya sean anteriores (para una buena fonética) o
posteriores (para una buena masticaciJn y distribución
de las cargas oclusales) [2].
La apertura del ángulo mandibular que se produce
después de un cierto período de edentulismo, se debe
Fig. 2: La misma paciente con prótesis correctas en su sitio: la
relación ysoporte de los labios y de las mejillasfueron adecuada-
mente reestablecidos.

7. 14 Capítulo 3 .Impresiones primarias
Fig. 3: Cambios que se producen en el hueso mandibular, poste-
rior al edentulismo.
a la pérdida de los dientes la cual será mayor cuanto
más largo sea el período que el paciente no ha llevado
prótesis; dicho aumento está comprendido entre los
incisivos laterales y los molares. Esto se produce des-
pués de la reabsorción a través del borde posterior de
la rama mandibular, y se debe al mayor trabajo a que
están sometidos el músculo masetero y el pterigoideo
interno [3,4] (Fig. 3).
Con la desaparición de las piezas dentales se obtie-
ne la progresiva reabsorción del hueso alveolar, cuya
función es la de sostener y recubrir las raíces [5]; si el
paciente no es sometido a tratamiento protésico sustitu-
tivo, el espacio libre dejado por los dientes y por el pro-
ceso alveolar será ocupado rápidamente por la lengua
que va al encuentro de los fenómenos hipertróficos.
El reborde alveolar residual no es otra cosa que la
expresión final de la pérdida de hueso: la pérdida es me-
Fig. 4: Relación lengua-dientes y distintos tipos de encia que se
encuentran en la cavidad bucal cuando los elementos dentales
aún están presentes. 1. Encía papilar; 2. Encía adherida; 3. Encía
libre; 4. Mucosa alveolar; S.Unión mucogingival; 6. Músculos.
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nor en la medida que los alvéolo s estén más íntegros,
mientras que se presentarán fluctuaciones importantes
si el paciente ha padecido graves periodontopatías o si
ha sufrido traumas extractivos imponentes.
La conservación del hueso alveolar y la contención
de la lengua son algunos de los principales motivos por
los que hoy se prefiere tratar los pacientes con prótesis
preextractivas o prótesis postquirúrgicas o inmediatas
(véase Cap. 16).
El reborde alveolar residual es recubierto por encía
adherente, más o menos queratinizada, que, a través de
un delgado estrato de encía de transición, forma la mu-
cosa alveolar que reviste la superficie del vestíbulo de
la boca (Figs. 4 y 5).
En la submucosa gingival están presentes vasos
sanguíneos y linfáticos, responsables de la elasticidad
del tejido. La elasticidad es un fenómeno físico reversi-
ble por el cual los líquidos biológicos se transfieren de
una zona de presión a una no comprimida, pudiendo
después retomar al lugar de origen si llegan a faltar a la
presión. Este fenómeno es particularmente importante
para los tejidos edéntulos, porque condiciona todos los
procesos clínicos que se ejecutan en la cavidad bucal:
el vaciado de las impresiones, el registro de las rela-
ciones maxilomandibulares, el mantenimiento de las
prótesisterminadas. ,
Recordando entonces las funciones sustitutivas de
las prótesis removibles, podemos reconocer las partes
fundamentales ya descritas por Fish [6]:
. La superficie de la impresión, que calca fielmente
la forma de los tejidos sobre los cuales se apoyan
las bases.
Fig.5: Cuando faltan los dientes, la lengua se expande y ocupa el
espacio residual, desaparecen la encía papilar'y la libre (véase 1
y 3, Fig.4) Yel hueso alveolar se reabsorbe. 2. Encíaadherida; 4.
Mucosa alveolar; 5. Unión mucogingival; 6. Músculos.

8. . La superficie basilar, que reconstruye, junto a los
perfiles vestibulares, palatinos y linguales de los
dientes, el soporte de los tejidos suaves periorales y
que contiene a la lengua.
