pedia

1. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
FIEBRE SIN FOCO EVIDENTE
ABORDAJE DIAGNOSTICO
Dra. Joanna Acebo Arcentales
INFECTOLOGA PEDIATRA

2. • Presentaciones inusuales de enfermedades comunes
eran la causa principal de fiebre prolongada en los
niños.

3. FIEBRE SIN FOCO EVIDENTE (FSF)
• DEFINICION:
• Aparición aguda de fiebre en un niño
previamente sano en el que, después de un
una historia y exploración física cuidadosas,
no es evidente una causa.
Nelson, et al. 2000

4. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)
• DEFINICIONES:
(1)Fiebre mayor de 38.3oC documentada en
varias ocasiones;
(2) Duración de la fiebre por más de 3 semanas y
(3) El diagnóstico etiológico permanece
desconocido después de una semana de
estudio hospitalario.
Petersdorf & Beeson 1961

5. FOD
• DEFINICIONES:
• Durack y Street (1991) redefinen, al indicar
que es suficiente la ausencia de diagnóstico a
pesar de las investigaciones adecuadas
durante al menos 3 visitas en la consulta o 3
días de hospitalización.
Durack&Street, 1991

6. FOD
• Actualmente la fiebre de origen desconocido
es aquella que persiste más de 1 semana en
un niño merece investigaciones, la fiebre de
las infecciones virales generalmente se
resuelve dentro de ese plazo.
Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review
World J Pediatr 2011;7(1):5-10

7. FOD
• CAUSAS:
• INFECCIOSAS 36%
• NEOPLASIAS 19%
• COLAGENOPATIAS 13%
• DIVERSAS 15%
• SIN DIAGNOSTICO 7-17%
• Long S.,et al. Fever of unknown origin. Principles and
Practice of Pediatric Infectious Diseases. Third edition.
2008.
• INFECCIOSAS 51%
• SIN DIAGNOSTICO 23%
• DIVERSAS 11%
• COLAGENOPATIAS 9%
• NEOPLASIAS 6%
• Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in
children: a systematic review.World J Pediatr
2011;7(1):5-10

8. Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review .World J Pediatr 2011;7(1):5-10

9. Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review .World J Pediatr 2011;7(1):5-10

10. Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review .World J Pediatr 2011;7(1):5-10

12. FIEBRE SIN FOCO EVIDENTE
• CRITERIOS DE BAJO RIESGO GENERALES:
• Previamente sano
• Aspecto clínico sin toxicidad
• Ausencia de infección bacteriana focal en la
exploración
• Leucocitos <15000/mm3. <1500 cayados/mm3.
• EMO normal
Nelson, Tratado de Pediatria, 17va edición.

13. CRITERIOS DE ROCHESTER, FILADELFIA Y
BOSTON
Baraff. L. Management of fever without source in infants and children. Annals of Emergency Medicine. 2000; 36:602-614,

14. FSF
• <3 MESES BAJO RIESGO
• HOSPITALIZAR: cultivos y evaluar datos de
sepsis.
• No hospitalizar pero si CULTIVOS, VALORAR
EN 24 a 48 HORAS

15. Temperatura >38˚C y <3 meses
<28 dias
APARIENCIA TOXICA CULTIVO DE SANGRE
CULTIVO DE ORINA
CULTIVO DE LCR
BH CON DIFERENCIAL
TEST RAPIDO DE ORINA
ANTIBIOTICOS IV
RIESGO
HOSPITALIZACION
ALTO
OPCIONAL:
Rx de torax
Cultivo de heces
Estudios virales
29 DIAS A <2 MESES
2-3
MESES
TRATAR
COMO NIÑO
DE MAS
EDAD
BH CON DIFERENCIAL
CULTIVO DE SANGRE
PRUEBA RAPIDA DE ORINA
CULTIVO DE ORINA
ESTUDIOS DE LCR
OPCIONAL:
Rx de torax
Cultivo de heces
CULTIVO DE SANGRE
PRUEBA RAPIDA DE ORINA
CULTIVO DE ORINA
OPCIONAL:
BH CON DIFERENCIAL
ESTUDIO DE LCR
PRUEBA VIRAL RAPIDA
Rx de torax
Cultivo de heces
LABORATORIO
O RX
ANORMAL
ANTIBOTICO
HOSPITALIZACION
Seguimiento por 24 horas
Situación social adecuada
Buena relación entre medico y padres
Considere la posibilidad ANTIBIOTICOS
NO
NO
SI
SI
NO
SI
NO
OPCION 2
OPCION 1

