Este documento resume el tratamiento de la diabetes, incluyendo medidas no farmacológicas como dieta, ejercicio y educación, así como tratamientos farmacológicos como insulina, hipoglucemiantes orales y sus mecanismos de acción, efectos y contraindicaciones. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, controlar el metabolismo y prevenir complicaciones agudas y crónicas de la diabetes.

1. TRATAMIENTO DE LA
DIABETES
Medicina Interna II
Prof.: Dra. Agostini Marcela
Aux. Alumno: Weisburd Ma. Florencia

2. TRATAMIENTO
NO
FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO

3. OBJETIVOS:
 Alivio de los síntomas.
 Control metabólico.
 Prevención de las complicaciones agudas y
crónicas.

4. IMPORTANTE:
 Seguimiento
 Educación
 Dieta
 Ejercicio
Proteínas 10 – 20%
Grasas 30%
HC 50 – 60%
 Medicamentos

5. NO FARMACOLOGICO
 MEDIDAS GENERALES:
 Educación para el autocuidado
 Terapia nutricional
 Actividad física
 Control de la PA
 Control de las dislipidemias
 Agentes antiplaquetarios
 Abandono del tabaco
 Inmunizaciones: antigripal y antineumococo

6. DETECCIÓN DE PATOLOGÍAS
SUBSECUENTES:
 Rastreo y tratamiento
de la retinopatía.
 Rastreo y tratamiento
de la neuropatía.
 Cuidado de los pies.

7. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INSULINA HIPOGLUCEMIANTES ORALES

8. INSULINA
 TIPOS:
 Según procedencia
Porcina
Humana ADN recombinante
 Según tiempo de acción
Insulina rápida
Insulina retardada
Análogos de insulina:
ultrarrápidas
retardadas

9. INSULINAS DISPONIBLES
Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración
Ultrarrápidas
Aspart 10-18 min 1-3h 3-5h
Lispro 15 min 60- 90 min 2-5h
Rápida
Rápida (regular) 10-30 min 1-4 h 5-6h
Intermedias
NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h
NPL
(Lispro protamina)
1-2 h 6 h 14-20h
Mezclas
Aspart + Aspart
protamina
15 min 16-20h
Lispro + NPL 15 min 14-20h
Rápida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h
Lentas/prolongadas
Glargina 1-2 h Sin pico 24-26h
Detemir 1-2 h Sin pico 16-20h
ANÁLOGOS

10. CURVAS DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS
Análogos de acción ultrarrápida
(insulina Aspart, insulina Lispro)
Insulina de acción rápida o regular
Insulina de acción intermedia
(isofánica)
Análogos de acción prolongada
(insulina Glargina, insulina Detemir)
0 2 4 6 8
Horas
0 2 4 6 8
Horas
0 2 4 6 8
Horas
0 2 4 6 8
Horas

11. CURVAS DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS

12. ANÁLOGOS DE ACCIÓN ULTRA RÁPIDA
INSULINA LISPRO E INSULINA ASPART
 Ventajas respecto de la insulina regular:
 Efecto hipoglucemiante más precoz
 Menor duración de acción  < incidencia hipoglucemias
postprandiales
 Mayor flexibilidad horarios de administración: se
administran inmediatamente antes de comer, aunque
también se pueden inyectar durante la comida o
inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma
que es más cómodo para el paciente.
 Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.

13. MEZCLAS
INSULINA NPL (NEUTRAL
PROTAMINE LISPRO)
INSULINA ASPART RETARDADA
 Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados
(Lispro + NPL o Aspart + Aspart retardada) parecen tener
también menor riesgo de hipoglucemias que las clásicas
mezclas de insulina NPH + insulina rápida, ya que apenas se
solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la insulina
retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras
la ingesta.
 Cifras de HbA1c similares con las mezclas de
análogos que con las mezclas de insulina regular.

