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Dx Diferencial de Elevación del ST
Santiago Patiño Giraldo MD
Residente Medicina Interna
 Universidad de Antioquia
Conflicto de Intereses
 Sin ningún conflicto de intereses para reportar
Itinerario de la Charla
 Descripción del problema
 Definiciones
 Lectura Sistemática del EKG
 Presentación de casos
 Conclusiones
Descripción del Problema
 IAM primera causa de muerte en Colombia
    2/3 IAMNST 1/3 IAMST
 Evaluación del ST es lo más demandante
 5% de servicios a urgencias son por dolor de pecho




                              W. J. Brady et al. J Emerg Med. 2000 Jan;18(1):71-8.
Descripción del Problema
 Mayoría de EKG normales o con cambios
  inespecíficos
 20% tendrán elevación del ST en 2 derivaciones
   15-25% corresponden a IAMST
 Diagnóstico inadecuado  Tratamiento inadecuado
  Riesgos innecesarios



                              W. J. Brady et al. J Emerg Med. 2000 Jan;18(1):71-8.
Causas de Elevación del ST
                   Porcentaje


           5   5       15
                                     SCA
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      43                             HVI
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                                     Otros
Causas de Elevación del ST
              Porcentaje


         10
                    30
    30                              Repolarización
                                    HVI
              30                    BRIHH
                                    SCA



                           Am J Cardiol 1994;73:550 –3
Causas de Elevación del ST
                                  Porcentaje

             3%                                IAM
        3%              10%
                                  25%          HVI
         13%                                   BRIHH
                                               Marcapasos

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Am J Emerg Med 2002; 20:609-612
Generalidades
 EKG se debe realizar en el primer contacto (<10 min)
 En caso de duda
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 Elevación importante del ST
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Dx Diferencial de Elevación del ST
Lectura sistemática
 Aspectos
  Cables     Ectopias       BAV
              Ritmo      Intervalos
 trocados
 técnicos   TV/FA/TSV    QRS > 120


                         Supra/Infra
               AAI
            Morfología    Segmento
 EjeHVI
    (QRS)                  desnivel
             de ondas
            Q anormal        ST
                         Morfología
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                 Am J Emerg Med 2002; 20:609-612
Cambios en espejo




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Dx Diferencial de Elevación del ST
Caso # 1

Masculino
27 años
Dolor opresivo
irradiado a dorso
Troponinas
positivas
Caso # 1

Masculino
27 años
Dolor opresivo
irradiado a dorso
Troponinas
positivas
Cuál es su diagnóstico?
1   •Repolarización precoz

2   •Hipercaliemia

3   •IAMST inferior

4   •HVI

5   •Miopericarditis
1


Caso # 1                        4
                        2

Masculino
27 años                     5
                        3
Dolor opresivo
irradiado a dorso
Troponinas
positivas
8

                    6

Caso # 1                    9

Masculino
                        7
27 años                         10
Dolor opresivo
irradiado a dorso
Troponinas
positivas
Miocarditis/Pericarditis
 Cuadros viral previo en 50% de los casos
 Principal etiología: Viral
 Otras: Bacterias, trauma, ERC, autoinmunidad
 Diagnóstico
   Elevación del ST o descenso del PR
   Dolor precordial típico
   Frote pericárdico
   Derrame pericárdico
   Si enzimas (+) o FE deprimida  Miopericarditis
Estadios de la pericarditis
 Estadio I:
    Elevación difusa del ST, ondas T prominentes y PR
     descendido
 Estadio II
    Resolución de la elevación del ST
 Estadio III
    Inversión de la onda T en la misma distribución donde
     se encontraba la elevación del ST
 Estadio IV
    Normalización de los cambios electrocardiográficos.
Caso # 2
Hombre 30 años
Dolor precordial atípico
No antecedentes
Caso # 2
Hombre 30 años
Dolor precordial atípico
No antecedentes
Cuál es su diagnóstico?
1   •Repolarización precoz

2   •Hipercaliemia

3   •IAMST inferior

4   •HVI

5   •Miopericarditis
1


                               2
Caso # 2
Hombre 30 años
Dolor precordial atípico
No antecedentes



                                   3
Dx Diferencial de Elevación del ST
Caso # 2
Hombre 30 años
Dolor precordial atípico
No antecedentes



                           4
S. Repolarización Precoz
 1-2% de la población general
 Jóvenes atletas
 Etiología no establecida
 Características
    Melladura
    ST elevado concordante
    T positivas
    Persistencia en el tiempo
 Patrón «benigno»
Caso #3