. La superficie de oclusión, que reconstruye la su-
perficie masticatoria y, además, reestablece y man-
tiene, con su correcto posicionamiento, la dimen-
sión vertical.
Cada una de estas superficies es importante para
el éxito del tratamiento protésico y debe entonces ser
cuidadosamente evaluada y reconstruida.
Extensión de las bases protésicas
Las primeras prótesis removibles que fueron cons-
truidas estaban dotadas de medios auxiliares de reten-
ción, como ligas o ventosas, para garantizar la reten-
cióny la función.
Desde finales del siglo XIX, gracias al avance cien-
tífico que determinó significativas mejoras en los
materiales dentales, se le abrió paso al concepto del
aprovechamiento de las fuerzas físicas y de la buena
adaptación de la base protésica a los tejidos para ga-
rantizar la estabilidad y retención. Entonces, progre-
sivamente se abandonaron las retenciones mecánicas
para dar lugar a un profundo estudio de la anatomía
de los tejidos bucales, de su fisiología y de la posibili-
dad de preparar bases protésicas que respetaran estos
principios, pero que al mismo tiempo utilizaran estas
características para fines retentivos [7].
De las nuevas orientaciones nacen los estudios de
Brill(1967), quien en el intento de encontrar una forma
para minimizar la presión que es transmitida al hueso
de soporte durante la función, responsable de la reab-
sorción de los rebordes, estableció los principios que
influyenla estabilidad protésica:
. La máxima extensión de la base, con respecto a la
anatomía y fisiología.
. La máxima área de contacto entre la mucosa y la
base protésica.
. El íntimo contacto entre base protésica y área de
soporte.
Por debajo de la base protésica se presentan algunos
fenómenos físicos, que se manifiestan entre la base y las
moléculas de saliva (adhesión) y entre las moléculas de
saliva presentes debajo de la prótesis y aquellas sobre
lostejidos (cohesión y efecto capilar), ayudan a la reten-
ciónde la prótesis y son directamente proporcionales al
área cubierta; entonces, a mayor extensión de la base
Capitulo 3 .Impresiones primarias 15
protésica, mayor será la fuerza de retención desarrolla-
da para mantener la prótesis en su sitio [8].
En la práctica, al construir una prótesis completa
superior o inferior, debemos tomar en cuenta los lími-
tes dentro de los cuales es posible extender las bases
protésicas, sin alterar el movimiento muscular funcio-
nal [9].
A continuación examinaremos todos los elementos
anatómicos que se encuentran en el diseño del períme-
tro de las bases protésicas maxilar y mandibular [10,
ll].
Maxilar superior
En el maxilar superior, en una visión frontal, la pri-
mera formación que se evidencia es el frenillo labial (o
frenillo vestibular mediano).
Se trata de una formación mucosa, no dotada por lo
tanto, de movimiento activo, pero que es estirado con la
contracción del músculo orbicular de la boca.
El flanco vestibular de la prótesis, que se extiende
en la profundidad del fómix, cuya extensión es limita-
da por la actividad de los músculos mímicos que actúan
en este sector (músculo incisivo, músculo elevador del
labio superior), debe poseer, en correspondencia con
el frenillo, una incisión suficientemente amplia y pro-
funda para contenerlo sin alterar la po~ición del labio
(Figs. 6 y 7).
Procediendo en dirección distal se encuentra el fre-
nillo vestibular lateral.
Contrariamente al anterior, este frenillo, a veces do-
ble, es muy activo y contiene fibras del músculo cani-
no, del músculo arbicular de los labios (que lo empujan
hacia delante) y fibras del músculo buccinador (que lo
empujan hacia atrás) (Fig. 8).
En el borde lateral de la prótesis, la incisión del
frenillo lateral debe ser cuidadosamente perfilada: la
pared mesial debe ser vertical y la distal oblicua, para
permitir la entrada al frenillo y a los músculos al con-
traerse, sin invalidar la estabilidad protésica [12] (Fig.
9); entonces, es más importante la correcta ejecución
del abordaje funcional.
