Neumonia Comunitaria
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Neumonia Comunitaria
- 1. C NEUMONÍA COMUNITARIA SANMIGUEL RODRIGUEZ ANDREA UABC “facultad de medicina y psicología Matricula: 1203682
- 2. BIBLIOGRAFIA • 1. Richard G. Wunderink, Grant W. Water M.B Community Aquired Pneumonia. N Engl J Med 370;6 2014. • 2. Daniel M. Musher. Anna R. Thorner. Community-Acquired Pneumonia N Engl J Med 2014;371:1619-28. • 3. NICE clinical guideline 191. Pneumonia. Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults. Issued: December 2014 • 4. National Institute for Health and Care Excellence, Pneumonia NICE guideline DRAFT for Consultation. June 2014 • 5. Loscalzo J. Harrison Neumología y cuidados intensivos. MCGRAW-HILL, 2012. • 6. Mushe D, Thorner A, Community-Acquired Pneumonia N Engl J Med 2014; 371:1619-1628 • 7. MENEDEZ. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery. Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558.
- 3. INTRODUCCION • Proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar de origen infeccioso. • Factores de riesgo: EPOC, alcoholismo, tabaquismo, edad, infección pre existente. • Valorar escalas pronosticas. • Diagnosticar y tratar adecuadamente al paciente.
- 4. DEFINICION síndrome donde la infección aguda de los pulmones se desarrolla en personas que no han sido hospitalizados recientemente y no han tenido una exposición regular al sistema de salud. Inflamación infecciosa del parénquima pulmonar causada agentes patogenos. Daniel M. Musher. Anna R. Thorner. Community-Acquired Pneumonia N Engl J Med 2014;371:1619-28.
- 5. EPIDEMIOLOGIA • OMS: infección tracto resp. Inferior es la 3ra causa de muerte en el mundo. • 3.5 millones muertes por año • 4 ingresos por cada 1000 pacientes. • Ingresos aumentan con la edad. 13,21% por 1.000 en 65 Años. • 20% hospitalización. 80% fuera hospt. • Mortalidad: 1 al 5% en los px ambulatorios , 5,7 y 14% en los pacientes hospitalizados y del 34 al 50% en aquellos ingresados a UCI • Extremos de la vida. • + frecuente hombres. Richard G. Wunderink, Grant W. Water M.B Community Aquired Pneumonia. N Engl J Med 370;6 2014.
- 6. • NEUMONIA TIPICA • Streptococcus pneumonie 95%. • Haemophilus influenzae • Moraxella catarrhalis. • Pseudomona aeruginosa. • Staphylococcus aureus (MRSA) Richard G. Wunderink, Grant W. Water M.B Community Aquired Pneumonia. N Engl J Med 370;6 2014. • NEUMONIA ATIPICA • Mycoplasma pneumoniae <20años • Chlamydophila pneumoniae. • Legionella • Virus Histoplasma y coccidioides: infección subaguda. Coxiella Burnetti: neumonía aguda
- 7. • Nasofaringe • Tráquea/ Bronquio • Alveolo Aparato mucociliar igA Tos, epiglotis Ap. Mucociliar igG, igM, igA Macrófagos alveolares Linfáticos Complemento, ig Citosinas PM Cell mediadoras de inmunidad Yudh Dev Singh. Pathophysiology of community – acquired pneumonia. Supplemente to JAPI vol. 60 2012 FISIOPATOLOGIA
- 8. FISIOPATOLOGIA • Microorganismos llegan a parénquima por vía inhalatoria hasta V.A.I o previa colonización V.A.S , hematógena. • Depresión de reflejos de tos. • Deteriororo del mecanismo mucociiliar. • MACROFAGOS (lososimas, TLR) • BACTERIAS LIBERAN TOXINAS • CITOCINAS LIBERADAS POR MACROFAGOS • Respuesta inmune: principal modo de defensa contra la infección. mas cel B y T. • CITOCINA Il-1 y TNF: fiebre. • IL-8, factor estimulante de granulocitos: ↑neutrofilos, leucocitosis. • Inflamación. Bibliografia: acervo Loscalzo J. Harrison Neumología y cuidados intensivos. MCGRAW-HILL, 2012.
