Actualization Nefropatia Asociada a VIH. HIVAN

1. NEFROPATIA ASOCIADA
A VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA
HUMANA. HIVAN
DR JOSE L. RODSRIGUEZ . NEFROLOGO

2. NAVIH
DEFINICIO
N
 Afección renal relacionada con el
virus VIH.
 Caracterizada por esclerosis focal
glomerular y dilatación
microquística de los túbulos.
 > frecuencia en afrodescendientes
 Combinación de factores genéticos,
ambientales y del hospedero
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology,
2010

3. NEFROPATIA ASOCIADA A
VIH
La enf.
Renal
descrita
como
complicació
n de SIDA 1
vez en 1984
Describieron
GEF, en
ptes con
SIDA.
Afroamerica
n.
Se convirtió
en alta
causa de
ERC estadio
final
Llegó a una
meseta
después de
terapia
HAART
The spectrum of kidney disease in patients with AIDS in the era of antiretroviral therapy
International Society of nephrology, 2009

4. NAVIH
Fisiopatológicamente
el ingreso del virus
VIH en cel. Renal
Demostrado in vitro y
cultivos.
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental
Nephrology, 2010

5. NAVIH
INFECCION
DIRECTA
EN
CELULAS
RENALES
Se ha encontrado RNAm, en epitelio
biopsia renal
HAART ↓la progresión de falla renal
en NAVIH. Sugiere efecto viral directo
Recaídas posterior a suspender
HAART
The spectrum of kidney disease in patients with AIDS in the era of antiretroviral therapy
International Society of nephrology, 2009

6. NAVIH
FACTORE
S
GENETIC
OS
Gen MYH9 relac. miosina no
muscular asociado al desarrollo
de Glomérulo esclerosis focal
3 Localizaciones en el genoma
que regula red de genes de los
podocitos. 2 confieren
susceptibilidad a la enfermedad
The spectrum of kidney disease in patients with AIDS in the era of antiretroviral therapy
International Society of nephrology, 2009

7. NAVIH
FACTORES
DEL
HUESPED
RAAS, especialmente Ang II se han
encontrado implicados en la patogenia
Bloqueo efecto de la Ang II ha
demostrado retrasar la progresión de la
NAVIH en seres humanos, así como en
modelos animales experimentales
Infusión Ang II ratones. Acelera
progresión

8. NAVIH
Factores
que
confluyen
para el
desarrollo de
NAVIH
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology,
2010

9. La capa protectora envoltura vírica : 2 capas de moléculas lipídicas.
Superficie : proteína del complejo VIH llamada proteína Env.
Consta de una cabeza denominada gp120 y una prolongación llamada
gp41.
Estructura del VIH

10. Núcleo viral se llama cápside
Dos únicas hebras de ARN del VIH
enzimas necesarias para la replicación del virus.
ESTRUCTURA DEL VIH

11.  1.Virus infecta : LT CD4, CD8, Macrof. 2. gp120 unión a CD4 3.
gp120 cambia estructura interacción con Receptor CXCR4, CCR5.
4. gp 41 cambia estructura, unión para fusión 5. fusión de la
envoltura con mbrana cel. LT. Ingresa al citoplasma 3 enzimas y
dos cadenas de ARN viral

12. 1.Transcriptasa reversa integra nucleosidos saca doble cadena ARN-ADN
2. ARNasa separa el ARN de La cadena de ADN. 3. polimerasa, completa
doble cadena de ADN, viral. 4. integrasa, transfiere ADN viral al núcleo
celular.
REPLICACION VIRAL

13. 1. ADN viral transcribe RNA m viral. 2. sale citoplasma proteasa saca
proteinas largas y prot core cortas. 3. ARN viral, prot core y enzimas se
reunen. 4. se fusionan y forman la capside. 5. salen a través de la
membrana viriones 6. viriones infectantes a la circulación
REPLICACION VIRAL

14. NAVIH FISIOPATOLOGIA
Dado que las células renales no expresan
convencionales del VIH-1
Receptores no convencionales
El papel de las lectinas de tipo C en la
patogénesis del VIH-, estudios que
demuestran su capacidad para unir el VIH-
1 de una manera independiente de CD4
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental
Nephrology, 2010

15. NAVIH
Células dendríticas con
moléculas de adhesion
ICAM-3 no integrina
Receptores de los
macrófagos manosa (MMR)
DEC-205 Receptor de
endocitosis,papel importante
en la presentación de Ag.
DEC-205
Sirve como receptor para la
entrada VIH-1 en cel.
tubulares renales
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology,
2010

16. NAVIH
VIA
NO
INFECCIOS
A
Con los nuevos hallazgos
del Receptor de Manosa
la porción glicosilada de
VIH-1 gp120 inicia la
entrada fagocítica
No resulta en replicación
viral
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental
Nephrology, 2010

17. NAVIH.
Vía no
infecciosa.
Receptor de
manosa

18. NAVIH
VIA DE
ENTRADA
A
PODOCITO
Membranas cel. Ricas en lípidos tipo
colesterol y glicoesfingolípidos
VIH-1 usa estos acumulos para ingreso
a las celulas (ej. LT a través de la
mbrana lipídica)
HIV-1, usa vías de acumulos lipídicos
de mbrana para ingresar al podocito
humano
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental
Nephrology, 2010

