Rabdomiolisis e Injuria Renal Aguda

1. Dr. Alejandro Paredes C.
Residente 2º año Medicina Interna
Rotación Nefrología
Temuco, Octubre 29, 2009.

2.  Definición
 Generalidades
 Etiología
 Mecanismos fisiopatológicos
 Características clínicas
 Laboratorio
 Complicaciones
 Estrategia terapéutica
 Conclusiones
 Referencias

3.  La Rabdomiolisis es un síndrome
caracterizado por necrosis y ruptura de las
células musculares que resulta en la
liberación potencialmente tóxica de sus
componentes intracelulares a la circulación
sistémica.
Hipovolemia  retención de volumen plasmático dentro de los miocitos lesionados
Hiperkalemia  liberación de potasio celular a la circulación sistémica
Acidosis metabólica  liberación de fosfato y sulfato celular
AKI  efectos nefrotóxicos de los componentes liberados de los miocitos
Coagulación intravascular diseminada (CID)
Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis.
Intern Emerg Med. 2007 Oct;2(3):210-8.

4.  La afección de la célula muscular obedece a una amplia
variedad de injurias tóxicas, isquémicas, infecciosas,
inflamatorias o metabólicas.
 Severidad variable:
 Elevación asintomática de enzimas musculares
 Falla renal aguda
 Riesgo vital
 Cuadro descrito en 1941por Bywaters y Beall, durante la
2ª Guerra Mundial  “Crush Syndrome”.
 Causa importante de Insuficiencia renal aguda (8-15% USA)
 Miopatía clínicamente significativa  CK total > 10v +
síntomas musculares
 Mortalidad variable (x: 5-8%)
Bywaters, EGL, Beall, D. Crush injuries with impairment
of renal function. Br Med J. 1941 1: 427.

7.  Ocurren trastornos energéticos oxidativos y glucolíticos, que
sumados a la depleción de ATP, determinan la necrosis
celular.
 La fibra muscular, junto a la neurona del asta anterior del
cordón espinal y sus axones que la abastecen, forman una
Unidad Motora Funcional (UMF). Se sabe que hay dos tipos de
células musculares:
◦ Fibra lenta o tipo I tiene un metabolismo oxidativo, con abundantes mitocondrias y
alto contenido de mioglobina (fibra roja). La mioglobina constituye el 2% del peso
muscular total y cuando el metabolismo oxidativo aumenta almacena oxigeno para
consumo mitocondrial  Actividad muscular sostenida.
◦ Fibra rápida o tipo II es predominantemente glucolítica, por lo tanto, tienen pocas
mitocondrias y mioglobina (fibra blanca)  Contracciones bruscas y enérgicas.

9.  Estudios experimentales realizados por Bywaters y Stead,
permitieron establecer una relación directa mediante la cual
la mioglobina inducía el daño funcional renal.
 Así se establecieron dos factores predisponentes para la
Insuficiencia Renal Aguda:
◦ Hipovolemia
◦ Aciduria
 En su ausencia, la mioglobina tiene un mínimo efecto
nefrotóxico. Dicha nefrotoxicidad ocurre por tres mecanismos
básicos:
◦ Vasoconstricción renal
◦ Formación de cilindros endoluminales
◦ Citotoxicidad directa por proteínas Heme
Marx: Rosen's Emergency Medicine.
7th Ed. Chapter 125 – Rhabdomyolysis.

11.  La importancia de la depleción de volumen asociada a
vasoconstricción renal quedó establecida con los modelos
experimentales IRA inducida por infusión de pigmentos en
animales depletados o uso de glicerol hipertónico.
 Los mecanismos que contribuyen a la vasoconstricción renal e
hipoperfusión en el marco de una rabdomiólisis son:
◦ El tercer espacio formado por necrosis muscular (depleción de volumen),
activación de la cascada endotoxina-citoquina, debido a la necrosis
muscular (mecanismo desconocido).
◦ Inhibición de la óxido nítrico sintetasa por la mioglobina, que disminuye el
óxido nítrico.
◦ En tejidos con injuria celular y alteración en su producción energética, la
mioglobina reduce la concentración de ATP cortical renal.
La vasoconstricción renal representa un papel fundamental en la IRA
inducida por mioglobina.

12.  IRA tiene base fundamentalmente hemodinámica. La
obstrucción intratubular no es un factor crítico para
determinar la falla de filtración por mioglobina.
 Con la reducción del pH, la retención de mioglobina aumenta
progresivamente (78% v/s 32%).
 Los mecanismos postulados para producir la falla renal son:
◦ Caída del filtrado glomerular prolonga la vida media circulante de la
mioglobina y algo de la carga filtrada total puede sufrir reabsorción;
sobrepasado el límite, ocurre daño celular.
◦ Hipovolemia y el consecuente aumento de reabsorción de sodio y fluidos,
incrementa la concentración intraluminal de mioglobina, formación de
cilindros y obstrucción tubular.
◦ La obstrucción tubular produce éstasis, que favorece la reabsorción de
mioglobina por el túbulo contorneado proximal.