Detrás del frenillo lateral se puede palpar, en la pro-
fundidad del fómix, el proceso cigomático.
Esta formación ósea limita la altura del borde y pue-
de, en los casos de gran reabsorción del hueso alveolar,
ser la causa de inestabilidad protésica ya que, estando
muy cerca de la cresta, impide la construcción de un
borde adecuado y, por ende, el sellado de la prótesis
superior.

9. 16 Capítulo 3 .Impresiones primarias
Fig. 6: Trazado que muestra, en vivo, el diseño y las estructuras
limitantes del flanco frontal.
Fig. 8: Diseño de la unión periférica relativa al borde lateral e
individualización de los límites.
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Fig.9: Prótesis superior realizada respetando la inserción del fre-
nillo lateral (cuya composición es de fibras del músculo buccina-
dor y del músculo canino), aspecto particularmente importante
para la estabilidad protésica.
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Fig. 7: Prótesis superior completa: el flanco frontal fue realizado
siguiendo las indicaciones de la figura precedente.
En este sector, en la parte vestibular, otra formación
incide sobre la conformación de la prótesis: la apófisis
coronoides de la mandíbula que, con su presencia, limi-
ta el espesor del borde protésico posterior.
En la parte distal, la base protésica debe cubrir com-
pletamente la tuberosidad maxilar y debe terminar en
la incisión pterigopalatina de cada lado (Fig. 10).
El límite posterior palatino, en cambio, no puede
ser definido en este párrafo, pero es determinado in-
dividualmente sobre cada paciente después de haber
realizado la impresión secundaria. J
Las fosas o foveas palatinas, incisuras paramedia-
nas determinadas por la confluencia de los conductos
de pequeñas glándulas salivales, ya no se consideran
indicativas del límite posterior de la base protésica, que
es fijado 2 mm sobre la parte delantera de las foveas, en
cuanto se demostró que no se encuentran siempre en el
---,
Fig. 10: El límite lateral posterior de la prótesis superior es fijado
en la incisión pterigopalatina.

10. paladar blando, como erróneamente se creía, sino que
se pueden encontrar en posición variable de individuo
a individuo y por ello no pueden considerarse como un
punto de referencia confiable.
Maxilar inferior
En el maxilar inferior, sobre la línea mediana, está
presente con cierta frecuencia un frenillo labial que,
como en el superior, es desplazado por el músculo or-
bicular de la boca y debe ser adecuadamente alojado
en la unión con la prótesis.
El borde labial mandibular es limitado en su exten-
sión por el músculo mentoniano y por fibras del múscu-
lo orbicular de la boca.
En los casos en que el reborde esté particularmen-
te reabsorbido, el músculo mentoniano encuentra su
inserción sobre el mismo reborde, creando un notable
obstáculo para la estabilidad de la prótesis mandibular
[13].
En algunos pacientes, a los lados de los frenillos,
son visibles los tubérculos mentonianos (o tuberosida-
des mentoniana (Fig. 11).
Cuando están presentes, son completamente eng-
lobados en el diseño de la base protésica, ya que cons-
tituyen zona de soporte; si no se sigue este esquema y
el límite de la prótesis se encuentra en los tubérculos
mentonianos, se crean zonas de vascularización que de-
terminan, además de la inestabilidad protésica, dolor y
descargas paroxísticas (Fig. 12).
Distal a las tuberosidades mentonianas, se encuen-
tra el frenillo lateral que contiene fibras del músculo
incisivo del labio inferior, del músculo cuadrado y del
músculo buccinador.
Al igual que para el maxilar superior, el abordaje
funcional debe evidenciar el espacio útil para el movi-
miento de esta formación (Fig. 13).
Posterior al frenillo lateral, se encuentra un área
que se conoce como flanco óseo vestibular: es impor-
tantísimo para la estabilidad de la prótesis mandibular,
porque las fuerzas de masticación inciden en ángulo
recto sobre el reborde óseo, cuya amplitud resulta en-
tonces crítica.
