Anemia perioperatoria y algoritmos. COMTenerife. Dr García Erce 2016

OPTIMIZACIÓN PREOPERATORIA
Anemia Perioperatoria y algoritmo de
actuación
Santa Cruz de Tenerife, 5 de juniode 2016
Dr José Antonio García-Erce
GIEMSA. AWGE. NATA. Investigador del IACS y IdiPAz 49
Grupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”
Servicio Hematología y Hemoterapia. H San Jorge (Huesca).
REHABILITACIÓN MULTIMODAL
EN CIRUGIA COLORRECTAL
1. Iniciando Fast-Track en cirugía colorrectal. Papel
del cirujano.
Dra. Soto
Servicio Cirugia Digestiva HUNSC (Sección Coloproctología)
2. Anemia perioperatoria y algoritmo de actuación.
Dr. García Erce
Servicio Hematología H. San Jorge (Huesca)
3. Importancia de la nutrición en la recuperación
precoz de los pacientes. ¿Cómo hacerlo?
Dr. Suárez
TRACK
Viernes 3 Junio 17.00h
Colegio de Médicos Santa Cruz de Tenerife
Jornada multidisciplinar HUNSC

Conflictos de interés
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Braun/Sandoz/Zambon
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Representante de la SEHH en la ONT
Coordinador del Grupo de Trabajo “Hemoterapia con sentido
común” Choosing Wisely en Hemoterapia

Prof. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga
Dra Chus Laso Martínez
Servicio Anestesiología. CORPORACIO SANITARIA PARC TAULI. SABADELL
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Department of Orthopaedic Surgery. University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Zaragoza
Dr Manuel Quintana Díaz
Servicio de Urgencias de Adultos. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Dra Ana I Peral García
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Univeritario Puerta de Hierro. Majadahonda
Dra Dª Elvira Bisbe Vives
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de La Esperanza, Barcelona
Agradecimientos

Manejo Anemia Perioperatoria
El GERM o Grupo Español Rehabilitacion Multimodal se fundó en 2008 con el
objetivo de implantar protocolos Fast Track o de rehabilitación precoz en
España y valorar todos los aspectos derivados de su implantación, incluyendo
su grado de cumplimiento y de beneficio para el paciente.
La rehabilitación precoz o multimodal busca la disminución del dolor del
paciente así como la minimización de su estancia hospitalaria optimizando una
serie de parámetros no solo propios de la cirugía sino también peri- y post-
operatorios
Práctica Clínica Perioperatoria Basada en la Evidencia
"Debemos llevar al paciente a la cirugía en las mejores
condiciones posibles, y ese es el papel de la Prehabilitación”

¿Cuál debe ser el rol del hematológo aquí?

7. Se recomienda la detección de la anemia preoperatoria, puesto que está
asociada a un aumento de mortalidad perioperatoria.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.
8. Se recomienda la realización de una determinación de Hb en pacientes a los
que se va a realizar cirugía electiva, al menos 28 días antes de la cirugía, lo que
permite un tiempo suficiente para la estimulación de la eritropoyesis, si fuera
necesario.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.

9. Se sugiere que el nivel de Hb preoperatorio antes de la intervención quirúrgica
se encuentre dentro de los márgenes de normalidad definidos por la OMS
(hombres Hb ≥13g/dl; mujeres ≥12g/dl).
Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.
10. Se sugiere el tratamiento con FE oral, en pacientes anémicos, durante 14 días
previos a la intervención con 200mg/día de sulfato ferroso; para aumentar la Hb
preoperatoria y disminuir la TSA en pacientes con cáncer colorrectal.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. .
11. Se sugiere el tratamiento con FE EV en pacientes anémicos que van a precisar
cirugía ginecológica y colorrectal para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir
la TSA.
12. Se sugiere el uso de FE EV, en lugar de Fe oral, en aquellos casos en que éste
se contraindique o el tiempo sea insuficiente.

