Patología Quirúrgica de Pared Abdominal

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA
PARED ABDOMINAL
MC. Luís Gerardo Antequera
Residente de Cirugía General

ASPECTOS HISTÓRICOSASPECTOS HISTÓRICOS
ETIMOLÓGICAMENTE HERNI(A)-
(Lat., sust., hernia,-ae, hernia)
Con el significado de: protrusion o salida de un órgano de su situación
anatómica normal.
Duvauchelle, C. ETIMOLOGIA DEL LENGUAJE EN LAS CIENCIAS
DE LA SALUD.Ed. Astro data. 1995

Eduardo Bassini Chester Bidwell Mc Vay Earle Shouldice Lloyd M Lloyd M. Nyhus
Rene E. Stoppa
Arthur I. GilbertIrving L. Lichtensteinn Stanley D. Berliner Ira M. Rutkow J. Barry McErnan

PARED ABDOMINAL ANTERIOR:
• Capa Musculoaponeurotica.
• Recto Mayor del abdomen.
• Piramidal del abdomen.
• Vainas del Recto Mayor.
• Línea Alba.
• Vasos y Nervios Profundos.

Vainas del Recto Mayor
• Sobre la Línea Arcuata
• Debajo de la Línea Arcuata

IRRIGACIÓN DE PARED ABDOMINALIRRIGACIÓN DE PARED ABDOMINAL

• PARED ABDOMINAL ANTERIOR:
– Región Umbilical:
• El Ombligo en el adulto.
• Limites.
• Forma y exploración.
• El rodete umbilical.
• El surco umbilical
• El mamelón umbilical.
• La cicatriz umbilical.

ENTIDADES ANATOMICAS DE LA INGLE
ANATOMIA Y TECNICAS QUIRURGICAS. JOHN E. SKANDALAKIS. 2 DA EDICION. 2003. PAG 117

CONDUCTO INGUINAL EN EL
HOMBRE Y LA MUJER
• Situado por encima de la mitad
int. Arco crural.
• Longitud: 4 a 5 cm en el adulto.
• PAREDES: En número de
cuatro.

FASCIA TRANSVERSALIS:
Lámina celulosa que cubre la
cara profunda del músculo
transverso.
FASCICULOS DE REFUERZOS:
• Ligamento de Henle
• L. de Hesselbach
• Cinta Iliopubiana, tendon
conjunto, ligamento de
poupart y gimbernat

FOSITAS INGUINALES:
• Fosita Inguinal Externa: Arteria
epigástrica, Conducto deferente y
arteria espermática.
• Fosita Inguinal Interna: Pared
posterior, entre la a. epigástrica y la
umbilical obliterada.
• Fosita Vesicopubiana: Entre el
cordón de la a. umbilical y el uraco.

Musc.
Recto
Musc.
Oblicuo
Psoasiliaco
Pubis
Ligamento
Inguinal

• PUNTOS DE
REFERENCIA:
 Línea Alba
 Línea Semilunar
 Líneas Transversales
 Línea Arcuata

Protrusión o salida,Protrusión o salida,
ocasional oocasional o
permanente, de unapermanente, de una
víscera o tejido avíscera o tejido a
traves de un orificiotraves de un orificio
o defecto de la paredo defecto de la pared
abdominal,abdominal,
anatómicamenteanatómicamente
constituido.constituido.

• SEGÚN SU UBICACIÓN ANATÓMICA
• SEGÚN SU APARICION
• SEGÚN LA FORMA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA
• SEGÚN EL CONTENIDO DEL SACO
• CLASIFICACIONES CON NOMBRES PROPIOS
CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIASCLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS

SEGÚN SU CONDICIÓNSEGÚN SU CONDICIÓN

SEGÚN SU APARICIÓNSEGÚN SU APARICIÓN

A.- Anteriores: Epigastricas,
Umblcales, Inguinales,
Crurales, Obturatrices,
Deslizamiento, Espigeliana.
B.- Posteriores: Lumbares,
Isquiaticas.
SEGÚN SU LOCALIZACIÓNSEGÚN SU LOCALIZACIÓN

