Generalidades de la aproximación diagnóstica y terapeútica al paciente diabético tipo 2

1. Luisa Valle Giménez
Médico de Familia.
Azuqueca de Henares

2. (ADA 2014)
 Síntomas de DM (poliuria, polidipsia y perdida
de peso) + glucemia la azar ≥ 200.
 Glucemia basal ≥ 126 en 2 determinaciones
tras 8 horas de ayuno.
 HbA1c ≥6.5 en 2 determinaciones.
 Glucemia ≿ 200 a las 2 h tras sobrecarga oral
con 75 gr de glucosa (SOG) en 2determinaciones.

3.  GLUCEMIA BASAL ALTERADA:
◦ Glucemia capilar 100-125 (ADA 2014)
◦ Mayor riesgo macrovascular pero no microvascular
 INTOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA:
◦ Glucemia capilar 140-199 tras 2 h SOG con 75 gr
de glucosa.
 HbA1c ALTERADA: 5.7-6.4

4. Algoritmo Diagnostico de DM tipo 2 (ADA 2014)

5. Recomendaciones de cribado de la DM (ADA 2014)
 Cribado Anual en población de riesgo( a cualquier edad) con IMC ≥ 25 kg/m²
y uno de los siguientes factores:
 Sedentarismo
 Antecedentes de DM en familiares de 1ͤ ͤ grado
 HTA
 Antecedentes de enfermedad cardiovascular
 Dislipemia ( HDL ≤35 y/o Trgl ≥250mg/dl)
 GBA o ITG previa o alteraciones en HbA1c en categorías de riesgo
 Diabetes gestacional y/o macrosomía
 Etnias de alto riesgo (centroamericana, asiática, etc…)
 Condiciones clínicas asociadas a resistencia a la insulina (Acantosis nígricans, síndrome de ovario
poliquístico, etc….)
 Cada 3 años:
 Todos los individuos >45 años

6. Valoración Inicial del paciente diabético
 Descartar DM tipo 1 (tipo LADA): determinación de anti GAD en pacientes adultos no
obesos y de rápida progresión.
 Antecedentes familiares de DM y enfermedad cardiovascular precoz .
 Determinación de otros FRCV: tabaco, HTA, obesidad y dislipemia.
 Valorar el grado evolutivo de la DM: presencia de complicaciones crónicas.
 Interrogar a cerca del uso de medicamentos: corticoides, diuréticos, BB, Neurolépticos, A.
tricíclicos, antiretrovirales, inmunosupresores o anabolizantes.
 Analizar su actividad física, dieta y entorno familiar y social para determinar la
posibilidad de actuación.
 Examen función tiroidea (palpación y determinación de TSH (♀ ⊱ 50años y/o dislipemia).
 Examen boca y piel.
 Examen pies con palpación de pulsos y exploración de sensibilidad con
monofilamento.
 Indice T/B: en ausencia de pulsos, ulceras o claudicación intermitente.
 Microalbuminuria y cifra de filtrado glomerular.
 Fondo de ojo

7. Fijación de objetivos iniciales de control
Tabla 1. Objetivos individualizados según edad, duración de la diabetes y presencia de complicaciones o comorbilidades. (Alemán JJ, 2014)
Edad Duración de la diabetes mellitus, presencia de complicaciones o comorbilidades HbA1c objetivo
≤65 años Sin complicaciones o comorbilidades graves <7,0%*
>15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves <8,0%
66-75 años ≤15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves <7,0%
>15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves 7,0-8,0%
Con complicaciones o comorbilidades graves <8,5%**
>75 años <8,5%**

8. Objetivos de control de DM tipo 2 (ADA 2014)
Objetivo de control
HbA1c (%) < 7
Glucemia basal y prepandial 70-130
Glucemia postprandial < 180
Colesterol total <185
LDL (mg/dl) <100
HDL (mg/dl) > 40 H ; > 50 M
Triglicéridos(mg/dl) < 150
Presión arterial (mmHg) < 140/90
Peso (IMC) < 25
Cintura(cm) < 94 H; < 80M
tabaco No

9. Recomendaciones según ACC/AHA 2013
Identificar pacientes de riesgo más que objetivos o metas de cifras de LDL. Ya no se
recomienda tratar a los pacientes para alcanzar determinadas cifras objetivo de cLDL. En su lugar,
los clínicos deben determinar si el paciente está en alguno de las 4 grupos de alto riesgo para
comenzar el tratamiento con estatinas:
Pacientes CON enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida: deben recibir tratamiento
con estatinas de alta intensidad si su edad es <75 años o de intensidad moderada si tienen >75 años.
Pacientes con un cLDL ≥190 mg/dL deben recibir un tratamiento con estatinas de alta intensidad.
Pacientes diabéticos con edad entre 40-75 años con un cLDL entre 70-189 mg/dL y SIN
enfermedad cardiovascular establecida deben recibir un tratamiento con estatinas de intensidad
moderada (y, posiblemente de alta intensidad si el riesgo cardiovascular a 10 años es ≥7,5%).
Pacientes SIN una enfermedad cardiovascular establecida ni diabéticos con unos niveles de cLDL
entre 70-189 mg/dL y un riesgo cardiovascular estimado a 10 años ≥7,5% deben recibir un
tratamiento con estatinas de intensidad moderado o intensiva.
* En los dos primeros grupos se indica tratamiento con estatinas de alta intensidad - lo que reduce
el colesterol LDL en un 50 % -.

