Enfoque del síncope
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Revision basada en guias de sincope de la sociedad europea de cardiologia del 2009
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Enfoque del síncope
- 1. Enfoque del Síncope JULIAN EDUARDO FORERO GÓMEZ MEDICINA INTERNA UNIVERSIDAD DE CALDAS
- 2. Objetivos • Aprender a definir el síncope y sus formas de presentación • Entender los mecanismos fisiopatológicos del síncope • Diferenciar el síncope de otras entidades con alteración súbita de la conciencia • Conocer las causas más frecuentes de síncope • Conocer las ayudas diagnósticas disponibles para el abordaje del paciente • Establecer un uso racionable de dichas ayudas diagnósticas • Elaborar un proceso diagnóstico racional y costoefectivo
- 3. Síncope • Alteración transitoria de la conciencia caracterizada • Secundaria a hipoperfusión cerebral transitoria • Caracterizada por: • Inicio rápido • Duración corta • Recuperación espontánea completa
- 4. SíncopeoAlteraciónTransitoriadelaConciencia • Términos usados como equivalentes • Diferencias: • ATC es una categoría más amplia • Síncope se restringe a las causas que producen hipoperfusión cerebral
- 5. Condicionesincorrectamentediagnosticadascomosíncope • Alteración de conciencia parcial o completa sin hipoperfusión cerebral • Epilepsia • Trastornos metabólicos (hipoglicemia, hipoxia, hiperventilación con hipocapnia) • Intoxicación • AIT vertebrobasilar • Trastornos sin alteración de conciencia • Cataplexia • Ataques de caída (Drop attacks) • Caídas • Funcional (pseudosíncope psicógeno) • AIT carotídeo
- 6. Epidemiología • 1% de los lactantes presentan al menos un episodio de síncope vasovagal • Incidencia más alta entre 10-30 años con pico a los 15 años • 47% mujeres • 31% hombres • Síncope reflejos es la causa más frecuente • Segundo pico de incidencia en mayores de 60 años • 44% de los pacientes no buscan atención médica • Edad joven factor de riesgo
- 7. Epidemiología • 1% de las remisiones a urgencias son por síncope • ~40% se hospitalizan • >75% de costos • Estadía promedio 5.5 días • Múltiples etiologías • Uso de múltiples estudios • Falta de protocolos estructurados • No adherencia a guías • Falta de ayudas diagnósticas "gold standard" • Uso de múltiples estudios ineficientes • Herramientas diagnósticas costosas
- 8. Objetivos de evaluación inicial • ¿Es un síncope o no? • Buscar la causa para • Dar tratamiento específico que la corrija • Medir el riesgo del paciente según la patología causante • Descartar Muerte súbita o Eventos Amenazantes de la Vida • Disminuir recurrencia y lesiones Solo el 25-30% de pacientes tendrán una causa definida de síncope con la evaluación inicial
- 9. Clínica • Puede presentarse con pródromos • Mareo • Náuseas • Diaforesis • Debilidad • Alteraciones visuales • Generalmente transitorio • Segundos a un minuto • Recuperación rápida • Orientación • Restauración del comportamiento usual
- 10. Clínica • Ancianos pueden tener presentaciones atípicas • Amnesia retrógrada • Fatiga posterior • Periodo de recuperación prolongado
- 11. Presíncopeo episodiocercanoal síncope • Sintomas prodrómicos no seguidos por síncope • Significado incierto • Mecanismo igual al síncope?
