1. Por:
Cristina Pasaca
Daniela Pogo
Jefferson Porres
Paralelo «B1»

2. TEMA
ABDOMEN: HERNIAS DE LA
PARED ANTEROLATERAL Y
LUMBAR

3. Definición: protrusión a través de la
aponeurosis de la pared abdominal
anterior
Clasificación:
• Espontáneas
• Adquiridas
• Localización

5. Hernias incisionales: 15% - 20%
Hernias umbilicales y epigástricas: 10%
Las HI son mas frecuentes en mujeres que en
varones, dado que se practica casi 4 millones de
laparotomías anuales.
Hay una correlación entre la incidencia de estas
hernias y diversos factores relacionados con la
técnica, como el tipo de sutura, y los pacientes

6. Factores de los pacientes son:
• Obesidad
• Edad avanzada
• Sexo msculino
• Apnea del sueño
• Enfisema
• Prostatismo
• Infección de la herida
Tipo de incisión
Laparotomía de línea media: 3% - 20%

7. Un análisis de 11 estudios que examniaron la
incidencia de la formación de hernias abdominales tras
diferentes tipos de incisiones abdominales concluyó:
• Incisión de línea media: 10.5%
• Incisiones transversales: 7.5%
• Incisiones paramedianas: 2.5%
Se determinó una mayor tasa de infección de la herida
con incisiones transversales.

8. La musculatura lateral esta formada por tres capas,
y los fascículos de cada una de ellas se orientan
oblicuamente en ángulos diferentes para formar
una envoltura muy resistente para el contenido
abdominal.
Cada uno de esos músculos forma una
aponeurosis que se inserta en la línea alba, una
estructura de la línea media que une ambos lados
de la pared abdominal

10. Estos tres músculos laterales dan lugar a unas capas
aponeuróticas laterales al recto del abdomen, y
contribuyen a los estratos anterior y posterior de la
vaina del recto.
La extensión medial de la aponeurosis del oblicuo
externo forma la capa anterior de la vaina del recto
abdominal. En la línea media las dos vainas de los
rectos anteriores forman la línea alba tendinosa.

11. A ambos lados de la línea alba se sitúan los músculos
rectos abdominales, cuyas fibras se orientan
longitudinalmente y recorren toda la pared abdominal
anterior.
Por debajo de cada músculo recto se encuentra la
capa posterior de vaina del recto abdominal, que
contribuye igualmente a la línea alba

12. Línea arqueada: se localiza de 3-6 cm por debajo
del ombligo. Ésta marca el punto por debajo del
cual desaparece la vaina posterior del recto
abdominal.
Por encima de esta línea, la aponeurosis del
músculo oblicuo interno contribuye a las vainas
anterior y vaina posterior del recto abdominal.

13. Por debajo de la línea arqueada, las aponeurosis
del oblicuo interno y transverso del abdomen
pasan totalmente por delante del recto del
abdomen. Por debajo de la línea arqueada, los
músculos rectos del abdomen prácticamente se
fusionan con la aponeurosis transversa situada
directamente detrás de ellos.

14. INERVACIÓN
La pared abdominal recibe la mayor parte de su
inervación de los nervios intercostales 7 a 12 y del
primer y segundo nervio lumbar.
Estas ramas proporcionan inervación a los músculos
abdominales laterales y al músculo recto y a la piel
suprayacente. Los nervios atraviesan la pared
abdominal lateral entre los transversos del abdomen y
los músculos oblicuos internos y penetran la vaina del
recto posterior en posición medial a la línea semilunar.

16. IRRIGACIÓN
Los músculos abdominales laterales reciben su
irrigación sanguínea de las 3 o 4 arterias intercostales
inferiores, de la arteria iliaca circunfleja profunda y de
las arterias lumbares.
El recto del abdomen presenta una irrigación mas
compleja, derivada de la arteria epigástrica superior
(rama de a arteria mamaria interna), la arteria
epigástrica inferior (rama de la arteria iliaca externa) y
las arterias intercostales inferiores.
Las arterias epigástricas superior e inferior se
anastomosan en proximidad del ombligo.