16. FSF
• NEONATO:
• Puede ser una emergencia
• Enfermedad viral inespecífica
• 12 al 28% tienen una enfermedad bacteriana grave.
• Son bacterias agresivas: SBH grupo B. E. coli, L.
monocytogenes
• Altas tasas de meningitis (39%), infección focal no
meningea 10% y sepsis 7%
• S. pneumoniae: tasa de mortalidad de 14%
• Los recién nacidos son más propensos a experimentar
secuelas graves de las infecciones virales
(por ejemplo, virus herpes simple).
Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25
(2007) 1087–1115

17. FSF
• Evaluación de los recién nacidos febriles
• Limitada información disponible de la historia
clínica y examen físico.
• Enfermedad bacteriana invasiva, difícil de
predecir incluso cuando se utiliza pruebas de
laboratorio.
• Criterios de Rochester: 6%
• Criterios de Filadelfia: 8.7%
• Criterios de Boston: 5.4%
Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25
(2007) 1087–1115

18. FSF
• TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
– Cefalosporinas de tercera generación
– Aminoglucósidos
– Ampicilina
– Valorar uso de antivirales
Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25
(2007) 1087–1115

19. 2-5%
15% 5%

20. ETIOLOGIA
• S. Pneumoniae
• E. coli
• Salmonella
• N. meningitidis
Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25
(2007) 1087–1115

21. MANEJO
• Lactantes previamente sanos y a término, con valores
normales de laboratorio pueden manejarse en forma
ambulatoria.
• Evaluar la estabilidad clínica para la considerar el alta.
• Asegurarse de poder hacer un seguimiento.
• Realizar un seguimiento a las 24-48 horas en caso de
sintomas persistentes.
• Asegurarse de hacer un seguimiento inmediato por
empeoramiento de condición.
• Seguimiento inmediato para cultivo de sangre positivo
• Iniciar o no antibióticos de amplio espectro
Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25
(2007) 1087–1115

23. FOD
• Historia clínica:
– Antecedentes de patológicos
– Viajes
– Condición socioeconómica
– Vacunación
– Contacto con animales
– Semiología de la fiebre

24. ETIOLOGIA FOD
<1% 1-5% 6-10% 11-15% 6-20%
•Malaria
•Fiebre de las
Montañas
Rocosas
•Fibrosis quística
•Brucelosis
•Blastomicosis
•Herpes simple
generalizado
•Bartonelosis
•OMA/sinusitis
•Tuberculosis
•Meningitis
bacteriana
•Abscesos
parameningeos
•Endocarditis
•Streptococus
•Infección
entérica
•Tularemia
•Ehrlichiosis
•Faringoamigdalitis
•Absceso
periamigdalino
•Infección del
tracto respiratorio
inferior
•Síndrome
sistémico
viral
(inespecifico)
•Infección
del tracto
urinario
•ARJ
Infecciones
mononucleo
sicas (EBV y
CMV)
Long S.,et al. Fever of unknown origin. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Third edition. 2008.

25. ETIOLOGIA
• 1er lugar:
• Mononucleosis, osteomielitis, enfermedad por arañazo de
gato, infección urinaria, neumonía, VIH, y bacteriemia.
• 2do lugar:
• Enfermedades inmunes: artritis reumatoide juvenil.
• Neoplasias malignas la más frecuente la leucemia.
• Enfermedad de Kawasaki.
• Fiebre periódica PFAPA (fiebre periódica, estomatitis
aftosa, faringitis y adenitis recurrente) cada 3 a 6 semanas.
• En viajes recientes: malaria, dengue o la fiebre tifoidea,
fiebre amarilla
Mandell G, Bennet J, Dolin R. Fiebre de origen desconocido. Enfermedades infecciosas . Principios y Práctica. 5ta Edición. 2002.

