Generalidades de shock segunda parte

SHOCK GENERALIDADES
CLASE PARA ALUMNOS DEL 5° AÑO DE LA CARRERA DE MEDICINA – FACUL.TAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO –
UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO – MATERIA: CLÍNICA QUIRÚRGICA
SEGUNDA PARTE
DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Jefe de Guardia de Cirugía del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente Álvarez

SHOCK
ESTA ES LA SEGUNDA PARTE DE LA CHARLA SOBRE SHOCK.
ESTA DIRIGIDA A LOS ALUMNOS DEL 5° AÑO DE LA CARRERA DE
MEDICINA, CÁTEDRA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA DE LA FACULTAD
Jefe de Guardia de Cirugía del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente Álvarez
MEDICINA, CÁTEDRA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA DE LA FACULTAD
DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO, UNIVERSIDAD NACIONAL DE
ROSARIO, Y AL IGUAL QUE LA PRIMERA, TRATA SOLO DE
MOSTRAR, RESUMIR Y EXPLICAR DE MANERA SENCILLA,
CONCEPTOS DE UN TEMA TAN AMPLIO Y COMPLEJO COMO ES EL
SHOCK COMO CUADRO SINDROMATICO.

SHOCKDOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez<
SOLO ALGUNAS DE LAS CITAS CONSULTADA
Presentación Dr. E. Muñiz – U.N.T.
Presentación del Dr. Alberto Legarto – S.A.T.I. / H.I. LA PLATA
Presentación Dr. Jaime Alvitez Izquierdo. UCIN - HNAA
Presentación Noemí Díaz Velasco. H.U. La princesa
Presentación del Dr. Aland Bisso
Guías del Manual “A.T.L.S.” – C.O.T. – A.C.Surgeons
Fundación Favaloro en www.fundaciónfavaloro.org
Presentación del Dr. Jorge Watanabe Noji
Presentación de la Dra. Katherine Lozano Peralta

SHOCK
DEFINICIÒN
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LA DEFINICIÒN QUE A CONTINUACIÒN SE EXPRESARÀ NO ES LA ÙNICA,
NI MENOS AÙN INTENTA SER LA QUE TODOS UTILIZAN O BIEN SE HAYA
CONSENSUADO, PERO A MI CRITERIO (PERSONAL) ES LA QUE CON TAN SOLO TRES PALABRAS
PERMITE DARSE CUENTA DE LOS EVENTOS QUE ESTAN ACONTENCIENDO A NIVEL
MICROCIRCULATORIO, CELULAR Y DE LOS TEJIDOS, LO CUAL PERMITIRÁ COMPRENDER LO
QUE CLINICAMENTE VEMOS EN EL PACIENTE.

DEFINICIÓN DE SHOCK EN “3” PALABRASDEFINICIÓN DE SHOCK EN “3” PALABRAS
INADECUADAINADECUADALA PALABRA NOS ADVIERTE QUE NO SIEMPRE ES POR FALTA (Sangre, Líquidos, Oxigeno, etc.), SINO QUELA PALABRA NOS ADVIERTE QUE NO SIEMPRE ES POR FALTA (Sangre, Líquidos, Oxigeno, etc.), SINO QUE
MUCHAS VECES EL CONTENIDO ES “NORMAL”, Y LO QUE PROVOCA EL TRASTORNO ES UNAMUCHAS VECES EL CONTENIDO ES “NORMAL”, Y LO QUE PROVOCA EL TRASTORNO ES UNA
INCAPACIDAD DE LAS CÉLULAS PARA TOMAR, EXTRAER Y UTILIZARLO.INCAPACIDAD DE LAS CÉLULAS PARA TOMAR, EXTRAER Y UTILIZARLO.
PERFUSIÓNPERFUSIÓNPERFUSIÓNPERFUSIÓN
TISULARTISULARTOMA EN CUENTA LOS SUCESOS QUE TRANSCURREN EN LOS DIFERENTES TEJIDOS Y PARÉNQUIMAS DE
LOS DIVERSOS ÓRGANOS Y SISTEMAS DEL CUERPO.
HACE REFERENCIA A COMO LLEGAN LOS NUTRIENTES (PRINCIPALMENTE OXIGENO) CON LA SANGRE A
LAS CÉLULAS, Y EL PROCESO QUE SE DESARROLLA A NIVEL DE LA MICRO CIRCULACIÓN.

EL EJE SE CENTRA EN UNA
“ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DEL 02”
TRANSPORTE-DISPONIBILIDAD
Vs
CONSUMOCONSUMO
DEUDA DE OXIGENO

SHOCK
CLASIFICACIONES
CLASIFICACIONES

CLASIFICACIÓN QUE TOMA EN
CUENTA LA
“ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DEL 02”
TRANSPORTE (TO2)
DISPONIBILIDAD (DO2)
CONSUMO (VO2)

Adaptadode PresentaciónDr. E. Muñiz – U.N.T. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CLASIFICACIÓN DE SHOCK

TIPOS DE SHOCKTIPOS DE SHOCK
HipovolemicoHipovolemico
DistributivoDistributivo
HEMORRAGIA / Trauma
Deshidratación
Grandes quemados
SÉPTICO
ANAFILÁCTICO
Cardio-Miopatías - INFARTO > 40%
TEP
CardiogenicoCardiogenico
ObstructivoObstructivo
Neurogénico
Arritmias
Mecánico → valvular - pared
TEP
TAMPONAMIENTO
NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Prof. Dr. Luis del Rio DiezAdaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