19. NAVIH
VIA A
TRAVEZ
DEC-205
Células tubulares proximales se ha
demostrado que expresan receptores DEC-
205 in vivo
In vitro, interacción del VIH-1 con el DEC-
205 → internalización de virus →infección
no replicativa persistente estado reservorio
El virus puede ser rescatado de las cel.
tubulares en coocultivos con presencia de
macrófagos o cel
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental
Nephrology, 2010

20. NAVIH
VIH-1
disminuye la
expresión de
ApoE
ApoE estimula
→
perlecan (prote
oglicano inhib.
proliferación
mesangial) por
podocitos
Proliferacion
de celulas
mesangiales
Precursor
glomeruloescle
rosis
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental
Nephrology, 2010

21. NAVIH CUADRO CLINICO
 Proteinuria rango
nefrótico a
veces masiva
 Insuficiencia renal.
 manifestación del sx
nefrótico
 Edema
 hipoalbuminemia
 hipercolesterolemia
 HTA(variable)
 Algunos ptes:
proteinuria en
rango subnefrótico
 sedimento urinario:
microhematuria y
Piuria estéril
 Eco
renal ecogenicidad y
tamaño normal o
↑12 cm, a pesar de
la insuf. renal grave
Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition

22. glomeruloesclerosis focal y segmentaria : proliferacion
mesangial. Engrosamiento de los capilares.
DIAGNOSTICO : Histopatología
Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition

23. FSG colapsante: Colapso de capilares glomerulares.
Meteramina Plata
Histopatología
Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition

24. Enfermedad túbulo intersticial con cambios degenerativos.
Los túbulos son a menudo muy dilatada en microquistes que
contienen cilindros proteinaceos
Histopatología
Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition

25. Inclusiones tubulares reticulares dentro de las células
endoteliales frecuente en HIVAN. En respuesta altos niveles
de interferón α
GLOMERULO ESCLEROSIS FOCAL
Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition

26. NAVIH
OTROS
TIPOS
DE NAVIH
73% NAVIH clásico
GNMP 10%
Enfermedad de cambios mínimos 6%
Nefritis Lupus-like 3%
GN aguda post infecciosa 2%
Nefropatía membranosa 2%
microangiopatía trombótica, nefropatía IgA y la
nefropatía inmunotactoide 1%

27. NAVIH TRATAMIENTO
TRATAMIEN
TO
Mantener T.A < 125/75
Terapia con antirretrovirales:
mejores resultados, terapia
combinada.
• Disminuye progresión a ERC
• Mejoria de hallazgos histológicos.
Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009

28. NAVIH
TRATAMIEN
TO
Uso de ARA II o IECA para paciente
con NAVIH +HTA. ↓Proteinuria.
Esteroides: en ptes que no mejoran la
fcion renal a pesar de tto antirretroviral
Sin evidencia de infección oportunista
• Dosis: 1 mgr/kg p.c por 2 meses ,
• ↓progresiva en los sgtes 2-4m.
Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009

29. NAVIH
TRATAMIEN
TO
ANTIRRETROVIRALES
↓ de dosis en ptes con ERC, medicamentos
que tienen eliminación renal
Inhibid transcriptasa nucleosidos
DIDANOSINA, ESTAVUDINA ,
LAMIVUDINA excepto ABACAVIR
Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009

30. NAVIH
TRATAMIEN
TO
Indinavir: hidratación, evitar litiasis
Seguimiento periódico de la función renal
y cristaluria /mes en primeros 6 meses
cada dos años a partir de entonces
Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009

31. NAVIH
TRATAMIENT
O
Ptes que reciben Tenofovir y TFG <90
ml/min/1.73
Que además: reciban otras med. De
eliminación renal ( ganciclovir, aciclovir)
Con otras comorbilidades (DM, HTA)
Seguimiento 2v/año: Proteinuria,
depuración 24h

32. NAVIH
ANTIRRETR
O
VIRALES
No requieren reajuste de dosis:
IT Nucleosidos: Abacavir
IT N Nucleosidos: Nevirapina,
efavirenz
I. Proteasa: Indinavir, saquinavir,
lopinavir/ritonavir, fosapenavir
Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009

33. NAVIH
ZIDOVUDINA
• Dosis: 300mgrx2
• TFG >15 no ajustar
• TFG: <15 100mgrx3
LAMIVUDINA
• Dosis:
150mgrx2/300mgrx1
• TFG: >50 no
• 30-49: 150 mgrx1
• 15-29:150 mg 100mgrx1
• 5-14: 150mg- 50mgrx1
• >5: 50 mgr-25mgrx1
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34. NAVIH
DIDANOSINA
• Dosis: 200 mgrx2
• TFG >60: no
• 30-59: 200mgx1
• 10-29: 150mgrx1
• >10: 100mgrx1
TENOFOVIR
• Dosis: 200mgrx1
• TFG:>50: no
• 30-49: 300mgc/48h
• 10-29:
300mgrc/72h
• Hemodial: 300
c/7dias
Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009

35. Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009

36. NAVIH
 NAVIH. Infección directa sobre tejido
renal.
 Control adecuado paciente
Proteinuria 1+, <TFG
<60ml/min/1.73m2
Dx con biopsia renal. FSG
 Terapia antirretroviral alta efectividad
para el manejo
 Tener en cuenta que hay lesión por
infección, puede haber lesión por
toxicidad medicamentosa.
CONCLUSION
ES

37. BIBLIOGRAFIA