- 12. Fisiopatología
- 13. Etiologías Síncope reflejo o neuralmente mediado • Dx: • Ausencia de enfermedad cardíaca estructural • Historia previa de síncope recurrente de larga evolución • Desencadenado por • Estímulo desagradable (visual, olfatorio, auditivo, doloroso) • Rotación de la cabeza o presión del seno carotídeo (tumores, collares o cuellos apretados, afeitada) • Después de ejercicio • Asociado a: • Periodos largos de bipedestación • Náuseas o vómito • Ingesta de comidas • Postprandial • Ocurre en lugares de aglomeración o calurosos
- 14. Etiologías Síncope reflejo o neuralmente mediado • Clasificación • Vasovagal • Estrés emocional • Miedo • Dolor • Instrumentación • Fobia a la sangre • Situacional • Tos • Estornudos • Estímulo gastrointestinal (deglución, defecación, dolor visceral) • Micción (post-miccional) • Postejercicio • Postprandial • Otros (risa, uso de instrumentos de viento, levantamiento de pesas, etc) • Síndrome de seno carotídeo • Formas atípicas • Sin desencadenante claro • Presentaciones atípicas
- 15. Etiologías Síncope por hipotensión ortostática y síndromes de intolerancia ortostática • Dx: • Desencadenado por: • Paso de sedente a bípedo • Pararse luego de ejercitarse • Bipedestación prolongada • Lugares de aglomeración o calurosos • Cambio en dosis de medicamentos vasodilatadores o hipotensores • Asociado a: • Parkinsonismo • Neuropatía autonómica
- 16. Etiologías Síncope por hipotensión ortostática y síndromes de intolerancia ortostática • Clasificación • Falla autonómica primaria • Falla autonómica pura • Atrofia multisistémica • Enfermedad de Parkinson con falla autonómica • Demencia por cuerpos de Lewy • Falla autonómica secundaria • Diabetes • Uremia • Amiloidosis • Trauma raquimedular • Hipovolemia • Hemorragia • Diarrea • Vómito • Otros
- 17. Etiologías Síncope cardiovascular • Dx: • Presencia de enfermedad cardíaca estructural definida • Historia familiar de muerte súbita o canalopatía • Ocurre durante el ejercicio o supino • Inicio súbito de palpitaciones seguidas por síncope • EKG anormal o sugestivo de síncope arritmogénico
- 18. Etiologías Síncope cardiovascular • Bloqueo bisfascicular (BRIHH o BRDHH combinado con HBAS o HBPI)
- 19. Etiologías Síncope cardiovascular • Otras anormalidades de la conducción intraventricular (QRS ≥120 mseg)
- 20. Etiologías Síncope cardiovascular • BAV 2° Mobitz 1
- 21. Etiologías Síncope cardiovascular • Bradicardia inapropiada asintomática (FC < 50 lpm)
- 22. Etiologías Síncope cardiovascular • Bloqueo sinoatrial
- 23. Etiologías Síncope cardiovascular • Pausa sinusal ≥ 3 segundos en ausencia de cronotropicos negativos
- 24. Etiologías Síncope cardiovascular • TV no sostenida
- 25. Etiologías Síncope cardiovascular • Complejos QRS con preexitación
- 26. Etiologías Síncope cardiovascular • Intervalo QTc prolongado o corto
- 28. Etiologías Síncope cardiovascular • Patrón de BRDHH con elevación del ST en V1-V3 (Síndrome de Brugada)
- 29. Etiologías Síncope cardiovascular • Ondas T negativas en precordiales, ondas epsilon y potenciales ventriculares tardíos sugestivos de DAVD
- 30. Etiologías Síncope cardiovascular • Ondas Q sugestivas de IAM
- 31. Etiologías Síncope cardiovascular • Clasificación • Arritmogénico primario: • Bradicardia: • Disfunción nodosinusal (síndrome bradicardia/taquicardia) • Enfermedad del sistema de conducción AV • Disfunción de dispositivo implantado • Taquicardia • Supraventricular • Ventricular (idiopática, secundaria a enfermedad cardíaca estructural o canalopatías) • Amiloidosis • Trauma raquimedular
- 32. Etiologías Síncope cardiovascular • Clasificación • Arritmogénico secundario a medicamentos • Asociado a enfermedad estructural • Cardíaca (cardiomiopatía valvular, IAM/isquemia, cardiomiopatía hipertrófica, masas cardíacas, enfermedad pericárdica/taponamiento cardíaco, anomalías congénitas de arterias coronarias, disfunción de protesis valvular) • Otras (TEP, disección aórtica aguda, hipertension pulmonar)
- 33. Cálculo de riesgo • Múltiples escalas validadas en diferentes poblaciones • Factores predictores de riesgo: • Cardiopatia estructural • Alteraciones eléctricas del ECG • Síncope ortostático • Severidad de comorbilidades
