Este documento presenta información sobre diferentes tipos de micosis pulmonares, incluyendo aspergilosis, coccidioidomicosis e histoplasmosis. Define cada enfermedad, describe sus causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento. La aspergilosis es causada principalmente por Aspergillus fumigatus y afecta a pacientes inmunocomprometidos, mientras que la coccidioidomicosis y histoplasmosis son más comunes en zonas endémicas del suroeste de Estados Unidos y partes de México, respectivamente.

1. MICOSIS PULMONARES AGUILAR CARLOS ALFERES LUISA GARCÍA MARIANA NIETO NAYELI

2. Introducción DEFINICION: Grupo de enfermedades del pulmón debidas de un modo primario o secundario a la infección por hongos. Las Micosis pulmonares 1rias se caracterizan por la infección de los pulmones como 1er punto de entrada de ciertos hongos, a través de la respiración. EPIDEMIOLOGIA Varones Icidencia: 3 - 56 % en grupos de riesgo Aspergillus 57% Cryptococcus 21% Candida 14% Otras 8% - Histoplasmosis - Blastomicosis - Coccidioidomicosis - Paracoccidioidomicosis

3. TIPOS DE MICOSIS Micosis Sistémica, micosis profunda e infección micótica profunda Son aquellas en las que el hongo invade los tejidos subepiteliales. Micosis Superficiales Son aquellas en las que le hongo afecta solo a piel y faneras

4. FACTORES DE RIESGO Tx con esteroides Txantinoplasico (quimioterapia) Transplantes VIH Txantibiotico prolongado Factores pulomares: EPOC, quistes, fistulas, bronquiectasias… INMUNOCOMPETENTESINMUNOCOMPROMETIDOS ASPERGILLUS PNEUMOCYSTIS CRYPTOCOCCUS ASPERGILLUS CANDIDA CRYPTOCOCCUS HISTOPLASMA COCCIDIOIDOMICOSIS

6. MICOSIS PULMONARES MÁS FRECUENTES ASPERGILLUS CRIPTOCOCO CANDIDA HISTOPLASMOSIS COCCIDIOIDOMICOSIS

7. ASPERGILOSIS

8. Aspergilosis Se denomina aspergilosis a todas aquellas enfermedades producidas por las diversas especies del hongo Aspergillus. Estas enfermedades están principalmente asociadas al aparato respiratorio y constituyen lo que denominamos aspergilosis pulmonar.

9. Aspergilosis La aspergilosis pulmonar, como otras infecciones por hongos, ha aumentado en las dos últimas décadas, probablemente como consecuencia de la mayor expectativa de vida de la población. Al aumento de pacientes inmunodeprimidos debido a los tratamientos antineoplásicos, al incremento de pacientes trasplantados y a infecciones como el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (sida).

10. Aspergilosis La aspergilosis pulmonar constituye una de las infecciones más graves que se pueden registrar en los hospitales, con una tasa de mortalidad entre el 50 y el 85%. Aunque la infección fúngica se ha asociado siempre a pacientes con inmunodepresión marcada

11. Aspergilosis AGENTE CAUSAL: A. fumigatus(75-65%), A. flavus (5-10%), A. niger (1,5-3%) y A. terreus(2-3%). MORFOLOGIA DEL AGENTE CAUSAL: Micosis oportunista MECANISMO DE INFECCIÓN: Vía respiratoria por inhalación de esporas

12. Aspergilosis

13. Aspergilosis CUADRO CLÍNICO: Aspergilosis pulmonaralérgica: Rinorrea Edema de mucosa nasal Lagrimeo Estornudos Cianosis Hipoxemia Broncoespasmos Pulso paradójico

14. Aspergilosis La radiología de tórax comúnmente presenta infiltrados transitorios y parcheados, que de forma característica se localizan en los lóbulos superiores. Los tapones de moco pueden causar atelectasias segmentarias, lobares o totales del pulmón. La inflamación y dilatación bronquial se reflejan mediante las típicas imágenes en “raíl de tren”, “dedo de guante” e “imagen en anillo”.

