diagnosticos de casos secundarios a famarcos y otras patologias

1. Dr. Atilio Castillo Ruiz
Servicio de Endocrinología-HC-IPS

2. Introducción
Clasificación
En relación a endocrinopatías
En relación a fármacos
En relación a trastornos del Páncreas
Conclusiones

3. La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno
heterogéneo en el cual factores genéticos y
ambientales predisponen y precipitan
respectivamente un estado de hiperglucemia.
Muchos individuos genéticamente predispuestos,
no llegan a expresar una intolerancia a la glucosa o
una diabetes tipo 2 a lo largo de sus vidas.

4. La aparición en estos individuos de una condición patológica que
pueda modificar su metabolismo hasta entonces compensado,
desarrollará hiperglucemia.
La compleja regulación de la homeostasis metabólica requiere la
participación de muchas hormonas además de la insulina.
La hipersecreción autónoma de cualquiera de las hormonas
(GH,IGF 1,GLUCAGON, CATECOLAMIAS)podrá traducirse
en una diabetes secundaria.

5. Otras enfermedades endocrinas pueden también
mediante mecanismos diferentes y no del todo
aclarados provocar distintos grados de alteraciones en
el metabolismo de los glúcidos, desde una
intolerancia a la glucosa a una diabetes manifiesta.
Es el caso del:
 aldosteronismo primario,
 el hipertiroidismo
y el hiperparatiroidismo primario.

6. Introducción
Clasificación
En relación a endocrinopatías
En relación a fármacos
En relación a trastornos del Páncreas
Conclusiones

7. A- Endocrinopatías
B- Fármacos
C- Enfermedades No Endocrinas

8. Clasificación y mecanismos fisiopatológico de
endocrinopatías y diabetes
INSULINORESISTENCIA INSULINOPENIA
Acromegalia Feocromocitoma( acción alfa adrenergica)
Cushing Aldosteronismo Primario(inducida por
hipokalemia)
Feocromocitoma(acción beta adrnergica) Somatostatinoma
Aldosteronismo Primario(inducido por
aldosterona)
Glucagonoma
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo

9. Fármacos que pueden causar hiperglucemia
Grupos Drogas
DAINES,Opiaceos y corticoides
Reumatologia Febuxostac, glucosamina,calcitonina
Psicofármacos Fenitoina, Gabapentina,Duloxetina
Anti Infecciosos Anti retrovirales, quinolonas,
tiabendazol
Anti neoplasicos
Inmunosupresores Tacrolimus,Micofenolato,
Ciclosporina
Cardiovasculares Tiazidas, ßbloqueantes,nifedipina,
estatinas,
Respiratorios Salbutamol, Salmeterol, teofilinas
Hormonas Estrogenos, levotiroxina,
prostagenos
Otros Prometazina,atosiban,etc

10. Introducción
Clasificación
En relación a endocrinopatías
En relación a fármacos
En relación a trastornos del Páncreas
Conclusiones

11. El control de la endocrinopatía llevará usualmente, aunque no
siempre , a la remisión de la diabetes secundaria, cuyas
principales características son:
• Insulinorresistencia como principal mecanismo
fisiopatológico.
• Intolerancia a la glucosa como alteración metabólica más
frecuente.
• Una predisposición genética subyacente.
• Ausencia de complicaciones severas en la mayoría de los
casos, como por ejemplo cetoacidosis, debido a la preservación
de la secreción endógena de insulina.

12. La secreción excesiva de GH causa gigantismo en la pre
pubertad y acromegalia en el adulto.
Afecta alrededor de 40 a 70 personas por millón de la
población general.
La incidencia anual se ha establecido en 3 a 4 casos por
millón .
La causa más frecuente (98%) es un adenoma pituitario

13. La GH ejerce una variedad de efectos sobre el crecimiento celular
y el metabolismo intermedio :
• Aumento de la lipólisis y la oxidación de los lípidos
• Estímulo de la síntesis de proteínas
• Antagonismo de la acción insulínica
• Retención de agua, fosfato y sodio.
La acromegalia es un estado hipermetabólico que se caracteriza por
un consumo energético elevado con aumento de la lipólisis e
insulinorresistencia tanto hepática como periférica

14. Acciones metabólicos de la GH sobre el metabolismo intermedio en el ayuno

15. La prevalencia de diabetes e intolerancia oral a la glucosa en la
acromegalia varía ampliamente de acuerdo a distintas series:
diabetes 19 al 56%,
e intolerancia a la glucosa 16 al 46%.
Se proponen como factores de riesgo de desarrollo de diabetes
en la acromegalia .
• La presencia de predisposición genética a la diabetes.
• La magnitud de la elevación de los niveles séricos de GH e
IGF-1.
• La edad más avanzada.
• La mayor duración de la enfermedad.

16. La hipersecreción de GH en la acromegalia provoca
insulinorresistencia secundaria a su antagonismo sobre la insulina y
al aumento de los ácidos grasos libres producto de la lipólisis.
Alrededor de un 25% de los acromegálicos con diabetes mellitus
requiere insulina.
Los pacientes acromegálicos con diabetes que reciben tratamiento
con análogos de la somatostatina mejoran su control glucémico lo
que se evidencia por una reducción del requerimiento de insulina,
un traspaso de la insulinoterapia a la terapia oral con
hipoglucemiantes, o bien con la suspensión del hipoglucemiante
oral y manejo exclusivamente dietético.

