Viernes, 1 de marzo de 2013 Mesa 5: Nuevos enfoques en diagnóstico prenatal. Cambio de actitud en diagnóstico prenatal ante los avances en genétia. Casos clínicos

1. CAMBIO DE ACTITUD EN DIAGNÓSTICO PRENATAL ANTE LOS
AVANCES EN GENÉTICA. CASOS CLÍNICOS.
Pilar Martínez Ten. Delta-Ecografia. Madrid
Esther Corbacho Fernández. SECCIÓN GENÉTICA CLÍNICA.
CGC Genetics/CircaGen S.A., Madrid

2. •CARIOTIPO
•FISH
•QF-PCR
•MLPA
•MLPA
•QF-PCR
•FISH

3. •ARRAY-CGH
• Pérdida o ganancia de genes.
• Localizar las coordenadas de la alteración.
• Cuál es su tamaño.
• Qué genes contiene.
1 Mb: unidad de fragmentos de ADN = 1.000.0000 de bases.
X 1000 RESOLUCIÓN
Kb: 1.000 bases

4. ARRAY CGH
VENTAJAS
• Mayor resolución (+VNC) (Variaciones del número de copias)
• Caracterización exacta de las VNC (localización, tamaño,
límites y genes implicados).
• Más rápido (3-4 días). ADN fijado o congelado.
• Susceptible de automatizar.

5. ARRAY CGH
INCONVENIENTES
• No detecta reordenamientos equilibrados (traslocaciones,
inversiones o mutaciones puntuales) ni poliploidias.
• El ADN debe ser de calidad adecuada.
• No detecta niveles bajos de mosaicismo.
• VOUS (alteraciones de significado incierto).

6. •ARRAY-CGH

7. ARRAY CGH
TIPOS
• DIRIGIDOS.
• DE GENOMA COMPLETO.

8. ARRAY CGH
¿CÓMO MEJORA LO QUE TENEMOS?
• Resolución: varias Kb
• Resolución: varias Mb • Resolución: media Mb
(500 kb)
Array alta resolución
(dup MSH2 5Kb)
Array media resolución
(dup Xq28 ~500Kb)
Cariotipo (+21)

9. ARRAY CGH
¿CÓMO MEJORA LO QUE TENEMOS?
• Resolución: varias Kb
• Resolución: varias Mb • Resolución: media Mb
(500 kb)
• CNVs. (muy sensible) Límite inferior de resolución de 400Kb.
Permite identificar todos los sind cono-
• VOUS. (muy específico) cidos de micordeleción y microduplica-
ción recurrentes

10. María de los Ángeles Moria y col. Diagnóstico prenatal y array-hibridación genómica comparada
(CGH) (I). Gestaciones de elevado riesgo. D i a g n P r e n a t . 2 0 1 2;2 3(2):34–48

11. La literatura mas reciente (2012) parece concluir que los arrays-CGH:
• Ofrecen sólo una pequeña ventaja cuando se emplean en la población
prenatal en su conjunto (0,52-2,5% de información adicional al
cariotipo). Srebniak MI 2012, Lee CN 2012, Wapner R 2012
• Cuando se utilizan para casos con anomalías ecográficas la ventaja es
más marcada. (5,8 a 8,2% de información adicional al cariotipo) Srebniak MI
2012, Lee CN 2012, Wapner R 2012
3171 casos
4340 casos

12. Hasta que se aclaren algunas preguntas.
¿Cómo podemos utilizar los arrays-CGH?
• 1.- TN aumentada y cariotipo normal.
• 2.- Anomalías ecográficas.

13. Algoritmo de manejo de los embarazos con TN aumentada
11-13+6 semanas
si TN >percentil 99 Anomalía cromosómica
BC + Estudio anatómico precoz Anomalía mayor
Estudio citogenético normal
No anomalías
Anomalía mayor
13-15 semanas Muerte fetal
Ecografía de anomalías
Ecocardiografía
No anomalías Opcional:
TN aumentada Síndrome de Noonan
Estudio microarray
No anomalías Serologías (CMV,Toxo, PVB19)
TN normal Estudios genéticos
Anomalía mayor
20-22 semanas Muerte fetal
Ecografía morfológica
Ecocardiografía No anomalías Asesoramiento:
TN aumentada 10-15% riesgo DC
No anomalías Asesoramiento:
2% riesgo DC