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Cirugía de Colon: Hemicolectomía Izquierda y
Sigmoidectomía
Cirugía de Recto: Amputación Abdominoperineal
Cirugía de Recto: Amputación Resección Anterior Baja y
Ultrabaja
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Seminario ERAS en
Zaragoza
Participación del
Dr. Ramírez en las
jornadas “De la
moda a la cultura
en la seguridad
del paciente
Práctica Clínica Perioperatoria Basada en
la Evidencia
"La práctica clínica se debe enfocar hacia la evidencia, eficiencia y seguridad del
paciente"

MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: ANEMIA
1.- Elevada Prevalencia de la ANEMIA
¿ES REALMENTE FRECUENTE?

Leve Moderada GraveLeve
Prevalencia(proporción)
5%
45%
50%
Hb ≥8 g/dL
Hb ≥10 g/dL
Modificada Prof M Muñoz. /Kassebaum NJ et al. Blood 2014; 123: 615-624
Datos de 187 países (1990 – 2010)
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA : PREVALENCIA

Modificada Prof M Muñoz. /Kassebaum NJ et al. Blood 2014; 123: 615-624
Datos de 187 países (1990 – 2010)
1990 2010
HombresMujeres
1990 2010
Prevalencia(x100,000habitantes)
50
40
30
20
10
Sangrado
Malaria
Anquilostoma
Esquistosoma
C. falciformes
Talasemias
IRC Diabetes
IRC Hipertensión
Otras IRC
Deficiencia
de hierro
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Etiología

Wen-Chih Wu et al. JAMA 2007; 297: 2481 – 2488
Haematocrit < 39%
Procedure Patients (n) n %
General surgery 106 340 45 478 42.8
Urology 59 157 21 408 36.2
Orthopaedics 57 636 25 131 43.6
Periferic vascular 47 734 24 865 52.1
Thoracic 14 051 6 780 48.3
Others 25 393 9 308 36.7
Overall 310 311 132 970 42.8
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
“Anemia prequirúrgica”
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA : PREVALENCIA

130 pacientes cáncer colon-rectal (período 12-meses)
• 41% déficit de hierro con anemia (53/130) (Hb <11.5 – 12.5 g/dL)
• 60% déficit de hierro (77/130) (Ferritina <15 ng/L ± TSI <14%)
Beale et al. Colorectal Disease 2005; 7: 398-402
358 pacientes con cáncer colon-rectal cancer
• 23% anemia (82/358) (Hb <10 g/dL)
• 40% deficiencia hierro (70/173) (Fe <40 mg/dL)
Sadahiro et al. J Gastroenterol 1998; 33: 488-94
63 pacientes con cáncer colon-rectal
• 70% anemia (Hb <12 – 14 g/dL)
• 80% low serum iron (Fe <12.5 – 14.3 mmol/L)
• 40% low ferritin (<20 ng/L) or low MCH (< 27 pg)
Prutki et al. Cancer Lett. 2006;238:188-96.
“Anemia en cáncer de colon”
Muñoz M, Campos A, García-Erce JA.
Intravenous iron in colorectal cancer surgery.
Seminars in hematology 2006; 43, S36-S38

Incidencia de ferropenia o déficit funcional
De Castro J, Gascón P, Casas A, Muñoz Langa, Alberola V, Cucala M, Barón
F. IRON DEFICIENCY IN PATIENTS WITH SOLID TUMOURS: PREVALENCE
AND MANAGEMENT IN CLINICAL PRACTICE. Clin Transl Oncol 2013
Multicente, prospective and observational study in newly diagnosed cancer patients during 4 months.
Prevalence of anaemia at baseline, in incidence during cancer treatment and prevalencie of absolute
and functional iron deficiency prior to chemotehrapy initiation.
N: 295 pacientes y 6 hospitales fueron incluidos en el estudio.
Anemia presente al diagnóstico en el 38,6%, pero fue tratado sólo el 32,6%.
49,4% gastrointestinal, 35,7% pulmón y 27,9% mama.
106 (60,2%) sin anemia al debut desarrollaron anemia durante el tratamiento
Sólo se analizó el metabolismo del hierro a 151 (51,2%):
- 48 (31,8%) presentaban anemia ferropénica: 64,7% acumulada
- 41 (37,3%) presentaban déficit funcional de hierro: 73,3% acumulada