17. Hipertiroidismo : es un cuadro resultante de un exceso de
hormonas tiroideas proveniente de una mayor síntesis y secreción
hormonal desde la tiroides.
Tirotoxicosis, es aquella condición que cursa con exceso de
hormonas tiroideas circulantes independientemente de su origen
(ya sea endógeno: tiroideo y extra-tiroideo o exógeno)
Las dos causas más comunes de hipertiroidismo son la enfermedad
de Graves-Basedow y la enfermedad de Plummer, abarcando entre
ambas más del 95% de los casos de tirotoxicosis.

18. Revisiones más recientes estiman una intolerancia a la glucosa en
más del 50% de los pacientes con tirotoxicosis.
Los mecanismos implicados podrían ser :
• el aumento de la gluconeogénesis y del catabolismo proteico,
• el aumento de la glucogenólisis hepática,
• el aumento de la absorción intestinal de glucosa,
• la disfunción de la célula beta pancreática,
• el aumento del clearance de insulina junto con una menor
sensibilidad periférica a la hormona,
• y, adicionalmente, el aumento de la lipólisis y cetogénesis.

19. . Las hormonas tiroideas propician efectos metabólicos beta adrenérgicos
que se oponen a la insulina tales como lipólisis o glucogenólisis
tendiendo a la hiperglucemia.
Más importante aún, es que el hipertiroidismo incrementa la lipólisis
basal, aumenta la respuesta máxima de la lipólisis al estímulo con
noradrenalina,
y reduce la capacidad de inhibir la lipólisis por la insulina.
La mayor absorción intestinal de glucosa podría deberse a un vaciado
gástrico más acelerado y a un incremento del flujo venoso portal.
La mayor expresión y actividad de GLUT2 en la membrana de
los hepatocitos contribuyen al aumento en la salida hepática de glucosa,
cuya producción está a su vez incrementada por la glucogenólisis y
gluconeogénesis inducidas por el exceso de hormonas tiroideas.

20. Introducción
Clasificación
En relación a endocrinopatías
En relación a fármacos
En relación a trastornos del Páncreas
Conclusiones

21. La hiperglucemia inducida por corticoides es un problema frecuente
que en la práctica clínica habitual puede generar ingresos
hospitalarios, prolongación de los mismos y visitas urgentes
reiteradas sin una adecuada solución del problema.
En la población incluida en el Third National Health and Nutritional
Examination Survey (NHANES-III), la prevalencia del uso de
glucocorticoides en la población mayor de 60 años era del 1,7%, la
duración media del tratamiento era de 45 meses y en el 80% el
tratamiento se prolongó más de 1 mes.

22. El riesgo de desarrollar «diabetes esteroidea» varía entre diferentes
estudios, con odds ratio que oscilan entre 1,36 y 2,31.
La prevalencia de la diabetes esteroidea también varía ampliamente en
diferentes estudios observacionales, oscilando entre el 5% y más del 25%.
Los principales factores de riesgo para la hiperglucemia inducida por
glucocorticoides son la dosis y la duración del tratamiento con
glucocorticoides.
En la actualidad se dispone de múltiples preparados con efecto
glucocorticoide que se diferencian en la potencia glucocorticoidea
y mineralcorticoidea, su farmacocinética y farmacodinamia, y
también en la presentación farmacéutica para su administración
oral, parenteral, intraarticular e inhalada

24. El mecanismo predominante responsable de la hiperglucemia
después de la administración de glucocorticoides :
Es la reducción de la captación de glucosa por resistencia a la
insulina hepática y periférica.
También existe inhibición de la secreción de la insulina que
contribuye en mayor o menor medida ala hiperglucemia.
Ambos efectos son dosis-dependientes, es decir, a más dosis de
glucocorticoide más resistencia a la insulina y mayor inhibición de
la secreción de la misma

25. El patrón de la hiperglucemia inducida por los glucocorticoides
se caracteriza por:
 una hiperglucemia postprandial muy marcada
y un efecto escaso sobre la glucemia basal, especialmente en
los pacientes no diabéticos y en aquellos con diabetes bien
controlada.
Este patrón de la hiperglucemia refleja la reducción del consumo
de glucosa en el tejido muscular y adiposo inducido por los
glucocorticoides y el escaso efecto sobre la gluconeogénesis, y
varía ampliamente, dependiendo del tipo de glucocorticoide
utilizado así como de la dosis y de la frecuencia de la
administración

26. El criterio más útil para el diagnóstico de la diabetes
esteroidea en la mayoría de los pacientes es la presencia de
glucemias >200 mg/dl.
La glucemia que ofrece mayor sensibilidad para
diagnosticar la hiperglucemia inducida por corticoides,
especialmente cuando se administran los de acción
intermedia en monodosis matutina, es la glucemia
postprandial de la comida

27. Consideramos que el tratamiento de la hiperglucemia inducida por
corticoides debe plantearse cuando los valores de glucemia capilar
preprandiales son mayores de 140 mg/dl y las postprandiales >200
mg/dl.
En el caso de tratamientos crónicos con glucocorticoides a dosis más
o menos estables, los objetivos de control y la necesidad de
tratamiento farmacológico se basarán en los objetivos de control
recomendados para la mayoría de pacientes con diabetes mellitus:
glucemia preprandial <130 mg/dl,
 postprandial <180 mg/dl
y HbA1c <7%14.