Tomado del Dr. Aland Bisso

SHOCK CARDIOGÉNICO
ETIOLOGÍAS
DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez<
Docente de la Cátedra de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Ciencias Médicas de Rosario – Santa Fe – Argentina – U.N.R.
ETIOLOGÍAS

SHOCK CARDIOGÉNICOSHOCK CARDIOGÉNICO
ALTERACIONES DEL MÚSCULO CARDÍACO
– INFARTO O ISQUEMIA DEL MIOCARDIO
– MIOCARDIOPATÍA DILATADA
– I.C.C. SEVERA
– DEPRESIÓN MIOCÁRDICA POR SEPSIS U OTROS TÓXICOS
ALTERACIONES MECÁNICAS DE LAS PAREDESALTERACIONES MECÁNICAS DE LAS PAREDES
O VÁLVULAS CARDÍACAS
– INSUFICIENCIA MITRAL O AÓRTICA AGUDA
– COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR
– OBSTRUCCIÓN INTRACARDÍACA
ALTERACIONES ELECTRICAS “DISRRITMIAS” Prof. Dr. Luis del Rio Diez

SHOCK CARDIOGÉNICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS

Tomado del Dr. Aland Bisso Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Tomado del Dr. Aland Bisso

SHOCK DISTRIBUTIVO
DEFINICIONES
DEFINICIONES

M
E
D
I
A
DD
O
R
E
S

SHOCK DISTRIBUTIVO
ETIOLOGÍAS
ETIOLOGÍAS

SHOCKSSHOCKS DISTRIBUTIVOSDISTRIBUTIVOS
SHOCKSHOCK SÉPTICOSÉPTICO
SHOCKSHOCK TÓXICOTÓXICO
SHOCKSHOCK ANAFILÁCTICOANAFILÁCTICOSHOCKSHOCK ANAFILÁCTICOANAFILÁCTICO
SHOCKSHOCK NEUROGÉNICONEUROGÉNICO
SHOCK DESHOCK DE TIPOTIPO O GENESISO GENESIS ENDOCRINOLÓGICAENDOCRINOLÓGICA

SHOCK DISTRIBUTIVO
SIGNOS Y SÍNTOMAS
SHOCK SÉPTICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS

DEFINICIONESDEFINICIONES -- CONSENSOSCONSENSOS
En el año 1991 la conferencia de la American College of Chest Physicians y la
Society of Critical Care Medicine ACCP/SCCM estableció una primera
terminología para los confusos términos relacionados con el proceso séptico.
Posteriormente,en el año 2001, varias sociedades de Cuidados
Intensivos europeas y americanas en una nueva conferencia conjunta
(2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS, International Sepsis Definitions
Conference), efectuaron una nueva revisión de dicha terminología.
Y, finalmente en el año 2005 se publicó la adaptación pediátrica de
estos términos, a través de una nueva conferencia de consenso.

DEFINICIONESDEFINICIONES
Consensus Conference: definitions
for sepsis and organ failure and
guidelines for the use of
guidelines for the use of
innovative therapies in sepsis.
Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74.
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine

DEFINICIONESDEFINICIONES
EnEn 19911991 (SE PUBLICA EN EL AÑO 1992)(SE PUBLICA EN EL AÑO 1992) el Colegioel Colegio
Americano deAmericano de Médicos de TóraxMédicos de Tórax y lay la
Sociedad de Medicina Critica en unaSociedad de Medicina Critica en una
reunión de consenso definieron losreunión de consenso definieron los
nuevos conceptos en relación anuevos conceptos en relación anuevos conceptos en relación anuevos conceptos en relación a
RESPUESTA INFLAMATORIARESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA, SEPSIS, SEPSIS GRAVE YSISTÉMICA, SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y
SHOCK SÉPTICO.SHOCK SÉPTICO.

BACTERIEMIA
FUNGEMIA
OTROS
TRAUMA
REUNIÓN DE CONSENSO DEL AÑO 1991DEFINICIONES
SEPSISSEPSISINFECCIONINFECCION SIRSSIRS
PARASITEMIA
VIRUS
OTROS
QUEMADURA
PANCREATITIS
Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICARESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
ES LA RESPUESTA INFLAMATORIA DISEMINADA SECUNDARIA AES LA RESPUESTA INFLAMATORIA DISEMINADA SECUNDARIA A
VARIOS DISPARADORES COMO INFECCIÓN, PANCREATITIS, TRAUMA,VARIOS DISPARADORES COMO INFECCIÓN, PANCREATITIS, TRAUMA,
QUEMADURAS, ETC.QUEMADURAS, ETC.
Se caracteriza por:Se caracteriza por:
1. TEMPERATURA SUPERIOR A 38°C O INFERIOR A 36°C.
2. FRECUENCIA CARDIACA SUPERIOR A 90 LATIDOS2. FRECUENCIA CARDIACA SUPERIOR A 90 LATIDOS
POR MINUTO.
3. FRECUENCIA RESPIRATORIA SUPERIOR A 20 POR
MINUTO O UNA PACO2 < 32 MMHG.
4. RECUENTO DE LEUCOCITOS MAYOR DE 12 000/ML O
MENOR DE 4000 /ML, O MÁS DE 10% DE GLÓBULOS
BLANCOS EN BANDA.
LA PRESENCIA DE DOS O MÁS DE ESTOS CRITERIOS PERMITEN DE HABLAR DE S.R.I.S. o S.I.R.S