14. ANÁLOGOS DE ACCIÓN PROLONGADA
INSULINA GLARGINA E INSULINA
DETEMIR
 Ventajas análogos lentos respecto de la insulina
NPH
 Reducción de hipoglucemias nocturnas
 Mayor comodidad de administración: dosis única
diaria
 No aumento de peso (especialmente con insulina
Detemir)

15. ANÁLOGO DE ACCIÓN PROLONGADA: GLARGINA
SEGURIDAD:
EFICACIA:
 Comparada con insulina NPH, la
eficacia es similar tanto en el control de la
glucemias como de la HbA1c
 Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH
administrada una vez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada
dos veces al día.
NICE
“Pacientes en tratamiento con NPH que consiguen un buen control metabólico
con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para cambiar a insulina
Glargina. Además su coste es muy superior”.

16. ANÁLOGOS DE ACCIÓN PROLONGADA
DM tipo 1:
Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin
hipoglucemias.
INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las hipoglucemias
nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la mañana impide
alcanzar un buen control de la glucemia durante el día y cuando se utilizan
análogos de acción rápida.
INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias nocturnas y
mal control metabólico y problemas de peso
DM tipo 2:
La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH
pueden no obtener beneficio adicional con insulina Glargina o Detemir, debido
a la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.

17. DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN
Lantus Optiset
Lantus SoloSTAR
Bomba de infusión continua

18. ZONAS DE INYECCIÓN DE INSULINA

19. INSULINIZACIÓN
 Consiste en reconocer cual es la cantidad de
unidades de insulina que va a requerir el
paciente.
 Se realiza con el paciente internado, se van
realizando determinaciones de glucemias
cada 4 horas, para de esta manera determinar
cuales son las cuervas basales y
postprandiales del paciente y así logar el
ajuste de dosis correcto.
 La Dosis total acumulada se administra de la
siguiente manera:
 2/3 desayuno
 1/3 cena

20. ESQUEMA CONVENCIONAL
COMBINACION:
Insulina de acción rápida
Insulina de acción intermedia
Se administra:
2/3 antes del desayuno
1/3 antes de la cena

21. EFECTOS ADVERSOS
 Hipoglucemia.
 Alergia a la insulina.
 Lipodistrofia.
 Lipohipertrofia.
 Edema insulínico.
 Presbicia insulínica.
 Fenómeno del alba. Elevación de la glicemia en las
primeras horas de la mañana, posiblemente en relación con
la secreción nocturna de GH o el ritmo circadiano del
cortisol.

22. HIPOGLUCEMIANTES ORLAES
HIPOGLUCEMIANT
ES ORALES
FACILITADORES
DE LA
SECRECIÓN DE
INSULINA
SULFONILURE
AS
MEGLITINID
AS
FACILITADORE
S DE LA
CAPTACIÓN DE
INSULINA
BIGUANIDAS
GLITAZONA
S
INHIBIDORES
DE LA
ABSORCIÓN
DE GLUCOSA
INHIBIDORES
DE LAS α
GLICOSIDAS
AS

23. SULFONILUREAS (Secretagogo de Insulina)
 Mecanismo de Acción:
Estimula la secreción (liberación) endógena de insulina por
las cels. B, pero no su síntesis.
 Las diferencias entre ellas: dosificación, semivida y la vía
de eliminación

24. SULFONILUREAS (Secretagogo de Insulina)
 Efectos adversos:
 Hipoglucemia (más frecuente con sulfonilureas de vida
media larga  clorpropamida y glibenclamida)
 Hiperinsulinemia
 Aumento de peso
 GI: nauseas, vómitos, ictericias.
 Anemia
 Hipersensibilidad
 Si insuficiencia renal leve  gliquidona
 Si insuficiencia hepática leve  glipizida

25. SULFONILUREAS
DURACIÓN (Hs)
DOSIS INICIAL
(mg/día)
DOSIS MÁXIMA
(mg/día)
GLIBENCLAMIDA 10 – 16 2.5 - 5 15
GLIPIZIDA 8 – 24 2.5 - 5 20
GLIPENTIDA 6 – 12 2.5 - 5 20
GLIQUIDONA 6 – 12 15 - 30 120
GLIMEPIRIDA 8 – 24 1 8
GLICLACIDA
6 – 15
12 - 24
80
30
320
120