Gómez Ramírez S, Núñez Matas MJ, Duarte Estrada R, Laso Morales MJ, García Erce JA,
Muñoz Gómez M. Anemia preoperatoria y status férrico en pacientes programados para
cirugía mayor electiva no cardiaca: Resultados del análisis de una cohorte multicéntrica de
2699 pacientes. Haematologica 2015
Cirugía Pacientes
n
Anemia
n (%)
C. Ginecológica 207 130 (63)
C. Cáncer Colon 678 393 (58)
C. Metástasis hepática 147 56 (38)
C. Ortopédica 1286 334 (26)
C. Urológica 381 34 (9)
Total 2699 947 (35)
Prevalencia de anemia según tipo de cirugía

Gómez Ramírez S, Núñez Matas MJ, Duarte Estrada R, Laso Morales MJ, García Erce JA,
Muñoz Gómez M. Anemia preoperatoria y status férrico en pacientes programados para
cirugía mayor electiva no cardiaca: Resultados del análisis de una cohorte multicéntrica de
2699 pacientes. Haematologica 2015
Anemia No anemia P
Pacientes, n (%) 947 (35) 1752 (65) ---
Mujeres (%) 70 35 0,01
Ferritina <30 ng/mL (%) 43 15 0,01
Ferritina <100 ng/mL (%) 77 57 0,01
SAT<20% (%) 66 47 0,01
PCR > 5mg/L (%) 37 26 0,01
Prevalencia de anemia y deficiencia de hematínicos

2.- RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA

RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA
Aumentodelriesgo
RIESGOS de la ANEMIA PREIQ

Anemia* Pacientes
N (%)
Mortalidad
OR (IC 95%)
Morbilidad**
OR (IC 95%)
No-anémicos 158196 (69.4) 1 1
Anémicos 69229 (30.4) 1.42 (1.31 – 1.54) 1.35 (1.30 – 1.40)
• Leve 57870 (25.4) 1.41 (1.30 – 1.53) 1.31 (1.26 – 1.36)
• Moderado - grave 11359 (5.0) 1.44 (1.29 – 1.60) 1.56 (1.47 – 1.66)
Total: 227425 pacientes
* Leve anemia: Hto >29% – <36/39%; Moderada-grave anemia: Hto ≤29%.
** One o more cardiac, respiratory, renal, neurologic or surgical wound complications,
sepsis or deep venous thrombosis (30d postOP).
© Modifficada/Cortesía Prof. M. Muñoz

RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA

2.- Riesgos de la anemia prequirúrgica
3.- RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN

RIESGOS DE LA ANEMIA: “Transfusional”
Rosencher et al. OSTHEO Study. Transfusion 2003.
Hemoglobina (g/dL)
Probabilidadtransfusión(%)
Mujeres
Hombres
1680 PTC, PTR
31.2%
Pacientes(%)
Hemoglobina (g/dL)
↑10% TSA por ↓1 g/dL Hb
Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz

RIESGOS DE LA ANEMIA: “Transfusional”
Blood loss (mL)
ι
0
ι
500
ι
1000
ι
1500
ι
2000
ι
2500
ι
3000
Anemia aguda
Transfusion
Hemoglobina(g/dL)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
Pérdida de
Hemoglobina
(hierro)
Sangrado
25% 45%
Masa eritrocitaria
Procedicimientos quirúrgicos mayores
(ortopédicos, trauma, cardiaca, cáncer, etc)
Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz
PBM: RIESGOS de la anemia

Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin 2007
Shander, Farmer y Hoffman, Oncologist 2011
 Costes de producción y administración elevados (350€)
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación (1/16.000)
 Daño pulmonar (TRALI) (1/5000)
 Sobrecarga de fluidos (TACO) (1/100)
 Recidiva de cáncer (TRIM)
 Infección postoperatoria (TRIM)
 Prolongación de la estancia
 Dudosa eficacia
 Legislación vigente
RIESGOS TRANSFUSIÓN