- 9. FISIOPATOLOGIA • Infección aguda acompañada de un infiltrado pulmonar de reciente aparición en la radiogra fía de tórax. • S.pneumonie: proteasas degradan IgA secretora. capsula inhibe fagocitosis. neumolisina: inhibición de prolif. Linfocitos, mov. Ciliar, PMN. • M. pneumonie: capacidad de cortar cilios. • Virus influenza: vel mov. Sistema mucociliar.
- 10. CUADRO CLINICO • Fiebre. • “TIPICO”: • comienzo agudo <48 hrs. de evolución • escalofríos. • fiebre mayor de 37,8 °C. • tos productiva. • Leucocitosis. • dolor torácico de características pleuríticas. • consolidación lobar • “neumonía con sospecha de etiología neumocócica “ ATIPICO”: • tos NO productiva >5 días. • Escaso compromiso del estado general • molestias torácicas inespecíficas. • Leucocitos normales o ↑ • manifestaciones extrapulmonares (artromialgias, cefalea, alteración del estado de conciencia y trastornos gastrointestinales como vómitos y diarreas). Daniel M. Musher. Anna R. Thorner. Community-Acquired Pneumonia N Engl J Med 2014;371:1619-28.
- 11. CLINICA • S.pneumonie: herpes labial. • H. influenzae: EPOC • S. aureus: Dialisis, Inmunosup, DM, influenza. Abseso. • Pseudomona: EPOC, falla Card. DM, OH. Bacteremia. • Klebsiella Pneumoniae: Px hops, OH, DM, Abseso y cavitación • L. pneumophila px jovenes, fumadores, sin comorbilidades asociadas y que presenten síntomas de diarrea, signos de infección grave y afectación neurologica multisistemica
- 12. DX DIFERENCIAL • RX ANORMAL • Tb pulmonar • Fibrosis pulmonar • Eosinofilia pulmonar • Vasculitis pulmonar • Infarto pulmonar • cocaina RX NORMAL • Bronquitis aguda • Influenza • Pertussis Richard G. Wunderink, Grant W. Water M.B Community Aquired Pneumonia. N Engl J Med 370;6 2014.
- 13. DIAGNOSTICO • Neumonia por s. neumonie Gutierrez A, Baquero D. Neumonias adquiridas en comunidad. 10(67);4573-81 2010
- 15. s. Aureus multilobar, la cavitación, los neumatoceles P. aeruginasa.
- 16. DIAGNOSTICO • Cultivo esputo, GRAM: s.pneumonie y s.aurerus >25 neutrófilos , <10 cel. del epitelio por campo (1) • H. influenzae y M. catarrhalis. • G(-) + Frecuente infecciones nosocomiales, pero pueden ser causa de NAC en inmunosup. y enfermidades crônicas (diabetes, EPOC). • Hemocultivos: S. pneumoniae. 20-25% . Importantes en px con enfr crónica o VIH. (2) • PCR: Myc. Pneumoniae, Chl pneumoniae , Virus 20% px neumonía bacteriana son coinfectados con un virus. 1. Daniel M. Musher. Grant W. Waterer. Community-Acquired Pneumonia N Engl J Med 2014;371:1619-28. 2. Loscalzo J. Harrison Neumologia y cuidados intensivos. MCGRAW-HILL, 2012
- 17. DIAGNOSTICO Serología: ↑[ ] IgM . Poco comunes coxiella burnetii. (2) Liquido pleural: si hay derrame pleural hacer. toracocentesis y cultivo por desarrollo de empiema. ELISA : (orina) S. pneumoniae y L. pneumophila detectan polisacáridos antigeo neumocócica de la pared celular. Neumonías graves. (1) • Marcadores inflamatorios: pro calcitonina 1. Daniel M. Musher. Grant W. Waterer. Community-Acquired Pneumonia N Engl J Med 2014;371:1619-28. 2. Loscalzo J. Harrison Neumologia y cuidados intensivos. MCGRAW-HILL, 2012
- 18. Diagnostico • Px tratados ambulatoriamente: • Px que ingresan en el hospital: esputo, hemocultivo, detección de antígeno. • Px que ingresan a UCI: obtención de muestra mediante técnica invasiva (aspirado traqueal, lavado broncoalveolar, para la realización de Gram y cultivo, ası como valorar la detección de antígeno y/o técnicas de biología molecular. • PX con NAC que no responden al tratamiento: cultivos especiales. 5. MENDEZ. R. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery. Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558.
