NEFROLITIASIS DR MAURICIO C. JAVIER. MEDICINA INTERNA

1. RONDA ACADÉMICA:
CASO CLÍNICO
MEDICINA INTERNA
R3 JAVIER MAURICIO.C

2. OBJETIVOS:
CONOCIMIENTO CONDUCTA

3. ANAMNESIS: FILIACIÓN
INICIALES: JA,UT; EDAD: 45 AÑOS; SEXO: MASCULINO.
PROCEDENTE: CASERIO CAMPO ALEGRE - SAN MARCOS
FNAC: 16/06/1973; ESTADO CIVIL: CASADO; RELIGIÓN:
TESTIGO JEHOVÁ.
OCUPACIÓN: AGRICULTOR. G. INSTRUCCIÓN: PRIMARIA
COMPLETA

4. ANAMNESIS: ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
• LITIASIS RENAL
DERECHA
FAMILIARES
• PADRES Y
HERMANOS
OTROS
• NIEGA INT. QX
PREVIAS

5.  MP: DOLOR LUMBAR BILATERAL, HEMATURIA TE: +- 6 MESES FI: Insidioso CURSO:
Progresivo
ANAMNESIS: ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 6 MESES
Paciente refiere iniciar con dolor
lumbar derecho de 6/10 intensidad,
tipo punzante, con irradiación a
suprapúbica; que calmó con
analgésicos. Asociado a disuria y
hematuria (como lavado de carne)
luego de una jornada laboral.
3 MESES ANTES INGRESO
Cursa, nuevo episodio de dolor
lumbar de características similares,
con 8/10 de intensidad sin respuesta
analgésicos; Hospitalizado en clínica
por urólogo que Dx. Litiasis renal
derecha + ureterolitiasis derecha, con
indicación de Qx abierta. Debido a
condición social-religiosa. No acude a
programación.
1 SEMANA ANTES INGRESO
Durante jornada laboral, cursa con
dolor lumbar bilateral, intenso 8/10,
tipo punzante, con irradiación
surprapúbica y testicular predominio
izquierdo asociado a disuria,
hematuria en 2 oportunidades con
coágulos, SAT e Hiporexia. Por lo que
acude a emergencia del HRDC.

6.  FI: 16/05/19. Hora: 08:13 Hrs.
 PA= 140/90 FR= 19 T= 36,8 FC: 66 LPM SATO2=98% FIO2= 21% PESO: 80 Kg.
 EXÁMEN FISICO:
EMERGENCIA- EXAM. FISICO
AREG, AREH, AMEN. VENTILANDO ESPONTANEAMENTE SIN O2. CUELLO: IY (-), NO ALTERACIÓN.
PIEL: NT, SR, NO LESIONES; TCSC: NO EDEMAS, PANICULO ADIPOSO CONSERVADO.
AP RESP: BPMV EN ACP, NO RALES AGREGADOS, FREMITO VOCAL CONSERVADO.
AP CARD: RCRR, NO SOPLOS, REGULAR INTENSIDAD.
AP ABD: PLANO, RHA (+/+++), B/D, NO MASAS. GU: PPL (+) BILATERAL, PRU (+) DERECHA.
O-M: MOVILIDAD Y TONO MUSCULAR NORMAL.
SNC: LOTEP, ECG: 15 PTOS, NO SIGNOS MENINGEOS. NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO

7. EMERGENCIA-TÓPICO GENERAL
DX:
1. Dolor abdominal 2.
Cólico renal. 3. D/c
Litiasis renal
Nacl 0,9 % x 1L500 cc a
chorro, luego 40 gtsx’.
Tramadol 100 mg +
Dimenhidrinato 50 mg + Nacl
0,9% 100 cc  EV STAT!
Ketoprofeno 100 mg EV STAT!
SS: HMA, EOC, CREATININA.
ECOGRAFIA RENAL Y VIAS
URINARIAS
16/05/19 13:00Hrs
EOC: Leucocituria + piuria; CREAT: 2,85 mg/dl;
ECOGRAFIA RENAL: Nefropatía crónica bilateral, Litiasis
Renal.
Plan: Ciprofloxacino 400 mg EC
I/C UROLOGIA

11. EVALUACIÓN NEFROLOGIA
• Dx. Falla renal aguda x
UPO.
• ITU Complicada
16/05/19 (15:00 Hrs)
• Meropenem 1gr Ev c/12
h
• Hidratación: Nacl 0,9%
x 1L (I y II fcos)
Sugerencias
• UROTEM S/C,
Urocultivo, Ac. Urico,
Aga venoso, calcio.
• I/C UROLOGIA
SS:

12. 16/05/19 (17:20 Hrs)
Paciente
Hemodinámicamente estable
UROTEM: Imagen Litiásica en
uréter derecho + dilatación
pielocalicial derecha. I/C
Urología
EMERGENCIA-TÓPICO MEDICINA