Carson JL. et al. Red blood cell transfusion:
a clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med. 2012 Jul 3;157(1):49-58.
Adverse effects of RBC transfusion contrasted with other risks.
Risk is depicted on a logarithmic scale.
RIESGOS

TRANSFUSIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO
The findings of the 1998 meta-analysis were confirmed, with small variations in some
estimates. Identification of 237 references. Thirty-six studies on 12,127 patients were
included: 23 showed a detrimental effect of PBT; 22 used also multivariable analyses,
and 14 found PBT to be an independent prognostic factor.
Pooled estimates of PBT effect on colorectal cancer recurrence yielded overall
OR of 1.42 (95% CI, 1.20 to 1.67) against transfused patients in randomized
controlled studies.
Stratified meta-analyses confirmed these findings, also when stratifying patients by site
and stage of disease. The PBT effect was observed regardless of timing, type, and in a
dose-related fashion, although heterogeneity was detected. Data on surgical techniques
was not available for further analysis.

• AUMENTO INFECCIONES POSTOPERATORIAS
• RECURRENCIAS TUMORALES
• SUPERVIVENCIA REDUCIDA A LOS 5 AÑOS

¿RIESGOS DE LA ANEMIA O DE LA TRANSFUSIÓN?
?

https://www.youtube.com/watch?v=8AQxzjvaa4U
https://www.youtube.com/watch?v=cDbvjcFixuM
PREPARAR AL PACIENTE

Optimización
de la eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de la
tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
Programas Multidisciplinares y Multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
Cortesía Prof Muñoz
NECESIDAD DE UN PATIENT BLOOD MANAGEMENT

ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Preoperatorio

PBM. Manejo de la anemia postoperatoria

e costs in medical (Ershler et al, 2005;
05; Dowling, 2007) as well as surgical
09) patients, with substantial additional
of hospital (Ebinger et al, 2004; Ershler
her predisposes patients to requiring allo-
usion (Shander et al, 2004; Beattie et al,
Musallam et al, 2011). (In this guideline,
e taken to mean only allogeneic blood
gh these relationships are associative, the
large and consistent. The Department of
ood Transfusion Committee and National
HS) Enhanced Recovery Partnership all
mend that anaemia is investigated and
ned surgery, but make few recommenda-
may be achieved (Department of Health
Guideline development group
A Guideline Development Group (GDG) was commissioned
by the British Committee for Standards in Haematology
(BCSH), with members variously having experience in
haematology, anaesthesia, surgery, critical care, gastroenterol-
ogy, pre-operative assessment and transfusion medicine.
Process
This guideline was produced according to the BCSH process:
1 The GDG agrees a priori the methods and scope of the
guideline.
2 The guideline is produced by consensus within the GDG.
3 A draft is circulated to the Transfusion Task Force (TTF)
of the BCSH.
4 Following TTF approval, the draft is circulated to the
BCSH Sounding Board; a group of haematologists across
the UK tasked with considering the likely impact and fea-
sibility of guideline implementation.
5 External stakeholders areidentiﬁed and given theopportu-
nity to comment. In this case, comment wasreceived from
the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ire-
H Secretary, British Society for Haematology,
London N1 9PF, UK.
g.uk
6 September 2015
23
ª 2015 John Wiley & Sons Ltd
British Journal of Haematology, 2015, 171, 322–331
Recommendation
To avoid causing unnecessary delay to patients, anaemia screening
should take place when referral for surgery is first made, in order to
allow investigation and correction if appropriate (Grade 1C).
Where surgery is urgent, whatever time is available before
operation should still be used for anaemia investigation and
treatment initiation (Grade 1C).