- 19. ESCALAS PRONOSTICAS CRB-65 no requiere uremiaCRITERIOS CURB-65 1. confusión 2. uremia >7mmol (41.17mg/dl) 3. FR > 30 rpm. 4. BP <90/60mmHg. 5. Edad = ↑ 65. 1. Richard G. Wunderink, Grant W. Water M.B Community Aquired Pneumonia. N Engl J Med 370;6 2014. 2. http://internalmedicine.osu.edu/pulmonary/cap/10675.cfm (1) Puntos Riesgo 0-1 Bajo M: 1.5% 2 Intermedio: M: 9.2% 3-5 Alto: M: 22%
- 20. PSI (pneumonia severity index 2. http://internalmedicine.osu.edu/pulmonary/cap/10675.cfm
- 21. Escala SMART-COP • Escala de gravedad enfocada en la prediccion de la necesidad de soporte ventilatorio o vasopresor intensivo. • 1. presion sistolica ↓ <90mmHg. ------------ 2 p. • 2. afectacion multilobar: ---------------------- 1 P. • 3. albumina baja: <3.5 g/dl. -------------------1 p. • 4. frecuencia respiratoria alta,: -------------2 p. • 5. taquicardia: >125 lpm------------------------- 1 P. • 6. oxigenación baja: ----------------------------- 2 p. • 7. confusión:----------------------------------------- 1 p. • 8. pH bajo, <7.5----------------------------------- 2 . PUNTOS RIESGO 0-2 Bajo 3-4 Moderado 5-6 Elevado M:11-18% ↑ 6 Muy elevado M:33% 1. Richard G. Wunderink, Grant W. Water M.B Community Aquired Pneumonia. N Engl J Med 370;6 2014.
- 22. TRATAMIENTO • Dx con radiografia y dar tratamiento durante las primeras 4 horas. • Amoxicilina 500 mg 3 veces al dia durante 5 – 7 días. • 10- 14 días Staphylococcus aureus. • Px alérgicos: Doxicilina o claritromicina. . NICE clinical guideline 191. Pneumonia. Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults. Issued: December 2014
- 23. CAP baja severidad • 5 días de un solo antibiótico. • Amoxicilina en preferencia a un macrolido. Alergicos: tetraciclina o macrolido. • Extender tx mas 5 días si no mejoran en 3. • No dar rutinariamente fluoroquinolonas . NICE clinical guideline 191. Pneumonia. Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults. Issued: December 2014
- 24. CAP moderada • Tx de 7 a 10 días. • Amoxicilina + macrolido . • Alergicos: doxiciclina oral principal alternativa. • Levofloxacino o moxifloxacino • Si esta contraindicado el tx oral: IV, amoxicilina o bencilpenicilina, junto con claritromicina. • Alergicos: monoterapia levofloxacino o una 2da generación (cefuroxima) o cefalosporina 3ra generación (, cefotaxima o ceftriaxona) junto claritromicina . NICE clinical guideline 191. Pneumonia. Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults. Issued: December 2014
- 25. CAP severa • combinación intravenosa de un amplio espectro de antibióticos β-lactamasa estable, como co amoxiclav junto con un macrólido como claritromicina. • Px alérgicos: cefalosporina 2da o 3ra generación. + claritromicina . NICE clinical guideline 191. Pneumonia. Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults. Issued: December 2014
- 26. Antibioticos orales recomendados al terminar terapia parenteral. • Si se dio tratamiento parenteral continuar cuando el paciente mejore • 1. si fue tx con cefalosporinas parenterales: se recomienda amoxicilina-ácido clavulánico 625 mg 3 veces al día se recomienda en lugar de a las cefalosporinas orales. • 2. si fue tx con bencilpenicilina + levofloxacino: Se recomienda amoxicilina 500 mg-1.0 g tres veces al día. . NICE clinical guideline 191. Pneumonia. Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults. Issued: December 2014
- 27. Sospecha de P.areuginasa •combinación de •un carbapenem (meropenem o imipenem) o piperacilina/tazobactam •con levofloxacino Sospecha de MRSA •combinacion de linezolid o vancomicina con levofloxacino