16. EVALUACIÓN UROLOGIA
• Dx:
• Litiasis ureteral
• Ureteronefrosis
• Itu complicada
16/05/19 (15:30 Hrs)
• NPO
• Ceftriaxona 1 gr Ev c/12 h
• Metamizol 3 gr + Tramadol
mg + Dimenhidrinato 50 mg +
Nacl 0,9% x 1L  20 gtsx’
RP:
• PRE-QX + RQ
• PASE TÓPICO
CIRUGIA -
UROLOGIA
SS:

17. RADIOGRAFIA

18. EKG/ RIESGO QX

19. EVALUACIÓN UROLOGIA
• Dx:
• Litiasis ureteral
• Ureteronefrosis
• Itu complicada
17/05/19 (8:30 Hrs)
• NPO
• Ceftriaxona 1 gr Ev c/12 h
• Tramadol 100 mg Ev c/12
h
RP:
• URETEROLITOTOMIA
- Qx Abierta
• FIRMA NO
ATORIZACIÓN
TRANSF. SANGUINEA
SS:

20. EVALUACIÓN UROLOGIA
• Dx:
• Litiasis ureteral BilaT.
• Ureteronefrosis.
• Itu complicada.
17/05/19 (16:00 Hrs)
• Paciente manifiestan diferir
cirugía ante riesgos
(probabilidad de T.
Sanguínea); A pesar de
urgencia por FRA.
NOTA:
• REFERENCIA CMC.
URETEROLITOTRIPSIA
ENDOSCOPICA
FLEXIBLE
• Inicio: Meropenem 1
gr ev c/12h.
PLAN:

21. EVALUACIÓN NEFROLOGIA
• Dx.
• Falla renal aguda x UPO
• Ureterolitiasis Bilateral
• ITU Complicada
18/05/19 (08:00 Hrs)
• Se realiza teleconferencia,
referencia de urgencia por falla renal
aguda por UPO, en contexto de un
problema Religioso-social. Posibilidad
Ureterolitotripsia endoscópica flexible.
PLAN
• Referencia aceptada, Unidad de
Urología del Hospital Nacional
Dos de Mayo.
18/05/19 (12:00
Hrs)

22. NEFROLITIASIS
Dr. JAVIER MAURICIO CUBA
R3. MEDICINA INTERNA

23. INTRODUCCIÓN
Cálculos renales/ureterales, problema común en atención
primaria.
Síntomas clásicos de cólico renal y hematuria/
Asintomáticos/ Síntomas atípicos.
80% nefrolitiasis forman cálculos
de calcio.
Diagnóstico y manejo agudo de la sospecha de nefrolitiasis en
adultos. UPTODATE Abril 2019

24. DEFINICIÓN
Enfermedad
caracterizada por la
aparición de cálculos en
el aparato urinario
3ra patología urológica
más frecuente, manejo
multidisciplinario.

25. EPIDEMIOLOGIA
USA: 10 % (13% H, 7% M)
EDAD: 20-49 Años, H/M: 3/1, RIESGO:
3 a 4 veces mas Blancos.
Se estima costo: 2000 millones de
dólares anuales USA.

26. ETIOLOGIA
60% Oxalato de
calcio, 15%
Fosfato de calcio.
Otros: Estruvita
15%, Ácido úrico
6% y Cistina 3%
1% Puede
contener más de
un tipo de cristal.

27. FACTORES DE RIESGO
Diagnóstico y manejo agudo de la sospecha de nefrolitiasis en
adultos. UPTODATE Abril 2019

28. FISIOPATOLOGIA

29. TEORIAS DE FORMACIÓN CÁLCULOS DE CALCIO

30. DIAGNÓSTICO: CLÍNICO
Incidental durante exámen de
rutina. Pueden Permanecer
asintomáticas
90 % cálculos, asociado
alguna anomalía
metabólica
DOLOR

32. DIAGNÓSTICO: EXAMENES AUXILIARES

33. DIAGNÓSTICO: IMAGENOLOGIA

34. TAC de abdomen y pelvis S/C, con tecnología
de escaneo baja dosis de radiación
Detecta de manera
confiable la hidronefrosis
Mayor precisión
diagnóstica para la
nefrolitiasis
Precisión el tamaño de la
piedra y la ubicación

37. ECOGRAFIA RENAL
Sensibilidad 11 – 24 % para ver el cálculo
Muestra frecuentemente signos de hidronefrosis
Proporciona una gran especificidad en la evaluación de
cálculos pero no es una prueba de detección sensible
≠ RX

41. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: CÓLICO RENAL
Carcinoma de
células renal
Pielonefritis
Embarazo ectópico
Torsión de quiste
de ovario
Dismenorrea
Aneurisma aórtico
Obst. Intestinal
aguda,
Diverticulitis,
Apendicitis
Cólico biliar,
Colecistitis,
Isquemia
mesentérica
Herpes zoster,
Psicosomáticas
Diagnóstico y manejo agudo de la sospecha de nefrolitiasis en adultos. UPTODATE Abril 2019

42. MANEJO DE LA NEFROLITIASIS SINTOMÁTICA AGUDA
Diagnóstico y manejo agudo de la sospecha de nefrolitiasis
en adultos. UPTODATE Abril 2019

43. Pain management
Ofrezca un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) por cualquier vía
como primera línea.
Ofrecer paracetamol intravenoso a adultos, niños y jóvenes con sospecha de
cólico renal si los AINE están contraindicados o no dan suficiente alivio del dolor.
Considerar opioides para adultos, niños y jóvenes con cólico renal si tanto losAINE
como el paracetamol intravenoso están contraindicados o si No da suficiente alivio
al dolor.