A NIVEL RESPIRATORIO APARECE HIPERVENTILACION COMPENSATORIA (ALCALOSIS
RESPIRATORIA) DE LA ACIDOSIS METABOLICA
TAQUIPNEA (F.R. > A 20 POR MINUTO)
LAVADO DE CO2, CON CAIDA DE LA PaCO2 < A 32 mmHg
A NIVEL CARDIOVASCULAR AUMENTA LA F.C. PARA MEJORAR
EL G.C. Y EL V.S. F.C. > 90 mmHg
A NIVEL SISTEMICO APARECE UN AUMENTO DE LA TEMPERATURA
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE UNA SIRS
A NIVEL SISTEMICO APARECE UN AUMENTO DE LA TEMPERATURA
POR ENCIMA DE 38°C O BIEN UN DESCENSO DE < 36°C
A NIVEL DE LABORATORIO HABRA AUMENTO DEL RECUENTO DE G.B.
(Leucocitosis) POR ENCIMA
DE 12.000 O BIEN UNA LEUCOPENIA < A 4.000. O BIEN LA PRESENCIA DE MAS
DEL 10% DE FORMAS JOVENES

SEPSISSEPSIS
ES LA RESPUESTA INFLAMATORIAES LA RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA SECUNDARIA ASISTÉMICA SECUNDARIA A
INFECCIÓN. DEBE INCLUIR:INFECCIÓN. DEBE INCLUIR:
PROCESO INFECCIOSO DEFINIDO OPROCESO INFECCIOSO DEFINIDO O
SOSPECHADO YSOSPECHADO Y
POR LO MENOS DOS DE LOSPOR LO MENOS DOS DE LOS
CRITERIOS DE RESPUESTACRITERIOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTÉMICA.INFLAMATORIA SISTÉMICA.

SEPSISSEPSIS SEVERASEVERA
SEPSISSEPSIS ASOCIADA A DISFUNCIÓN ORGÁNICA,ASOCIADA A DISFUNCIÓN ORGÁNICA,
HIPOTENSIÓN ARTERIAL EXCLUSIVAMENTE INDUCIDAHIPOTENSIÓN ARTERIAL EXCLUSIVAMENTE INDUCIDA
PORPOR SEPSISSEPSIS (PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA MENOR A(PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA MENOR A
9090 MMHGMMHG O DISMINUCIÓN DE 40O DISMINUCIÓN DE 40 MMHGMMHG DEL VALORDEL VALOR
SISTÓLICO PREVIO Y QUE RESPONDE A UNA INFUSIÓNSISTÓLICO PREVIO Y QUE RESPONDE A UNA INFUSIÓN
SISTÓLICO PREVIO Y QUE RESPONDE A UNA INFUSIÓNSISTÓLICO PREVIO Y QUE RESPONDE A UNA INFUSIÓN
“ADECUADA” DE VOLUMEN), O ALTERACIONES DE LA“ADECUADA” DE VOLUMEN), O ALTERACIONES DE LA
PERFUSIÓN (ACIDOSIS LÁCTICA, OLIGURIA,PERFUSIÓN (ACIDOSIS LÁCTICA, OLIGURIA,
ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL, ETC.).ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL, ETC.).
TAMBIEN DENOMINADA
“SEPSIS CON TOCAMIENTO DE ORGANOS”

SÍNDROME DE DISFUNCIÓNSÍNDROME DE DISFUNCIÓNSÍNDROME DE DISFUNCIÓNSÍNDROME DE DISFUNCIÓN
ORGÁNICA MÚLTIPLEORGÁNICA MÚLTIPLEORGÁNICA MÚLTIPLEORGÁNICA MÚLTIPLE
Adaptado de Dr. Edwin Serrano La Barrera Prof. Dr. Luis del Rio Diez

DEFINICION DE DISFUNCION
DISFUNCIÓN (RAE):
1. Desarreglo en el funcionamiento de algo o
en la función que le corresponde.en la función que le corresponde.
2. En los sistemas biológicos: AlteraciónAlteración
cuantitativa o cualitativa de una funcióncuantitativa o cualitativa de una función
orgánica.
Jaime Alvitez I - UCIN Prof. Dr. Luis del Rio Diez

DEFINICION DE DISFUNCION ORGANICA
Disminución potencialmente reversiblepotencialmente reversible en la
función de uno o más órganos, que son
incapaces de mantener la homeostasis sin
un sostén terapéuticosostén terapéutico.
Adaptadode Jaime AlvitezI- UCIN
un sostén terapéuticosostén terapéutico.
Implica un proceso continuo y dinámicoproceso continuo y dinámico en la pérdida de
la función de un órgano
La disfunción de va dede menos a másmenos a más.
La etapa final: falla orgánicaetapa final: falla orgánica.

Conjunto de SÍNTOMAS Y SIGNOS de patrón
diverso, que se relacionan en su patogenia,
están presentes por lo MENOS DURANTE 24 A
48 HORAS y son causados por disfunción
SÍNDROME DE DISFUNCIÓN
MULTIORGÁNICA
48 HORAS y son causados por disfunción
orgánica, en grado variable, de DOS O MÁS
SISTEMAS FISIOLÓGICOS, con alteración en la
homeostasis del organismo, y cuya
recuperación requiere múltiples MEDIDASMEDIDAS DEDE
SOPORTESOPORTE AVANZADOAVANZADO..
Adaptadode Jaime AlvitezI- UCIN Prof. Dr. Luis del Rio Diez