28. La eficacia de los hipoglucemiantes orales en el tratamiento de la
hiperglucemia inducida por glucocorticoides es limitada.
El perfil de acción de los hipoglucemiantes orales a lo largo del día no
suele coincidir con el patrón de hiperglucemia inducida por los
glucocorticoides.
El uso de hipoglucemiantes orales quedará reservado para el tratamiento
de hiperglucemias inducidas por glucocorticoides de carácter leve
(glucemias <200 mg/dl) en pacientes sin diabetes conocida o con diabetes
conocida y adecuadamente controlada con medidas higiénico-dietéticas o
hipoglucemiantes orales

32. Introducción
Clasificación
En relación a endocrinopatías
En relación a fármacos
En relación a trastornos del Páncreas
Conclusiones

33. Las afecciones en el páncreas exocrino tales como pancreatitis crónica
(PC), pancreatitis aguda (PA) o adenocarcinoma pancreático pueden
inducir disfunción endocrina manifestada como diabetes mellitus
(DM),así como también se ha informado que la tolerancia a la glucosa
disminuye en la misma proporción que decrece la función exocrina
pancreática.
Las enfermedades del páncreas exocrino se presentan con elevada
frecuencia. Cada año en EUA 20 de cada 100,000 habitantes son
diagnosticados con PC, y la gran mayoría de ellos llegará a presentar
DM, así como parte de los 29,000 casos de cáncer de páncreas, de los
30,000 de fibrosis quística o de los 50,000 a 80,000 que presentan PA.

34. La mayoría de los casos de inflamación pancreática aguda generan
únicamente edema intersticial (80-90%) autolimitado, en cambio
en la pancreatitis aguda severa (PAS), el daño es de mayor
magnitud con consecuencias gravespancreáticas y peripancreáticas
que generan disfunción multiorgánica y complicaciones locales,
regionales y/o sistémicas asociadas.
Las complicaciones postoperatorias y posteriores al egreso
incluyen una función pancreática exocrina o endocrina limitada que
puede impactar la calidad de vida del paciente, por eso es
importante reconocer la importancia del análisis subsecuente de
dicha función pancreática residual después de la necrosectomía,en
especial si se considera que el paciente convaleciente ganará peso
en los meses siguientes al egreso.

35. La prevalencia de DMS en pacientes con necrosis pancreática
infectada, postoperados de necrosectomía pancreática fue del
65.7%, por lo que se debe considerar que la disfunción endocrina
en pacientes postoperados de necrosectomía pancreática es más
común en México de lo que se reporta a nivel mundial, por lo que
recomendamos el seguimiento y tamizaje de estos pacientes en el
desarrollo de DM a largo plazo, con un tamizaje a partir de las 4
semanas, posteriormente a los 6 y 12 meses, con lo que se
logrará diagnosticar el 100% de las DMS.
Por lo tanto, podemos concluir que la prevalencia de DMS en
pacientes con necrosis pancreática infectada, postoperados de
necrosectomía pancreática fue
del 65.7% y se relaciona con clasificación por TAC de Balthazar E
y realizar 4 o más desbridaciones.

36. Introducción
Clasificación
En relación a endocrinopatías
En relación a fármacos
En relación a trastornos del Páncreas
Conclusiones

37. La aparición de diabetes secundaria a distintas endocrinopatías es una
complicación de frecuente observación.
Precisamente la morbilidad y mortalidad cardiovascular presentes en estas
entidades son en parte consecuencia de la insulinorresistencia que
comúnmente se desarrolla en la evolución de las mismas.
Con respecto al hipertiroidismo, la endocrinopatía más frecuente de todas
las aquí mencionadas, es curiosamente la menos estudiada en
relación a su potencial repercusión sobre el metabolismo de la glucosa.
El tratamiento de la diabetes secundaria a las endocrinopatías se centrará
por cierto en la corrección de la enfermedad endocrina subyacente.

38. La hiperglucemia inducida por glucocorticoides es un
problema frecuente en la práctica clínica habitual,
potencialmente perjudicial para los pacientes que lo
padecen y que afecta a casi todas las especialidades.
En todos los pacientes tratados con dosis medias-altas de
glucocorticoides debería realizarse el cribado de la
diabetes esteroidea y establecer pautas de tratamiento

39. Se requieren estudios específicamente diseñados
para establecer si la gravedad, la presencia de
alguna complicación local como necrosis, absceso
o pseudoquistes, o bien el antecedente de cirugía
pancreática juega un papel en el desarrollo de DM
posterior a PA como se ha sugerido con base en lo
antes mencionado

40. Gracias