48. TRATAMIENTO
Nefrolitotomía
percutánea
(NLP)
Ureteroscopia
rígida y flexible
(URS)
Litotricia por
ondas de
choque (SWL)
“Se encuentran disponibles tres técnicas quirúrgicas
mínimamente invasivas”

49. TRATAMIENTO
NEFROLITOTOMÍA
PERCUTÁNEA
• Cálculos grandes (> 2 cm de
diámetro) o complejos
(Coraliformes)
• Piedras de cistina
• Anomalías anatómicas,
incluidos los riñones en
herradura o la obstrucción de
la unión ureteropélvica.
• Piedras en el divertículo
calicial.
URETEROSCOPIA RÍGIDAY
FLEXIBLE
• Acceso ureteral y la
dilatación; Pequeño cestas
de piedra o pinzas de
sujeción para retirar la
piedra. Grande se puede
utilizar la litotricia láser,
neumática, ultrasónica y /
o electrohidráulica (Litotricia
intracorpórea)
• Endoscopios flexibles ahora
pueden acceder a todo el
tracto urinario superior.
LITOTRIPSIA DE ONDA DE
CHOQUE
• No es la modalidad ideal para
el manejo de cálculos
grandes o complejos.
• Liberación de energía en la
superficie de la piedra. Esta
energía fragmenta la piedra.
• Efectos perjudiciales:
hipertensión, la lesión renal,
disminución fertilidad
temporal.

52. Treatment of adult patients with ureteral stones
Pacientes con cálculos ureterales no complicados < 10 mm se les debe ofrecer una observación, y a aquellos con
cálculos distales de tamaño similar se les debe ofrecer MET con bloqueadores α. Nivel evidencia B.
Los médicos deben ofrecer una nueva imagen a los pacientes antes de la cirugía si se sospecha el paso de
piedras o si el movimiento de las piedras cambiará el manejo.
Si la observación con o sin MET no tiene éxito después de cuatro a seis semanas y / o el paciente / médico decide
intervenir antes basándose en un enfoque de toma de decisiones compartida. Nivel evidencia C.
Los clínicos deben informar a los pacientes que el SWL es el procedimiento con la menor morbilidad y la menor tasa
de complicaciones, pero la URS tiene una mayor tasa libre de cálculos en un solo procedimiento. Nivel B

53. Treatment of adult patients with ureteral stones
No se debe realizar la colocación de endoprótesis de rutina en pacientes sometidos a SWL. Nivel B
Después de la URS, los médicos pueden omitir la colocación de stents ureterales (aquellos sin sospecha de lesión uretérica durante el
SRU, aquellos sin evidencia de estenosis ureteral u otros impedimentos anatómicos para la eliminación de fragmentos de cálculos)
En pacientes que fracasan o es improbable que tengan resultados exitosos con SWL y / o URS, los médicos pueden ofrecer la extracción
de cálculos por PCNL, laparoscópica, abierta o asistida por robot.
Pacientes con cálculos obstructivos y sospecha de infección, los médicos deben drenar con urgencia el sistema colector con un stent o tubo
de nefrostomía y retrasar el tratamiento del cálculo.

54. Treatment of adult patients with renal stones
Pacientes sintomáticos con una carga total de cálculos renales ≤ 20 mm, los médicos
pueden ofrecer SWL o URS. Grado B. Pacientes sintomáticos con una carga total de
cálculos renales > 20 mm, los médicos deben ofrecer PCNL como tratamiento de primera
línea. GradoC.
Los médicos pueden realizar una nefrectomía cuando el riñón afectado tiene una
función insignificante en pacientes que requieren tratamiento.Ofrecer SWL o URS a
pacientes con cálculos renales de polo inferior sintomáticos ≤ 10 mm. Nivel B.
No deben ofrecer SWL como terapia de primera línea a pacientes con cálculos de polo
inferior > 10 mm. La nefroscopia flexible debe ser una parte rutinaria de PCNL
estándar. Nivel B.

55. Treatment for all patients with ureteral or renal stones
Fragmentos residuales, los médicos deben ofrecer a los pacientes procedimientos endoscópicos para liberarlos
de los cálculos, especialmente si se sospechan cálculos de infección. Nivel C
La profilaxis antimicrobiana debe administrarse antes de la intervención con piedras y se basa principalmente
en los resultados previos del cultivo de orina, el antibiograma local.
Abortar los procedimientos de extracción de cálculos, establecer un drenaje adecuado, continuar la terapia con
antibióticos y obtener un cultivo de orina si se encuentra orina purulenta durante la intervención endoscópica.

57. TERAPIA MÉDICA
• Prevenir la formación de nuevos cálculos
Opciones en el manejo de cálculos renales y ureterales en
adultos. Glenn M PremingerAbril 2019

61. COMPLICACIONES

62. UROSEPSIS

65. GRACIAS…