UNA MANERA FACIL DE COMPRENDER CUANDO USAR INSULINAS EN EL ANCIANO Y EN PACIENTES CON FALLA RENAL

1. Insulinización en Geriátricos y en
pacientes con Insuficiencia Renal
Crónica
Dr. Atilio Castillo Ruiz
Servicio de Endocrinología y Metabolismo
HC-IPS

2. Insulinización en geriátricos
• El envejecimiento es un proceso biológico
continuo en el que se produce un declive de
las capacidades sensoriales y las funciones
superiores del individuo que le limita en su
actividad diaria.
• Existe una gran variabilidad según los
individuos debido a la situación psicofísica, la
carga vivencial, las experiencias y la capacidad
de adaptación y aprendizaje.
Av Diabetol. 2010;26:320-5

3. Epidemiologia
• La prevalencia de diabetes tipo 2 (DM2) aumenta
con la edad.
• En EE. UU., la prevalencia de diabetes en los
individuos mayores de 65 años es del 21,6%, de
los que el 6% son casos no conocidos, alcanzando
el 26% en ancianos frágiles.
• En España, el estudio Di@bet.es encontró que la
prevalencia de diabetes por encima delos 75
años fue del 30,7% en varones y del 33,4% en
mujeres, no conociéndose el diagnostico en el
10% de los casos
R. Gomez Huelgas et al /Med Clin (Barc). 2012

4. Epidemiología
• Otro 23,1% de los mayores de 75 años presenta
intolerancia a la glucosa o glucemia basal
alterada.
• La intolerancia hidrocarbonada es un proceso
muy ligado al envejecimiento. Así, mientras que
los valores de glucemia en ayunas se
incrementan poco con los años (1 mg/dL por
década),las cifras de glucemia tras una
sobrecarga oral aumentan de manera mucho
mas marcada (> 10 mg/dL por década).
R. Gomez Huelgas et al /Med Clin (Barc). 2012

5. Características del anciano con diabetes
• El anciano, en general, presenta mayor propensión a padecer
diabetes mellitus (DM), dado el declive natural de las células
beta pancreáticas ,la insulinorresistencia que acompaña a la
edad, la menor actividad física y la presencia de otras
enfermedades que precisan tratamientos que empeoran esta
patología.
• En el anciano se produce un declive de las funciones
superiores que se manifiesta fundamentalmente en la
movilidad, en los sentidos y, sobre todo, en alteraciones de la
esfera cognitiva.
Av Diabetol. 2010;26:320-5

6. Características del anciano con diabetes
• Existen alteraciones estructurales relacionadas con la resistencia a
la insulina, modificaciones microvasculares dependientes de la
hiperglucemia crónica y alteraciones debidas a la formación de
placas seniles compuestas de β-amiloide que están relacionadas
con la atrofia cortical o subcortical y con lesiones en la sustancia
blanca. A su vez, estas lesiones estan relacionadas con la alteración
de la memoria, la capacidad de atención, el procesamiento de la
información, la comunicación y con la merma de la psicomotricidad.
• Otras complicaciones de la DM que incidirán en la movilidad tienen
que ver con la poli neuropatía, la arteriopatia periférica ola
afectación de los órganos de los sentidos, del tipo presbiacusia
,retinopatia, disgeusia y alteración del tacto.
Av Diabetol. 2010;26:320-5

10. Beneficios del control glucemico en el
paciente anciano
• Tres son los beneficios fundamentales que
esperamos obtener de un buen control de la
diabetes:
• 1) evitar los síntomas de la hiperglucemia
• 2) mejorar la calidad de vida mediante la
prevención de las complicaciones micro y
macro vasculares
• 3)prolongar la supervivencia.
R. Gomez Huelgas et al /Med Clin (Barc). 2012

11. Objetivos glucémicos en el anciano con diabetes
• Tras los últimos estudios ACCORD (Action to Control
CardiovascularRisk in Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and
Vascular disease: preterAx and diamicroN MR Controlled
Evaluation) y VATD (Veterans Affairs with Diabetes type Two),en los
que se ha puesto de manifiesto que un control metabólico estricto
no es garantía de mejoría cardiovascular, y en los que, además, se
sugiere que los episodios hipoglucemicos podrían estar
relacionados con complicaciones cardiovasculares
• El objetivo ultimo del control glucemico será el de evitar las
descompensaciones de la enfermedad, las complicaciones crónicas
derivadas de la hiperglucemia excesiva (micro y macrovasculares),
los síntomas catabólicos, los riesgos derivados de la hipoglucemia y,
por ultimo ,mantener una buena calidad de vida.
Av Diabetol. 2010;26:320-5

