2. ¿QUÉ ES EL ASMA?
• El asma es una enfermedad
inflamatoria crónica de las
vías aéreas, caracterizada por
una obstrucción
generalizada y variable de las
mismas, reversible de
manera espontánea o
después del tratamiento.
3. • El asma es una enfermedad respiratoria
cronica que se caracteriza por episodios
recurrentes de:
- Sibilancias
- Dificultad respiratoria
- Obstrucción reversible de la via aerea
4. ETIOLOGIA
• G e n e t i c a
Cromosomas
relacionados con la
atopia
5q, 6p, 11q, 12q
Expresión de IL-3, IL-4
Aumento de IgE
(GPRA, SPINK5, DPP10)
• A m b i e n t a l
Contacto con alergenos
Infecciones frecuentes
Contaminantes
ambientales-aereos
Humo de tabaco
6. • En aproximadamente el 80% de los pacientes la
enfermedad inicia antes de los 6 años, pero solo una
minoria tendra asma persistente.
Factores de riesgo – Asma persistente
• Asma en los progenitores
• Alergia- ATOPIA
Dermatitis atopica
Rinitis alergica
Alergia a alimentos
• Infección respiratoria inferior grave
• Genero masculino
• Peso bajo al nacer
• Exposición al humo de tabaco ambiental
8. PATOGENIA
IgE
1.Bloqueo de receptores
2.↑ la entrada de Ca2+
a las celulas
3.Liberación de mastocitos
El ↑ en su liberación
1.Liberación de histamina
2.Liberación de serotonina
3.Estimulación del vago
4.Liberación de proteinas granuladas
5.Reclutamiento de eosinofilos
10. PATOGENIA
I N F L A M A C I Ó N
Remodelado bronquial
Caracterizado por
•Engrosamiento de la membrana basal
•Hipertrofia de glandulas mucosas
•Hiperplasia de celulas caliciformes
•↑ En el numero de vasos sanguineos
•↑ Permeabilidad vascular
Pared normal Pared remodelada
14. MANIFESTACIONES CLINICAS
El asma clinicamente se caracteriza por la triada
• Tos
Frecuentemente es seca e intermitente
De aparición nocturna con ausencia de sintomas diurnos
• Sibilancia
Sinonimo clinico del asma
Son audibles al pasar aire a traves de una via estrecha
Se encuentra en espiración*
Durante la crisis pueden ser audibles a distancia
• Disnea
Solo referida como tal en niños mayores, en
niños pequeños es pb que solo refieran dolor
toracio intermitente e inespecifico.
15. ¿PORQUÉ LA VARIACIÓN CON EL
RITMO CIRCADIANO?
• Cambios neurohormonales
↓ cortisol y epinefrina
• ↑ del tono vagal
• ↓ de receptores ß2
• ↑ de mediadores - eosinofilos
• ↓ de actividad mucociliar
• Hipoventilación nocturna
• ↑ de la capacidad funcional residual
• Respuesta a alergenos presentes en
la habitación
16. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Sintomas de vias aereas superiores
Solo en caso de asociacion de rinitis
(↑ frecuente), sinusitis o polipos con asma.
•Ligero prurito en nariz, laringe, faringe.
•Rinorrea hialina
•Sensación de plenitud facial
•Etc.
17. EXPLORACIÓN FISICA
• INSPECCIÓN.-Fascies disneica
Cianosis
Respiración rapida y superficial
Signos de dificultad ventilatoria
Uso de musculos accesorios de la respiración
• Palpación.- Aumento del diametro A-P
↓ Vibraciones vocales
• Auscultación.- Politaquipnea
Sibilancias inspiratorias-espiratorias
Prolongación de la fase espiratoria
Hipoventilación
Crepitantes espiratorios
Silencio toracico
Se integra un sindrome de rarefación pulmonar
Suele ser
normal
cuando no
hay crisis
18. DIAGNOSTICO
• Antecedentes Familiares de
asma y atopias.
• Antecedentes personales de
sibilancias episódicas, tos,
disnea, opresión torácica y
aumento en secreciones nasales.
• Particularmente síntomas
episódicos y que empeoran en la
noche.