14. MANEJO DE LOS EMBARAZOS CON TRANSLUCENCIA NUCAL AUMENTADA
TN entre 95 percentil y 3.4mm TN ≥ percentil 99 (o ≥ 3.5mm)
• Cariotipo (BC -preferible- o amniocentesis). La • Cariotipo. Riesgo alto de anomalía cromosómica. Se
decisión de realizar una prueba invasiva dependerá recomienda ofrecer técnica invasiva (preferible BC, en su
del riesgo ajustado de cromosomopatía tras el test defecto amniocentesis > 15 semanas).
combinado. • Array dirigido. Recomendable .
– En determinados contextos puede ser útil la valoración • Estudio genético. En caso de antecedentes familiares de
de los marcadores ecográficos de segunda línea.
síndromes genéticos diagnosticables mediante estudio de
• Ecografía morfológica detallada a las 11-13+6 ADN, éste puede ofrecerse tras realizar la técnica invasiva.
semanas y a las 20 semanas. • Guardar DNA para posibles estudios posteriores (según
evolución y hallazgos).
• Si el estudio morfológico es normal y el pliegue • Ecografía morfológica detallada a las 11-13+6 semanas
nucal es normal a las 20 semanas se debe junto con ecocardiografía fetal en las semanas 13-15 y 20.
tranquilizar a los padres e informar de que lo más • En caso de que la TN persista aumentada o ante el
probable es que su hijo nazca sano. La tasa de hallazgo de anomalías ecográficas adicionales :
retraso del neuro-desarrollo en fetos con TN – Valorar el realizar test genéticos adicionales, como el
aumentada y cariotipo normal, estudio morfológico estudio de Síndrome de Noonan.
normal y síndromes genéticos no identificables no – Excluir causa infecciosa (serologías maternas de
difiere de la población general . toxoplasma, citomegalovirus y Parvovirus B19).
– Asesoramiento por genetista clínico:
• Riesgo de hidrops que evoluciona a muerte intraútero o
síndrome genético (10%).
• Riesgo de DC aproximado del 10- 15%, mayoritariamente
cardiopatías, hernia diafragmática, onfalocele, fisura
palatina, displasia esquuelética, Sd. Noonan, Smith-Lemli-
Opitz y atrofia espinal.
• El riesgo del retraso del neurodesarrollo es de un 3-5% .
• En general, los riesgos son exponenciales y
proporcionales al grosor de la TN.
• Si el estudio morfológico y el pliegue nucal es normal a las
20 semanas se debe tranquilizar a los padres e informar de
que lo más probable es que su hijo nazca sano (riesgo de
DC del 2%). En este caso, la probabilidad de retraso del
neuro-desarrollo es similar a la de la población general.
BC: biopsia corial
DC: defectos congénitos

15. PANEL DE NOONAN Y FENOTIPO NOONAN
4 SINDROMES-8 GENES-80 MUTACIONES
Incidencia: 1/1000-1/2500 R.N.V.
CON DIAGNÓSTICO PRENATAL
T.N aumentada-cariotipo normal
Incidencia aumenta al 5 %

16. MANEJO DE LOS EMBARAZOS CON TRANSLUCENCIA NUCAL AUMENTADA
Estudios genéticos (I)
Ante la evidencia de que con incremento del grosor de la TN aumenta la prevalencia de síndromes genéticos, y aunque
muchos no tienen un diagnóstico genético, se han publicado estudios dirigidos al diagnóstico de algunos síndromes
genéticos.
Estudio genético de Síndrome de Noonan. La prevalencia del síndrome de Noonan en fetos con
TN ≥3mm. es aproximadamente de un 5%. El estudio de síndrome de Noonan plantea varias
dudas.
• Mientras que algunos autores proponen estudiarlo sistemáticamente ante una TN ≥3 mm, otros
plantean hacerlo en aquellos casos en que persista una TN en el segundo trimestre junto con uno
de los siguientes hallazgos: hidrops fetal, derrame pleural, cardiopatía, polihidramnios o
anomalías faciales específicas .
• El consejo genético en estos casos es complejo, por un lado algunos casos son heredados de
uno de los progenitores, y por otro lado presenta una penetrancia y expresividad muy variable .
• Se debe informar también de que un resultado negativo no excluye la presencia de esta
enfermedad, puesto que el estudio de las mutaciones de los genes PTPN11, KRAS, SOS1 y
RAF1 tiene una sensibilidad aproximada de un 75% para este síndrome.

17. EL DÍA A DÍA
TN aumentada + cariotipo normal
ARRAY NOONAN
-
EXTRAER Y ALMACENAR EL
ADN FETAL
anomalías ecográficas
cardiopatía hidrops Otras anomalías
Panel Metabólicas CGH Prenatal
Síndrome de
21-Hidroxilasa
DiGeorge/
A.M.E.

18. Hasta que se aclaren algunas preguntas.
¿Cómo podemos utilizar los arrays-CGH?
1.- TN aumentada y cariotipo normal.
2.- Anomalías ecográficas.
•Arrays-CGH: 5,8-8,2% de información adicional al cariotipo
Srebniak MI 2012, Lee CN 2012, Wapner R 2012

19. •Síndrome 22q11'2SD por duplicación o deleción del brazo largo del c 22.
•5-10% heredado, 90-95% de novo
•Di George, cardiovelofacial, Opitz ………………….
•1/2000-3000 nv
•Cardiopatias conotruncales, déficit cognitivo, inmunodeficiencia, insuficiencia
velofaríngea, cara característica etc
•CARIOTIPO: 46 XX
•FISH: 21, 13, 18 y XX (N)
•Arrays-HCG: microduplicación
c 22 de 627 Kb (22q11.2)

20. •G2P0 37 años
•FIV-ICSI
•TN<95p EBA <1/1000
•ECO 19,4s: HL de 18,3 y 18 s. PN >6 mm, FEC, HN hipoplasico, AUU, hipertelorismo.
•ECO 23s: RCIU precoz y simétrico.

