Neumonia necrotizante en pediatría

1. Neumonía necrotizante
Dra. Astrid Pezoa F.
Residente de pediatría
2° año 2014
Rotación Enfermedades
respiratorias del niño UC
P. Universidad Católica

2. Bitácora
 Motivación
 Definición.
 Epidemiología.
 Etiología
 Fisiopatología
 Cuadro clínico.
 Diagnóstico.
 Tratamiento.
 Pronóstico
 Conclusiones.

3. Motivación
 Danilo, 6 años, sin
antecedentes de
importancia.
 Cuadro de 6 días de
evolución de fiebre,
CEG y síntomas
respiratorios altos
 GB 32000, PCR 441.
Ag neumococo (+)

4. Motivación

5. Motivación

6. Definición
 Forma grave de enfermedad pulmonar asociada a la
formación de abscesos y cavitaciones dentro del
parénquima pulmonar, presentando o no compromiso
pleural.
 Complicación de la neumonía asociada a la
destrucción del tejido pulmonar y a la aparición de
focos de necrosis en zonas de condensación.
•Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245
•Norte A, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara, Acta Med Port 2012 Jan-Feb;25(1):51-55

7. Epidemiología
 Neumonía
 Principal causa individual
de mortalidad infantil
infecciosa en todo el
mundo.
 2010: 1,39 millones de
niños menores de cinco
años, seguido por las
patologías perinatales y
SDA.
•Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245
•Norte A, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara, Acta Med Port 2012 Jan-Feb;25(1):51-55

8. Epidemiología
•Necrotizing pneumonia in children. Report of 41 cases between 2006 and 2011 in a french tertiary care center. C
lemaître C. The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 32, Number 10, October 2013

9. •Necrotising pneumonia is an increasingly detected complication of pneumonia in children, Sawicki G. Eur Respir J
2008; 31: 1285–1291.

10. Etiología
•Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245

11. Etiología
 Causas no infecciosas
•Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245

12. Etiología
•Necrotizing pneumonia in children. Report of 41 cases between 2006 and 2011 in a french tertiary care center. C
lemaître C. The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 32, Number 10, October 2013

13. Fisiopatología
 Proceso inflamatorio ->
Daño del parénquima.
 Microtrombos y oclusión
vascular.
 Necrosis liquificante o
colicuativa.
 Absceso pulmonar y/o
Gangrena.
 Insuficiencia respiratoria.
•Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245
•Norte A, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara, Acta Med Port 2012 Jan-Feb;25(1):51-55

14. Enfermedad pneumocócica
 Principal patógeno causante de neumonía.
 No siempre se logra identificar.
 Prevenar: EE.UU, 2000- 2001: serotipos 4, 6B, 9 V, 14, 18C, 19F y
23F
 Reducción inicial de la incidencia.
 Serotipo 19A.
 Prevenar 13: 3, 5, 6A, 7F, 19A
 Synflorix : 1, 5 , 7F.
•Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245

15. Neumococo 19A
•Emergence of 19A as Virulent and Multidrug Resistant Pneumococcus in Massachusetts Following Universal
Immunization of Infants With Pneumococcal Conjugate Vaccine. Pediatr Infect Dis J2007;26: 468 – 472

16. Neumococo 19A
•Emergence of 19A as Virulent and Multidrug Resistant Pneumococcus in Massachusetts Following Universal
Immunization of Infants With Pneumococcal Conjugate Vaccine. Pediatr Infect Dis J2007;26: 468 – 472

17. Enfermedad Stafilocócica
 Menor prevalencia que neumococo, pero
mayor proporción de complicaciones.
 Mecanismos de resistencia:
 MRSA
 Leucocidina Panton-Valentine (PVL).:
 Lisis de leucocitos ->poros ->liberación de gránulos citotóxicos.
•Factors Predicting Mortality in Necrotizing Community-Acquired Pneumonia Caused by Staphylococcus aureus,
Gillet Y. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:315–2

18. Enfermedad Stafilocócica
 MRSA
 Presente desde la década 1950-1960.
 Genotipos más comunes:
 EE.UU: USA 300 (ST8), USA 400 (ST1), USA 1000 (ST59).
 Europa: ST80.
 Asia: ST30.
 Sudamérica: ST5 (Argentina).
•Factors Predicting Mortality in Necrotizing Community-Acquired Pneumonia Caused by Staphylococcus aureus,
Gillet Y. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:315–2

19. MRSA
 1-5% de todas la neumonías por SA.
 Pacientes jóvenes.
 Agente causal principal de neumonía
necrotizante en países desarrollados.
 Sinergia con cepas positivas para PVL
(Panton Valentine Leukocidin).
•Factors Predicting Mortality in Necrotizing Community-Acquired Pneumonia Caused by Staphylococcus aureus,
Gillet Y. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:315–2

20. MRSA
 Asociación de previa exposición a Influenza
tipo A:
 Mayor expresión de proteasas por el MRSA.
 Mayor adherencia del MRSA.
•Factors Predicting Mortality in Necrotizing Community-Acquired Pneumonia Caused by Staphylococcus aureus,
Gillet Y. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:315–2