Masculino
65 años
Dolor precordial opresivo
de 2 días de duración
Antecedentes HTA
Cuál es su diagnóstico?
1   •Síndrome de Brugada

2   •Hipercaliemia

3   •IAMST anterior

4   •BRIHH

5   •Miopericarditis
Caso #3
                                1
Masculino
65 años
Dolor precordial opresivo   2
de 2 días de duración
Antecedentes HTA

                            3
Bloqueo de Rama Izquierda
 Causas
    Enfermedad coronaria
    HVI
    Miocardiopatía dilatada
    IAM (10-15%)
 Patrón
    ST-T Discordante con el QRS
       Si QRS es positivo  ST-T plano o deprimido
       Si QRS es negativo  ST-T elevado
Criterios de Sgarbossa
    V6




  ST elevado       ST        ST elevado
    > 1mm      deprimido >     > 5 mm
 concordante      1mm        discordante
  (5 puntos)   (3 puntos)    (2 puntos)
Criterios de Sgarbossa
 En general
    Sensibilidad 14%
    Especificidad 100%
 Oclusión de la DA
    Sensibilidad 100%
    Especificidad 100%




                          Am J Cardiol 2011;107:1111–1116
Caso # 4

Masculino
69 años
5 Horas de dolor
precordial opresivo
Inicio súbito
AP Diabetes
Cuál es su diagnóstico?
1   •Repolarización precoz

2   •Hipercaliemia

3   •IAMST

4   •BRIHH

5   •Miopericarditis
Dx Diferencial de Elevación del ST
IAM cara anterior
 Compromiso DA proximal
    Antero-lateral extenso
 Cambios en espejo?
    No, pero eso no descarta
 Morfología del ST no concava
 Verificar Killip
 Tiempo puerta-aguja  30 min
 Tiempo puerta-balón  90 min
Caso # 4
Femenina 80 años. Consulta por sincope
Cuál es su diagnóstico?
1   •HVI

2   •Hipercaliemia

3   •IAMST anteroseptal

4   •BRIHH

5   •Miopericarditis
Caso # 4
Femenina 80 años. Consulta por sincope
Hipercaliemia
 «Corrientes de lesión dializables»
 Poco frecuente
 Causas
    Falla renal
    Medicamentos
 Otros hallazgos
    T altas y picudas
    QRS anchos
    P de bajo voltaje o ausente
Caso # 5

Masculino
60 años
Antecedentes HTA
Dolor tipo punzada en
hemitórax izquierdo
Cuál es su diagnóstico?
1   •HVI

2   •Hipercaliemia

3   •IAMST anteroseptal

4   •BRIHH

5   •Miopericarditis
Hipertrofia Ventricular Izda
 25% pacientes con HVI tendrán IAMST
 Identificación correcta 22%
 Cambios en el ST-T 70% de los casos
    V1-V3
 Morfología cóncava del ST
 Evaluar otros criterios
    AAI
    Voltaje
    Eje eléctrico
    Tiempo onda-pico
Puntaje Romhilt-Estes R-E
Descripción                                                          Puntos
Derivaciones Estándares: R o S >20 mm                                  3
Derivaciones precordiales: S en V1- V2 o R en V5-V6 > 30mm

Trastornos de repolarización del ST (en dirección opuesta al QRS)      3
P de anormalidad auricular izquierda en V1                             3
Eje del QRS: -30° o + a la izquierda                                   2
QRS ≥ 90mseg                                                           1
Tiempo onda pico (antes deflexión intrinsecoide): > 50mseg en V5-6     1
Caso # 5

Masculino
60 años
Antecedentes HTA
Dolor tipo punzada en
hemitórax izquierdo
Otras causas de ST elevado

   S. de   Aneurisma
                          TEP
 Brugada   ventricular


     Marcapasos     WPW
Dx Diferencial de Elevación del ST
Conclusiones
 El 5% de las consultas a urgencias son por dolor
    torácico
   Se debe realizar EKG en los primeros 20 minutos
   Una adecuada historia clínica ayuda a la
    interpretación del EKG
   Lectura sistemática del EKG facilita trabajo
   Primer causa de elevación del ST en urgencias es el
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Dx Diferencial de Elevación del ST