Instaurar
tratamiento
ANEMIA
Tratamiento de la anemia
Transfusional
Farmacológico
Enfermedad
Sustitutivo
Compromiso
del aporte de
oxígeno
Esquema simple:
“Siempre tratar la causa (enfermedad)”

12. Patients should be informed of the known risks and
benefits of blood transfusion and/or alternative therapies
and have the right to accept or refuse the procedure. Any
valid advance directive should be respected.
Principle of patient’s autonomy
15. Genuine clinical need should be the only basis for
transfusion therapy.
Ethical principles of beneficence and justice
PREPARAR AL PACIENTE: Legislación vigente

PBM. Manejo de la anemia
20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Hierro IV
IRON LOST!
IRON BLOCK!
IRON GIVEN!!!
EPO

 Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28
días antes del procedimiento quirúrgico o invasivo.
 Clasificación de la anemia para implementar el mejor
tratamiento posible, siempre que sea posible.
"ORTODOXIA”
Goodnough et al. NATA guidelines. BJA 2011;106:13-22.
Seville Document Update. Blood Transfusion 2013.© CortesíaModfiificado Prof. M. Muñoz

"Whenever clinically feasible, patients undergoing elective surgery
with a high risk of severe postoperative anaemia should have their
haemoglobin level and iron status tested, preferably at least 28
days before the surgical procedure. For patients >60 yr old,
vitamin B12 and folic acid should also be measured".
PBM. Manejo Anemia Perioperatoria

POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Anemia preoperatoria: detección y clasificación
Anemia
megaloblástica
Insf. Renal
Insf. Hepatica
Hipotiroidismo
Mielodisplasia
Tto. específico
Bajo
Normal
Vit B12 &
Folato
AF
Ferritina
<30 mg/L
Fe oral or IV
AIC + DH
Ferritina
30-100 mg/L
Fe IV ± EPO
AIC
Ferritina
>100 mg/L
EPO ± Fe IV
Indicación de cirugía
Preanestesia
4-6 semanas previas IQ
Tests de laboratorio*
CLASIFICACIÓN
DE LA ANEMIA
(Hb < 13 g/dL)
SAT
>20%
SAT
<20%
* - Hemograma completo
- Parametros férricos
- Marcadores inflamación
- Creatinina
- Vit B12 & Folato? Unexplicada?
Normocítica
Microcítica
Macrocítica

 Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28
días antes del procedimiento quirúrgico o invasivo.
 Clasificación de la anemia para implementar el mejor
tratamiento posible, siempre que sea posible.
"ORTODOXIA " approach
 Anemia “inexplicable” debería ser investigada más
específicamente y el procedimiento quirúrgico
retrasado, si es posible.
 Los déficits hematínicos, aún sin anemia, deberían
ser suplementados/tratados para permitir:
• La mjoer optimización de la Hb Preoperatoria
• Hastening the recovery from postoperative anaemia.

Algoritmo para el tratamiento de la deficiencia de hierro, con o sin anemia, en la
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Hb <12 g/dL (mujer) /Hb <13 g/dL (hombre)*
Ferritina <100 mcg/L y Saturación Transferrina <20%
Hb > 10 g/dL (mujer)
ó Hb > 11 g/dL (hombre)
Hb <10 g/dL (mujer)
or <11 g/dL (hombre)
PCR “normal“
Hierro vía oral
(100 mg hierro diario)
PCR elevada
(enfermedad activa)
Intolerancia
No adherencia
No efectividad
Hierro vía I.V. #
(500–1,500 mg)
No efectividad
Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis
(junto a hierro vía I.V.)
Stein J , Dignass A and Hartmann F, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:599–610
Agradecimientos/Modificada Dr Axel Dignass
#: ver Tabla dosis
(*) A nivel del mar; mujer en período fertil
PCR: proteína C reactiva; Hb: Hemoglobina