LAS DISFUNCIONES ORGANICAS
ÓRGANOS Y SISTEMA EN RIESGO DERIESGO DE DISFUNCIONARDISFUNCIONAR EN
PACIENTE EN ESTADO CRITICO.
--RESPIRATORIO.RESPIRATORIO.
--RENAL.RENAL.
--CARDIOVASCULAR.CARDIOVASCULAR.
--NEUROLÓGICO.NEUROLÓGICO.--NEUROLÓGICO.NEUROLÓGICO.
--HEPÁTICO.HEPÁTICO.
--HEMATOLÓGICO.HEMATOLÓGICO.
••GASTROINTESTINAL.GASTROINTESTINAL.
••ENDOTELIAL.ENDOTELIAL.
••METABÓLICO.METABÓLICO.
••ENDOCRINOENDOCRINO..
Adaptadode Jaime AlvitezI- UCIN Prof. Dr. Luis del Rio Diez

SEPSISSEPSIS SEVERASEVERA
APARECE D.O. (DISFUNCIÓN ORGÁNICA) QUE SE MANIFIESTA
EN MÚLTIPLES PARÉNQUIMAS POR ALTERACIONES DE LA
PERFUSIÓN TISULAR DE LOS MISMOS
A NIVEL CARDIOVASCULAR: HIPOTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR LA
SEPSIS P.S. MENOR A 90 mmHg ó UNA CAÍDA DE 40 mmHg DEL VALOR PREVIO,
PERO “QUE RESPONDE "AL TRATAMIENTO.
PERO “QUE RESPONDE "AL TRATAMIENTO.
A NIVEL RENAL: CAÍDA DE P.P.R. CON OLIGURIA. (CAÍDA POR DEBAJO DE
30cc/hora LA DIURESIS.
A NIVEL DEL S.N.C.: EXCITACIÓN PRIMERO, SOPOR, CONFUSIÓN, HASTA
EVOLUCIONAR AL COMA
A NIVEL DEL SISTEMA ESPLÁCNICO: ÍLEO, TRAS LOCACIÓN BACTERIANA.
A NIVEL GÁSTRICO: AUMENTO DE LA CONCENTRACIÓN DE ACIDO LÁCTICO
LACTACIDEMIA

DISFUNCIÓN SISTÉMICA DE ÓRGANOS
Adaptadode Jaime AlvitezI- UCIN

Prof. Dr. Luis del Rio DiezAdaptado de Jaime Alvitez I- UCIN

SÍNDROME DE DISFUNCIÓN
ORGÁNICA MÚLTIPLE
Adaptado de Dr. Edwin Serrano La Barrera Prof. Dr. Luis del Rio Diez

DISFUNCIÓNDISFUNCIÓN DEDE ÓRGANOSÓRGANOS EN EL SHOCKEN EL SHOCK
CORAZÓNCORAZÓN
CEREBROCEREBRO
PULMONESPULMONES
Adaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA
RIÑONESRIÑONES
HÍGADOHÍGADO YY TRACTOTRACTO GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL
SISTEMASISTEMA HEMATOLÓGICOHEMATOLÓGICO

CRITERIOS DE DISFUNCIÓN O FALLA ORGÁNICA (DEITCH E. A. 1993)
ÓRGANO O SISTEMA DISFUNCIÓN FALLA ORGÁNICA
PULMONAR
HIPOXIA QUE REQUIERA VENTILACIÓN
NECESARIA AL MENOS POR 2 A 5 DÍAS
SDRA PROGRESIVO, NECESITÁNDOSE
PEEP > 10 CC H2O O FIO2 >50 %
HEPÁTICO
BILIRRUBINA > 3 MG/DL O CIFRAS DE
TRANSAMINASAS SUPERIORES AL DOBLE
DEL VALOR NORMAL
ICTERICIA CLÍNICA FRANCA
DIURESIS < 500 ML / DÍA, O CREATININA NECESIDAD DE PROCEDIMIENTO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Prof. Dr. Luis del Rio Diez
RENAL
DIURESIS < 500 ML / DÍA, O CREATININA
> 3MG/ DL
NECESIDAD DE PROCEDIMIENTO
DIALÍTICO
INTESTINAL
ÍLEO CON INTOLERANCIA A LA
ALIMENTACIÓN ORAL > 5 DÍAS
ÚLCERAS DE ESTRÉS QUE
REQUIEREN TRANSFUSIÓN.
COLECISTITIS AGUDA ACALCULOSA
HEMATOLÓGICO
TP O TTP > 25 % DEL BASAL, O
PLAQUETAS < 80,000/ MM3 C.I.D.
S.N.C. ALTERACIÓN MENTAL COMA PROGRESIVO
CARDIOVASCULAR
DISMINUCIÓN DE FRACCIÓN DE
EYECCIÓN: AUMENTO DE LA
PERMEABILIDAD CAPILAR.
RESPUESTA HIPODINÁMICA, PESE A
SOPORTE INOTRÓPICO.

FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLE

FisiopatologíaFisiopatología
Función CardiacaFunción Cardiaca
LaLa funciónfunción cardiacacardiaca alteradaalterada eses característicacaracterística deldel
shockshock..
EnEn lala mayoríamayoría dede laslas formasformas dede shock,shock, elel gastogastoEnEn lala mayoríamayoría dede laslas formasformas dede shock,shock, elel gastogasto
cardiacocardiaco sese deprimedeprime..
EstoEsto eses elel resultadoresultado dede::
–– RetornoRetorno venosovenoso disminuidodisminuido (precarga)(precarga)
–– DisfunciónDisfunción cardiacacardiaca primariaprimaria
–– FactoresFactores mecánicosmecánicos extrínsecosextrínsecos alal corazóncorazón..