- 34. Cálculo del riesgo • Criterios de alto riesgo que definen hospitalización o evaluación intensiva • Enfermedad cardiaca estructural o enfermedad coronaria • Falla cardíaca • FEVI baja (< 35%) • IAM previo • Hallazos clínicos sugestivos de síncope arritmogénico • Síncope con ejercicio o en supino • Palpitaciones asociadas al síncope • Historia familiar de muerte súbita • Hallazgos EKG sugestivos de síncope arritmogénico • TV no sostenida • Bloqueo bifascicular (BRIHH o BRDHH combinado con HBAS o HBPI) • Anormalidades en conducción intraventricular con QRS ≥ 120 mseg • Bradicardia sinusal inapropiada (FC < 50 lpm) en ausencia de cronotrópicos negativos o entrenamiento físico • Bloqueo sinoatrial en ausencia de cronotrópicos negativos o entrenamiento físico • QRS con preexcitación • Intervalo QTc prolongado o acortado • Patrón de BRDHH con elevación del ST en V1-V3 (Síndrome de Brugada) • Ondas T negativas en precordiales, ondas epsilon o potenciales ventriculares tardíos (DAVD) • Comorbilidades • Anemia severa • Trastornos electrolíticos
- 35. Cálculo del riesgo • El número de episodios es el predictor más importante de recurrencias • Síncope recurrente 3 o más episodios • Trauma mayor 4.7% de síncopes y 12% en síncope recurrente • Ancianos con síndrome de seno carotídeo • Depresión • Dependencia • Miedo a caer • Fracturas • Institucionalización • Trauma menor 29% de síncope • Síncope recurrente tiene un efecto adverso en 33% de AVBD • Mujeres • Número de episodios • Número de comorbilidades • Presíncope • Mala calidad de vida
- 36. Abordaje del paciente • Definir si se trata de síncope o no: • 4 preguntas: • Pérdida completa de conciencia? • Inicio rápido y Duración corta? • Recuperación espontánea, completa y sin secuelas? • Pérdida de tono postural? Si alguna de las respuestas es negativa evaluar otras causas de alteración de conciencia antes que síncope
- 37. Abordaje del paciente • Historia clínica • Circunstancias en que ocurre • Posición, actividad, factores predisponentes y desencadenantes previos a los episodios • Presencia de pródromos • Síntomas asociados al evento • Características del evento • Duración • Cambios de la piel • Respiración • Movimientos • Mordedura de lengua • Síntomas al final del evento • Antecedentes de síncope o alteraciones de conciencia • Antecedentes cardiovasculares, metabólicos y neurológicos • Medicamentos • Tóxicos • Otras comorbilidades • Historia familiar y personal de muerte súbita
- 38. Abordaje del paciente • Examen físico detallado • Signos vitales • Cardiovascular • Ortostatismo
- 39. Abordaje del paciente • Escala de Sheldon: Diferenciación entre síncope y epilepsia • Estudio observacional prospectivo • 671 pacientes respondieron encuesta de 118 items • Datos fueron aleatorizados en 2 grupos • Estimación de contribución de síntomas en diagnóstico y diseño de puntajes clínicos • Análisis por mitades para evaluar su confiabilidad • Análisis según características evaluado-evaluador • 539 pacientes tuvieron diagnóstico claro del evento • 102 epilepsia • 437 síncope • El puntaje clasificó adecuadamente al 94% de pacientes • S 94% y E 94% J Am Coll Cardiol. 2002;40(1):142-148
- 40. Abordaje del paciente • Ayudas diagnósticas iniciales • EKG • Sospecha de origen no sincopal • Radiografía de tórax • Hemograma • Electrolitos • Enzimas cardíacas
- 41. Abordaje del paciente • Estudios complementarios • Masaje carotídeo: • > 40 años • Ecocardiograma transtorácico: • Sospecha de síncope cardiovascular • Antecedentes de cardiopatía estructural • Monitoreo electrocardiográfico: • Sospecha de origen arritmogénico • Reto ortostático • Sospecha de síncope reflejo • Síncope durante bipedestación
- 42. Abordaje del paciente • Reto ortostático • Hipotensión ortostática: • Toma de PA sentado • Toma de PA tras 3 minutos de pie • Caída de 20 o más mmHg en PAS • Caída de 10 o más mmHg de PAD • Caída de PAS < 90 mmHg • Clínica compatible con síncope ortostático y evidencia de HO no requieren realizarse otras pruebas
- 43. Abordaje del paciente • Síncope arritmogénico • EKG con bradicardia < o = 40 lpm despierto • EKG con bloqueo sinoatrial persistente • EKG con pausas de 3 o más segundos • EKG con BAV 2°M2 o 3° • EKG con BRIHH-BRDHH alternante • EKG con TV o TSTV paroxística rápida • EKG con TV polimorfica corta, QTc largo o corto • EKG con disfunción de CDI o marcapasos y pausas • Cambios isquémicos • Antecedentes o presencia de mixoma auricular prolapsante, estenosis aórtica, TEP o disección aórtica aguda Clínica compatible y hallazgos EKG no requieren realizarse otras pruebas
- 44. Abordaje del paciente • Diagnóstico incierto