HISTORIA CLINICA
19. DIAGNOSTICO
• Leucocitosis - Eosinofilia
• Niveles sericos de IgE ↑
• Pruebas de alergia
(prueba epicutaneo o RAST)
• Microscopia de esputo
Eosinofilos
Cuerpos de creola
Espirales de Curshmann
Cristales de Charcott-Leyden
• Gasometria
Hipocapnia/Hipoxemia
Acidosis respiratoria
LABORATORIOS
20. DIAGNOSTICO
• Rx de torax
Signos de hiperinsuflación pulmonar
Horizontalización de costillas
↑ de longitud de espacios intercostales
Hiperlucidez toracica
Abatimiento de diafragma
↑ de la trama bronquial
Corazón en gota
GABINETE
21. DIAGNOSTICO
• Espirometria
Es el estudio Gold standar para
el Dx de asma
Criterios diagnosticos de asma
1.Limitacion del flujo aereo
VEMS bajo (% del valor normal
predicho)
Cociente VEF1/CVF <80%
2.Respuesta broncodilatadora (a ß2
-agonistas inhalados)
Mejora del VEF1 > 12%
3.Provocación con ejercicio
Empeoramiento de VEF1 > 15%
GABINETE
22. SINTOMAS SINTOMAS
NOCTURNOS
FUNCION PULMONAR
Intermitente < 2 veces por semana
Exacerbaciones breves < 2 veces al mes
VEF1 ó FEM >80%
Variabilidad del FEM < 20%
Persistente leve
> 2 veces a la semana
pero < una vez al día,
Exacerbaciones
pueden afectar las
actividades diarias
> 2 veces al mes
VEF1 ó FEM >80%
Variabilidad del FEM 20-30%
Persistente
moderada
Diarios, uso de B2,
inhalados de acción
corta.
Exacerbaciones
pueden afectar las
actividades diarias
> De una vez a la
semana
VEF1 ó FEM >60 pero
< de 80%
Variabilidad del FEM más de
30%
Persistente
severa
continuos, limitada
actividad física, y hay
exacerbaciones
frecuentes
frecuente
VEF1 o FEM < 60% de lo
pronosticado variabilidad del
FEM >30%
CLASIFICACIÓN por GRAVEDAD
Fuente: Pocketguide for asthma management and prevention. GINA
23. CLASIFICACIÓN – GINA- CONTROL
(Global Initiative for Asthma)
Característica Controlada
Controlada
parcialmente Sin control
Sintomas diurnos < 2 x semana > 2 x semana
> 3 caracteristicas
de asma con
control parcial que
se presenta en
cualquier semana
Limitacion de
actividades
Ninguna Presente
Sintomas
nocturnos
Ninguna Presente
Necesidad del
inhalador de
rescate
2 x semana o
menos
> 2 x semana
Funcion pulmonar
(PEF o VEF1)
Normal
> 80% de lo
predicho o el mejor
resultado personal
Exacerbaciones Ninguna > 1 por año
1 en cualquier
semanaFuente: Pocketguide for asthma management and prevention. GINA
24. CLASIFICACIÓN de crisis asmatica por gravedad
Parámetro Leve Moderado Severo Paro
Disnea Caminar Hablar En reposo
Habla en: Oraciones Frases Palabras
Estado de alerta Orientado Agitado Agitado Somnoliento
F. Respiratoria Aumentada Aumentada > 30/ min
Retracciones No Usualmente Usualmente
Movimiento
paradójico
Sibilancias Moderadas Severas Severas Ausentes
Pulso/min <100 100-120 >120 Bradicardia
FEP posterior
(broncodilatador)
> 80% 60-80% <60%
PaO2 Normal >60mm Hg <60%
PaCO2 <45 mm Hg <45 mm Hg >45 mm Hg
SaO2% >95% 91-95% <90%
Fuente: Concenso Mexicano de Asma y GINA
25. TRATAMIENTO
• Las guias de la NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program)
describen cuatro componentes para un Tx optimo.
1.Evaluación y control
periodico
2.Control de los factores que
contribuyen a la gravedad
3.Farmacoterapia
4.Educación del paciente
26. TRATAMIENTO
FARMACOTERAPIA
Clasificación de
medicamentos
Aliviadores o de rescate
•ß2 agonistas de acción corta
•Anticolinergicos inhalados
•Ciclo corto de glucocorticoides
Controladores o de mantenimiento
•Antiinflamatorios no esteroideos
•Glucocorticoides inhalados
•ß agonistas inhalados de acción larga
•Modificadores de leucotrienos
•Glucocorticoides orales
•Terapia anti IgE
Episodios agudos de
broncoespasmo
Asma persistente de
leve a moderada
27. TRATAMIENTO
• Enfoque escalonado
• Regla de los 3
Si tiene síntomas de asma o precisa
medicamento para el alivio rapido mas
de 3 x semana
Se despierta por la noche debido al
asma más de 3 veces al mes.