Función CardiacaFunción Cardiaca
ComoComo resultado,resultado, nono eses raro,raro, enen estadosestados
prolongadosprolongados dede shockshock desarrollardesarrollar disfuncióndisfunción
ventricularventricular izquierdaizquierda irreversibleirreversible..ventricularventricular izquierdaizquierda irreversibleirreversible..
LaLa secreciónsecreción dede CatecolaminasCatecolaminas puedepuede aumentaraumentar
elel débitodébito cardiacocardiaco precozmenteprecozmente enen elel cursocurso deldel
shockshock (si(si disminuyódisminuyó lala precargaprecarga oo contractilidadcontractilidad
deteriorada)deteriorada)..
Así,Así, enen algúnalgún estadoestado dede shockshock (Ej(Ej.. sepsissepsis)) elel
débitodébito cardiacocardiaco puedepuede elevarseelevarse inicialmenteinicialmente..

Función PulmonarFunción Pulmonar
AlteracionesAlteraciones enen lala funciónfunción pulmonarpulmonar sonson
comunescomunes enen elel ShockShock queque vanvan desdedesde cambioscambios
compensatorioscompensatorios enen respuestarespuesta aa lala acidosisacidosiscompensatorioscompensatorios enen respuestarespuesta aa lala acidosisacidosis
metabólicametabólica hastahasta unauna fallafalla respiratoriarespiratoria..
EstoEsto últimoúltimo eses frecuentementefrecuentemente debidodebido alal
SíndromeSíndrome deldel DistressDistress RespiratorioRespiratorio deldel AdultoAdulto
(Edema(Edema pulmonarpulmonar nono cardiogénicocardiogénico))

1.1. AlcalosisAlcalosis RespiratoriaRespiratoria
EsEs comúncomún enen laslas etapasetapas precocesprecoces deldel shockshock
comocomo resultadoresultado dede lala estimulaciónestimulacióncomocomo resultadoresultado dede lala estimulaciónestimulación
simpáticasimpática..
SinSin embargoembargo lala acidosisacidosis metabólicametabólica
usualmenteusualmente predominapredomina aa medidamedida queque lala
hipoperfusiónhipoperfusión tisulartisular progresa,progresa, resultandoresultando
enen acidemiaacidemia..

2.2. InsuficienteInsuficiente oxigenaciónoxigenación debidodebido aa factoresfactores comocomo::
–– AumentoAumento dede lala presiónpresión dede llenadollenado enen elel
ventrículoventrículo izquierdoizquierdoventrículoventrículo izquierdoizquierdo
–– AumentoAumento enen lala permeabilidadpermeabilidad capilarcapilar
pulmonarpulmonar
–– NeumoníaNeumonía aspirativaaspirativa
–– TromboTrombo embolismoembolismo pulmonarpulmonar ((TEPTEP),), etcetc

3.3. AcidosisAcidosis RespiratoriaRespiratoria
AcidosisAcidosis RespiratoriaRespiratoria oo hipoventilaciónhipoventilación
alveolaralveolar puedepuede ocurrirocurrir secundariosecundario aa depresióndepresiónalveolaralveolar puedepuede ocurrirocurrir secundariosecundario aa depresióndepresión
deldel SistemaSistema NerviosoNervioso Central,Central, sinsin embargoembargo
frecuentementefrecuentemente reflejarefleja fatigafatiga dede lala musculaturamusculatura
respiratoriarespiratoria ee implicaimplica lala necesidadnecesidad dede soportesoporte
ventilatorioventilatorio mecánicomecánico

4.4. ElEl SíndromeSíndrome DistressDistress RespiratorioRespiratorio deldel AdultoAdulto
EsEs lala másmás seriaseria complicacióncomplicación pulmonarpulmonar deldel shock,shock, concon
unauna mortalidadmortalidad mayormayor deldel 5050%%..
SeSe caracterizacaracteriza porpor lala acumulaciónacumulación pulmonarpulmonar dede aguaaguaSeSe caracterizacaracteriza porpor lala acumulaciónacumulación pulmonarpulmonar dede aguaagua
extravascularextravascular debidodebido alal incrementoincremento dede lala permeabilidadpermeabilidad
alveoloalveolo--capilarcapilar..
ElEl mecanismomecanismo responsableresponsable eses complejocomplejo yy nono comprendidocomprendido
completamentecompletamente..
MúltiplesMúltiples factoresfactores dede riesgoriesgo parapara elel desarrollodesarrollo deldel
síndromesíndrome hanhan sidosido identificados,identificados, incluyendoincluyendo sepsissepsis,,
fracturasfracturas múltiples,múltiples, transfusionestransfusiones múltiples,múltiples, coagulacióncoagulación
intravascularintravascular diseminadadiseminada yy aspiraciónaspiración

Adaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

Función RenalFunción Renal
Oliguria es la manifestación más comúnOliguria es la manifestación más comúnOliguria es la manifestación más comúnOliguria es la manifestación más común
del compromiso renal en el shockdel compromiso renal en el shock

Función RenalFunción Renal
LaLa OliguriaOliguria ocurreocurre precozmenteprecozmente enen lala mayoríamayoría dede loslos
diferentesdiferentes tipostipos dede shock,shock, debidodebido aa intensaintensa
vasoconstricciónvasoconstricción renalrenal yy aa unun flujoflujo sanguíneosanguíneo renalrenal
deprimidodeprimido..
ElEl incrementoincremento deldel tonotono vascularvascular eses mediadomediado porpor
incrementoincremento dede lala actividadactividad simpáticasimpática yy elel sistemasistema reninarenina--
ElEl incrementoincremento deldel tonotono vascularvascular eses mediadomediado porpor
incrementoincremento dede lala actividadactividad simpáticasimpática yy elel sistemasistema reninarenina--
angiotensinaangiotensina..
LaLa perfusiónperfusión renalrenal corticalcortical disminuyedisminuye mientrasmientras lala perfusiónperfusión
medularmedular aumenta,aumenta, estaesta alteraciónalteración resultaresulta enen unauna
disminucióndisminución dede lala filtraciónfiltración glomerularglomerular..
ConCon unauna correccióncorrección rápidarápida dede lala volemiavolemia sese incrementaincrementa lala
perfusiónperfusión renal,renal, peropero unauna prolongadaprolongada hipoperfusiónhipoperfusión
comúnmentecomúnmente terminatermina enen unauna insuficienciainsuficiencia renalrenal agudaaguda..

