Obstrucción Intestinal como emergencia quirúrgica

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César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES
V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016

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ABDOMEN AGUDO
TRIPLE ETIOLOGÍA
DIAGNÓSTICOS NO SIEMPRE DIFERENCIADOS
ESCENARIOS CLÍNICOS CONFLUYENTES
ETIOLOGÍA
OBSTRUCTIVA
(20%)
ETIOLOGÍA
INFECCIOSA
ETIOLOGÍA
ISQUÉMICA

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OBSTRUCTIVO INFECCIOSO ISQUÉMICO
AGUDO (<24h) + / - +++ +++
SRIS + / - ++++ ++++
PERITONISMO + / - ++++ + / -
LEUCOCITOS / PCR - / + +++ / +++ + / ++
Rx SIMPLE ABDOMEN +++ + / - + / -
DISTENSIÓN ABDMINAL +++ + / - + / -
VÓMITO PATOLÓGICO +++ + / - + / -
T>38ºC ó <36%
FC>90/min
FR>20 ó PaCO2<32 mmHg
L>12000 ó <4000

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elevado coste para sistemas de Salud
+3 Billones $ en EEUU / año
hospitalizaciones con frecuencia prolongadas
1/10 pacientes fallece (30000/300000 EEUU)
toma de decisiones NO siempre es FÁCIL
clínica, exploración y lab  S&E
escasez de estudios con niveles de evidencia adecuados
estrés y angustia inicial para los pacientes
LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL SUPONE …..

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EVALUACIÓN INICIAL Ó PRIMARIA A LA LLEGADA
DEL PACIENTE A URGENCIAS
ACTUACIONES SECUNDARIAS
T.A.C.
SERVICIO DE
URGENCIAS
SERVICIO DE
CIRUGÍA

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EVALUACIÓN PRIMARIA EN URGENCIAS
DESCARTAR OBSTRUCCIÓN ASOCIADA A ISQUEMIA INTESTINAL
irritación peritoneal si es una hernia interna
masa palpable +/- cambios isquémicos piel si es hernia externa
EVALUACIÓN HEMODINÁMICA Y ANALÍTICA INICIAL
hipovolemia
urea y creatinina
hemodinámica (FC,TA)
NECESIDAD DE MONITORIZACIÓN INVASIVA INICIAL
acceso centraL/ periférico para PVC
SNG conectada a aspiración
sondaje vesical
RX SIMPLE DE ABDOMEN

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hernias internas / externas complicadas son
indicación de cirugía urgente siempre

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“FAST-LOOK” DE ENTRADA CON 5 PUNTOS ÍNDEX
cirugías previas abdominales: mirar cicatrices
(abiertas ++++, laparoscópicas +)
Obesidad: ojo!
mirar siempre hernias (ingles, ombligo y cicatrices)
++ mujeres, ++ hernias crurales
historia de neoplasias previas de cualquier localización
exposición previa a radioterapia
endometriosis: preguntar a las mujeres

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algunas aportaciones desde la semiología…..
a +++ proximal y alta la obstrucción, menos distensión, más vómitos y menos dolor
dolor continuo (no cólico) y desproporcionado para la exploración física: pensar en isquemia
ante gran distensión abdominal, pensar siempre en obstrucción de colon izquierdo o vólvulo
vómitos biliosos y contenido alimenticio, obstrucción alta
vómitos oscuros /fecales, obstrucción distal y evolucionada
valor limitado a la emisión de gases aislada o efectivdad de un enema de limpieza

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SIGUIENTE PASO: SIEMPRE TAC
TAC multicorte (1.5-3 mm) con contraste intravenoso
90% de S y E para descartar diagnóstico de isquemia añadida
95% S para diagnóstico de obstrucción de intestino delgado
90% S para diagnóstico de obstrucción de colon
identifica causa y nivel de obstrucción

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un buen TAC debe responder a las
siguientes preguntas…
¿se trata de una obstrucción o no?
¿dónde está el nivel de la obstrucción?
¿cuál es la causa de la obstrucción?
¿es en asa cerrada o abierta?
¿existe isquemia o perforación asociada?
NEVER LET THE SUN RISE OR SET ON
AN OBSTRUCTED ABDOMEN

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OBSTRUCCIÓN POR SÍNDROME ADHERENCIAL
0.05% cesáreas, 1% apendicectomías, 10% cirugía colorrectal, 10-15% de
procesos inflamatorios (Cröhn, diverticulitis aguda, EPI, epiploitis,..,)
¿más rara con laparoscopia?; no lo parece…
pueden ser obstrucciones de alto grado o bajo grado (término de
“suboclusión” debe desterrarse)
escenario de actuaciones secundarias para MFyC en el área de
Urgencias en muchos hospitales
antecedentes Q previa + Rx simple orientan el diagnóstico; TAC da la
confirmación definitiva y excluye isquemia

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diagnóstico “DE EXCLUSIÓN”
asas dilatadas, asas normales y no causa objetivable orgánica
cirugía abdominal previa
área de transición visible; signo del “pico”