19. HERNIAS UMBILICALES
El ombligo esta formado por el anillo umbilical
de la línea alba y es un lugar frecuente de
herniación. Dentro del abdomen, el ligamento
redondo y las venas paraumbilicales se unen
en el ombligo por la parte superior y el
ligamento umbilical medio (uraco obliterado)
lo alcanza desde la car inferior.
• Lactantes: se cierran antes de los 2 años.
• Adultos: más en sexo femenino y en
aquellas personas con aumento de la
presión
intraabdominal
(mujeres
embarazadas, obesidad, ascitis, distensión
abdominal crónica)

20. HERNIAS UMBILICALES
La hernias umbilicales asintomáticas de pequeño
tamaño, que apenas se reconoce en la exploración,
no precisan reparación. Hay que reparar las hernias
en los adultos con síntomas:
• Sacos voluminosos
• Incarceración
• Adelgazamiento de la piel suprayacente
• Ascitis incontrolable (rotura de la heria)

21. HERNIAS UMBILICALES
Las hernias pequeñas se cierran
por primera intención después
de separar el saco herniario del
ombligo que lo recubre y la
aponeurosis que lo rodea.
Para cerrar los defectos de mas
de 3 cm se emplea una malla
protésica, para lo cual se puede
puentear el defecto, aplicar un
refuerzo preperitoneal de malla
reforzada con suturas de
separación, o colocarla por vía
laparoscópica.

22. HERNIAS EPIIGÁSTRICAS
Un 3-5% de la población tiene HE,
son mas frecuentes en los hombres,
se localizan entre la apófisis xifoides
y el ombligo y suelen situarse entre
los 5 a 6 cm superior al ombligo.
Se trata de defectos pequeños que
suelen
causar
un
dolor
desproporcionado a su tamaño
debido a la incarceración de la grasa
preperitoneal.
Un 20% de los pacientes presentan
varias hernias y un 80% se localizan
junto a la línea media

23. HERNIAS EPIGÁSTRICAS
La reparación consiste en la escisión del tejido
preperitoneal incarcerado y el cierre simple del
defecto aponeurótico. Los defectos pequeños pueden
repararse con anestesia local.
En ocasiones estos defectos pueden tener un tamaño
considerable y contener epiplón u otras vísceras
intraabdominales, y para su reparación puede
necesitarse una malla.

24. HERNIAS INCISIONALES
Llamadas también eventraciones pueden ser las mas
difíciles de combatir. Éstas obedecen a una tensión
excesiva y cicatrización inadecuada de una incisión
previa, a menudo asociada con infecciones del sitio
quirúrgico.
Estas hernias aumentan de tamaño con el tiempo y
producen dolor, obstrucción intestinal, incarceración y
extrangulación.
• Obesidad, Envejecimiento
• Malnutrición
• Ascitis y embarazo
• EPOC y diabetes mellitus
• Corticoides, Antiepilépticos

25. HERNIAS INCISIONALES
Las grandes eventraciones acaban con el derecho al
domicilio abdominal es decir las vísceras dejan de
alojarse en la cavidad abdominal; con esto se altera
la rigidez de la pared abdominal y se produce una
retracción frecuente de la musculatura del abdomen,
disfunción respiratoria, pues en estos defectos se da
respiraciones paradójicas, edema intestinal, retención
de orina y estreñimiento.

26. HERNIAS INCISIONALES
TRATAMIENTO: REPARACIÓN QUIRÚRGICA
Reparación primaria
• Defecto pequeño (≤ 2 – 3 cm de diámetro) y hay
tejido viable circundante, o bien si la hernia se
debe claramente a un error técnico en la operación
inicial.
• Defecto mayor (> 2 – 3 cm de diámetro)
presentan elevadas tasas de recidiva si se cierran
por primera intención y se reparan con una
prótesis.
El material protésico se pone a modo de parche de
recubrimiento para dar soporte al tejido reparado,
interponiéndolo entre el defecto fascial o, a modo de
sandwinch entre los planos tisulares o colocándolo en
posición subperitoneal profunda.

28. Materiales sintéticos
Polipropileno
Poliéster
Trama
multifilamento
Obstrucción
intestinal
•Inferior a 50g/m2
•Superior a 80g/m2
•Macroporoso
•Microporoso
Barrreras absorbibles

29. Materiales biológicos
PRODUCTO
ORIGEN
CRUZAMIENTO
ESTERILIZACIÓN
Alloderm
Dermis humana
No
Ionica
Allomax
Dermis humana
No
Haz de
electrones
Flex HD
Dermis humana
No
Etanol
Permacol
Dermis porcina
Si
Etanol
Collamed
Dermis porcina
Si
Etanol
Xematrix
Dermis porcina
No
Radiación y
Surgimed
Dermis porcina
No
Etanol
Periguard
Tejido bovino
Si
•Colágeno
•Matriz
Reparación de interposición