Isquemia CerebralIsquemia Cerebral
ElEl compromisocompromiso neurológiconeurológico eses debidodebido aa
hipoperfusionhipoperfusion,, trastornostrastornos hidroelectroliticoshidroelectroliticos yyhipoperfusionhipoperfusion,, trastornostrastornos hidroelectroliticoshidroelectroliticos yy
porpor alcalosisalcalosis respiratoriarespiratoria..
ConCon unauna marcadamarcada yy prolongadaprolongada hipotensión,hipotensión, sinsin
embargoembargo ocurreocurre unauna isquemiaisquemia global,global, resultandoresultando
enen unauna encefalopatíaencefalopatía hipóxicahipóxica oo muertemuerte cerebralcerebral..

Función HepáticaFunción Hepática
LaLa funciónfunción hepáticahepática frecuentementefrecuentemente eses
afectadaafectada porpor unauna prolongadaprolongada hipotensiónhipotensión..afectadaafectada porpor unauna prolongadaprolongada hipotensiónhipotensión..
PuedePuede ocurrirocurrir unauna disfuncióndisfunción metabólicametabólica yy
necrosisnecrosis hepatohepato--celularcelular..
UnUn clearanceclearance hepáticohepático disminuidodisminuido aa laslas
drogasdrogas yy sussus metabolitosmetabolitos puedenpueden producirproducir
toxicidadtoxicidad (Ej(Ej.. ToxicidadToxicidad porpor lidocainalidocaina))

Isquemia intestinal y necrosis hemorrágicaIsquemia intestinal y necrosis hemorrágica
IsquemiaIsquemia intestinalintestinal yy necrosisnecrosis hemorrágicahemorrágica puedepuede
ocurrirocurrir sisi lala hipotensiónhipotensión eses prolongadaprolongada..
DependiendoDependiendo dede lala severidadseveridad dede lala hipotensiónhipotensión
puedenpueden ocurrirocurrir hemorragiashemorragias dede lala submucosasubmucosapuedenpueden ocurrirocurrir hemorragiashemorragias dede lala submucosasubmucosa
intestinal,intestinal, ileoileo yy raramente,raramente, perforacionesperforaciones
intestinalesintestinales..

Efectos MetabólicosEfectos Metabólicos
ElevaciónElevación dede lala glucosaglucosa sanguíneasanguínea eses comúncomún
enen elel shock,shock, debidodebido primariamenteprimariamente aa lala
glicogenolisisglicogenolisis porpor estimulaciónestimulación simpáticasimpática..glicogenolisisglicogenolisis porpor estimulaciónestimulación simpáticasimpática..
LipólisisLipólisis
SinSin embargoembargo lala disminucióndisminución dede lala perfusiónperfusión
deldel tejidotejido adiposoadiposo yy posiblementeposiblemente elel
metabolismometabolismo afectadoafectado puedepuede limitarlimitar elel usouso dede
ácidosácidos grasosgrasos libreslibres comocomo unauna fuentefuente dede
energíaenergía

SEPSIS SEVERA O CON TOCAMIENTO DE ÓRGANOS
APARATO RESPIRATORIO
CAMBIOS PULMONARES
• TAQUIPNEA
• HIPERVENTILACIÓN
• LAVADO DE CO2 COMPENSATORIO• LAVADO DE CO2 COMPENSATORIO
• ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADORA DE LA ACIDOSIS METABÓLICA
• CAÍDA DEL VALOR DE LA PaCO2 A < DE 32 mmHg.
• AUMENTO DE FRECUENCIA RESPIRATORIA A > DE 20 x’
• ALTERACIÓN DE LOS NEUMONOCITOS, CON CAÍDA EN LA PRODUCCIÓN DE
SURFACTANTE.
• AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD A NIVEL ALVEOLAR.
• ALTERACIÓN DE LA VENTILACIÓN/PERFUSIÓN PULMONAR (COEFICIENTE V/Q)
• SÍNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO (REFRACTARIO AL O2 100%)

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PULMÓN

APARATO URINARIO - CAMBIOS RENALES
REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO, CON CAIDA DE LA PERFUSIÓN RENAL P.P.R.
DISMINUYE LA T.F.G. Tasa de Filtración Glomerular
DISMINUYE LA PRODUCCION DE ORINA - OLIGURIA
CAE LA DIURESIS HORARIA < A 30 cc/hora. OLIGURIA - OLIGOANURIA
AUMENTO DE UREA EN SANGRE
ISQUEMA RENAL
NECROSIS TUBULAR AGUDA - ANURIA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA – ANURIA – HIPERAZOEMIA - HIPERPOTASEMIA