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¿qué evolución podemos esperar ante un diagnóstico sospechado de
obstrucción intestinal por SA ?
35283 pacientes, cohorte prospectiva
primer diagnóstico de obstrucción ID
13.44% cirugía por SA
76% tratamiento no quirúrgico
55.48% nunca necesitarán cirugía ni
otro ingreso

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¿cuál es el siguiente paso cuando la sospecha diagnóstica de
síndrome adherencial es clara?
GASTROGRAFÍN® (diatrizoato sódico y con meglumina, mezclados)
Hidrosoluble e hiperosmolar (1900 mosm/l) :
a)activa movimiento de agua y líquido en intestino
b)disminuye edema de pared y aumenta capacidad contráctil intestino
50-100 ml de GG puro administrados por boca o por SNG (clampaje 1-3 h)
rx abdomen simple seriadas entre 4-24 horas
SI EL CONTRASTE EN 24h NO ESTÁ EN EL CIEGO, SE CONSIDERA
OBSTRUCCIÓN COMPLETA Y NO SE RESUELVE SIN CIRUGÍA

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DISMINUYE EL TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN DE LOS PACIENTES QUE NO SE OPERAN
NO AUMENTA EL % DE PACIENTES QUE SE OPERAN DE LA OBSTRUCCIÓN POR ADHERENCIAS; ES
DECIR, NO HACE QUE SE OPEREN MÁS O MENOS PACIENTES
NO AUMENTA EL RIESGO DE DESARROLLO DE COMPROMISO VASCULAR INTESTINAL QUE
REQUIERE RESECCIÓN NI DE MORBI-MORTALIDAD DE LOS PACIENTES

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¿qué ha aportado, por tanto, el GG?
1.- EVITA LA DEMORA DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO, QUE EN SI ES UN FACTOR CONOCIDO
DE MORBI-MORTALIDAD EN LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.
2.- PERMITE EL MANEJO EN EL ÁREA DE URGENCIAS DE ESTOS PACIENTES DESDE SU ENTRADA
HASTA SU SALIDA.
3.- EVITA UN % IMPORTANTE DE HOSPITALIZACIONES, ASPECTO MUY RELEVANTE EN
TÉRMINOS DE ECONOMÍA DE LA SALUD

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Morbilidad
37.8%
Mortalidad
3.9%

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HERNIA INGUINAL COMPLICADA (NO REDUCTIBLE)
20% de obstrucciones de delgado
DOLOR y TUMORACIÓN son motivo de consulta
15-20% van a requerir resección intestinal
La pregunta clave es: ¿tiene viscera hueca dentro?
a)náuseas/vómitos
b)dolor abdominal cólico
c)rx simple abdomen con dilatación de asas ID
d)en caso de duda: TAC 100% S & E
Las hernias crurales son las que más se complican: perfil clínico muy definido
A + edad, + riesgo de que las hernias complicadas sean realmente estranguladas
La estrangulación y necesidad de resección intestinal son junto a la edad los factores
predictores clave de morbi-mortalidad en todas las series
¿mortalidad del 4.7%? x200 respecto a cirugía electiva

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¿CÓMO DEBE MANEJAR EL URGENCIÓLOGO UNA HERNIA NO REDUCTIBLE?
1.- asegurarse de que es realmente una hernia (TAC!!)
2.- Ante la presencia de N/V, colocar SNG con inmediatez
3.- tumbar al paciente y sedación/relajación por vena
4.- ojo con la deshidratación y tercer espacio en pacientes añosos: fluidoterapia
5.- iniciar antibioterapia de amplio espectro si se sospecha estrangulación o isquemia
6.- nunca intentar reducir una hernia salvo que esté presente alguien con experiencia que lo indique:
•Personas jóvenes
•Hernias no crurales
•Ausencia de cambios flogísticos o isquémicos en piel
•Historia de hernia que entra y sale habitualmente, o ya se ha reducido otras veces
• un cirujano delante vigilando

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carcinomatosis peritoneal, 2% global neoplasias (recurrencia, progresión)
25-30% cáncer colon, 10-40% cáncer ovario
otros: estómago, páncreas, vejiga, endometrio, mama y melanoma
60% intestino delgado, colon 30%, ambos 20%
íleo bioquímico (serotonina)
36% resolución con tratamiento médico en 7 días ( índice recurrencia)
MEDIDAS GENERALES MEDICACIÓN ESPECÍFICA
sng y vesical corticoides (Dexametasona)
corrección H-E antisecretores (+ IBP, +++ Ranitidina)
evitar opioides (conversión Fentanilo) análogos somatostatina (Octeotride)
evitar anti espasmolíticos anticolinérgicos (Bromuro Glicopirronio)
evitar K+ e Ca++ Antieméticos (Haloperidol +/- Meclyzina)

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10-30% de los cánceres de colon se presentan así
60% de causas de obstrucción de colon
75% en colon izquierdo descendente
implican estadios avanzados de la enfermedad
suelen ser pacientes añosos
diagnóstico siempre TAC directo (contraste
intravenoso; valora extensión)