15. Aspergilosis SAPROFITACIÓN PULMONAR Tos con hemoptisis Mucopurulenta Disnea Fiebre

16. Aspergilosis PULMONAR INVASIVA Tos con expectoración mucopurulenta Hemoptisis Disnea Trombosis en vasos Necrosis localizada

17. Aspergilosis DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: Elección: DIRECTO con KOH al 10% o solución salina Alternativo: CULTIVO en Sabouraud y papa y agar dextrosa

18. Aspergilosis Formas patognomónicas al microscopio: Hifas tabicadas y cenocíticas Cabezas compuestas de conidióforos

19. Aspergilosis Tratamiento: El tratamiento antifúngico específico frente a la aspergilosis suele implicar la administración de anfotericina B o una de sus formulaciones lipídicas. Se debe recordar que A. terreusse considera resistente a anfotericina B, por lo que es preciso utilizar un fármaco alternativo como voriconazol.

20. Aspergilosis Tratamiento: La reciente introducción de voriconazol constituye una opción terapéutica que dispone de una eficacia mayor y una toxicidad inferior que anfotericina B. Igualmente, se recomienda la resección quirúrgica de las áreas afectadas siempre que sea posible.

21. COCCIDIOIDOMICOSIS

22. Nombres alternativos: Fiebre del valle de San Joaquín, Enfermedad de California, Enfermedad de posadas. Definición: Micosis profunda, granulomatosa y supurativa adquirida por inhalación de esporas de un hongo dimorficoque compromete primariamente el pulmón, pero que luego se manifiesta por lesiones en mucosas, piel, ganglios linfáticos, y otros órganos. Etiologia:COCCIDIOIDES IMMITIS Distribución geográfica: Zonas áridas o semideserticas del hemisferio occidental, (California Sonora y de Chihuahua)

23. Epidemiología: 50%: VIH, >65 años TRABAJADORES EXPUESTOS Trabajadores de la extracción y manipulación de guanos de roedores, Industria de la construcción, Agricultura, Trabajadores migratorios, Granjeros, Militares, Operadores de buldózeres y otras labores que requieran remover las tierras de zonas infestadas o endémicas. Vía de entrada: INHALACION Los síntomas de la fiebre del valle ocurren generalmente despues de 3semanas después de la exposición. Hay más reproducción del hongo en meses calidos y mayor contagio en epoca de sequia y predominan los vientos (junio a noviembre). La fiebre del valle no se transmite de persona a persona.

24. FISIOPATOLOGIA Inhalación de ARTROSPORAS Deposición en el alveolo pulmonar de las ARTROSPORAS ExudadodePMN Remision Enfermedad pulmonar parecida a Tb reacciones granulomatosas con necrosis caseosa Enfermedad parecida a neumonia adquirida en la comunidad

25. CUADRO CLINICO PRIMOINFECCION - 60% cursan asintomáticos no complicada ya que es autolimitada y se resuelve sin tratamiento, o presentan un cuadro indistinguible de una infección banal de vías respiratorias superiores. Diseminada: PULMONAR - Los síntomas aparecen después de aprox 3 semanas de haber adquirido la infección. - Fiebre 40ºC, diaforesis, anorexia, artralgias, tos, expectoración mucopurulenta, hemoptisis, dolor pleurítico, disminución de kg. - Coexistencia con TBC en 15-20% casos. - EF: estertores crepitantes y percusion mate.

26. Manifestaciones Extrapulmonares: Primaria Lesiones mucosas de boca y piel. La localización más típica es en cabeza y el cuello: pápulas, pústulas o úlceras Secundaria SNC. Nódulos linfáticos: Cervicales. Laringe. Tracto gastrointestinal (Intestino, recto). Genitourinarios: UPO. Suprarenales.