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RIÑON
Necrosis tubular aguda
Hipotensión sistémica
Vasoconstricción renal
directa.directa.
Citoquinas: FNT
Endotoxinas ,MLF, tres
aminoácidos (Met-Leu-
Fen) péptido
quimiotactico…

ALTERACIONES HEMÁTICAS
CAMBIOS EN LA COAGULACIÓN
LEUCOCITOSIS > 12000
LEUCOPENIA < 4000
+ DE 10% DE FORMAS JÓVENES O EN CAYADO DE NEUTRÓFILOS
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
COAGULOPATÍAS POR CONSUMO
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
ALTERACIONES MENTALES Y/O DEL NIVEL DE CONCIENCIA
ALTERACIONES DEL SENSORIO
EXCITACIÓN
ESTUPOR
SOMNOLIENCIA
COMA

APARATO DIGESTIVO
CAMBIOS A NIVEL ESPLÁCNICO
HIPO PERFUSIÓN DE TODO EL SISTEMA ESPLÁCNICO
REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO
CAÍDA EN LA PERFUSIÓN DE LA MUCOSA Y SUBMUCOSA
ALTERACIONES DE LA PERMEABILIDAD DE LA PARED INTESTINAL
TRAS LOCACIÓN BACTERIANATRAS LOCACIÓN BACTERIANA
BACTERIEMIA
ÍLEO
HIPO PERFUSIÓN HEPÁTICA
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR NECROSIS MUCOSA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR GASTRITIS EROSIVA Y/O
ULCERACIONES POR STRESS.
PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA Y PERITONITIS
FORMACIÓN DE UN TERCER

SISTEMA HEPATOESPLÉNICO
LA SEPSIS DEPRIME LA
BARRERA INTESTINAL NORMAL,
AUMENTA LA PERMEABILIDAD
Y SE PRODUCE TRASLOCACION
BACTERIANA

CAMBIOS A NIVEL HEPÁTICO
AUMENTO DE LAS TRANSAMINASAS HEPÁTICAS
AUMENTO DE LA BILIRRUBINEMIA
HIPO PERFUSIÓN HEPÁTICAHIPO PERFUSIÓN HEPÁTICA
FALTA DE CONVERSIÓN DEL LACTATO EN BICARBONATO
AUMENTO DE LA ACIDOSIS METABÓLICA
CAÍDA DE LA RESERVA Y FUNCIÓN HEPÁTICA
ALTERACIONES DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN “K” DEPENDIENTES

ALTERACIONES DE
LABORATORIO
o LEUCOCITOSIS O LEUCOPENIA
o AUMENTO DE LA UREMIA
o HIPERPOTASEMIA
o HIPERGLUCEMIAo HIPERGLUCEMIA
o ACIDOSIS METABÓLICA pH
o CAÍDA DE LA PCO2
o PLAQUETOPENIA
o ALTERACIONES DE E.A.B.
o CONCENTRACIÓN DE LA ORINA
o ALTERACIÓN DEL COAGULOGRAMA
o ALTERACIÓN DEL HEPATOGRAMA

ALTERACIONES CIRCULATORIAS PERIFÉRICAS
CAMBIOS A NIVEL CUTÁNEO Y MUSCULAR
FRIALDAD CUTÁNEA
PALIDEZ
PILOROERECCIÓN
SUDORACIÓN FRÍA Y ESPESA
RELLENO CAPILAR ALTERADO
DEBILIDAD MUSCULAR
REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO

APARATO CARDIOVASCULAR
CAMBIOS A NIVEL CARDIACO
• AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACAAUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACAAUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACAAUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA
• AUMENTO DEL VOLUMEN MINUTOAUMENTO DEL VOLUMEN MINUTOAUMENTO DEL VOLUMEN MINUTOAUMENTO DEL VOLUMEN MINUTO
• AUMENTO DE LA R.V.S.AUMENTO DE LA R.V.S.AUMENTO DE LA R.V.S.AUMENTO DE LA R.V.S.
• CAÍDA DE LA P.S. Y AUMENTO DE LA P.D.CAÍDA DE LA P.S. Y AUMENTO DE LA P.D.CAÍDA DE LA P.S. Y AUMENTO DE LA P.D.CAÍDA DE LA P.S. Y AUMENTO DE LA P.D.
• ACORTAMIENTO DE LA PRESIÓN DE PULSO O P.DIFERENCIALACORTAMIENTO DE LA PRESIÓN DE PULSO O P.DIFERENCIALACORTAMIENTO DE LA PRESIÓN DE PULSO O P.DIFERENCIALACORTAMIENTO DE LA PRESIÓN DE PULSO O P.DIFERENCIAL
• CAÍDA DEL G.C.CAÍDA DEL G.C.CAÍDA DEL G.C.CAÍDA DEL G.C.
• ALTERACIONES DE LA CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICAALTERACIONES DE LA CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICAALTERACIONES DE LA CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICAALTERACIONES DE LA CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA
• ALTERACIONES DEL LLENO CORONARIO CON HIPO PERFUSIÓNALTERACIONES DEL LLENO CORONARIO CON HIPO PERFUSIÓNALTERACIONES DEL LLENO CORONARIO CON HIPO PERFUSIÓNALTERACIONES DEL LLENO CORONARIO CON HIPO PERFUSIÓN
• DEPRESIÓN MIOCÁRDICADEPRESIÓN MIOCÁRDICADEPRESIÓN MIOCÁRDICADEPRESIÓN MIOCÁRDICA
• ALTERACIONES ELÉCTRICAS (ARRITMIAS)ALTERACIONES ELÉCTRICAS (ARRITMIAS)ALTERACIONES ELÉCTRICAS (ARRITMIAS)ALTERACIONES ELÉCTRICAS (ARRITMIAS)
• DISFUNCIÓN CARDIACADISFUNCIÓN CARDIACADISFUNCIÓN CARDIACADISFUNCIÓN CARDIACA