21. LPV
 Phillip Noel Panton y Francis Valentine la asocian con
infección tejidos blandos en 1932
 En < 5% de cepas totales de S. Aureus.
 En el 85% de las neumonías necrosantes.
 Tasa de mortalidad variable desde 10-61%.
•Staphylococcus aureus Panton-Valentine Leukocidin Causes Necrotizing Pneumonia, Labandeira-Rey M.
Science 315, 11-30 (2007)

22. •Staphylococcus aureus Panton-Valentine Leukocidin Causes Necrotizing Pneumonia, Labandeira-Rey M.
Science 315, 11-30 (2007)

23. MRSA con PVL:
 Shock: 81%.
 SDR: 75%.
 Hemoptisis: 38%.
 Mortalidad: 75%.
MRSA sin PVL:
 Shock: 53%.
 SDR: 53%.
 Hemoptisis: 3%.
 Mortalidad: 47%.
•Staphylococcus aureus Panton-Valentine Leukocidin Causes Necrotizing Pneumonia, Labandeira-Rey M.
Science 315, 11-30 (2007)
Enfermedad Stafilocócica

24. Cuadro clínico
 De días a semanas de evolución.
 Fiebre, dificultad respiratoria, tos.
 Hemoptisis, shock, insuficiencia respiratoria
rápidamente progresiva.
 Mala respuesta a tratamiento antibiótico
inicial.
•Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245
•Norte A, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara, Acta Med Port 2012 Jan-Feb;25(1):51-55

25. Laboratorio
 Parámetros inflamatorios.
 Exámenes generales para evaluar repercusión.
 Cultivos: mal rendimiento: 45- 51% .
 Antígeno urinario de pneumococo.
 PCR bacteriana en el líquido pleural y la
sangre.
•Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245
•Norte A, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara, Acta Med Port 2012 Jan-Feb;25(1):51-55

26. Imágenes
 Consolidación neumónica ->necrosis-> gangrena.
 Rx de tórax
 Masas únicas o cavitadas aisladas o en el seno de una
consolidación parenquimatosa.
 Bordes definidos.
 Nivel hidroaéreo.
 Consolidación del parénquima adyacente.
 Signo de aire creciente (separación de la porción
gangrenosa).
•Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245
•Norte A, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara, Acta Med Port 2012 Jan-Feb;25(1):51-55

27. AJR:171, July 199
•Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245

28. •Cavitary Necrosis Complicating Pneumonia in Children: Sequential Findings on Chest Radiography, Lane F.
Donnelly, AJR:171, July 1998.

29. Nuestro caso

30. Nuestro caso

31. Manejo
 Abordaje terapéutico agresivo:
 Volumen.
 O2.
 Antibióticos
 Tratamiento por al menos 6-8 semanas.
 Antibióticos de amplio espectro con cobertura anaerobia:
 Cefalosporina de 3ª o 4º asociado a un
antiestafolocócico.
 Ceftriaxona-Clindamicina.
-Curación con ATBs IV: 80-90%.
•Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245
•Norte A, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara, Acta Med Port 2012 Jan-Feb;25(1):51-55

32. Manejo Qx
 La intervención quirúrgica temprana
reduce la estadía hospitalaria.
 Mala respuesta a tratamiento.
 Abcesos.
 Fístula broncopleural.
•Surgical management of acute necrotizing, lung infections, Reimel B. Can Respir J Vol 13 No 7 October 2006

33. Drenaje percutáneo:
 Síntomas de gravedad
luego de 2 semanas de
tratamiento antibiótico.
 Desplazamiento
mediastínico.
 Dependencia
ventilatoria.
•Surgical management of acute necrotizing, lung infections, Reimel B. Can Respir J Vol 13 No 7 October 2006

34. Drenaje percutáneo:
 Tubo de drenaje
intracavitario (guíado por
ecografía).
 Evita hasta en un 84% la
cirugía en casos
refractarios.
 Se deja por 7-8 días.
 Complicaciones:
Obstrucción del catéter
(dolor torácico,
neumotórax, hemotórax).
•Surgical management of acute necrotizing, lung infections, Reimel B. Can Respir J Vol 13 No 7 October 2006

35. VATS
 Video toracoscopía
asistida.
 Si se realiza precoz,
48 hrs, reduce los
días de
hospitalización y
evita la resección
pulmonar.
•An Early Thoracoscopic Approach in Necrotizing Pneumonia in Children, Kalfa N. Journal of laparoendoscopic &
advanced surgical techniques, Volume 15, Number 1, 2005.

36. Nuestro caso
 Se realiza VATS el 14/10.
 Suspende requerimiento de O2 el 16/10.
 Paciente completa tratamiento por 21 días.
con Ceftriaxona-Clindamicina con buena
respuesta. Parametros inflamatorios al alta:
leuc 10600, PCR 1,34.
 Alta el día 06/10/14.

37. Pronóstico
 Síntomas y función pulmonar disminuida
hasta 1 año después.
 Baja mortalidad.
•Necrotizing pneumonia in children. Acta Pædiatr 2004; 93: 1172–1177. Stockholm. ISSN 0808-5253

38. Conclusiones
 Complicación poco prevalente pero en
aumento.
 Importante tratamiento precoz y sopecha.
 Ha cambiado el perfil microbiológico de los
patógenos involucrados.
 Tratamiento prolongado.
 En general buen pronóstico en la infancia.

39. Gracias