- 28. PRONOSTICO • Edad del paciente • Trastornos coexistentes y sitio de tx. • Px jóvenes: buen pronostico
- 29. GRACIAS
- 30. PREGUNTAS • Selecciona cual de los siguientes es un cuadro clinico “TIPICO” de NAC? • A)inicio gradual, fiebre, tos productiva, leucocitos normales o bajos • B) tos seca, no fiebre fiebre , consolidación lobar, expectoración, leucocitos elevados. • C) inicio súbito, fiebre ,tos productiva, consolidación lobar, expectoración, leucocitos elevados. • d) inicio súbito, escalofríos, leucocitos normales
- 31. • PRINCIPAL Agente causal de neumonía atípica? • a) mycoplasma neumonie • b) streptococus pneumonie. • C) klebsiella pneumonie • D) legionella
- 32. • Pacientes con EPOC son mas susceptibles a presentar los siguientes patógenos? • A) S. peumonie , S. aureus • B) H. influenzae y Mor. Catarrhalis. • C) H. influenzae , legionella. • D) Mycoplasma pneumonie , S. pneumonie.
- 33. TRATAMIENTO - Px sin enfermedad coexistente: macrolido. - px con enfermedades coexistentes. fluoroquinolona (moxifloxacino 400 mg/dia o levofloxacino 750 mg dia. - O B-lactamico + macrolido. - Si no responde = caso inf. Atipica (M. pneumonie) = amoxicilina + ac.clavulanico - Px UCI: B-lactamicos + macrolido / quinolona. - Influenza activa en comunidad= osetalmivir - 5 – 7 días. IDSA/ ATS: infectious diseases society of America and the America thoracic society. Daniel M. Musher. Grant W. Waterer. Community-Acquired Pneumonia N Engl J Med 2014;371:1619-28.
Notas del editor
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- NEUMONIA E INFLUENZA causan esta muerte, algunas mueretes son por sepsis, y otras por que la neumonía es el evento terminal 3: por una enfermedad como fibrosis, falla cardiaca congestva
- incremento en la tasa de neumonía durante una epidemia de influenza es un ejemplo de ello, esto también explica el por qué la vacunación para influenza reduce no sólo los casos de esta última sino también los de neumonía. Histoplasma causa: tos, fiebre infiltados pulmonares nuevos. Coxiella : fiebre alta, cefalea aumento de las s aminotrasnferasas
- TLR forman especies reaccitvas del oxigeno Microorganismos comúnmente sn destruidor pos las lisosimas de los macrófagos: FACTORES COMO: CIGARRO, ANEMIA, INFECCIONES RESPITAROTIAS, EPOC, son causas de daño alveolar. - EN defensa a mecanismos patógenos responden a LT y LB que regulan celulas del sistema inune, dendríticas macrófagos, neutrófilos, eosinofilos
- Recuento de glóbulos blancos,> 15.000 o ≤6000 células por milímetro cúbico con aumentó matidez, disminución del murmullo pulmonar, crepitaciones, broncofonía y egofonía. adulto mayor (> 65 años) suele tener neumonías de presentación atípica que dificultan el diagnóstico y retrasan el inicio de tratamiento, afectando adversamente el pronóstico de los enfermos13-15. Estos pacientes suelen no presentar los síntomas respiratorios clásicos y/o fiebre, consultando por síntomas inespecíficos como decaimiento, anorexia, estado mental alterado, o por descompensación de enfermedades crónicas13,14 [II]. Por otra parte, los adultos mayores frecuentemente tienen comorbilidades como insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cuya sintomatología dificulta aún más la pesquisa de los signos clínicos clásicos de la neumoní
- S. aureus: produce proteasas que puede cruzar fisuras prulmones y comprometer segmentos , su agrecion rápida de la destrucción del tejido explica tendencia a formar. absesos H: influenzae: con afectación del estado general y son más frecuentes las complicaciones (meningitis, sepsis Pseudomona: bacteremia shock septicop hipotensión gangrena necrosis.
