Exploracion neurologica, SNC, pares craneales y sistema nervioso periferico

2. GENERALIDADES
Deben evaluarse los siguientes parámetros:
Estado mental.
Pares craneales.
Sistema motor (fuerza, marcha y
coordinación).
Sistema sensitivo (dolor, temperatura,
propiocepción, vibración y tacto).
Reflejos.

3. ESTADO MENTAL
Se evalúa la presencia de delirium con en algoritmo
CAM (Confusional Assessment Method).
Se evalúa la demencia con el Mini-mental o con el
Mini-Cog (memorizar 3 palabras y dibujar el reloj).
Se evalúa la depresión con las preguntas: “¿se ha
sentido desanimado, deprimido o desanimado?” y
“¿ha sentido poco interés o placer por las
actividades que antes disfrutaba?” (anhedonia).

4. PARES CRANEALES
PC I olfatorio: se presentan olores familiares no
irritantes y se le pide que lo reconozca; el
tabaquismo, la cocaína, el envejecimiento y la
enfermedad de Parkinson producen
alteraciones olfatorias.
PC II óptico: se explora agudeza visual, campos
visuales y el fondo del ojo con el oftalmoscopio.

5. PC II y III óptico y motor ocular común: se observan las
pupilas buscando anisocoria (diferencia mayor a
.4mm en el diámetro de las pupilas), se verifica el
reflejo de acomodación y la reactividad de las
pupilas a la luz; en el Sd. de Horner se observa
ptosis, miosis y anhidrosis.
PC III, IV y VI motor ocular común, troclear y abducens:
se aprecia la motilidad extraocular en las 6
direcciones cardinales, se busca diplopía o
nistagmo (se observa en enfermedad cerebelosa o
trastornos vestibulares).

6. PC V trigémino: la parte motora se evalúa palpando el temporal y
el masetero y pidiendo que mueva la mandíbula hacia los
lados; la parte sensitiva se evalúa poniendo un objeto en cada
zona de la cara inervada por una de las 3 ramas del trigémino,
si existe alguna anomalía se confirma evaluando la sensibilidad
térmica; la pérdida de la sensibilidad ocurre en las neuralgias
del trigémino. Se evalúa también el reflejo corneal tocando la
cornea y la conjuntiva con un pedazo de algodón, la reacción
normal es el parpadeo pero puede no parpadear si hay afección
del PC V o VII.

7. PC VII facial: se exploran los movimientos de la cara al hablar, se
le pide que levante las cejas, que cierre los ojos con fuerza e
intentamos abrirlos, se le pide que sonría y que hinche las
mejillas; en la parálisis de Bell se observa debilidad en la mitad
izquierda o derecha de la cara.
PC VIII vestibulococlear: se evalúa la audición con la prueba de
susurro, se usa la prueba de Rinne para evaluar las
conducciones aérea y ósea y la prueba de Weber para evaluar
la lateralización; la presbiacusia es la perdida neurosensitiva
de audición por envejecimiento. Se observa vértigo, sordera y
nistagmo en la enfermedad de Ménire.

8. PC IX y X glosofaríngeo y vago: se busca voz nasal en la parálisis del paladar y
ronquera en la parálisis de las cuerdas vocales, se le pide al paciente que diga
“aaa” y se observan los movimientos del paladar y la faringe; el paladar no
asciende en la lesión del PC X, si ésta es unilateral la úvula se desvía al lado
sano.
PC XI accesorio: se busca atrofia o fasciculaciones del trapecio y se pide que
levante los hombros; se evalúa la fuerza del esternocleidomastoideo para girar
la cabeza.
PC XII hipogloso: se observan los movimientos de la lengua y su simetría o
posible desviación por una lesión; se desviará hacia el lado afectado que es el
lado opuesto a la localización de la lesión cortical que lo provoca.

9. SISTEMA MOTOR
Se debe observar la postura del paciente,
buscar movimientos involuntarios como
temblores o fasciculaciones y evaluar la
masa muscular comparándola con el
lado contrario del cuerpo. Algunas
causas de atrofia muscular son lesiones
en neurona motora inferior,
envejecimiento y malnutrición.

10. Se explora también el tono muscular
evaluando la resistencia que opone el
músculo al movimiento; si se observa
flacidez o disminución de la resistencia
puede deberse a trastornos del sistema
motor periférico. Si se observa un aumento
de tono o espasticidad se sospecha de
enfermedad corticoespinal.