28. Dx Muestras de esputo:estudio microscópico directo en fresco PAS, Gomori-Grocott, cultivos (AgarSabouraud) visualización de esferas(KOH, lugol). Histopatología:observación del granuloma y de las esferas (quísticas o de proliferación), biopsia con tinción argentica. Serología:Durante la primoinfecciónse detectan anticuerpos séricos IgM Un título elevado de IgGes indicador de enfermedaddiseminada. Aplicables a LCR y otros fluidos. Intradermorreacción:sólo diagnóstico infección, no de enfermedad evolutiva.

30. COCCIDIOIDINA Se inyecta .1 ml de una dilucion de 1:100 de coccidiodina = antígeno de la fase micelial de Coccidioidesimmitis La IDR se considera (+) cuando el diámetro de induración: "eritema nodosococcidioideo“, después de 72 horas es ≥ 5 mm.

31. Rx Clásico: Coccidioidoma Cavidad de aspecto quístico, solitaria y sin infiltración pericavitaria, parecida a la de tuberculosis Infiltrados simétricos, bilaterales, regiones basales y centrales. También alveolares y cavitarios.

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36. Dx diferencial Neumonía adquirida en la comunidad Tuberculosis Histoplasmosis

37. Tx Anfotericina BIV: con coccidioidomicosis diseminada (1-1.5 mg/kg/día) dividido en 4 dosis, durante 6 semanas o hasta alcanzar una dosis total de 1,5 g de anfotericinaB Imidazoles: Fluconazol VO: (400 mg/día x 12 meses). Itraconazol VO:Exitoso aún enf diseminada y con falla a Anfo. (400 mg/día x 12 meses). Terbinafina en lesiones cutáneas.

38. Pronostico El pronóstico de la primoinfección es bueno, resolucion de la enfermedad  En cuando a coccidioidomicosis diseminada si hay apego al tx sin recaídas hay resolución de la enfermedad. Secuelas fibroticas

39. HISTOPLASMOSIS

40. HISTOPLASMOSIS El agente causal es Histoplasmacapsulatum Mecanismo de infección: por inhalación de los microconidos y fragmentos de micelio del organismo.

41. EPIDEMIOLOGÍA El curso de la enfermedad es clínico en menos del 5% 1 por 100 000 personas al año presenta histoplasmosis pulmonar crónica Síntomas clínicos mas frecuentes en hombres que en mujeres 4:1

42. La forma diseminada es mas frecuente en los niños. La forma pulmonar crónica predomina en varones de mas de 40 años. Puede tener un periodo de incubación de hasta 20 años. En México se encuentra prácticamente en toda la república

43. POBLACION EN RIESGO Individuos inmunosuprimidos Ocupacional (exploración de cavernas, mineros, manipulación de guano, limpieza de gallineros). En los niños , la infección primaria puede curar, pero quedan calcificaciones punteadas en los ganglios del hilio o el pulmón.

44. PATOGENIA Las microconidias de H. capsulatum entran a los alvéolos aquí son reconocidos y “engullidos” por los macrófagos--- la levadura crece y se multiplica en el macrófago inactivo; así usan el fagosoma como vehículo para llegar a--- ganglios linfáticos locales--- vía hematogena--- sistema reticuloendotelial 2 semana INMUNIDAD CELULAR linfocito t interferon gamma interleucina 12 factor de necrosis tumoral GRANULOMAS CALCIFICADOS

47. Histoplasmosis primaria  generalmente es benigna y asintomática. Es reconocida en forma retrospectiva por la positividad de la prueba intradérmica. En Rx hay un patrón miliar y difusos el cual con el tiempo puede calcificarse; cuando es asintomático se presenta como un cuadro gripal, y cuando es mas grave se acompaña de hemoptisis , tos, dolor torácico, hipertermia y ataque al estado general.

48. Histoplasmosis progresiva Forma aguda: Se caracteriza por ataque al estado general, fiebre, la emaciación, anemia, adenopatías, la ictericia, leucopenia y trombocitopenia, hepatoesplenomegalia y granulomasmucocutáneos y en cavidad bucal, lengua, nariz o laringe. En los niños, el cuadro es muy semejante al de la tuberculosis miliar, por lo que es pronóstico es grave.