- 45. Abordaje del paciente • Masaje de seno carotídeo • Masaje secuencial bilateral por 10 segundos en bipedestación y sentado con monitoreo continuo • Indicaciones • > 40 años y síncope de origen desconocido • Contraindicado en pacientes con • AIT, ACV < 3 meses o soplos (solo si doppler normal) • Hipersensibilidad del seno carotídeo: • Pausa > 3 segundos y con caída de PA > 50 mmHg • Puede ser normal en hombres de edad • 30% solo tienen positividad en bipedo • Síndrome del seno carotídeo: • HSC + síncope • Raro < 40 años
- 46. Abordaje del paciente • Masaje de seno carotídeo • Masaje secuencial bilateral por 10 segundos en bipedestación y sentado con monitoreo continuo • Indicaciones • > 40 años y síncope de origen desconocido • Contraindicado en pacientes con • AIT, ACV < 3 meses o soplos (solo si doppler normal) • Hipersensibilidad del seno carotídeo: • Pausa > 3 segundos y con caída de PA > 50 mmHg • Puede ser normal en hombres de edad • 30% solo tienen positividad en bipedo • Síndrome del seno carotídeo: • HSC + síncope • Raro < 40 años
- 47. Abordaje del paciente • Test de mesa inclinada • Puede ser falso positivo en pacientes con sindrome de nodo enfermo y otros sincopes reflejos • Requiere ayuno de 4 horas • Gold standard para síncope vasovagal • Sensibilidad 61-69% y Especificidad 92-94% • Puede asociarse a provocación farmacologica con isoproterenol o nitroglicerina para aumentar especificidad • Un test negativo NO descarta síncope reflejo • Complicaciones • FA • TV • Cefalea • Contraindicaciones • Isoproterenol: Cardiopatia isquemica, obstruccion del TSVI, estenosis aortica severa, HTA no controlada y arritmias
- 48. Abordaje del paciente • Monitoreo EKG • La ausencia de arritmia o su no documentación durante el episodio excluye estas como causa • Solo esta indicada cuando hay alta probabilidad pretest de síncope arritmogénico • > 40 años sin cardiopatia estructural con síncope recurrente • Intrahospitalario • Solo cuando hay riesgo alto de arritmias amenazantes de la vida • Holter • Puede tener sensibilidad tan baja como 1-2% • 15% de pacientes reportan sintomas no relacionados con arritmia • Solo útil con síntomas muy frecuentes
- 49. Abordaje del paciente • Grabadora externa de eventos • Válida para el paciente con palpitaciones • No tienen utilidad para paciente con síncope • Monitor de eventos externo • Mejor capacidad diagnóstica que el Holter • Inútil cuando los eventos son infrecuentes • Monitor de eventos implantable • Costoso • Requiere implante quirurgico • Puede sobrediagnosticar • 88% diagnóstico con tiempo promedio de 5 meses de implantado en pacientes con estudios iniciales negativos • Pacientes sospechosos de epilepsia en quienes tratamiento no los mejora • Síncope neuralmente mediado que requiera entenderse el mecanismo fisiopatológico para cambiar el manejo • Pacientes con bloqueo de rama y alta sospecha de BAV intermitente no demostrado aún • Paciente con cardiopatia de base significativa +/- TVNS en quien se sospecha TVS como causa de sincope que no se ha podido demostrar • Caidas inexplicables
- 50. Abordaje del paciente • Estudio electrofisiológico • Diagnostico depende de probabilidad pretest y protocolo usado • No usarlo en pacientes con FEVI < 35% • Hasta un tercio con EEF normal • Útil en: • Bradicardia intermitente • Bloqueo de rama con riesgo de bloqueo AV de alto grado inminente • Taquicardia supraventricular con posibilidad de ablación • Pacientes postinfarto con FEVI preservada
- 51. Abordaje del paciente • Prueba de adenosina • Inyección rápida de 20mg de adenosina • BAV + Asistolia ventricular > 6 seg • BAV > 10 seg • Hallazgos no se han correlacionado con los encontrados en monitoreo prolongado • Bajo valor predictivo positivo • No debe usarse para seleccionar candidatos a marcapasos • Prueba de esfuerzo • Útil en síncope asociado al ejercicio • Coronariografía • Útil en síncope asociado al ejercicio
- 52. Abordaje del paciente • Valoración psiquiátrica • Pacientes con síncope que requieren tratamientos psiquiátricos • Pacientes con sospecha de pseudosíncope o pseudocrisis • Valoración neurológica • EEG solo si epilepsia es probable o no se ha podido establecer diferencia entre síncope y convulsión • Neuroimágenes y doppler carotídeo no se recomiendan porque aumentan costos pero no diagnóstico
- 54. Manejo del paciente • Síncope reflejo
- 55. Manejo del paciente • Síncope ortostático