13.  Además de la formación de cilindros, otra característica
morfológica típica de la IRA por rabdomiolisis es la necrosis
tubular proximal, contribuyendo a la falla de la filtración.
 Iniciada la injuria tubular, ocurren reacciones degradativas
celulares y respuestas inadecuadas:
◦ Pérdida de la polaridad de membrana
◦ Alteración de interacciones intercelulares que contribuyen a la lesión
celular letal.
 Existen dos factores que juegan un rol importante en el inicio
de la cascada de injuria:
◦ El daño isquémico
◦ Estrés tubular oxidante
Weinberg JM. The cell biology of ischemic renal
injury. Kidney Int 43: 1160-1178,1991.

14.  Mioglobina  Vasoconstricción
renal  Hipoperfusión con injuria
isquémica severa.
 Interacción isquémica de
mioglobina a nivel de la tubular
proximal.
 Reabsorción endocítica sensibiliza
directamente a la membrana
plasmática de las células tubulares
para la acción de la PLA2 
determinante crítico de la isquemia
e injuria letal de la membrana.
 Efecto hierro dependiente, sobre
disponibilidad de ATP, agregado al
impacto en la perfusión renal.

15.  Radicales libres de O2 son
mediadores importantes de injuria
renal y extrarrenal.
 Hierro puede por si mismo ser un
radical libre con poder de
producción de estrés oxidativo.
 Los radicales hidroxilo median el
daño renal por mioglobina.
 H2O2 y Heme oxigenasa (degrada
el anillo de porfirina) causando
liberación de hierro de
intracelulares.
Shah SV, Walker PD. Evidence suggesting a role for hydroxyl radical in
glycerol-induced acute renal failure. Am J Physiol 255:F438-F443,1988.

17.  Generalmente en adultos.
 Historia clínica: antecedentes de miopatías o deficiencias
metabólicas hereditarias, factores de riesgo y/o ambientales.
  Leve mialgia (+ común)
 Debilidad muscular importante
 Falla renal aguda
 Alto índice de sospecha (50% mialgias) y confirmación
diagnóstica con laboratorio.
 Triada clásica: Mialgias, debilidad muscular y orina café

18.  Trauma (38%)  Correlación lineal entre CPK
 Isquemia (14%) en suero y los múltiples
 Polimiositis (8%) factores de riesgo e
insuficiencia renal aguda.
 Sobredosis drogas (7%)
 Nivel > 6.000 UI/l mayor
 Ejercicio (6%)
probabilidad de
 Convulsiones (5%) mesenquimopatía o
 Quemaduras (5%) miopatía hereditaria.
 Sepsis (3%)  Pacientes con rabdomiolisis
 Desórdenes hereditarios inducida por estatinas se
(3%) presentan con síntomas de
 Infecciones virales (1%) tipo gripal, fatiga o dolor
lumbar bajo progresivo y
Ward MM. Factors predictive of acute renal failure in
Rhabdomyolysis. Arch Intern Med. Jul 1988;148(7):1553-7.
debilidad muscular
proximal.

19.  Inflamación muscular focal o difusa es poco frecuente (5%)
 Compartimentos musculares a tensión sugieren síndrome
compartamental; pulsos periféricos presentes no lo descartan
pues la pérdida de pulsos distales es un signo tardío.
 Mialgias
 Pigmenturia
◦ Mioglobinuria
 La mioglobina es aclarada más rápidamente que CK
 Niveles séricos de CK permanecen elevados en ausencia de mioglobinuria
 Debilidad muscular  daño severo

21.  Medición de Creatinin Kinasa sérica (CK) tiene alta
sensibilidad(+/- 100%) y especificidad intermedia.
 RM: Nivel de corte CK > 5 veces el valor normal  1.000 U/l
 Control cada 6-12 hr
 Peak 24-48 hr con disminución 30-40%/día
 Elevación persistente sugiere lesión muscular continua o
desarrollo de un síndrome compartamental.
 Prueba con tira reactiva para sangre en orina tiene resultados
positivos en presencia de hemoglobina o mioglobina.(+ <50%)
 Riesgo de IRA aumentan con niveles de CK mayores de
15.000-20.000 U/l, aunque se puede presentar con valores
menores.
de Meijer AR, Fikkers BG, de Keijzer MH, van Engelen BG, Drenth JP.
Serum creatine kinase as predictor of clinical course in rhabdomyolysis: a
5-year intensive care survey. Intensive Care Med 2003; 29:1121-5.