El músculo buccinador pasa sobre el flanco óseo
vestibular pero, estando sus fibras paralelas al borde
de la prótesis, cuando se contrae no influyen la estabi-
lidad protésica.
Posterior al surco óseo vestibular, del lado de la me-
jilla,se encuentra el margen anterior del músculo mase-
Capitulo 3 .Impresiones primarias 17
Fig. 11: Arco anteroinferior que muestra la presencia de los tubér-
culos mentonianos: estos deben estar completamente incluidos
en el diseño de la base protésica, como en el diseño.
r ..
Fig. 12: Prótesis inferior construida para el caso precedente.
Fig. 13: Misma prótesis que muestra cómo también el frenillo late-
ral inferior, tan importante como el superior, fue adecuadamente
alojado.

11. 18 Capítulo 3 .Impresiones primarias
Fig. 14: Cuadro objetivo relativo a la parte posterolateral del re-
borde inferior y diseño de la unión en este sector.
tero [11, 14] (Fig. 14);la base protésica debe excluir este
margen, para no ser desplazado por la contracción del
músculo; el diseño que resulta es una S itálica que termi-
na sobre el triángulo retromolar.
El triángulo, que representa la última parte de la ar-
cada mandibular, está constituido principalmente por
tejido conectivo, adiposo y glandular, pero contiene
también estructuras particularmente importantes:
. Algunas fibras del tendón del músculo temporal
(entran posteriormente).
. El rafe pterigomandibular (entra desde arriba y per-
pendicularmente ).
. Fibras del músculo buccinador (entran por vestibu-
lar).
Fig.15: Prótesis inferior correctamente modelada con respecto al
margen anterior del músculo masetero.
. Fibras del músculo constrictor superior de la farin-
ge (del lado lingual).
La presencia de estas estructuras impone una limi-
tación de la extensión protésica sobre el triángulo re-
tromolar, cubierto sólo en un 50%por este motivo (Fig.
15).
Siguiendo el análisis del lado lingual, inferiormente
al triángulo retromolar, se encuentra una cresta ósea,
la cresta retromilohioidea, por debajo de la cual se en-
cuentra la fosa del mismo nombre: la prótesis no se de-
be extender por más de 2 mm de la cresta, en la fosa
retromilohioidea.
El cuerpo protésico pasa paralelamente al piso de
la boca, marcado por el músculo milohioideo, hasta el
área del primer premolar, zona en la cual, en muchos
pacientes, hay una incisión (de Passamonti), indicando
que aquí el músculo milohioideo se inserta más profun-
do y el cuerpo protésico puede extenderse mesial a la
incisión, en sentido vertical.
En la parte anterior lingual, sobre la línea media,
se encuentra el frenillo lingual que debe encontrar un
alojamiento idóneo para permitir el movimiento de la
lengua sin dislocar la prótesis [15] (Fig. 16).
Finalidad y requisitos de la
. o, . .
ImpresIon prImarIa
Impresión anatómica (Panorámica)
Siguiendolos principios anteriormente enunciados,
resulta claro que, para construir una prótesis estable,
se debe tener una base que no se extienda más allá de
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Fig. 16: Límite lingual anterior: el frenillo lingual está libre en
cada movimiento.

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Fig.17:Impresión panorámica de una arcada superior: se eviden-
ciacómolaextensión permite visualizartodas lasparticularidades
anatómicasútiles para la construcción de la cubeta.
los rebordes residuales, en los tejidos circunstantes, y
que ocupe la máxima superficie permitida, sin interfe-
rir con la función.
La impresión primaria o anatómica debe suplir una
visión global y amplia de estos tejidos, con evidencia
de todas las estructuras anatómicas interesadas; estas
estructuras serán después seleccionadas de acuerdo a
su utilidad en relación al soporte protésico.
La impresión primaria da una visión amplia de las
estructuras adyacentes al reborde alveolar y, por ello,
se puede definir como «panorámica» [9, 16] (Fig. 17).