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11%
5%
12%
11%
35%13%
3%

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VÁLVULA IC COMPETENTE VÁLVULA IC NO COMPETENTE
dolor continuo ≈ obstrucción de delgado
gran distensión (asa cerrada, timpanismo) dolor cólico intermitente
necesidad de actuación urgente permite demora actuación
-- vómitos ++ vómitos

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¿qué actuación debe priorizarse en las obstrucciones de colon?
VÁLVULA ILEOCECAL COMPETENTE
a)Neoplasia en colon derecho, ascendente, transverso y ángulo esplénico:
CIRUGÍA URGENTE EN MENOS DE 8 HORAS
b)Neoplasia en sigmoide y descendente: OPCIÓN DE DESCOMPRESIÓN
ENDOSCÓPICA VS. CIRUGÍA URGENTE EN MENOS DE 8 HORAS
SRIS Ó SOSPECHA CLÍNICA DE PERFORACIÓN PRIMARIA O DIASTÁSICA DE
CIEGO: INDICACIÓN DE CIRUGÍA URGENTE
explorar siempre la fosa ilíaca derecha
buscar signos indirectos en TAC (ciego>11 cm, neumatosis, líquido libre en FID o
neumoperitoneo)

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colocación de “stent” endoluminal
evita la cirugía urgente y la
realización de las clásicas
colostomías (Hartmann)

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por tanto, el urgenciólogo ante la sospecha de una
obstrucción debe colon debe…..
1.- asegurar una vía periférica y corregir desórdenes H-E si existen
2.- descartar que existan signos de peritonismo focales o SRIS
3.- identificar con el apoyo de TC que existe una causa orgánica +/- tumoral,
volvular o paralítica
4.- si es tumor, definir si la válvula ileocecal es competente o no:
a) competente: informar al cirujano +/- especialista de endoscopia en función
de localización
b) incompetente: asegurar con SNG al paciente e ingresarlo a cargo de cirugía

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20% de obstrucciones de colon
75% colon sigmoide, 25% ciego
segmento de “dolicolon” (redundante sobre base fija mesentérica)
perfil clínico “tipo”
episodios previos similares referidos; 75% recurren
distensión y timpanismo; el dolor no es un síntoma de alarma
diagnóstico definitivo es radiológico (Rx & TAC “de libro”)

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por tanto, el urgenciólogo ante la sospecha de una obstrucción debe
colon debe…..
1.- asegurar una vía periférica y corregir desórdenes H-E si existen
2.- descartar que existan signos de peritonismo focales o SRIS
3.- identificar con el apoyo de TC que existe una causa orgánica +/-
tumoral, volvular o paralítica
4.- si es un vólvulo ….
a)ciego: indicación de cirugía urgente siempre no demorable
b) colon sigmoide: subagudos; manejo más conservador y cirugía en
régimen electivo planteable:
-ENDOSCOPIA y colocación de sonda Faucher rectal trans-
-Si no hay ENDOSCOPIA, enemas o sonda rectal

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dilatación de colon +/- recto sin NINGUNA causa orgánica
parálisis muscular, dilatación pasiva colónica
disautonomía vegetativa anticolinérgica ( Parasimpático)
clínicamente simula obstrucción colónica o rectal distal
disociación clínico-semiológica
diagnóstico siempre TAC directo (contraste intravenoso, presencia
de “cut-off”)
enema con GG confirma diagnóstico
colonoscopia descompresiva D-T

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en el síndrome Ogilvie, recordad que ….
válvula ileocecal puede (suele) estar abierta
ciego siempre está dilatado y es el PUNTO CRÍTICO
límite 12 cm
15-20% perforación, 50% mortalidad
NEUMOPERITONEO, NEUMATOSIS, LÍQUIDO LIBRE
PUERPERIO, CIRUGÍA PÉLVICA, TRAUMA MEDULA DISTAL (19%)
CIRUGÍAS ORTOPÉDICAS DE PELVIS , S.T. FRACTURAS (18%)
INFECCIONES SISTÉMICAS (10%)
EVENTOS CARDÍACOS AGUDOS (10%)
RESUCITACIÓN VOLUMEN O CUIDADOS INTENSIVOS (9%)
OTROS: TRASPLANTES, FÁRMACOS
Vanek VW, Al-Salti M. Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie’s syndrome).
An analysis of 400 cases. Dis Colon Rectum 1986;29(3):203—10.

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TRATAMIENTO POR ETAPAS DEL SÍNDROME DE OGILVIE
ÁREA DE URGENCIAS
medidas generales (SNG, Foucher si punto crítico distal, correción H-E)
eliminar medicación predisponente
no usar laxantes de entrada (osmóticos nunca!!)
neostigmina: bolos 2.5 mg ó perfusión continua, monitorización estrecha, 
efectividad
% de éxitos del 60-70%, plazo límite 72 horas
MANEJO ESPECÍFICO
colonoscopia descompresiva tratamiento de elección; evalúa mucosa; no siempre es fácil;
tasa de éxitos 50-60%
cirugía sólo para sospecha perforación o para casos refractarios/recurrencia inmediata;
siempre ESTOMAS

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MUCHAS GRACIAS

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