50. La diseminación hematógena aguda trae consecuencias letales. Se presenta en pacientes con tuberculosis, leucemias u otros padecimientos crónicos debilitantes. Suele causar la muerte por insuficiencia suprarrenal aguda, corpulmonale, por neumonía bacteriana o por la propia histoplasmosis.

51. Lesiones infiltrativo nodulares bilaterales a predominio en los campos pulmonares inferiores con las características de siembra hemática

52. Infiltrados pulmonares múltiples en la mitad inferior de ambos campos pulmonares.

53. Infiltrados pulmonares bilaterales en los campos medios, superpuestos a los hilios.

54. Infiltrado pulmonar unilateral basal derecho

55. DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS Y RADIOGRAFICOS NOS DAN ALGO PRESUNTIVO. Aislando y cultivando el hongo (6 sem) obtenido de la expectoración. Frotis de muestras clínicas (esputo, orina, sangre, biopsia, lavado bronquial, aspirado de médula ósea): HEMATOXILINA-EOSINA Y WRIGHT: levaduras en el interior de macrofagos a 100X. WRIGHT-GIEMSA: tiñe neutrofilos y monocitos circulantes en sangre periferica. La IDM con histoplasmina es útil para detectar contacto previo con el hongo o infección actual.

56. Granulocito de sangre periférica infectado. Tinción: Giemsa

57. Pueden utilizarse precipitinas, aglutininas o anticuerpos fijadores de complemento; la actividad se demuestra por elevación de cualquiera de estas pruebas. Detección de antígeno circulante en orina por técnicas de radioinmunoensayo y ELISA.

58. TRATAMIENTO

59. CRIPTOCOCOSIS

60. DEFINICIÓN Es una micosis de curso subagudo o crónico, causada por un hongo caracterizado por afectar inicialmente pulmones y diseminar principalmente a sistema nervioso central y con menor frecuencia a glándulas suprarrenales, próstata, huesos y piel. Su hallazgo es considerado como marcador de SIDA.

61. Predomina en hombres 3:1 La edad es indistinta pero se presenta sobretodo entre los 30 a 60 años Mayor índice en inmunodreprimidos, diabéticos Saprofitico, se encuentra en guano: Palomas, pollos, canarios, loros

62. La transmisión es por inhalación de células levaduriformes capsuladas. Cryptococcusneoformanses un hongo saprobio, cuyo hábitat es caracterizado por presentar pH alcalino y alto contenido de compuestos nitrogenados, como son los excrementos de aves .

64. Bilateral (afecta bases)

65. Tos con expectoración

66. EstertoresSNC 3) Cutánea

68. Dolor pleural

69. Malestar general

70. Pérdida de peso

71. Expectoración mucoide escasa

72. Hemoptisis rara Las lesiones pulmonares se caracterizan por una inflamación granulomatosa intensa

73. En la radiografía de tórax se pueden apreciar uno o más infiltrados densos que suelen estar bien circunscritos. Son raras la cavitación, los derrames pleurales y las adenopatías hiliares. No hay signos de calcificación y rara vez se advierten bandas fibrosas

74. DIAGNÓSTICO Muestra (esputo, LCR, exudado, biopsia) Examen directo Tinta china (resaltar cápsula) Frotis (Fuscina básica – ZiehlNeelsen)

77. Anfotericina 0.7 a 1.0 mg (kg / día) ---- 2 semanas Flucitosina 25 mg / kg ----- cada 6 horas Fluconazol 400 mg / día

79. CANDIDIASIS

80. Agente: Candidaalbicans - Levaduras dimorficas que producen filamentos  Algunas variedades clínicas son consideradas como infecciones marcadoras de SIDA. Distribución: Cosmopolita Micosis oportunista

81. En riesgo: Prediabéticos, Diabéticos, Recién nacidos, Inmunocomprometidos, Embarazadas Propiciar el oportunismo: Antibióticos de amplio espectro, glucocorticoides Las especies de Candidaalbicans viven como comensales en piel húmeda y mucosas. - Están en árbol respiratorio superior, tubo digestivo, piel, mucosa bucal, genital y anal y en conducto auditivo externo