Este concepto se diferencia de aquel de las impre-
siones primarias de otras escuelas protésicas, que se
basan sobre otros preceptos para obtener estabilidad
y retención.
Materiales
Para la toma de las impresiones primarias se requie-
re un material de fácil uso, preciso y suficientemente
elástico para poder superar los socavados eventual-
mente presentes, sin desgarrarse; estas características
son propias de los hidrocoloides irreversibles.
El alginato, o hidrocoloide irreversible, pertenece a
la categoría de los materiales de impresión elástica y es
seguramente el producto para impresión mayormente
utilizado en el campo odontológico.
Se presenta en forma de polvo que contiene prin-
cipalmente una o más sales del ácido algínico, más
:lditivos (sulfato de calcio y fosfato trisódico) que, en
presencia de agua, promueven la formación de un gel
Capitulo 3 .Impresiones primarias 19
insoluble e irreversible, que es el alginato de calcio
[17,18].
La relación entre polvo yagua es crítica para la re-
sistencia y flexibilidad del material y, por ello, los fabri-
cantes proveen dosificadores a los cuales es necesario
atenerse escrupulosamente, so pena de la deformación
de la impresión y consecuente inexactitud del modelo
que de ésta se obtiene.
El alginato debe entonces prepararse siguiendo al-
gunas reglas simples:
. Preparar, en la taza de mezclar, agua dosificada con
la medida de dotación (Fig. 18); el agua debe ser
conservada en una botella, lista para el uso y no
tomada directamente del grifo, a temperatura am-
biente (aproximadamente, 23° C).
. Agregaral líquidoel polvo de alginatonecesario,
medido con el dosificador de polvo (Fig. 19). El pol-
vo es agregado al líquido, y no viceversa, porque de
esta forma las partículas de polvo tienen la mayor
probabilidad de contacto con el líquido. Es muy im-
portante batir la lata del polvo antes de utilizarlo, de
esta forma los componentes más pesados, que tien-
den a depositarse en el fondo, se mezclan al resto
del polvo, en forma uniforme. Al sacar el polvo, éste
no debe ser presionado dentro de la medida, porque
ello aumenta el peso y la proporción que se obtiene
no es más la correcta. '
. Se espátula la mezcla hasta que se obtenga una
consistencia gelatinosa uniforme para ser cargada
sobre la cubeta. Se recomienda aplastar la mezcla
sobre las paredes de la cubeta de impresión para
eliminar eventuales burbujas de aire que podrían
comprometer el éxito de la impresión (Fig. 20).
Una vez ejecutadas, las impresiones deben ser con-
servadas en un ambiente húmedo, en un recipiente que
tenga en el fondo una esponja o algodón empapados
de agua.
Debe absolutamente evitarse la inmersión de las
impresiones en agua, ya que el alginato tiende a ab-
sorber las moléculas de líquido del ambiente externo
(fenómeno de inhibición); tampoco se recomienda su
exposición al aire, porque el material tiende a perder
agua en el ambiente (fenómeno de sinéresis).
Justamente por los problemas que conlleva el ma-
terial, el vaciado del modelo de las impresiones en hi-
drocoloide irreversible debe realizarse dentro de un
corto tiempo después de retiradas las impresiones de
la boca, a lo sumo dentro de dos horas siguientes a la
misma.

13. 20 Capítulo 3 .Impresiones primarias
PREPARA(;IÓN EN ALGINATO
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Fig. 18: Preparación del líquido para la mezcla de alginato, que
debe ser rigurosamente dosificado, utilizando la medida suminis-
trada. Lo ideal es utilizar agua a temperatura ambiente.
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Fig.19: Al líquido se le agrega el polvo en la proporción exacta.
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Fig. 20: Mezcla y espatulado correctos del alginato.
Técnicas
Para obtener una impresión panorámica se utilizan
cubetas comerciales para pacientes dentados, perfora-
das o no, según la preferencia del técnico, bordeadas
con cera de abordaje (tipo Surgident Periphery Wax,
Heraeus o similares).