23.  Aldolasa, LDH y GOT son marcadores inespecíficos.
 Hiperkalemia en 10-40% de los casos.
 Hiperfosfemia, hipocalcemia, hiperuricemia no requieren
tratamiento específico.
 Control de pruebas de coagulación por riesgo de CID.
 Mioglobina es liberada desde el músculo dañado. Detección
en orina útil en hematuria. Medición sérica no fiable (T½: 3 hr)
 ECG: ondas T picudas, prolongación del PR y QRS, pérdida de
la onda P, asistolía.

25.  Estudio imagenológico
juegan un rol poco
importante generalmente.
 RNM es el método de
elección para evaluar la
distribución y extensión de
los músculos afectados.
 Aún cuando los hallazgos
no son específicos la
sensibilidad en detectar
compromiso muscular es
superior a US o TAC

26.  IRA
◦ Depleción de volumen e isquemia renal
◦ Obstrucción tubular debido a los moldes de pigmento heme
◦ Daño tubular por hierro quelable libre
 Hiperkalemia e Hiperfosfemia
◦ Liberación de K+ y P- desde células musculares dañadas
 Hipocalcemia
◦ Depósito de sales de Ca+2 en el músculo dañado
◦ Disminución de la respuesta ósea a la PTH
 Hiperuricemia
◦ Liberación de purinas
 Acidosis metabólica
 Arritmias
 Síndrome compartamental
 Coagulopatías (CID)

27.  Prevención del deterioro de la función renal
◦ 1) Resucitación vigorosa con volumen
 Mantener perfusión renal y promover dilución de mioglobina
◦ 2) Alcalinización de la orina con bicarbonato
 Prevenir precipitación de mioglobina en los túbulos renales
◦ 3) Manitol
 Promover diuresis osmótica, vasodilatación de la vasculatura
renal y aumentar el clearence de radicales libres.
 Elementos predictores de IRA y necesidad de
Hemodiálisis: Nitrógeno ureico y Creatinina sérica

29.  Hospitalización.
 Aporte agresivo de volumen endovenoso con S. Fisiológica
◦ 500 ml/hr inicialmente y luego para lograr diuresis de 200-300 ml/hr
 Corrección hidroelectrolítica.
 Terapia adicional:
◦ Alcalinización de la orina con NaHCO3 (CK>6.000 U/l para lograr pHu >7)
◦ Terapia depletiva con Furosemida (20-40 mg c/6 hr o BIC 4 mg/kg/dosis)
◦ Uso de Manitol (1.5-2 g / kg ev en solución al 20% (7.5-10 ml / kg) o al 15% (10-
13 ml / kg) durante un período tan corto como 30 minutos). No sobrepasar 800 gr
de dosis acumulada por riesgo de IRA.
*Se recomienda uso combinado de NaHCO3 y Manitol con valores de CK>de 30.000 U/l
 Monitorización invasiva.
 Balance hídrico.
 Hemoderivados según necesidad.

30.  Cuadro con etiología multifactorial.
 Requiere alta sospecha clínica.
 Pronóstico de la rabdomiólisis depende en gran
medida la etiología subyacente y las
comorbilidades asociadas.
 A pesar de la falta de estudios bien organizados, la
evidencia disponible sugiere que la rabdomiolisis,
cuando tiene tratamiento temprano y agresivo,
tiene un pronóstico excelente al igual que la
recuperación renal ad integrum.

31.  Khan FY. Rhabdomyolysis: a review of the literature. Neth J Med. 2009 Oct;67(9):272-83.
 Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med. 2007 Oct;2(3):210-8.
Epub 2007 Oct 1.
 Y.S. Chatzizisis et al. The syndrome of rhabdomyolysis: Complications and treatment. European Journal
of Internal Medicine.19( 2008) 568–574
 Bosch, X, Poch E, Grau J. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2009;361:62-72.
 Huerta-Alardín A. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis – an overview for clinicians. Crit Care.
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need for hemodialysis among ED patients with rhabdomyolysis. Am J Emerg Med. Jan 2005;23(1):1-7.
 Weinberg JM. The cell biology of ischemic renal injury. Kidney Int 43: 1160-1178,1991.
 Shah SV, Walker PD. Evidence suggesting a role for hydroxyl radical in glycerol-induced acute renal
failure. Am J Physiol 255:F438-F443,1988.
 Craig S. Rhabdomyolysis. www.emedicine.com Updated: Oct 1, 2009
 Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed. Chapter 125 – Rhabdomyolysis.