83. Candidiasis Profundas o Viscerales No tienen sintomatología propia Se presentan como cuadros de bronquitis subaguda, en ocasiones asmatiformes Cuadros pulmonares con disnea, febrícula y expectoración hematomucoide

84. DIAGNÓSTICO Cultivo en agar dextrosa Sabouraud sin cicloheximida. Crecimiento de colonias levaduriformes, de bordes enteros, limitadas, poco elevadas y de color blanco. Crecen en 3 a 5 días a temperatura ambiente. Micorscopio: Múltiples levaduras, redondas u ovales, únicas o en gemación y en ocasiones formando seudomicelio.

85. TRATAMIENTO Anfotericina B 70 mg primero, y luego 50 mg/día Fluconazol 400 mg /día Itraconazol

86. Caso clínico micosis oportunistas

87. Se trata de un paciente masculino, mexicano, de 48 años de edad, heterosexual, residente en el Estado de México. Ingresó al Hospital de Infectología del Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, por cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por fiebre (hasta 40 °C), tos no productiva, disnea progresiva, pérdida de peso y disfagia progresiva. Refirió que su estado anterior a dicho cuadro era satisfactorio o asintomático.

88. El único antecedente que resultó ser significativo fue la permanencia del paciente en Cd. Delicias, Chihuahua, 16 años antes de que se iniciara el padecimiento. En el examen físico se identificó síndrome de condensación pulmonar en hemitórax derecho, dolor a la presión en el área hepática, hepatomegalia y lesiones dérmicas maculopapulares pruriginosas.

89. La radiografía de tórax mostró infiltrado reticulonodular difuso y condensación basal derecha. Los resultados de los exámenes de laboratorio mostraron hemoglobina 6.7 g/dL, leucocitos 3600/mm3 (3276 neutrófilos, 252 linfocitos, 45 monocitos, 4 eosinófilos y 23 formas en banda), con una cifra muy baja de linfocitos CD4+ (9/mm3).

91. Los resultados de la química sanguínea fueron normales y los hemocultivos para bacterias, negativos. La tomografía axial computarizada pulmonar de alta resolución mostró infiltrados micronodulares y macronodulares en ambos campos pulmonares (figura 1).

92. Mediante pruebas Elisa y Western Blot se estableció el diagnóstico de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

93. Figura 1. Imagen tomográfica de la afección pulmonar en un paciente con coccidioidomicosis diseminada.

94. Cuestionario del caso 1.-¿Cuál puede ser el agente causal de acuerdo al lugar de residencia, esta relacionado? 2.-¿Qué estudios de gabinete y laboratorio pedirían? 3.-¿Cuáles son los demás tipos de inmunocompromiso involucrados en estas patologías?

95. Tres días después del ingreso hospitalario se identificó Coccidioides immitis en el frotis de expectoración inducida teñido con hidróxido de potasio (KOH), en el que se observaron las esférulas con endosporas en su interior características del hongo. Al paciente se le realizaron cultivos para hongos y bacterias a partir de muestras de sangre y médula ósea. Los cultivos para bacterias resultaron negativos en el sistema automatizado BacT Alert, Organon Teknika Corp., Durham, NC.

96. Tres hemocultivos y un mielocultivo para hongos llevados a cabo en medio de Sabouraud mostraron crecimiento fúngico aproximadamente siete a diez días después. El estudio microscópico de subcultivos condujo a la identificación de los artroconidios clásicos de la fase micelial de Coccidioides immitis.

97. Inmediatamente después del hallazgo del hongo se inició tratamiento con anfotericina B. Después de cuatro días se atenuó la tos, descendió la fiebre y mejoraron las frecuencias cardiaca y respiratoria. Sin embargo, una semana después retornó la fiebre y continuó el deterioro de la función respiratoria y del equilibrio ácido-base, aun cuando la dosis acumulada de anfotericina B llegó a ser de 1260 mg. El paciente falleció a los 30 días de su hospitalización.

98. GRACIAS !!!