La Visión del Residente 2012

2. Santiago Patiño Giraldo MD
Residente Medicina Interna
Universidad de Antioquia

3. Conflicto de Intereses
 Sin ningún conflicto de intereses para reportar

4. Itinerario de la Charla
 Descripción del problema
 Definiciones
 Lectura Sistemática del EKG
 Presentación de casos
 Conclusiones

5. Descripción del Problema
 IAM primera causa de muerte en Colombia
 2/3 IAMNST 1/3 IAMST
 Evaluación del ST es lo más demandante
 5% de servicios a urgencias son por dolor de pecho
W. J. Brady et al. J Emerg Med. 2000 Jan;18(1):71-8.

6. Descripción del Problema
 Mayoría de EKG normales o con cambios
inespecíficos
 20% tendrán elevación del ST en 2 derivaciones
 15-25% corresponden a IAMST
 Diagnóstico inadecuado  Tratamiento inadecuado
 Riesgos innecesarios
W. J. Brady et al. J Emerg Med. 2000 Jan;18(1):71-8.

7. Causas de Elevación del ST
Porcentaje
5 5 15
SCA
21 BRIHH
43 HVI
R. precoz
Otros

8. Causas de Elevación del ST
Porcentaje
10
30
30 Repolarización
HVI
30 BRIHH
SCA
Am J Cardiol 1994;73:550 –3

9. Causas de Elevación del ST
Porcentaje
3% IAM
3% 10%
25% HVI
13% BRIHH
Marcapasos
15% 28% Repolarización
3% Pericarditis
Aneurisma Ventricular
Otras
Am J Emerg Med 2002; 20:609-612

10. Generalidades
 EKG se debe realizar en el primer contacto (<10 min)
 En caso de duda
 Repetir (c/30 min – 2 h)
 Derivaciones posteriores
 Elevación importante del ST
 0.2 mV hombres 0.15mV mujeres en V2-V3
 0.1 mV en el resto de derivaciones

12. Lectura sistemática
Aspectos
Cables Ectopias BAV
Ritmo Intervalos
trocados
técnicos TV/FA/TSV QRS > 120
Supra/Infra
AAI
Morfología Segmento
EjeHVI
(QRS) desnivel
de ondas
Q anormal ST
Morfología

13. IAM vs otras causas
Am J Emerg Med 2002; 20:609-612

14. Cambios en espejo
Am J Emerg Med 2002;20:35-38

16. Caso # 1
Masculino
27 años
Dolor opresivo
irradiado a dorso
Troponinas
positivas

17. Caso # 1
Masculino
27 años
Dolor opresivo
irradiado a dorso
Troponinas
positivas

18. Cuál es su diagnóstico?
1 •Repolarización precoz
2 •Hipercaliemia
3 •IAMST inferior
4 •HVI
5 •Miopericarditis

19. 1
Caso # 1 4
2
Masculino
27 años 5
3
Dolor opresivo
irradiado a dorso
Troponinas
positivas

20. 8
6
Caso # 1 9
Masculino
7
27 años 10
Dolor opresivo
irradiado a dorso
Troponinas
positivas

21. Miocarditis/Pericarditis
 Cuadros viral previo en 50% de los casos
 Principal etiología: Viral
 Otras: Bacterias, trauma, ERC, autoinmunidad
 Diagnóstico
 Elevación del ST o descenso del PR
 Dolor precordial típico
 Frote pericárdico
 Derrame pericárdico
 Si enzimas (+) o FE deprimida  Miopericarditis

22. Estadios de la pericarditis
 Estadio I:
 Elevación difusa del ST, ondas T prominentes y PR
descendido
 Estadio II
 Resolución de la elevación del ST
 Estadio III
 Inversión de la onda T en la misma distribución donde
se encontraba la elevación del ST
 Estadio IV
 Normalización de los cambios electrocardiográficos.