 Epiplocele.
 Enterocele.
 Cistocele.
 Cecocele.
 Hernia de Richter.
 Hernia de Littre.
 Hernia de
Amyand
SEGÚN SU CONTENIDOSEGÚN SU CONTENIDO

CLASIFICACIÓN DE CORBELLINI
(1905)
•RETROINGUINAL /DIRECTAS: SACULARES,
LIPOMATOSAS Y VISCERALES
•MIXTAS
•Intrainguinales (indirectas).
Punta de hernia.
Hernia funicular.
Hernia inguinoescrotal
o inguinolabial.

CLASIFICACIÓN DE CASTEN (1967)
•Estadio I: Hernia indirecta con anillo inguinal
interno intacto.
Estadio II: Hernia indirecta con anillo interno
aumentado de tamaño, distorsionado.
•Estadio III: Hernias directas y femorales.

TIPO 1TIPO 1 Anillo profundo normal y presencia de saco indirectoAnillo profundo normal y presencia de saco indirecto
TIPO 2TIPO 2 Anillo profundo dilatado no más de 4 centímetros y presencia de sacoAnillo profundo dilatado no más de 4 centímetros y presencia de saco
indirecto.indirecto.
TIPO 3TIPO 3 Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento oAnillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o
inguinoescrotal y vasos epigástricos desplazadosinguinoescrotal y vasos epigástricos desplazados
TIPO 4TIPO 4 Destrucción del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo deDestrucción del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo de
diámetro normal.diámetro normal.
TIPO 5TIPO 5 Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm,Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm,
generalmente suprapúbica.generalmente suprapúbica.
CLASIFICACION DE ARTHUR GILBERTCLASIFICACION DE ARTHUR GILBERT
(1989)(1989)
Goderich Lalán, J; CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL:
CONSIDERACIONES ACTUALES. Hospital Clínico-Quirúrgico Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso
Santiago de Cuba 2006

CLASIFICACIÓN DE GILBERTCLASIFICACIÓN DE GILBERT

CLASIFICACIÓN DE RUTKOW-CLASIFICACIÓN DE RUTKOW-
ROBBINS (1993)ROBBINS (1993)
TIPO VI. HERNIA
MIXTA
TIPO VII. HERNIA
CRURAL
Alvarez y cols. GUIAS CLÍNICAS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS. CIRUGÍA DE LA PARED ABDONINAL. ED.ARAN. (2002)

CLASIFICACIÓN DE LLOYD.M NYHUS
(1991)
Tipo I: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno normal
Tipo II: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado
pero la pared inguinal posterior intacta; los vasos epigastricos
profundos inferiores no desplazados
Tipo III: Defecto de la pared posterior
A. Hernia inguinal directa
B. Hernia inguinal indirecta: el anillo inguinal interno dilatado,
medialmente agrandado o destruyendo la fascia transversalis del
triángulo de Hesselbach (ej., escrotal masiva, deslizante, o la
hernia en pantalón).
C. Hernia Femoral
Tipo IV: Hernia Recurrente
A. Directa
B. Indirecta
C. Femoral
D. Combinada
Battocchio,F. CIRUGÍA DE LA HERNIA.Ed Amolca. (2007) PAG., 18

CLASIFICACIÓN DE BENDAVIDCLASIFICACIÓN DE BENDAVID

CLASIFICACIÓN DE BENDAVID (1993)
• Tipo 1 o antero-lateral (indirecta):
estadio 1: desde el anillo inguinal interno hasta el externo.
estadio 2: sobrepasa el anillo externo pero no llega al escroto
estadio 3: llega al escroto

CLASIFICACIÓN DE BENDAVID
Tipo 2: antero- medial (directa):
Estadio 1: hernia ubicada en los limites del canal inguinal sin
sobrepasarlos.
Estadio 2: llega al anillo inguinal externo pero no al escroto.
Estadio 3: alcanza el escroto.