12. Objetivos glucémicos en el anciano con
diabetes
• No existe acuerdo entre las diferentes guías en cuanto al
objetivo de HbA1c en los pacientes ancianos, que oscila
entre el 7 yel 9%.
• El European Diabetes Working Party for Older People
aconseja un objetivo de HbA1c del 7-7,5% para pacientes
ancianos sin complicaciones y del 7,6-8,5% para pacientes
frágiles.
• En el reciente consenso de la ADA/European Association
for the Study of Diabetes [EASD] se recomienda que los
objetivos glucemicos sean menos ambiciosos en ancianos
con expectativa de vida corta, elevada morbilidad, poli
medicación o alto riesgo de hipoglucemias, considerando
aceptable una HbA1c entre el 7,5 y el8%.
R. Gomez Huelgas et al /Med Clin (Barc). 2012

14. Valoración previa a la insulinización del
paciente anciano
• La valoración inicial del anciano con DM debe
incluir aspectos que van desde la edad del
paciente hasta la edad de inicio de la DM, la
evolución temporal del control metabólico, la
utilización de fármacos orales y las
comorbilidades concomitantes, entre otros.
Debemos tener en cuenta, además, la
expectativa de vida(<5 años), el nivel cultural
y económico, los apoyos sociales y los
recursos con los que cuenta.
Av Diabetol. 2010;26:320-5

15. Tratamiento del paciente anciano con
diabetes tipo 2.
R. Gomez Huelgas et al /Med Clin (Barc). 2012

16. Aspectos particulares de los fármacos
antidiabéticos en el paciente anciano
• La American Diabetes Association (ADA) y la European
Association for the Study of Diabetes (EASD) recomiendan
empezar con metformina desde el diagnostico, dados sus
efectos beneficiosos sobre las resistencias periféricas, el
peso corporal y a nivel cardiovascular, y debido también a
su bajo coste.
• Otros fármacos que no presentan riesgos de hipoglucemias
serán los inhibidores de las glucosidasas intestinales (como
la acarbosa y el miglitol), las glitazonas y los inhibidores de
la dipeptidilpeptidasa 4 (DDP-4); los analogos del glucagon
like peptide (GLP-1).
• Especial cuidado con las sulfonilureas y las glinidas, porque
estos fármacos si pueden provocar hipoglucemias.
Av Diabetol. 2010;26:320-5

17. Características de los ancianos que inician
insulinas

18. Características de los ancianos que inician
insulinas

19. Cuando usar insulinas en las personas mayores

22. Como calcular la dosis?

23. Que insulinas se pueden utilizar?

29. Algoritmo

30. Estrategia Secuencial de Insulinización

31. Recomendaciones generales

32. Insulinización en IRC
• La elevada prevalencia de Diabetes Mellitus 2
(DM2) y el incremento de la incidencia de
diabetes mellitus tipo 1 (DM1), asociadas a
una mayor sobrevida en la población general,
hace cada vez más probable que el médico
deba tratar pacientes diabéticos; en ellos se
reconoce la frecuente aparición de
complicaciones, destacando entre ellas la
nefropatía (20 a 40%)
REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4)

33. Introducción
• En la diabetes tipo 2, la evolución natural de la
nefropatía diabética se encuentra peor
caracterizada,debido al inicio indeterminado de
la enfermedad. En general, afecta al 40% de DM
tipo 1 con más de 20 años de evolución y al 10-
25% de DM tipo 2.
• La microalbuminuria es el indicador más
importante de fallo renal tanto en los diabéticos
tipo 1 como los del tipo 2 y es el primer signo de
nefropatía incipiente
nefroPlus 2008; 1(2):16-22

34. Definición
• Se define Enfermedad Renal Crónica (ERC)
como la disminución de la función renal,
expresada por un FG < 60 ml/min/1,73 m2 o la
presencia de daño renal persistente durante al
menos 3 meses , pudiendo originarse como
consecuencia de la enfermedad diabética o
ser la ERC una de las causas del síndrome
diabético.
• REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4) 585-594]

35. Etapas en la IRC
REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4)

36. Fases de la IRC

37. Introducción
• Las reconocidas restricciones del tratamiento no
farmacológico de la diabetes mellitus se incrementan
al sumarse la nefropatía clínica y el manejo
farmacológico se ve restringido al uso de un escaso
número de medicamentos considerados seguros. El
uso de insulinas es la elección en un porcentaje mayor
de pacientes con ERC.
• Es frecuente que el paciente portador de trasplante
renal evolucione con aparición de diabetes en etapa
post-transplante o muestre descompensación de una
diabetes previa.
REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4)