26. FOD
• Fiebre con 2 espigas por día está asociado con endocarditis,
leishmaniasis, malaria, artritis reumatoide juvenil, y tuberculosis
miliar.
• Bradicardia relativa, en la fiebre por drogas, leishmaniasis, fiebre
tifoidea, legionela , psitacosis, y brucelosis.
• Las elevaciones de la fosfatasa alcalina puede indicar la tuberculosis.
•
• Sangre libre en cualquier lugar, incluida la hemorragia intracraneal,
es otra causa de fiebre de origen desconocido.
• Enfermedad de Wilson: Fiebre de bajo grado, anemia y pruebas de
función hepática anormal.
• Claudius I, Baraff L. MD. Pediatric Emergencies Associated with Fever. Emerg Med Clin N Am 28
(2010) 67–84

27. PAUTAS DIAGNOSTICAS
• EBV: Antígeno temprano, anticuerpos contra
la cápsula y el núcleo. > ESPECIFICIDAD QUE Ig
M sola.
• VIH: ELISA IgM más específica.
• FIEBRE TIFOIDEA: Fiebre desciende entre el
4to y 6to día de la terapia antibiótica, diarrea
pero también estreñimiento.
– Hemocultivo, mielocultivo positividad en la 1era
semana. Coprocultivo 3ra semana. Urocultivo
menos especifico.

28. CAUSAS NO INFECCIOSAS
• Enfermedades autoinmunes
• Desordenes autoinflamatorios
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Neoplasias
• Drogas, otros productos medicinales o nutricionales
• Síndrome de Munchausen
• Disautonomia
• Desordenes termorreguladores centrales
• Diabetes insípida
• Displasia ectodermica anhidrotica
• Hipertiroidismo
• Hematoma en espacio cerrado
• Embolos pulmonares
Long S.,et al. Fever of unknown origin. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Third edition. 2008.

29. MEDICAMENTOS CAUSANTES DE FIEBRE
• ANTIMICROBIANOS
• Carbapenemicos
• Cefalosporinas
• Minociclina
• Nitrofurantoina
• Penicilina
• Rifampicina
• Sulfonamidas
• ANTICONVULSIVANTES
• Barbituricos
• Carbamazepina
• Fenitoina
• ANTIHISTAMINICOS
• DROGAS CARDIOVASCULARES
• Hidralazina
• Procainamida
• Quinidina
• BLOQUEADORES 2 DE HISTAMINA
• Cimetidina
• Ranitidina
• Yoduros
• Los remedios herbarios
• ANTI-INFLAMATORIOS NO
ESTEROIDALES
Ibuprofeno
Fenotiazinas
Salicilatos
From Amin K, Kauffman C. Fever of unknown origin: a strategic approach to this diagnostic
dilemma. Postgrad Med 2003;114:69–75.

30. DIAGNOSTICO
• HEMOGRAMA COMPLETO
• VSG, PCR, FUNCION HEPATICA, PCT, IL-6
• Análisis de orina
• CULTIVOS DE SANGRE, ORINA, GARGANTA
• Títulos de Bartonella en pacientes con historia de un
arañazo de gato
• Serología VEB, y la serología de VIH.
• VALORAR ESTUDIO DE LCR
• PPD
• ESTUDIOS DE IMAGEN. TAC y/o RMN si hay datos de
afección patología intraabdominal o pélvica.
Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25
(2007) 1087–1115

31. Tomografia de fluorodesoxiglucosa de
emisión de positrones
• FDG-PET altamente sensible en pacientes con
riesgo de infección.
• Sensibilidad hasta el 90%, de la PET-FDG en la
revelación de los abscesos abdominales y
pélvicos, colitis bacteriana, la diverticulitis y la
infectada injertos vasculares.
• PET / TC en cánceres pediátricos sensibilidad
del 95% y especificidad 89%
Houseni M, et al. Applications of PET/CT in Pediatric Patients with Fever of Unknown Origin. PET Clin 3 (2009) 605–619.

32. • Sensibilidad y especificidad en infecciones de
tejidos blandos 96% y 70%, según informó
Stumpe y sus colegas.
• En la osteomielitis crónica 90%
• En la malaria, la captación de FDG por el bazo se
encuentra estrechamente relacionada con el
estadio en sangre de la malaria.
• En colon es rara o leves en bebés y niños
pequeños, lo que hace que sea fácil de utilizar
esta modalidad para detectar la colitis.
Houseni M.MD, Applications of PET/CT in Pediatric Patients with Fever of Unknown Origin. PET Clin 3 (2009) 605–619