26.  Mecanismo de acción: secretagogo de insulina
 Repaglinida y Nateglinida
 Comienzo de acción rápido (30 minutos)
 Corta duración de acción, circunscrito al período posprandial (4Hs)
 Las meglitinidas se pueden emplear en IR leve - moderada
Dosis inicial (mg/día)
Dosis máxima
(mg/día)
MEGLITINIDAS
REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16
NATEGLINIDA 30-60 360
(1) 1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a las 24 horas de
haber administrado el antidiabético que se suprime

27. MEGLITINIDAS
 EFICACIA EN MONOTERAPIA:
 Repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o
metformina en las cifras de glucemia y HbA1c (reducción de 0,5-1,5%),
con un mejor control de las glucemias postprandiales.
 “No ha demostrado beneficio en las complicaciones clínicas de la
diabetes, por lo que su uso queda relegado para aquellos pacientes con
horarios irregulares de comidas que no hayan alcanzado un buen
control glucémico con la terapia convencional”
 Efectos Adversos:
 Menos EA que las Sulfonilureas (hipoglicemia, aumento de peso)

28. MEGLITINIDAS
 En combinación:
 Repaglinida/Metformina vs Nateglinida/Metformina
 Niveles más bajos y reducciones mayores respecto a
nivel basal de HbA1c.
 Efectos secundarios similares.

29.  MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS FARMACOLÓGICOS:
 Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y posprandial)
 Disminuye la gluconeogénesis y glucogenólisis hepática
 Disminuye la absorción intestinal de glucosa
 Mejora la captación de glucosa por tejidos periféricos
 No afecta la secreción pancreática
 No causa hipoglucemia
 Mejora el perfil lipídico
 Disminuye el apetito y el peso corporal
DOSIS INICIAL (MG/DÍA) DOSIS MÁXIMA (MG/DÍA)
BIGUANIDAS
METFORMINA 850 3000

30. BIGUANIDAS
Efectos de la metformina en individuos obesos
Condición de riesgo
con riesgo de Diabetes Tipo 2
Hipertensión Dislipemias Obesidad Central Homeostasia glucosa
Presión arterial LDL
TG
Peso
Índice cintura-cadera
Resistencia insulina
Insulina
Niveles glucosa
Resistencia a la insulina
Progresión DM tipo 2
Complicaciones macrovasculares

31. BIGUANIDAS
 EFICACIA:
 Efectos: 2 a 3 semanas después del tratamiento
 EFECTOS ADVERSOS:
 GI: nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal,
alteraciones en el gusto, malabsorción.
 Acidosis láctica
 CI:
 Insuficiencia renal, alcoholismo, embarazo y lactancia

32. GLITAZONAS (Tiazolidinedionas)
Mecanismo de Acción: Actúan a nivel muscular y hepático
disminuyendo la resistencia a la insulina y, en menor medida,
disminuyendo la producción hepática de glucosa
 ROSIGLITAZONA:
 Monoterapia
 En terapia combinada con
metformina o sulfonilurea
 Triterapia: en combinación
con metformina +
sulfonilurea
 PIOGLITAZONA:
 Monoterapia
 En terapia combinada con
metformina o sulfonilurea o
insulina
 Triterapia: en combinación
con metformina + sulfonilurea

33.  La disminución de HbA1c (1-1,5%) alcanzada en los ensayos
clínicos aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y
rosiglitazona.
 EFECTOS ADVERSOS: edema, aumento de peso, anemia, dislipemia,
 CONTRAINDICACIONES: insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática,
embarazo, lactancia, anemia.
DOSIS INICIAL
(MG/DÍA)
DOSIS MÁXIMA
(MG/DÍA)
GLITAZONAS
 EFICACIA:
falla hepática.
ROSIGLITAZONA 4 8
PIOGLITAZONA 15 45