Día 0
Cálculo Total Dosis
CdV
Actividad enfermedad
Determinación Hb y metabolismo
hierro
Tratamiento
(1 ó 2 sesiones FMC de 500 ó 1000 mg cada una)
(separada al menos por 1 semana))
Día 14 (ó 21)
Evaluación Efectividad, de
seguridad y de CdV
CdV
Determinación Hb
10 semanas
Basal Visita 2 semanas Visita 12 semanas
2 semanas
CdV (QoL): Calidad de Vida (Quality of Life); Hb: Hemoglobina
FMC: carboximaltosa de hierro; EII: Enfermedad Inflamatoria Intestinal; : Hierro ev
Propuesta de esquema de administración de hierros iv de alta dosis para el
tratamiento deficiencia de hierro, con o sin anemia, en la EII
Día 96
Evaluación efectividad,
de seguridad y de CdV
CdV
Determinación Hb y
metabolismo hierro
Agradecimientos/Modificada Dr García López S et al. High-dose intravenous treatment in iron deficiency anaemia in
inflammatory bowel disease: early efficacy and impact on quality of life. Blood Transfus 2016 (prensa)

Fórmula clásica de “Ganzoni”
Ficha Técnica: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/69771/FT_69771.pdf
Evstatiev R et al. Gastroenterology 2011;141(3):846-53
Hb [g/dL]
Dosis Total de hierro
si peso corporal <70 kg
Dosis Total de hierro
si peso corporal ≥70 kg
≥10 1000 mg 1500 mg
7-10 1500 mg 2000 mg
Simplificación de la dosis de hierro I.V. altas dosis
Déficit de hierro (mg) = [peso corporal (Kg1) x (Hb “objetivo“ – Hb
“actual“)] x 2.4 + dosis de hierro de “manteniemiento“ (500-1000)
Dosificación de hierro intravenoso del déficit de hierro, con o sin anemia, en la
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
(1): Se recomienda utilizar el peso corporal ideal del paciente o el peso antes del embarazo

ANEMIA POSTOPERATORIA Y CIRUGIA NEOPLASICA COLORRECTAL
PROYECTO INVESTIGACION DE LA ANEMIA ASOCIADA AL
CANCER DE COLON:
FERROTERAPIA EV Y AHORRO DE SANGRE
HOSPITAL PARC TAULI
2002: CIRCUITO DIAGNOSTICO RAPIDO CANCER DE COLON
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR: OPTIMIZACION PREOPERATORIA ANEMIA
2005: ESTUDIO OBSERVACIONAL PREVALENCIA ANEMIA PREOPERATORIA,
OPTIMIZACION PREOPERATORIA Y TASA TRANSFUSIONAL
2012: PROTOCOLO FERROTERAPIA EN ANEMIA POSTOPERATORIA
2014: ESTUDIO OBSERVACIONAL ANEMIA POSTOPERATORIA:
- Estudio prevalencia anemia postoperatoria
- Estudio del cumplimiento del protocolo de ferroterapia
- Estudio de la efectividad de la optimización preoperatoria
2015: ENSAYO CLINICO PARA COMPARAR DOS PAUTAS DE FERROTERAPIA:
dosis única vs pauta fraccionada

Paso 1: el endoscopista que identifica el cáncer de colon, si el paciente presenta
anemia y/o ferropenia administra fe ev el mismo día en hospital de día. En el
protocolo de estadificación, incluye un EBA entre las determinaciones analíticas.
Paso 2: en el volante de solicitud hace constar "ESTADIFICACIÓN DE CÁNCER
COLORRECTAL" Y ANOTA EL PESO DEL PACIENTE.
Paso 3: el anestesista que recibe al paciente durante la evaluación preanestésica
según la presencia de anemia y/o ferropenia, ajustado al peso (mayor o menor
70 kg) pauta hierro ev (más complejos vitaminas) ese mismo día en régimen
ambulatorio (H. Día) y el resto de la dosis, si fuese precisa, a la semana siguiente
directamente en el H. Día.
Paso 5: el mismo día que ingresa el paciente para ser sometido a la intervención,
se extrae un hemograma de control. Se administrará por el Servicio de Cirugíala
hierro ev en caso de anemia y/o ferropenia (según tabla/protocolo)
PROPUESTA 2 DE PROTOCOLO DEL SAN JORGE DE HUESCA

PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
"ORTHODOX " approach
"PRAGMATISMO”