11. Para evaluar la fuerza muscular se le pide al paciente
que haga oposición al movimiento que el explorador
imprime, se evalúa en una escala del 0 al 5 siendo 0
ninguna contracción, 1 indicios de contracción, 2
movimiento al no oponerse a la gravedad, 3
movimiento activo contra la gravedad, 4 movimiento
activo contra la gravedad y cierta resistencia y 5
movimiento activo contra resistencia y sin fatiga
(fuerza normal).

12. Se denomina paresia o debilidad a la disminución de la
fuerza.
Se habla de parálisis o plejía cuando la fuerza
desaparece.
La paraplejía es la parálisis de los miembros inferiores
y la tetraplejía es la parálisis de los cuatro miembros.

13. (MÉTODOS DE EXPLORACIÓN PARA
LOS GRUPOS MUSCULARES)
Flexión (bíceps C5 y C6) y extensión
(tríceps C6, C7 y C8) del codo: se evalúa
haciendo que el paciente tire y empuje
de la mano del explorador que sujeta al
paciente por la muñeca.

14. COMPROBAR LA EXTENSIÓN DE LA MUÑECA:
C6, C7, C8: NERVIO RADIAL, EXTENSORES
RADIALES LARGO Y CORTO DEL CARPO.
DEBILIDAD: lesión
de nervios
periféricos, como
lesión del nervio
radial y del SNC
produciendo
hemiplejía (ictus y la
esclerosis múltiple.

15. VERIFICAR LA PRENSIÓN: C7,C8 Y T1
PRENSIÓN DEBIL: En la radiculopatía cervical, tenosinovitis De
Quervain, síndrome del túnel del carpo, artritis y epicondilitis.

16. ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS: C8 Y T1: NERVIO
CUBITAL.
ABDUCCIÖN DEBIL:
Trastornos del nervio
cubital.

17. OPOSICIÓN DEL PULGAR: C8, T1: NERVIO MEDIANO.
OPOSICION DEBIL:
trastornos del nervio
mediano como el síndrome
del túnel carpiano.

18. •FLEXIÓN DE LA CADERA (L2, L3, L4: MÚSCULO
ILIOPSOAS).
•Aducciónde la cadera (L2, L3, L4: aductores).
•Abducciónde la cadera (L4, L5, S1: glúteos medio y menor).
Debilidad simétrica de los
músculos proximales indica
una miopatía; debilidad
simétrica de los músculos
distales indica una
polineuropatía o trastorno
de los nervios periféricos.

19. EXTENSIÓN
DE LA
RODILLA: L2,
L3, L4:
CUÁDRICEPS.
Flexión de la
rodilla: L4, L5, S1 y
S2: femorales
posteriores.

20. •DORSIFLEXIÓN: L4 Y L5: TIBIAL ANTERIOR.
FLEXIÓN PLANTAR: S1: GASTROCNEMIO, SÓLEO

21. COORDINACIÓN:
1.- Sistema motor, con fuerza muscular.
2.- Sistema cerebeloso, con sus movimientos rítmicos y mantenimiento de la
postura.
3.- Sistema vestibular: con el equilibrio, coordinación de los movimientos de
los ojos, cabeza y cuerpo
4.- Sistema sensitivo, con la sensibilidad postural

22. MOVIMIENTOS ALTERNANTES RÁPIDOS
Enfermedad cerebelosa:
-Disdiadococinesia: movimientos
lentos, irregulares y torpes.
Paresia de la motoneurona superior y
enfermedad de los ganglios basales.

23. MOVIMIENTOS DE PUNTA A PUNTA.
MS: PRUEBA DEDO-
NARIZ
MI: TALON-RODILLA.
Enfermedad cerebelosa: los movimientos
son torpes, inestables y varían con una
velocidad, fuerza y dirección inestable. El
dedo puede sobrepasar el objetivo, pero
acaba llegando bien. Estos movimientos se
denominan dismetría.
Enfermedad cerebelosa:
el talón puede salirse de
la rodilla y bajar oscilando
por la tibia. Cuando
desaparece el sentido
postural, el talón se eleva
en exceso y el paciente
trata de mirar.