La cera, que es muy suave, tiene una doble finali-
dad:
. Aumentar la superficie de la impresión, para obte-
ner una ligera sobre extensión.
. Disminuir el trauma de la cubeta metálica sobre los
tejidos edéntulos.
Si están presentes sillas libres posteriores (en caso
de impresiones para prótesis preextractivas o parcia-
les) o la bóveda palatina es particularmente alta y oji-
val, también se aconseja colocar un poco de cera sobre
la cubeta, en correspondencia con estas formaciones,
para disminuir el espesor del alginato y así las probabi-
lidades de deformación del mismo [2, 19] (Fig. 21).
El material de impresión, correctamente mezcla-
do, se coloca sobre la cubeta que es posicionada en la
cavidad bucal, sobre el maxilar que se desea registrar,
con el mango en correspondencia a la línea mediana
del rostro, dejando coincidir el reborde edéntulo con el
centro de la misma cubeta.
Si están presentes algunos socavatlos, sobretodo
en la zona de la tuberosidad maxilar o en la zona del
frenillo labial, antes de posicionar la cubeta es aconse-
jable llenarlos con material de impresión, tomándolo
Fig.21: Cubeta para prótesis fija, bordada con cera para el relieve
de la impresión primaria panorámica. Lacera-ubicada en la zona
de la bóveda palatina permite disminuir el espesor del alginato en
esta área y así disminuir las posibilidades de deformaciones.

14. Capitulo 3 .Impresiones primarias 21
IMPRESIÓN PANORÁMI(;A
Fig.22:Particular de un arco maxilar edéntulo: arco anterior.
Fig.24: Lamisma impresión: sector posterolateral. Latuberosidad
del maxilar fue correctamente registrada, son visibles las insercio-
nes de los frenillos.
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rig. 26:Impresión primaria del caso precedente: el arco anterior.
Enestos casos, la cera de abordaje es muy útil para disminuir el
trauma de lostejidos.
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Fig.23: Secciónanterior de la impresión primaria del caso prece-
dente: el mango de la cubeta está centrado respecto a la línea
media y las articulaciones anatómicas están bien representadas.
Fig. 25: Arco mandibular con reborde alveolar particularmente
reabsorbido; en estos casos, las impresiones deben ser realizadas
con particular atención.
Fig. 27: Impresión precedente: sector postero~ateral: el triángu-
lo-retromolar está completamente representado.

15. 22 Capítulo 3 .Impresiones primarias
directamente de la taza de mezcla; ello permite evitar
el registro de bordes no correctos y la incorporación de
burbujas de aire [20].
Para obtener el máximo control sobre las manio-
bras de impresión, el operador debe ubicarse a la hora
12 (detrás del paciente) durante la ejecución de la im-
presión maxilar, y a la hora 9 (adelante y a la derecha
del paciente) para la arcada mandibular.
Cuando el material para la impresión ha endureci-
do, la cubeta debe ser retirada de la cavidad bucal con
un movimiento rápido; la impresión es cuidadosamente
examinada para verificar que todas las estructuras ne-
cesarias estén correctamente registradas, que el rebor-
de esté centrado, que no hayan burbujas grandes sobre
los bordes o en la superficie interna (Figs. 22-27).
En algunos casos, la cera de abordaje puede ser
muy visible y sustituir, en breves espacios, al material
de impresión: ello no debe constituir fuente de preocu-
pación, si el resto del registro es correcto, por cuanto
el material ha sido expresamente estudiado para adap-
tarse y moldearse sobre los tejidos.
Si el registro es satisfactorio, se puede entregar la
impresión al personal auxiliar para la desinfección; en
caso contrario, es preferible repetirla hasta que se ob-
tenga el resultado deseado: sería un gravísimo error y
fuente de fracaso, iniciar la construcción protésica con
impresiones primarias incorrectas [22].
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