38. Introducción
• El riesgo relativo de insuficiencia renal en pacientes
diabéticos es 25 veces superior que en los no
diabéticos, constituyéndose en la principal etiología de
ERC (30.4%), seguida de la hipertensión arterial
(11.4%) y glomerulonefritis crónica (10.2%).
• Existen alteraciones observadas a nivel molecular que
asocian la ERC con deterioros del metabolismo de los
hidratos de carbono tanto en la secreción como en la
acción de la insulina y que favorecen la aparición de
intolerancia a la glucosa o DM2 en un paciente
genéticamente predispuesto.
REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4)

39. Introducción

40. Introducción

41. Introducción
• Macroangiopatía y microangiopatía pueden participar
en la patogenia de ambas enfermedades. En la ERC las
lesiones vasculares que causan isquemia y muerte del
tejido renal son:
• a) arterioesclerosis de las gran des arterias renales, con
esclerosis progresiva de los vasos sanguíneos.
• b) hiperplasia fibromuscular de una o más de las
grandes arterias ocasionando estenosis vascular .
• c) nefroesclerosis, que tal como lo dice su nombre es el
proceso de esclerosis localizados en las pequeñas
arterias, arteriolas y el glomérulo.
REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4)

42. Debemos tratar la Diabetes en los pacientes con IRC?
• Tanto la enfermedad renal crónica como la
diabetes mellitus pueden ser revertidas o
postergadas en sus etapas iniciales .

43. Cambios en el metabolismo de los hidratos de
carbono en pacientes con IRC
REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4)

44. Que parámetros utilizar para el control?
REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4)

45. Tratamiento
• 1- Dieta:
• La ERC no complicada requiere un aporte calórico que en forma
exacta puede calcularse con las ecuaciones tradicionales (Harris y
Bennedict).
• 30 Cal/Kg. de peso corporal/día (sin edemas) para preservar el
estado nutricional del paciente, cifra que se aumenta a 35Cal/Kg.
en etapas de pre-diálisis con el fin de evitar el catabolismo proteico.
• El aporte proteico restringido, ha sido muy discutido a través del
tiempo , la experiencia publicada por Zeller y cols. demostró que el
efecto de una dieta de bajo contenido proteico (0,6 grs/kg/día) y
bajo contenido en fósforo (750 mgs/día), retarda el deterioro de la
función renal.
• Actualmente se acepta que sea restringida a 0,8 g/kg/día sólo
desde el estadio 4 de la clasificación de falla renal, siempre
privilegiando las proteínas de alto valor biológico.
REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4)

46. Tratamiento
• La presencia de factores ocasionales o prolongados como
inapetencia,anorexia, disgeusia y nauseas, se asocian al
estado urémico, catabolismo o estado terminal de la
enfermedad renal, llevando con frecuencia a desnutrición
calórico proteica, por lo que es prudente se efectúen
evaluaciones periódicas del estado nutricional, tanto
antropométrico como bioquímico.
• El principio fundamental de la nutrición en el paciente con
ERC es mejorar y preservar la constitución corporal, aun
cuando para lograrlo sea necesario aportar sobrecargas
alimentarias que requieran de insulinoterapia y/o terapia
de reemplazo de función renal para su metabolismo
REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4)

47. Actividad Fisica
REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4)

48. Fármacos No insulinicos
REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4)

49. ADO en IRC No Diálisis
• La disminución del consumo de proteínas a
0,8-1 g/kg de peso corporal/día en individuos
con diabetes y en los primeros estadios de
ERC, y a 0,8 g/kg/día en los últimos estadios
de ERC, puede mejorar las condiciones de
función renal (excreción urinaria de albúmina,
tasa de filtrado glomerular) y está
recomendada en las modificaciones de la
dieta del diabético con ERC con un grado de
evidencia B.
nefroPlus 2008; 1(2):16-22

50. ADO en IRC No Diálisis
nefroPlus 2008; 1(2):16-22

51. ADO en IRC No Diálisis
• El tratamiento con metformina, esta clásicamente está
contraindicada en los estadíos 3, 4 y 5 de ERC (contraindicación por
riesgo de acidosis láctica si creatinina ≥ 1,5 mg/dl en hombres o
creatinina ≥ 1,4 mg/dl en mujeres o si aclaramiento de creatinina <
60 ml/min/m2).
• En recientes trabajos se considera que su uso es seguro en caso de
aclaramientos de creatinina >30 ml/min/m2, por lo que la
podríamos usar en el estadío 3 de ERC.
• En el grupo de sulfonilureas (secretagogos clásicos) debe evitarse
su uso en pacientes con ERC avanzada (estadios 4 y 5).
• Dentro de los fármacos secretagogos el más utilizado en pacientes
con ERC es la repaglinida. La repaglinida se elimina principalmente
por la bilis y, por lo tanto, la excreción no se modifica en presencia
de ERC y no es necesario ajustar las dosis.
nefroPlus 2008; 1(2):16-22