30. HERNIAS VENTRALES
Supra-infraneurótica
Intra-preperitonealmente
Retrorrectal
Colocar en P. intraperitoneal 4cm
Se mide la superficie del defecto y
separar un trozo de malla con
revestimiento de barrera-con una solapa
de 4cm-defecto.
Fijar la pared abdominal-suturas
Aplicar las grapas
asegurar la malla
helicoidales-para

31. Extraperitoneal
Preperitoneal
Retrorrectal
Colocar un
trozo grande
de malla en el
espacio
retromuscular
disecado a
una distancia
de 8 a10cm
por fuera del
defecto
Defectos
pequeños
Defectos
grandes
Hernias
grandes
Impide el
solapamiento
adecuado de la
malla
Incisión V.R.P
1cm
Línea
semilunar.

32. Disecciona la piel y la grasa
subcutánea
Incisión del MOE 1-2cm al
MR
Separan los MOE y MOI
Se prolonga la incisión –
línea axilar posterior
Secciona la VRP por
encima de l. arqueada
No dañar nervios y vasos
sanguíneos que penetren
por detrás MR abdomen.

33. Colocar la malla
Técnica se practica bilateralmente

34. Hernia de Spiegel
Ocurre a través de la fascia de Spiegel que se compone de la
capa aponeurótica situada entre el músculo recto medialmente y la
línea semicircular lateralmente.
Estas hernias son interparietales y el
saco herniario produce una
disección posterior a la aponeurosis
del músculo oblicuo externo.

35. INCIDENCIA
Es rara
Supone el 0.1 – 2% de las hernias de la pared abdominal
Predisposición: Sexo Femenino
Surge entre la cuarta a séptima década de vida

37. Clínica:
Los pacientes presentan dolor localizado en la zona, sin protrusión por
que la hernia se sitúa bajo la aponeurosis intacta del músculo
oblicuo externo.
Exámenes diagnósticos:
Ecografía
TAC de abdomen

38. Quirúrgico
TRATAMIENTO
Debe repararse debido al riesgo de encarcelamiento asociado con
su cuello, relativamente estrecho.
Hay que marcar el lugar de la hernia antes de la operación. Se
práctica una incisión transversal sobre el defecto y se prosigue hasta
la aponeurosis del músculo oblicuo externo.

39. Se abre el saco herniario y se diseca sin el cuello de la hernia, para su
extirpación o inversión.
El defecto se cierra transversalmente con una sutura simple de los
músculos transversos del abdomen y oblicuo interno, seguida del
cierre de la aponeurosis del oblicuo externo.
Los defectos mayores se reparan con una prótesis de malla.
La recidiva ocurre pocas veces.

41. HERNIA OBTURADORA
El conducto obturador se forma por la unión del hueso púbico y el
isquion, y está cubierto por un membrana perforada por el borde
superior y medial ,por el nervio y los vasos obturadores.
El debilitamiento de la membrana obturadora puede dar lugar a un
aumento del tamaño del conducto y a la formación de un saco
herniario que a su vez da lugar a una encarcelación y estrangulación
intestinal.

42. Clínica:
El paciente puede presentarse con indicios de compresión del nervio
obturador, causante de dolor en la cara anteromedial del múslo,
aliviado por la flexión del muslo.
Casi el 50% de los pacientes presentan obstrucción intestinal
completa o parcial.
Diagnóstico:
TAC abdominal

43. TRATAMIENTO
Quirúrgico
El abordaje posterior , abierto o laparoscópico.
De este modo se consigue un acceso directo a la hernia.
Tras la reducción del saco y contenido herniario, se reduce la grasa
peritoneal contenida en el conducto obturador.
El agujero obturador se repara con malla protésica.

44. HERNIA LUMBAR
Ocurre en la región lumbar de la pared posterior del abdomen.
Son más frecuentes las que protruyen el triángulo lumbar superior,
delimitado por la 12 costilla, los músculos paravertebrales y el músculo
oblicuo interno.
El triángulo lumbar inferior, delimitado por la cresta ilíaca, el músculo
dorsal ancho y el músculo oblicuo externo, son raras.

45. El debilitamiento de la fascia lumbodorsal en cualquiera de estas
regiones determina una protrusión progresiva de la grasa
extraperitoneal y un saco herniario.
Las hernias de mayor tamaño se asocian a dolor de espalda.
Diagnóstico: TAC
Tratamiento: Quirúrgico
Reparación abierta o laparoscópica.