10.  Dieta: 40-65% de H. de C, 10-35% prot, 20-35% grasas (saturadas <7%)
 Actividad física: 30 min de ejercicio aeróbico 5 dias * sem.
 Deshabituación tabáquica.
 Tratamiento antiagregante: En la actualidad no hay evidencia que sustente la
recomendación del uso de AAS en prevención 1ª en DM. Según ADA su uso es
razonable (grado de evidencia C) en adultos con DM y sin antecedentes de EV con
RCV a 10 años > 10%. y que no tienen riesgo de hemorragia.
 Fármacos
TRATAMIENTO DE LA DM TIPO 2

11. Farmacoterapia:
 ESTIMULAN LA SECRECCION DE INSULINA:
◦ SULFONILUREAS
◦ SECRETAGOGOS DE ACCION RÁPIDA (GLINIDAS)
◦ INH. DE LA DPP-4
◦ ANALOGOS DE LA GLP-1
 DISMINUYEN LA RESISTENCIA A LA INSULINA:
◦ BIGUANIDAS
◦ GLITAZONAS
 REDUCEN O ENLENTECEN LA ABSORCION DE LA GLUCOSA:
◦ INH DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS
 INHIBEN LA REABSORCION DE GLUCOSA A NIVEL RENAL: INH. SGLT-2

12.  ESTIMULAN LA SECRECCION DE INSULINA:
 SULFONILUREAS:
 Estimulan la secreción de insulina preformada por el páncreas.
 Reducen el riesgo de micro y macrocomplicaciones vasculares
 E.S: aumento de peso e hipoglucemias
 DE ELECCIÓN: GLICAZIDA Y GLIMEPIRIDA
 Interfiere con los alimentos.
 SECRETAGOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA (GLINIDAS):
 Producen liberación postprandial de insulina pancreática rápida a través de un
recepto distinto de las SU.
 Controlan hiperglucemias postpandriales.
 Repaglinida mas potente que nateglinida.
 Menos riesgo de hipoglucemias
 Si omite comida, omite dosis por riesgo de hipoglucemia
 INH. DE LA DIPEPTIDILPEPTIDASA IV:
 Inh la enzima DPP-4, que se encarga de degradar al GLP-1 que se libera en el
intestino ante la llegada de alimentos, produciendo la liberación de insulina
pancreática.
 Control de hiperglucemia sin aumento de peso y poca incidencia de hipoglucemias
 ANÁLOGOS DEL GLP-1 (glucagón-like peptide-1):
 Exenatida //Liraglutida: poli péptido de estructura similar al GLP-1 intestinal pero
con modificaciones que impidan su degradación por la enzima de DPP-4, así
incrementa la secreción de insulina.
 Es glucemia-dependiente
 Enlentecimiento del vaciado gástrico, disminución del apetito y de peso.
 E.S: Nauseas 50%
 PRECISA VISADO (metfomina y IMC >30)
 SC, alto coste

13.  DISMINUYEN LA RESISTENCIA A LA INSULINA:
 BIGUANIDAS:
METFORMINA (FÁRMACO INICIAL DE ELECCIÓN).
ÚNICO QUE DISMINUYE LA MORTALIDAD
 Inh la neoglucogénesis hepática.
 No aumenta el peso, no hipoglucemias en monoterapia.
 E.S: diarrea 30%, transitoria y dosis dependiente
 Contraindicaciones:
 I. renal (FG < 30),
 I. respiratoria y/o cardiaca severa,
 embarazo o lactancia,
 cirugía mayor o enfermedad grave,
 alcoholismo,
 durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes yodados
 GLITAZONAS: Pioglitazona
 Aumenta la captación y el uso de glucosa por musculo y tejido graso.
 Eficacia alta
 Discreto aumento de peso, ↓Trgl y ↑ HDL-c
 E.S: edemas, retención de líquidos, descompensación de IC
 INDICACIÓN PRINCIPAL: en combinación con metformina y un secretagogo en
triple terapia o en paciente con I. renal.

14.  REDUCEN O ENELENTECEN LA
ABSORCIÓN DE LA GLUCOSA:
 INH de las α-GLUCOSIDASAS:
 Retardan la absorción de h de c a nivel intestinal.
 útiles: Hiperglucemia postprandial con glucemia basal no muy
elevadas.
 En monoterapia no hipoglucemias
 Reducción de eventos cardiovasculares
 E.S: Flatulencia 30%
 Las hipoglucemias deberán tratarse con glucosa oral no con sacarosa

15.  INHIBIDORES DE LA SGLT-2:
DAPAGLIFLOZINA
◦ Actúan a nivel renal: inhibe el cotransporte de sodio y glucosa tipo 2 del
túbulo proximal, disminuye la recaptación de glucosa del fg y se elimina por orina.
◦ Disminuye glucemia y peso.
◦ Ligero efecto diurético con leve efecto hipotensor
◦ Pocos estudio sobre seguridad, disminución de complicaciones y
mortalidad
◦ Indicado: obesos +metformina.
◦ E. S: aumento de ITU
◦ Contraindicaciones: E o lactancia, I.R.M o FG < 60 ml/min

17. Tipo de insulina Intervalo de inyección
Análogos rápidos
Justo antes de la comida
Lispro (humalog KwikPen®)
Aspart (novoRapid®)
Glulisina (apidra solostar y optiset®)
Análogos lentos
Glargina (lantus®)
Detemir (levemir®)
No guarda relación con la ingesta
Insulina rápida
Actrapid ®
15-30 min antes de la comida
Intermedias
NPH (humulina NPH®)
NPL (humalog NPL®)
30-60 min antes de la ingesta
Pautas nocturnas, antes de ir a dormir