Patients in the intervention group received IV ferric
carboxymaltose, given as a single dose over 15 minutes,
before surgery (simplified dosing protocol; 15mg/kg body
weight to a maximum dose of 1000 mg).
Postoperatively, within 2 days of surgery, intervention group
participants received 0.5 mg of ferric carboxymaltose per
recorded 1 mL of blood loss, if blood loss was at least 100 mL

Niveles Hb al ingreso
>14 g/dL
No tto
48h
12 -14 g/dL 10 - 12 g/dL <10 g/dL
200 mg VF
200 mg VF
500 mg FI
Valorar
500 mg FI
7 días
<65kg >65kg
1000 mg FI
500 mg FI
500 mg FI
7 días
RESERVAR
1 CH
RESERVAR
2 CH
Manejo Hemorragia Digestiva Alta
PROPUESTA DE PROTOCOLO DEL SAN JORGE DE HUESCA
ó 500 mg ó 1000 mg 1000 mg
1000 mg

Postoperatorio
PBM. Manejo de la anemia postreoperatoria

PROTOCOLO OPTIMIZACION ANEMIA PERIOPERATORIA EN LA NEOPLASIA DE COLON
Consenso: Dra L. Mora (Coloproctología), Dra I. Roig (Hematología), Dra M Queralt Gorgas (Farmacia), Dra Ch. Laso
(Anestesiología)
1- Los pacientes con neoplasia de colon que presentan Hb < 13g/dl ó metabolismo de Fe alterado
en el momento del diagnóstico de la neoplasia son tratados con Fe IV (200mg/48h) en Hospital de Día de
Hematología durante las 4-6 semanas que suelen preceder a la cirugía.
2- Los pacientes que no pueden desplazarse al hospital para recibir tratamiento IV
se tratan con Fe OR (100 mg/d=Ferogradumet®, u 80mg/d=Tardyferon) hasta el día de la cirugía
5- El dia 30 de postoperatorio acuden a Consultas Externas de Cirugía con control analítico que contiene
Hb y metabolismo de Fe.
- Hb < 11g/dl, Fe EV 1g (Hospital de día Hematología)
- Hb 11-13 g/dl, seguir con Fe OR hasta conseguir Hb=13g/dl (control por médico de cabecera)
- Hb > 13g/dl, nada
3- El día de la cirugía, todos los pacientes (independientemente del valor de la Hb) reciben 200mg de Fe IV en
postoperatorio inmediato (URPA)
(dosis equivalentes a las pérdidas de Fe por la cirugía, aprox. 300-400cc de sangre)
4- El dia 1 de postoperatorio, en sala hospitalización, el cirujano solicita y valora control analítico con
Hb y metabolismo del Fe.
- Hb < 11 g/dl, recibe Fe IV 1g, dosis única. Se repite dosis (500-1000mg) según déficit calculado (Ganzoni)
- Hb 11 - 13 g/dl, recibe Fe EV 200mg/48h durante el ingreso (hasta cubrir déficit)
(si no se cubre el déficit porque es alta hospitalaria, se sigue con Fe oral en domicilio)
- Hb > 13 g/dl, nada
Actualización noviembre 2014

CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES
NEJM 1 Octubre 2014
PBM: Manejo de la transfusión

“DE UNO EN UNO”
“TRANSFUSIONES INNECESARIAS O EVITABLES”
CONCENTRADOS DE HEMATÍES

Optimización
perioperatoria
eritropoyesis
Minimización
del sangrado/
coagulopatía
Tolerancia
a la anemia
postoperatoria
Mejor
resultado
clínico
Cortesía Prof Muñoz

PBM: Trabajo multidisciplinar
No se puede hacer en solitario !!
PBM: Manejo de la anemia

“The safest blood transfusión is….the one don´t given”
Please!, DO SOMETHING! TREAT THE ANAEMIA WISE AND NICELY!