24. MARCHA
Caminar por la habitación, girar y regresar.
Ataxia: marcha inestable, con tambaleo y sin coordinación.
Enfemedad cerebelosa, pérdida del sentido postural o
intoxicación.
Marcha en tándem:
Puede revelar una ataxia no reconocida anteriormente
Marcha de puntillas y luego de talones.
Puede revelar una paresia distal de miembros inferiores. La
incapacidad para caminar sobre los talones es una prueba
sensible para la paresia del tracto corticoespinal.
Salto alternante sobre cada pie: dificultad por debilidad, falta de
sentido postural o disfunción cerebelosa.

25. Ejecutar ligera flexión con la rodilla.
La dificultad denota una debilidad proximal:
extensores de la cadera, cuadriceps.
Levantarse de una silla

26. POSTURA ERGUIDA.
Prueba de Romberg.
Prueba positiva: el paciente mantiene la postura
erguida con los ojos abiertos y pierde el
equilibrio cuando los cierra.
Prueba de desviación pronadora.
Sensible y específica para una lesión de la vía
piramidal originada en el hemisferio
contralateral.

27. SISTEMA SENSITIVO.
Explorar dolor y temperatura, postura y vibración, tacto ligero,
sensibilidad discriminatoria.
Comprar zonas simétricas a ambos lados del cuerpo.
Comparar las zonas distales de los miembros inferiores con
las proximales.
Empezar por los dedos de manos o pies cuando se explore la
sensibilidad vibratoria y postural.
Delimitar el contorno de las zonas de pérdida sensitiva o
hipersensibilidad.

28. DOLOR
Utilizar la punta de un imperdible, de un bastoncillo
de algodón o cualquier otro utensilio. Aplicar la
presión más ligera que se necesite para el
estímulo punzante.
Analgesia: ausencia de sensibilidad dolorosa.
Hipoalgesia: disminución de la sensibilidad
dolorosa.
Hiperalgesia: aumento de la sensibilidad.

29. TEMPERATURA.
Utilizar dos tubos de ensayo uno lleno de agua caliente y otro de agua fría,
tocar piel y preguntar si nota frío o calor.
Tacto superficial.
 Con un algodón fino, tocar ligeramente la piel sin
presionar. Pedir al paciente que avise cada vez
que perciba el algodón en la piel.
 Anestesia: aunsencia de sensación táctil.
 Hipoestesia: disminución de la sensibilidad táctil.
 Hiperestesia: aumento de la sensibilidad.

30. VIBRACIÓN:
Utilizar un diapasón de 128 Hz.
*El sentido vibratorio suele ser el primero en
desaparecer en una neuropatía periférica y
aumenta el riesgo de esta 16 veces.
Causas: alcoholismo y diabetes. Tambien
desaparece en enfermedad de los cordones
posteriores como en la sifilis terciaria o carencia
de vitamina B12.

31. PROPIOCEPCIÓN(POSTURA)
La pérdida del sentido
postural, como la pérdida
del sentido vibratorio es
característica de la tabes
dorsal, esclerosis múltiple y
carencia de vitamina B12
debidas a enfermedad de
los cordones posteriores y
de la neuropatía periférica
por diabetes.

32. Sensibilidad discriminatoria.
1) Esterognosia
Capacidad para detectar un objeto por el tacto. Coloque en la
mano del Px un objeto común y pregunte al Px de que objeto se
trata, normalmente lo identificara en 5s.
2) Grafestesia
Identificación de números. Con un objeto romo se traza un
numero grande en la palma de la mano. Una persona normal debe
poder identificar la mayoría de los números.

33. 3) Discriminación de dos puntos.
Determine la distancia mínima a la cual el Px puede
discriminar entre dos puntos y uno en la yema del
dedo, normalmente es menos de 5mm.
4) Localización del estimulo.
Mientras el Px tiene los ojos cerrados el explorador
tocara un punto de su piel, después se le pide al Px
que abra los ojos y nos indique en donde se le ha
tocado.

34. 5) Extinción
Estimule de manera simultanea áreas
situadas en ambos lados del cuerpo y
pregunte al Px si nota algo. En condiciones
normales se perciben ambos estímulos.
Dermatomas
Es una franja de piel inervada por la raíz
sensitiva de un solo nervio raquídeo.