  • 2. Santiago Patiño Giraldo MD Residente Medicina Interna Universidad de Antioquia
  • 3. Conflicto de Intereses  Sin ningún conflicto de intereses para reportar
  • 4. Itinerario de la Charla  Descripción del problema  Definiciones  Lectura Sistemática del EKG  Presentación de casos  Conclusiones
  • 5. Descripción del Problema  IAM primera causa de muerte en Colombia  2/3 IAMNST 1/3 IAMST  Evaluación del ST es lo más demandante  5% de servicios a urgencias son por dolor de pecho W. J. Brady et al. J Emerg Med. 2000 Jan;18(1):71-8.
  • 6. Descripción del Problema  Mayoría de EKG normales o con cambios inespecíficos  20% tendrán elevación del ST en 2 derivaciones  15-25% corresponden a IAMST  Diagnóstico inadecuado  Tratamiento inadecuado  Riesgos innecesarios W. J. Brady et al. J Emerg Med. 2000 Jan;18(1):71-8.
  • 7. Causas de Elevación del ST Porcentaje 5 5 15 SCA 21 BRIHH 43 HVI R. precoz Otros
  • 8. Causas de Elevación del ST Porcentaje 10 30 30 Repolarización HVI 30 BRIHH SCA Am J Cardiol 1994;73:550 –3
  • 9. Causas de Elevación del ST Porcentaje 3% IAM 3% 10% 25% HVI 13% BRIHH Marcapasos 15% 28% Repolarización 3% Pericarditis Aneurisma Ventricular Otras Am J Emerg Med 2002; 20:609-612
  • 10. Generalidades  EKG se debe realizar en el primer contacto (<10 min)  En caso de duda  Repetir (c/30 min – 2 h)  Derivaciones posteriores  Elevación importante del ST  0.2 mV hombres 0.15mV mujeres en V2-V3  0.1 mV en el resto de derivaciones
  • 12. Lectura sistemática Aspectos Cables Ectopias BAV Ritmo Intervalos trocados técnicos TV/FA/TSV QRS > 120 Supra/Infra AAI Morfología Segmento EjeHVI (QRS) desnivel de ondas Q anormal ST Morfología
  • 13. IAM vs otras causas Am J Emerg Med 2002; 20:609-612
  • 14. Cambios en espejo Am J Emerg Med 2002;20:35-38
  • 16. Caso # 1 Masculino 27 años Dolor opresivo irradiado a dorso Troponinas positivas
  • 17. Caso # 1 Masculino 27 años Dolor opresivo irradiado a dorso Troponinas positivas
  • 18. Cuál es su diagnóstico? 1 •Repolarización precoz 2 •Hipercaliemia 3 •IAMST inferior 4 •HVI 5 •Miopericarditis
  • 19. 1 Caso # 1 4 2 Masculino 27 años 5 3 Dolor opresivo irradiado a dorso Troponinas positivas
  • 20. 8 6 Caso # 1 9 Masculino 7 27 años 10 Dolor opresivo irradiado a dorso Troponinas positivas
  • 21. Miocarditis/Pericarditis  Cuadros viral previo en 50% de los casos  Principal etiología: Viral  Otras: Bacterias, trauma, ERC, autoinmunidad  Diagnóstico  Elevación del ST o descenso del PR  Dolor precordial típico  Frote pericárdico  Derrame pericárdico  Si enzimas (+) o FE deprimida  Miopericarditis
  • 22. Estadios de la pericarditis  Estadio I:  Elevación difusa del ST, ondas T prominentes y PR descendido  Estadio II  Resolución de la elevación del ST  Estadio III  Inversión de la onda T en la misma distribución donde se encontraba la elevación del ST  Estadio IV  Normalización de los cambios electrocardiográficos.
  • 23. Caso # 2 Hombre 30 años Dolor precordial atípico No antecedentes
  • 24. Caso # 2 Hombre 30 años Dolor precordial atípico No antecedentes
  • 25. Cuál es su diagnóstico? 1 •Repolarización precoz 2 •Hipercaliemia 3 •IAMST inferior 4 •HVI 5 •Miopericarditis
  • 26. 1 2 Caso # 2 Hombre 30 años Dolor precordial atípico No antecedentes 3
  • 28. Caso # 2 Hombre 30 años Dolor precordial atípico No antecedentes 4