52. ADO en IRC No Diálisis
• El grupo de glitazonas se puede utilizar en
cualquier estadío de ERC, aunque en caso de
ERC grave hay que tener precaución por la
posibilidad de efectos adversos (aumento de
peso,edema, agravamiento de insuficiencia
cardíaca). No se precisa ajuste de dosis en
enfermos con ERC leve o moderada
nefroPlus 2008; 1(2):16-22

53. ADO en IRC No Diálisis
nefroPlus 2008; 1(2):16-22

56. Indicaciones y Contraindicaciones
nefroPlus 2008; 1(2):16-22

57. Ajustes de dosis de insulina en el paciente con
insuficiencia renal crónica sin diálisis
• La insuficiencia renal crónica se asocia a un descenso del
catabolismo renal de la insulina. Por ello, los niveles de glucemia de
los pacientes diabéticos con insuficiencia renal en tratamiento
insulínico se deben monitorizar de forma estrecha y realizar ajustes
en la dosificación de forma individual.
• • No se precisa ajuste de dosis si el filtrado glomerular renal (FGR)
es superior a 50 mL/min.
• • La dosis de insulina se debe reducir un 25% cuando el FGR se
encuentra entre 10 y 50 mL/min.
• • La dosis se debe reducir un 50% cuando el FGR es inferiora 10
mL/min.
nefroPlus 2008; 1(2):16-22

60. Pautas de insulina subcutánea en
pacientes en diálisis
• Cuando el paciente inicia diálisis, con la corrección de la
uremia mejora parcialmente la resistencia a la insulina y se
aumenta la degradación de la misma. Por ello los
requerimientos insulínicos en cada paciente dependen del
balance entre mejoría de la sensibilidad a la insulina y
restauración del metabolismo hepático de la insulina.
• Se pueden utilizar, al igual que en el paciente diabético sin
insuficiencia renal, diversos regímenes de insulinoterapia,
como insulina premezclada 2-3 veces al día, o pautas basal
bolus.
• Son especialmente recomendables en estos pacientes los
análogos de insulina frente a las insulinas humanas, puesto
que los análogos han demostrado menor frecuencia de
hipoglucemias.
nefroPlus 2008; 1(2):16-22

61. Insulina intraperitoneal en pacientes en
diálisis peritoneal
• La administración de insulina se puede hacer por la vía
subcutánea clásica o por vía intraperitoneal
,introduciendo la insulina en las bolsas de diálisis
peritoneal justamente antes de la infusión en
peritoneo.
• Si solo se utiliza la vía subcutánea, la administración de
la misma debe repartirse en 2 dosis de insulina
premezclada, 1 o 2 dosis de las nuevas insulinas
basales lentas e incluso algunos pacientes se manejan
aceptablemente con 3 dosis de insulina regular en
relación con las comidas.

62. Insulina intraperitoneal en pacientes
en diálisis peritoneal
• La vía intraperitoneal, presenta ventajas e inconvenientes respecto a la vía
subcutánea, pero permite un excelente control de la glucemia y por ello suele ser
la mejor opción para dicho tratamiento en la mayoría de los pacientes, pero
especialmente en aquellos mas disciplinados, autosuficientes y con gran
motivación.
• Se debe utilizar siempre insulina rápida y hacer la administración en las bolsas en
el momento previo a la infusión, haciendo coincidir el horario de los intercambios
de bolsa con las comidas principales.
• Se precisan agujas relativamente largas (3,8 cm) para asegurar que se inyecta la
dosis total en la bolsa de la solución de diálisis. Esta bolsa se debe invertir en
varias ocasiones tras la inyección para asegurar una adecuada mezcla.
• En la administración de insulina intraperitoneal se precisan dosis bastante
elevadas de insulina rápida, que suelen ser 3,5 veces la cantidad de insulina
retardada que el paciente utilizaba por vía subcutánea previamente a comenzar
diálisis peritoneal
nefroPlus 2008; 1(2):16-22

63. Insulina intraperitoneal
nefroPlus 2008; 1(2):16-22

64. Insulinas
REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4)

66. ADOs e Insulinas en diferentes
estadios de la IRC
nefroPlus 2008; 1(2):16-22