23. Caso # 2
Hombre 30 años
Dolor precordial atípico
No antecedentes

24. Caso # 2
Hombre 30 años
Dolor precordial atípico
No antecedentes

25. Cuál es su diagnóstico?
1 •Repolarización precoz
2 •Hipercaliemia
3 •IAMST inferior
4 •HVI
5 •Miopericarditis

26. 1
2
Caso # 2
Hombre 30 años
Dolor precordial atípico
No antecedentes
3

28. Caso # 2
Hombre 30 años
Dolor precordial atípico
No antecedentes
4

29. S. Repolarización Precoz
 1-2% de la población general
 Jóvenes atletas
 Etiología no establecida
 Características
 Melladura
 ST elevado concordante
 T positivas
 Persistencia en el tiempo
 Patrón «benigno»

30. Caso #3
Masculino
65 años
Dolor precordial opresivo
de 2 días de duración
Antecedentes HTA

31. Cuál es su diagnóstico?
1 •Síndrome de Brugada
2 •Hipercaliemia
3 •IAMST anterior
4 •BRIHH
5 •Miopericarditis

32. Caso #3
1
Masculino
65 años
Dolor precordial opresivo 2
de 2 días de duración
Antecedentes HTA
3

33. Bloqueo de Rama Izquierda
 Causas
 Enfermedad coronaria
 HVI
 Miocardiopatía dilatada
 IAM (10-15%)
 Patrón
 ST-T Discordante con el QRS
 Si QRS es positivo  ST-T plano o deprimido
 Si QRS es negativo  ST-T elevado

34. Criterios de Sgarbossa
V6
ST elevado ST ST elevado
> 1mm deprimido > > 5 mm
concordante 1mm discordante
(5 puntos) (3 puntos) (2 puntos)

35. Criterios de Sgarbossa
 En general
 Sensibilidad 14%
 Especificidad 100%
 Oclusión de la DA
 Sensibilidad 100%
 Especificidad 100%
Am J Cardiol 2011;107:1111–1116

36. Caso # 4
Masculino
69 años
5 Horas de dolor
precordial opresivo
Inicio súbito
AP Diabetes

37. Cuál es su diagnóstico?
1 •Repolarización precoz
2 •Hipercaliemia
3 •IAMST
4 •BRIHH
5 •Miopericarditis

39. IAM cara anterior
 Compromiso DA proximal
 Antero-lateral extenso
 Cambios en espejo?
 No, pero eso no descarta
 Morfología del ST no concava
 Verificar Killip
 Tiempo puerta-aguja  30 min
 Tiempo puerta-balón  90 min

40. Caso # 4
Femenina 80 años. Consulta por sincope

41. Cuál es su diagnóstico?
1 •HVI
2 •Hipercaliemia
3 •IAMST anteroseptal
4 •BRIHH
5 •Miopericarditis

42. Caso # 4
Femenina 80 años. Consulta por sincope

43. Hipercaliemia
 «Corrientes de lesión dializables»
 Poco frecuente
 Causas
 Falla renal
 Medicamentos
 Otros hallazgos
 T altas y picudas
 QRS anchos
 P de bajo voltaje o ausente

44. Caso # 5
Masculino
60 años
Antecedentes HTA
Dolor tipo punzada en
hemitórax izquierdo

45. Cuál es su diagnóstico?
1 •HVI
2 •Hipercaliemia
3 •IAMST anteroseptal
4 •BRIHH
5 •Miopericarditis

46. Hipertrofia Ventricular Izda
 25% pacientes con HVI tendrán IAMST
 Identificación correcta 22%
 Cambios en el ST-T 70% de los casos
 V1-V3
 Morfología cóncava del ST
 Evaluar otros criterios
 AAI
 Voltaje
 Eje eléctrico
 Tiempo onda-pico

47. Puntaje Romhilt-Estes R-E
Descripción Puntos
Derivaciones Estándares: R o S >20 mm 3
Derivaciones precordiales: S en V1- V2 o R en V5-V6 > 30mm
Trastornos de repolarización del ST (en dirección opuesta al QRS) 3
P de anormalidad auricular izquierda en V1 3
Eje del QRS: -30° o + a la izquierda 2
QRS ≥ 90mseg 1
Tiempo onda pico (antes deflexión intrinsecoide): > 50mseg en V5-6 1

48. Caso # 5
Masculino
60 años
Antecedentes HTA
Dolor tipo punzada en
hemitórax izquierdo

49. Otras causas de ST elevado
S. de Aneurisma
TEP
Brugada ventricular
Marcapasos WPW

51. Conclusiones
 El 5% de las consultas a urgencias son por dolor
torácico
 Se debe realizar EKG en los primeros 20 minutos
 Una adecuada historia clínica ayuda a la
interpretación del EKG
 Lectura sistemática del EKG facilita trabajo
 Primer causa de elevación del ST en urgencias es el
BRIHH

52. Patrón de Repolarización
Precoz
Infarto Agudo del
Miocardio con ST

53. Hipercaliemia
Miopericarditis

54. Marcapasos
BRIHH