34. INHIBIDORES α GLUCOSILADA
 Mecanismo de acción: Inhibición parcial de la absorción de
disacáridos, por lo cual retardan la absorción post prandial de
carbohidratos.
 EFICACIA:
 Menor que sulfonilureas y metformina:
 Reducción
glucemia basal: 25-30 mg/dl
glucemia postprandial: 40-50 mg/dl
HbA1c: 0,5 – 1%
 Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias
posprandiales

35. INHIBIDORES α GLUCOSILADA
 Problemas GI (30%): flatulencias, meteorismo, diarrea)
 Elevación transaminasas cuando se utilizan a dosis
 CONTRAINDICACIONES:
 Embarazo, lactancia, alteraciones digestivas.
DOSIS INICIAL
(MG/DÍA)
DOSIS MÁXIMA
(MG/DÍA)
 EFECTOS ADVERSOS:
máxima.
ACARBOSA 150 600
MIGLITOL 150 300

36. LIMITACIONES DE LOS ACTUALES TRATAMIENTOS
Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
Problema Evitar (o valorar)
Ganancia de peso
Efectos adversos GI
Hipoglucemia
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Insuficiencia cardiaca
Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, insulina
Biguanidas, inhibidores alfa-glucosidasas
Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Biguanidas, sulfonilureas (gliquidona ok)
Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-glucosidasas
Glitazonas, biguanidas
Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

37. LIMITACIONES EN LOS ACTUALES TRATAMIENTOS
Hipoglucemia
Efectos adversos GI
Acidosis láctica
Aumento de peso
Edema
 transaminasas
Contraindicaciones
poblacionales
Baja tasa respuesta
Eficacia
monoterapia
Sulfonil-ureas
Insulina Metformina
Inh.- glu-cosidasas
Glitazonas

38. SELECCIÓN DEL FÁRMACO MÁS ADECUADO
Política sugerida para la selección de un antidiabético oral
Estado glucometabólico Fármaco
Hiperglucemia postprandial Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas
de acción corta, meglitinidas, insulina regular
o análogos de insulina
Hiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción
prolongada, glitazonas, insulina de acción
prolongada o análogos
Resistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-glucosidasas
Secreción insuficiente de
insulina
Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

39. DBT TIPO II: ABORDAJE TERAPÉUTICO
Iniciar tratamiento con 1 ADO

40. DBT TIPO II: ABORDAJE TERAPÉUTICO
CAMBIO ESTILO DE
VIDA + METFORMINA
+ HbA≥7%
+
1c+
SULFONILUREA GLITAZONA
GLITAZONA INSULINA BASAL Y PRANDIAL SULFONILUREA
+ METFORMINA
+ GLITAZONA (mantener o retirar ??)
HbA1C>7%
Se pasará al nuevo escalón
terapéutico si HbA>1c7%
durante 6 meses.
HbA1c<7%
OK
HbA1C>7% HbA1c≥7%
+
EASD- ADA DM 2 (2006)
+
INSULINA BASAL (NPH) +
FARMACO ORAL

41. MONITOREO DE LA GLUCEMIA
 El automonitoreo de glucemia debería ser realizado ≥ 3
veces/ día para pacientes que usan múltiples inyecciones
de insulina o terapia con bomba de insulina .

42. DESCENSO ESPERADO EN LA HBA1c CON FÁRMACOS ORALES EN MONOTERAPIA
Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c
Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%
Biguanidas 1 – 1,5%
Glinidas 0,5 –1,5%
Glitazonas 1 – 1,5%
Sulfonilureas 1 – 1,5%
Insulina 1 –2%

43. DIABETES MELLITUS: CRITERIOS DE CONTROL
Complicaciones
microvasculares
(nefropatía, ceguera)*
Amputación o
afección severa de
vasos periféricos *
Muertes
relacionadas con
DM*
14% IAM*
Ictus**
37%
43%
21%
12%
HbA1c
1%
* p<0.0001
** p=0.035
Diapositiva cedida por Dra. Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.
Codina

44. MUCHAS GRACIAS