- 1ra foto: infiltrado alveolar único con broncograma aunque puede haber afeccion multilobar o bilateral en bacterias atípicas: En la radiografía torácica suele observarse un patrón intersticial, multilobular, de predominio en los lóbulos inferiores, aunque en algunos casos se observa una afectación lobular alveolar ABSESO: 2 semanas y se presenta con malestar, febrícula, tos, expectoración maloliente (50-60%), pérdida de peso (40-50%) y anemia
- -Cultivo con esputo: útil para s.pneumonie y s.aurerus y bacterias G(-) , px ancianos es posible que no generen muestra de esputo adecuada , o que px que hayan recibido antibióticos interfiera con el resultado , beneficio: altertarlo del patógeno no sospechado o resistente y dar tx apropiado Hemocultivos: el patógeno + frecuetne es s. pneumonie con el antibiogama puedes camiar de in antibiótico de amplio espectro (quinolona, macrolido ) a una peicilia tienen bajo índice de confirmación dx, ya NO son considerados como métodos obligatorios en los enfermos hospitalizados. Pero si en los que tienen CAP. grave, hepatopatías crónicas, def. complemento. Otros microorganismos que pueden observarse de forma predominante en la tincio´n de Gram, y aislarse en cultivo son H. influenzae y M. catarrhalis. pueden colonizar las vı´as respiratorias especialmente en pacientes con enfermedades cro´ nicas. Sin embargo, cuando estos microorganismos redominan en la muestra clı´nica esta´ indicado el antibiograma para ajustar el tratamiento. PCR: Sin embargo, la interpretación de una prueba positiva puede ser difícil, ya que los virus respiratorios puede o bien causa la neumonía directa o predisponer al paciente a bacterianas. pneumonia.
- PCR: Sin embargo, la interpretación de una prueba positiva puede ser difícil, ya que los virus respiratorios puede o bien causa la neumonía directa o predisponer al paciente a bacterianas. pneumonia. Serologia: aumento cuádruple de igm entre fase aguda y convalecencia confirmaban el sx de infección. ya no se utiliza por el tiempo en obtener el resultado, se utilizaba para patógenos atípicos y poco comunes como coxiella burnetii
- CURB-65: ingreso hospitalario cuando la puntuacion es >1 sobre todo si existen otros factores asociados de gravedad como hipoxemia o afectacion multilobar en la radiografı´a de to´ rax.
- PSI: I–II Se recomienda tratamiento ambulatorio en las clases, salvo que exista hipoxemia (PaO2o60mmHg o saturacio´n de oxı´genoo90%), III: observacio´n en unidades de corte estancia en la clase e ingreso IV–V: hospitalario en las clases
- Para los pacientes con NAC que requieren hospitalización y en los que hay una causa de infección es inmediatamente aparente, directrices IDSA / ATS recomiendan La terapia empírica, ya sea con un beta-lactámicos más un macrólido o una quinolona alone.