  • 29. S. Repolarización Precoz  1-2% de la población general  Jóvenes atletas  Etiología no establecida  Características  Melladura  ST elevado concordante  T positivas  Persistencia en el tiempo  Patrón «benigno»
  • 30. Caso #3 Masculino 65 años Dolor precordial opresivo de 2 días de duración Antecedentes HTA
  • 31. Cuál es su diagnóstico? 1 •Síndrome de Brugada 2 •Hipercaliemia 3 •IAMST anterior 4 •BRIHH 5 •Miopericarditis
  • 32. Caso #3 1 Masculino 65 años Dolor precordial opresivo 2 de 2 días de duración Antecedentes HTA 3
  • 33. Bloqueo de Rama Izquierda  Causas  Enfermedad coronaria  HVI  Miocardiopatía dilatada  IAM (10-15%)  Patrón  ST-T Discordante con el QRS  Si QRS es positivo  ST-T plano o deprimido  Si QRS es negativo  ST-T elevado
  • 34. Criterios de Sgarbossa V6 ST elevado ST ST elevado > 1mm deprimido > > 5 mm concordante 1mm discordante (5 puntos) (3 puntos) (2 puntos)
  • 35. Criterios de Sgarbossa  En general  Sensibilidad 14%  Especificidad 100%  Oclusión de la DA  Sensibilidad 100%  Especificidad 100% Am J Cardiol 2011;107:1111–1116
  • 36. Caso # 4 Masculino 69 años 5 Horas de dolor precordial opresivo Inicio súbito AP Diabetes
  • 37. Cuál es su diagnóstico? 1 •Repolarización precoz 2 •Hipercaliemia 3 •IAMST 4 •BRIHH 5 •Miopericarditis
  • 39. IAM cara anterior  Compromiso DA proximal  Antero-lateral extenso  Cambios en espejo?  No, pero eso no descarta  Morfología del ST no concava  Verificar Killip  Tiempo puerta-aguja  30 min  Tiempo puerta-balón  90 min
  • 40. Caso # 4 Femenina 80 años. Consulta por sincope
  • 41. Cuál es su diagnóstico? 1 •HVI 2 •Hipercaliemia 3 •IAMST anteroseptal 4 •BRIHH 5 •Miopericarditis
  • 42. Caso # 4 Femenina 80 años. Consulta por sincope
  • 43. Hipercaliemia  «Corrientes de lesión dializables»  Poco frecuente  Causas  Falla renal  Medicamentos  Otros hallazgos  T altas y picudas  QRS anchos  P de bajo voltaje o ausente
  • 44. Caso # 5 Masculino 60 años Antecedentes HTA Dolor tipo punzada en hemitórax izquierdo
  • 45. Cuál es su diagnóstico? 1 •HVI 2 •Hipercaliemia 3 •IAMST anteroseptal 4 •BRIHH 5 •Miopericarditis
  • 46. Hipertrofia Ventricular Izda  25% pacientes con HVI tendrán IAMST  Identificación correcta 22%  Cambios en el ST-T 70% de los casos  V1-V3  Morfología cóncava del ST  Evaluar otros criterios  AAI  Voltaje  Eje eléctrico  Tiempo onda-pico
  • 47. Puntaje Romhilt-Estes R-E Descripción Puntos Derivaciones Estándares: R o S >20 mm 3 Derivaciones precordiales: S en V1- V2 o R en V5-V6 > 30mm Trastornos de repolarización del ST (en dirección opuesta al QRS) 3 P de anormalidad auricular izquierda en V1 3 Eje del QRS: -30° o + a la izquierda 2 QRS ≥ 90mseg 1 Tiempo onda pico (antes deflexión intrinsecoide): > 50mseg en V5-6 1
  • 48. Caso # 5 Masculino 60 años Antecedentes HTA Dolor tipo punzada en hemitórax izquierdo
  • 49. Otras causas de ST elevado S. de Aneurisma TEP Brugada ventricular Marcapasos WPW
  • 51. Conclusiones  El 5% de las consultas a urgencias son por dolor torácico  Se debe realizar EKG en los primeros 20 minutos  Una adecuada historia clínica ayuda a la interpretación del EKG  Lectura sistemática del EKG facilita trabajo  Primer causa de elevación del ST en urgencias es el BRIHH
  • 52. Patrón de Repolarización Precoz Infarto Agudo del Miocardio con ST