CARDIOVASCULAR
Anormalidades circulatorias
Depleción
volumen
intravascular
Vasodilatación
periférica
Depresion
miocardica
Metabolismo
incrementado
Desbalance entre entrega y demanda de oxigeno sistémico
HIPOXIA
TISULAR GLOBAL
Shock
Falla orgánica múltiple Muerte

SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICO
HIPOTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR SEPSISHIPOTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR SEPSIS
ASOCIADA A HIPO PERFUSIÓN TISULAR.ASOCIADA A HIPO PERFUSIÓN TISULAR.
LA HIPOTENSIÓN ES REFRACTARIA A LALA HIPOTENSIÓN ES REFRACTARIA A LALA HIPOTENSIÓN ES REFRACTARIA A LALA HIPOTENSIÓN ES REFRACTARIA A LA
INFUSIÓN ADECUADA DE VOLUMENINFUSIÓN ADECUADA DE VOLUMEN YY
NECESITA DEL USO DE VASOPRESORESNECESITA DEL USO DE VASOPRESORES
PARA SU NORMALIZACIÓNPARA SU NORMALIZACIÓN..

ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOSALGUNOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
De acuerdo a diferentes estudios epidemiológicos la incidencia
de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y
shock séptico es::
SRISSRIS 6868--95%95%SRISSRIS 6868--95%95%
SepsisSepsis 2626--49%49%
SepsisSepsis GraveGrave 22--6161%%
ShockShock sépticoséptico 22--2020%%
Prof. Dr. Luis del Rio DiezTomado de Dr. J. Watanabe Noji

SHOCK DISTRIBUTIVO
SIGNOS Y SÍNTOMAS
SHOCK NEUROGÉNICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS

SHOCK DISTRIBUTIVO
SIGNOS Y SÍNTOMAS
SHOCK ANAFILÁCTICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS

Tomado del Dr. Aland BissoProf. Dr. Luis del Rio Diez

SHOCK OBSTRUCTIVO
ETIOLOGÍAS - CLÍNICA

SHOCK OBSTRUCTIVOSHOCK OBSTRUCTIVO
TamponamientoTamponamiento pericárdicopericárdico
PericarditisPericarditis constrictivasconstrictivas
HemopericardiosHemopericardios
EmbolíaEmbolía pulmonarpulmonar masivamasiva
ETIOLOGÍAS
EmbolíaEmbolía pulmonarpulmonar masivamasiva
HipertensiónHipertensión pulmonarpulmonar severasevera
A.M.R. con P.E.E.P.A.M.R. con P.E.E.P. muymuy elevadaelevada
DisecciónDisección de lade la arteriaarteria aortaaorta toraxicatoraxica
NeumotoraxNeumotorax HipertensivoHipertensivo

SHOCK OBSTRUCTIVO
CLÍNICA
EL CUADRO CLÍNICO DE ESTOS PACIENTES ESTARÁ MARCADO POR LA
IMPOSIBILIDAD DEL LLENO AURICULAR DERECHO (PRECARGA), COMO SE VE
EN EL Nx. HIPERTENSIVO O EN EL HEMOPERICARDIO A TENSION. TAMBIEN SE
MANIFESTARÁ EN LA DIFICULTAD DEL VACIADO DEL VENTRICULO DERECHO
DURANTE LA SISTOLE POR OBSTRUCCION DE LA ARTERIA PULMONAR COMO
SE VE EN LOS CUADROS DE T.E.P. MASIVO, EN PRESENCIA DE UNA SEVERA
SE VE EN LOS CUADROS DE T.E.P. MASIVO, EN PRESENCIA DE UNA SEVERA
HIPERTENSION PULMONAR O EN PACIENTES EN A.M.R. CON ALTAS P.E.E.P.
POR EL LADO DEL CORAZON IZQUIERDO TODO AQUELLO QUE ALTERE LA
SALIDA DEL VENTRICULO IZQUIERDO (PERICARDITIS CONSTRICTIVAS,
DISECCION DE ARTERIA AORTA, HEMOPERICARDIO MASIVO), HARAN QUE EL
AUMENTO DE LA POSTCARGA, DIFICULTE EL VACIADO SISTOLICO DEL V.I. Y
LA CONSECUENTE CASCADA DE EVENTOS FRUTO DE LA FALTA DE VOLEMIA
CIRCULANTE EN EL CIRCUITO MAYOR.

HASTA AQUÍ ESTA SEGUNDA PARTE DE
GENERALIDADES DE SHOCK
QUEDARÀ PARA ENTREGRAS
POSTERIORES EL MANEJO DE LOS
PACIENTES, PRINCIPALMENTE LOS
PARAMETROS HEMODINAMICOS DEL
MISMO, SU DIFERENCIAS SEGÚN EL TIPOMISMO, SU DIFERENCIAS SEGÚN EL TIPO
DE SHOCK Y PARA UNA CUARTA
ENTREGA, LAS BASES (SOLO ESO) DEL
TRATAMIENTO INICIAL DE ESTOS
PACIENTES.
JEFE DE GUARDIA DE CIRUGIA DE EMERGENCIAS DEL H.E.C.A.

SHOCKSHOCK
JEFE DE GUARDIA DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO
SANTA FE - ARGENTINA

Generalidades de shock segunda parte

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