46. HERNIA INTERPARIETAL
Ocurre cuando el saco herniario queda entre las capas de la pared
abdominal.
Suelen ocurrir sobre incisiones previas
Diagnóstico: TAC Abdominal

47. Hernia ciática
El agujero ciático mayor puede constituir un lugar de herniación
Clínica: cuando no se produce una obstrucción intestinal, los
síntomas consisten en una masas molesta o de crecimiento lento en
la región glútea o intraglútea.
Tratamiento: quirúrgico
Abordaje transperitoneal se prefiere cuando se sospecha de una
obstrucción o estrangulación.
El contenido herniario se puede reducir mediante una tracción
suave; reparación con malla protésica.

48. HERNIA PERINEAL
Pueden ocurrir tras una resección abdominoperineal o una prostatectomía
perineal. El saco herniario protruye a través del diafragma pélvico.
Clínica: los síntomas dependen , de la protrusión de la masa a través del
defecto, que empeora al sentarse o levantarse.
Diagnóstico: Exploración bimanual (rectovaginal)
Tratamiento: Quirúrgico
Reparacion a través de un abordaje transabdominal o
y perineal combinado.
Una vez reducido el contenido del saco, los
pequeños defectos se pueden cerrar con una sutura
no absorbible y los mayores se reparan con una malla
protésica.

49. HERNIAS CON PÉRDIDA DE DOMINIO
Es la presencia de una hernia masiva en la que el contenido herniario
ha permanecido tanto tiempo fuera de la cavidad abdominal que
simplemente no puede ser reemplazado en ella.
Pacientes con defecto de hernia pequeña y saco herniario masivo:
requieren de la restauración del dominio de la cavidad peritoneal
Paciente con defecto grande y saco herniario masivo: necesitan
restauración del dominio peritoneal y reconstrucción de la pared
abdominal

50. Evaluación preoperatoria para técnicas reconstructivas




Reducción de peso
Abandono del consumo del tabaco
Optimización de la nutrición
Control de glucosa
TÉCNICAS
Defecto de hernia pequeña y saco herniario masivo
Los métodos destinados al estiramiento gradual de la pared abdominal se
empleaban para permitir el restablecimiento del dominio y cierres
abdominales.
Esto se conseguía mediante la insuflación de aire en la cavidad abdominal, a
fin de crear un neumoperitoneo progresivo. La administración repetida de
volúmenes crecientes de aire a lo largo de períodos de entre 1 y 3 semanas
permite que los músculos de la pared abdominal se hagan lo suficiente mente
laxos para el cierre primario del defecto.

51. Defecto grande y saco herniario masivo:
Se prefiere una bordaje por estadios, utilizando malla dual de
PTFEexpandido (PTFEe).
La fase inicial implicada la reducción de la hernia y colocación de
una lámina grande de malla dual de PTFEe fijada a los bordes
fasciales con sutura continua.
Las fases subsiguientes incluyen la escisión elíptica seriada de la
malla hasta que la fascia pueda aproximarse a la línea media sin
tensión. Por último la malla es completamente resecada y la
fascia se aproxima con componente de separación y un parche
infraaponeurótico si es necesario.

52. Reparación de hernia paraestomal
Es una complicación frecuente de la creación de estomas
Reparación fascial primaria
Implica reducción de la hernia y reaproximación fascial primaria a
través de una incisión periestomal.
Esta técnica presenta tasas de recidivas previsiblemente altas,
para reducirlas algunos cirujanos refuerzan la reparación con
malla biológica, según un patrón de «ojo de cerradura» en torno
a una nueva localización del estoma.

53. Complicaciones
Infección de la malla
Seromas
Se pueden formar tras la reparación laparoscópica y abierta de las
hernias ventrales.
Enterotomia
Se puede optar por abortar la reparación, realizar una reparación
primaria o con tejido biológico o realizar una reparación tardía con
malla protésica al cabo de 3-4 días.

54. GRACIAS…

55. BIBLIOGRAFÍA
• SABISTON. Tratado de cirugía. 19º Edicion. Cap. 46. Pag
1128-1138
• Schwartz. Principios de Cirugía. Novena Edición. Cap. 53.
Paginas 1272-1274
• http://www.slideshare.net/eduardo2312/herniascirugia
• http://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce2009/ce092f.pdf
• http://www.cirugiageneral.net/hernias.html
• http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=S071828642003000100016&script=sci_arttext