Technology and Health Care24 (2016) 111–120 111
DOI 10.3233/THC-151074
IOS Press
Cost-minimization analysisfavours
intravenousferric carboxymaltose over ferric
sucroseor oral iron aspreoperativetreatment
in patientswith colon cancer and iron
deﬁciency anaemia
Xavier Calveta,b,c,∗
, Emili Genéb,d,e
, Miquel ÀngelRuízf
, AriadnaFiguerolaa,b
,
Albert Villoriaa,b
, Mercedes Cucalag
, Fermín Mearinh
, SalvadoraDelgadoi
and
JoseLuisCallejaj
aServei Aparell Digestiu, Corporació Sanitària Universitària Parc Taulí, Sabadell, Spain
b
CIBERehd, Instituto deSalud CarlosIII, Spain
cDepartament deMedicina, Universitat Autònoma deBarcelona, Barcelona, Spain
d
Servei d’Urgències, Corporació Sanitària Universitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, Spain
eDepartament deMedicina, Universitat Internacional deCatalunya, Spain
f
Departament deComptabilitat Analítica, Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí, Sabadell,
Barcelona, Spain
g
Medical Department, Vifor Pharma España, Barcelona, Spain
hGastroenterology Department, Centro Médico Teknon, Barcelona, Spain
i
Gastrointestinal Surgery Department, Hospital Clinic deBarcelona, Barcelona, Spain
j Gastroenterology Department, Hospital Puerta deHierro, Madrid, Spain

LISTA ESPERA
QUIRÚRGICA
Consulta Cirugía
Ingreso
Generalistas
Hematólogos
Cirujanos
Consulta Anestesia
QUIRÓFANO
Pruebas
Preoperatorias
AUTODONACIÓN
PREDEPÓSITO
AUTÓLOGA
Transfusión
Modelos organizativos (II)
Anestesiólogos
BANCO DE
SANGRE
Médico Familia
ATENCIÓN
PRIMARIA
PROGRAMAS DE AUTODONACIÓN

LISTA ESPERA
QUIRÚRGICA
Consulta Cirugía
Ingreso
Generalistas
Hematólogos
Cirujanos
Consulta Anestesia
QUIRÓFANO
Pruebas
Preoperatorias
autodonación
predepósito autóloga
TRANSFUSIÓN
Modelos organizativos (III)
Anestesiólogos
SERVICIO DE
TRANSFUSIÓN
Médico Familia
ATENCIÓN
PRIMARIA
PROGRAMAS DE “AHORRO DE SANGRE”
“BLOOD SAVING PROGRAM”
Alternativas
COSTES
ANEMIA
HOSPITAL DE DÍA

LISTA ESPERA
QUIRÚRGICA
Consulta Cirugía
Ingreso
Generalistas
Hematólogos
Cirujanos
Consulta Anestesia
QUIRÓFANO
Pruebas
Preoperatorias
Autodonación
TRANSFUSIÓN
Modelos organizativos (III bis)
Anestesiólogos
SERVICIO DE
TRASFNSIÓN
Médico Familia
ATENCIÓN
PRIMARIA
PROGRAMAS DE “AHORRO DE SANGRE”
“MIGUEL SERVET”
Alternativas
COSTES
ANEMIA
HOSPITAL
DE DÍA
FE EV
rHU-EPO
B12
Vit C
“RESTRICTIVO”
FE vo + B12 + Vit C + fólico

LISTA ESPERA
QUIRÚRGICA
Consulta Cirugía
INGRESO
GERIATRAS
Cirujanos
Consulta Anestesia
QUIRÓFANO
PRUEBAS
PREOPERATORIAS
Autodonación
TRANSFUSIÓN
Modelos organizativos (IV)
Anestesiólogos
SERVICIO DE
HEMATOLOGÍA Y
TRASFNSIÓN
Médico Familia
ATENCIÓN
PRIMARIA
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT “HUESCA”
Alternativas
COSTES
ANEMIA
HOSPITAL
DE DÍA
FE EV + rHU-EPO
B12 + Vit C
“RESTRICTIVO”
Hematólogos
ANALÍTICA
PERIOPERATORIA
POST-IQ + RHB

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