Requiere renovar su receta de
inhalador para alivio rápido mas de 3
veces al año.
28. GINA-Manejo farmacologico del asma
Intermitente Persistente – Medicamento diario
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
Educación del paciente y control del medio ambiente
ß-agonistas de
corta duración prn
Seleccione uno Seleccione uno Agregue uno o mas Agregue uno o mas
Terapia con
controladores
según la regla de
los 3
ICS a dosis
bajas
ICS a dosis
bajas + LABA
ICS a dosis medias o
altas +LABA
Corticoesteroides
via oral
Modificadores
de leucotrienos
ICS a dosis
mederadas o
altas
Modificador de
leucotrienos
Terapia anti-IgE
ICS a dosis
bajas +
modificadores de
leucotrienos
Teofilina de
liberación sostenida
ICS a dosis
bajas + Teofilina
de liberación
sostenida
Prn-por razon necesaria
ICS-Corticoesteroides inhalados
LABA-agonistas ß de accion larga
29. •ß2 agonistas de acción corta
Salbutamol 100 μg/disparo
200 μg c/horario y/o PRN
•Anticolinergicos
Bromuro de ipratropio 21 μg/disparo
42 μg c/horario y/o PRN
Rescate
•Glucocorticoides sistemicos
Paciente hospitalizado
1mg/Kg de metilprednisolona c/6hrs x 48 hrs
Disminuir a 1-2mg/Kg/24hrs hasta que el valor de
PEF alcance el 70% del valor predicho
Paciente ambulatorio
1-2mg/Kg/24hrs de prednisona o metilprednisolona
en 1-2 dosis x 3-10 dias
Episodios agudos de
broncoespasmo
Exacerbaciones
moderadas o graves
31. Mantenimiento
• Antiinflamatorio no esteroideo…
Cromoglicato de sodio y Nedocromilo
Actúan como estabilizadores de la membrana del mastocito y
tienen un efecto supresor sobre otras células inflamatorias
• ß2 agonistas inhalados de acción larga
Salmeterol y Formoterol
> 4 años > 6 años
• Modificadores de leucotrienos
Montelukast y Zafirlukast
Antagonistas de receptores de leucotrienos (ARLT)
Montelukast
Una vez al dia
2-5 años – 4mg
6-14 años – 5mg
> 15 años – 10mg
Zafirlukast
Dos veces al dia
Solo en niños > 7 años
7-11 años – 10mg/día
> 12 años – 20mg
32. Mantenimiento
• Glucocorticoides orales
Utilizados en enfermedad grave que continua siendo sintomatica
a pesar de admo adecuada de los otros medicamentos
Prednisona, Prednisolona y Metilprednisolona
< 20mg en dias alternos
• Terapia anti-IgE
Omalizumab
Actua cubriendo la Fc de la IgE evitando así la union con su
receptor a nivel de celula cebada o basofilo
Efectos adverso de glucocorticoides
Metabolicos/Endocrinos
Musculo esqueleticos
Cutaneos
Oculares
Inmunitarios
Hematologicos
Cardiovasculares
34. Educacion del paciente
• Hay que hacer que comprendan la importancia del
tratamiento diario en el asma de moderada a
severa.
• Ampliar el conocimiento de la enfermadad
• Explicar la tecnica y uso adecuado de inhaladores
• Escribir un plan terapeutico en dos partes un tx
diario y otro para las exacerbaciones
• Autoevaluación del control o descontrol de su
enfermedad
35. PRUEBA DE CONTROL DEL ASMA (ACT)
1.En las ultimas 4 semanas, ¿Durante cuanto tiempo le impidio su asma hacer
todo lo que tenia que hacer en su hogar, trabajo o escuela?
2.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia le ha faltado el aire?
3.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia sus sintomas de asma
( sibilancias, tos, falta de aire, sensación de opresión o dolor en el pecho)
lo despertaron durante la noche o hicieron que se lpevantara mas temprano
que de costumbre?
4.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia ha utilizado su inhalador o su
medicamento nebulizador de rescate (como albuterol)?
5. ¿Cómo califica su control del asma durante las ultimas cuatro semanas?
¿Qué significa el puntaje?
Puntaje de 20 o mas el asma de este paciente esta bien controlada