21. •Arrays-CGH: microdelección 9q34.3 ó Sindrome de Kleefstra.
•Arrays-CGH padres normal.
•ILE
•Sindrome de Kleefstra:Dismorfia facial con hipertelorismo y aplanamiento facial,
micro/braquicefalia, hipotonía, retraso mental y del desarrollo, cardiopatías conotruncales,
epilepsia, anomalías gastrointestinales, etc.

22. PANEL DE DISPLASIAS ESQUELÉTICAS
6 PATOLOGíAS-6 GENES-49 MUTACIONES
• G2P1 37 años
• Eco 20s: normal FGFR3 COL2A1 SLC26A2
• 30 s: H largos < 3p, hipoplasia torácica, Acondroplasia Acondrogénesi Acondrogénes
cara caracterísca de acondroplasia. Displasia s tipo II is tipo 1B
Tanatofórica
Se detecta la mutación c.1138G>A
CRTAP LEPRE1 SOX9
(p.Gly380Arg) en heterocigosis en
el gen FGFR3 Osteogénesis Osteogénesis Displasia
Impecfeta tipo Imperfecta Camptomélica
recesivo tipo recesivo

23. •11 sem
•G1P0 30 años
•FIV-ICSI
•BC: 46XY
•Anat Pat placenta: corión hidrópico, no histología de mola.
•BHCG en s. materna: 450000 UI
•No clínica.

24. •14 sem

25. •17 sem
•20 sem
•Amniocentesis: FISH 13,18, 21, X, Y.
•Arrays- HCG: Sind de Beckwith- Wiedemann

26. •23 sem •25 sem
•27 sem
•Sind de Beckwith- Wiedemann: mutaciones en genes reguladores del crecimiento en el cromosoma
11(en la región 11p15.5).
•Defectos de la pared abdominal, macroglosia, macrosomía.

27. Documento de consenso para el Uso Clínico de array-CGH
Grupo de trabajo Instituto Roche
• Existen evidencias de publicaciones y estudios comparativos en marcha y
recientemente finalizados que orientan a que el uso de arrays-CGH en medicina
prenatal se impondrá en un futuro próximo en la práctica clínica.
• No está totalmente claro si se generalizará o no (y cuándo) el estudio mediante
arrays-CGH a todas las embarazadas sometidas a una amniocentesis o a cualquier
otro procedimiento prenatal invasivo.
• La sugerencia de este documento de consenso es la utilización de arrays-CGH en
genética prenatal.
• Si se ofrece un estudio de arrays-CGH a una mujer embarazada, se debería evaluar
previamente al feto mediante ecografía prenatal y screening bioquímico, y deberá
realizarse una consulta, o las necesarias, de asesoramiento genético prenatal
previamente al estudio de microarrays, asegurándose que la embarazada o la pareja
entiendan de forma completa el alcance del estudio, sus beneficios y sus
limitaciones.

28. CAMBIO DE ACTITUD EN DIAGNÓSTICO PRENATAL ANTE LOS
AVANCES EN GENÉTICA. CASOS CLÍNICOS.
Pilar Martínez Ten. Delta-Ecografia. Madrid
Esther Corbacho Fernández. SECCIÓN GENÉTICA CLÍNICA.
CGC Genetics/CircaGen S.A., Madrid

29. MANEJO DE LOS EMBARAZOS CON TRANSLUCENCIA NUCAL AUMENTADA
Estudios genéticos (II)
Estudio de microarray. Cada vez hay más evidencia de la asociación entre anomalías
estructurales fetales y alteraciones cromosómicas detectadas por técnicas de
microarray. También en este caso se plantea dudas como:
• Indicación: ¿Sólo con NT ≥3.5mm? ¿Sólo en casos en que haya persistencia de TN aumentada
y/o anomalías estructurales asociadas? La tendencia actual sugiere recomendar array ante una
TN > percentil 99, aunque actualmente no hay consenso absoluto al respecto.
• ¿Puede obviarse el cariotipo? Aunque clásicamente se ha recomendado estudio de cariotipo y
array (en caso de resultado citogenético normal), la tendencia actual sugiere la posibilidad de
obviar el cariotipo.
• Hay pocos estudios diseñados para valorar la prevalencia de CNVs patológicos en fetos con TN
aumentada, y los resultados muestras cifras muy variables (entre el 4 y 8%), aunque superiores a
las poblacionales.
• ¿Arrays dirigidos (targeted arrays) o array del genoma completo?. Los arrays dirigidos están
diseñados para detectar CNVs con significado patológico, mientras que los arrays del genoma
completo pueden detectar CNVs de significado incierto, que pueden crear dificultades en el
consejo genético. En el contexto prenatal se recomienda el uso de arrays dirigidos.
CNVs: variaciones del número de copias

30. MANEJO DE LOS EMBARAZOS CON TRANSLUCENCIA NUCAL AUMENTADA
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