35. Reflejos Tendinosos Profundos: Escala de gradación de los reflejos
1) Refuerzo
Si los reflejos del Px disminuyen de forma simetrica trate de reforzarlos. Para
reforzar los reflejos de los miembros superiores pida al Px que apriete los dientes
o que apriete su muslo con la otra mano; para reforzar los miembros inferiores se
le pide que tire de una mano con la otra.
+++
+ Muy enérgicos, hiperactivos, con clono.
+++
Mas enérgicos de lo habitual;
posiblemente indicativos de enfermedad
++ Habituales; normales
+ Algo disminuidos
Nulo

36. 2) Reflejo bicipital (C5-C6)
Se flexiona parcialmente el codo y con la palma de la
mano hacia abajo apoye su dedo pulgar o índice sobre
el tendón y golpee con el martillo.
3) Reflejo Tricipital (C6-C7)
El PX puede estar sentado o en supino. Flexione el
codo con la palma dirigida hacia el cuerpo y atráigalo
ligeramente hacia el tórax y golpee con el martillo.

37. 4) Reflejo Braquiorradial (C5-C6)
El paciente debe tener la mano apoyada en
el regazo o en el abdomen, golpee el radio
con el extremo plano del martillo de reflejos
a unos 2.5-5 cm de la muñeca.
5) Reflejo Rotuliano (L2-L4)
Con la rodilla flexionada se percute
rápidamente el tendón rotuliano.

38. 6) Reflejo Aquíleo (S1)
Si el paciente esta sentado realice dorsiflexión del pie y trate de
que se relaje; si el paciente esta acostado flexione el miembro por
la cadera y por la rodilla para que la pierna se apoye en la tibia
contraria. Golpee el tendón.
7) Clono
Si el reflejo parece hiperactivo explore el clono maleolar.
Sostenga la rodilla con una flexione parcial, con la otra mano
dorsiflexione y flexione plantarmente el pie varias veces para que
se relaje el pie.

39. Después de esto dorsiflexione bruscamente el pie y
manténgalo en esa postura. Explore y palpe las
oscilaciones. La mayoría de las personas sanas no
responden a este estimulo.
Reflejos de estimulación cutánea
1) Reflejos abdominales (T8-T12)
Golpee suavemente, pero de manera enérgica el
abdomen y observe como el ombligo se desvía hacia el
estimulo. La obesidad puede enmascarar este reflejo.

40. 2) Respuesta plantar/Reflejo de Babinski (L5-S1)
Con un objeto recorra la cara lateral de la planta desde
el talón hasta el arco anterior del pie trazando una
curva en sentido media en el arco anterior del pie. La
respuesta normal es una flexión plantar de los dedos.
Una dorsiflexión se reporta como Babinski positivo.
3) Reflejo anal
Con un objeto romo golpee por fuera los cuatro
cuadrantes de la región anal y observe como se
contrae la musculatura.

41. Movilidad del cuello/rigidez de la nuca. Cerciórese
primero de que no hay ninguna lesión de las
vértebras cervicales o de la médula cervical. En un
traumatismo, puede ser necesario un estudio
radiológico. Luego, con el paciente en decúbito
supino, coloque las manos detrás de la cabeza del
paciente y flexiónele el cuello hacia delante, hasta
que el mentón toque con el tórax, si es posible.
Normalmente el cuello está blando y el paciente
puede flexionar con facilidad la cabeza y el cuello
hacia delante.

42. Signo de Brudzinski. Cuando flexione el cuello,
observe la reacción de las caderas y de las rodillas a
esta maniobra. Normalmente deben permanecer
relajadas y sin moverse.
Signo de Kernig. Flexione el miembro inferior del
paciente por la cadera y la rodilla, y luego enderece
la rodilla. La aparición de una molestia detrás de la
rodilla durante la extensión completa se observa en
muchas personas sanas, pero esta maniobra no
debe causar dolor.

43. Radiculopatía lumbosacra: elevación del miembro
inferior extendido. Si el paciente sufre lumbago y el
dolor irradia hasta el miembro inferior, lo que se
conoce como ciática si la distribución es en S1,
realice la prueba de levantar la pierna recta en cada
lado de manera sucesiva. Coloque al paciente en
decúbito supino. Levántele la pierna, que debe estar
relajada y extendida, flexionándola por la cadera, y
luego dorsiflexione el pie. Algunos médicos levantan
primero el miembro inferior del paciente con la
rodilla flexionada y luego extienden la pierna

44. Asterixis. La asterixis (aleteo) ayuda a
reconocer la encefalopatía metabólica
de los pacientes cuyas funciones
intelectuales están alteradas. La
asterixis se debe al funcionamiento
anómalo de los centros motores
diencefálicos que regulan el tono de
los músculos agonistas y antagonistas
y mantienen la postura