CLASIFICACIÓN DE AACHEN (1995)
Schumpelick y Artl describen en 1995
•Tipo 1: tamaño normal de anillo inguinal interno. Hasta 1.5 cm
•Tipo 2: hernias directas e indirectas de 1.5 cm hasta 3 cm
•Tipo 3: orificio mayor de 3 cm
A los tipos se les añaden la letra “C” para las mixtas, “L” para las
laterales o indirectas, “M” para las madeiales o directas.

CLASIFICACIÓN DE STOPPA
Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno normal (- 2cm)
Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor agravante
Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantes
Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes

CLASIFICACIÓN DE CAMPANELLI
(1996)
Hernias recidivantes:
Tipo R1: primera recidiva inguinal de hernia indirecta, de
dimensión inferior a 2cm en pte no obeso
Tipo R2: primera recidiva inguinal de hernia directa, menor de 2
cm y en ptes no obesos
Tipo R3: todas las hernias recidivadas mas de una vez

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
BELLON, 2001 “ MMP-2”

EVIDENCIAS CIENTÍFICASEVIDENCIAS CIENTÍFICAS

Alvarez y cols. GUIAS CLÍNICAS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS. CIRUGÍA DE LA PARED ABDONINAL. ED.ARAN. (2002). Pag., 248

CLASIFICACIÓN. HERNIA UMBILICALCLASIFICACIÓN. HERNIA UMBILICAL
• Adulto: Disposición Anómala
o Defecto en la fascia
Umbilical descrita por
RICHET
• La complic. Mas frec. 17,7%
incarceración

 TÉCNICA DE LA ESPIRAL
(PLUG PTFE)
 TÉCNICA EN H (3-5 CMS)
 TÉCNICA
SUPRAAPONEURÓTICA DE
CHEVREL
 TÉCNICA
RETROMUSCULAR O
PREPERITONEAL DE RIVES
(5-10CMS)
 TÉCNICA
INTRAPERITONEAL PURA
(MAYOR DE 10CMS)
HERNIA UMBILICAL. TÉCNICASHERNIA UMBILICAL. TÉCNICAS
QUIRÚRGICASQUIRÚRGICAS

HERNIA UMBILICAL. TÉCNICASHERNIA UMBILICAL. TÉCNICAS
QUIRÚRGICASQUIRÚRGICAS

 Línea media. Xifoides y ombligoLínea media. Xifoides y ombligo
 3-5% % de las hernias.3-5% % de las hernias.
 Hombres > (20 y 50 años)Hombres > (20 y 50 años)
 Abordaje con técnica de mayo o laparoscópico (recidivadas)Abordaje con técnica de mayo o laparoscópico (recidivadas)
HERNIA EPIGÁSTRICAHERNIA EPIGÁSTRICA

• Spiegel (1578-1625)
– Mujeres. 50-70 añosDefecto
Adquirido
– Factores predisponentes
– Qx conv. O lap
HERNIA DE SPIEGELHERNIA DE SPIEGEL
Battocchio,F. CIRUGÍA DE LA HERNIA.Ed Amolca. (2007). Pag., 266

HERNIA DE SPIGIELHERNIA DE SPIGIEL

• Separación progresiva de los
rectos a través de línea alba
/hernia sin saco verdadero
• TÉCNICA DE CHEVREL O
LAPAROSCÓPICA
DIÁSTASIS DE LOS RECTOSDIÁSTASIS DE LOS RECTOS
Alvarez y cols. GUIAS CLÍNICAS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS. CIRUGÍA DE LA PARED ABDONINAL. ED.ARAN. (2002)

•Sitio o Situación( Línea de
Malgaine)
•Tamaño
•Forma
•Estado de la Pared que lo
recubre.
•Buscar otros tipos de
Hernias
• Modificaciones con el
esfuerzo y las distintas
posiciones
SEMIOLOGÍASEMIOLOGÍA

•Consistencia
•Sensibilidad
•Reductibilidad
•Penetración dentro del conducto:
 Anillo Inguinal amplio
 Punta de hernia
 H intrainguinal
 Hernia completa
 H Premagnas.
• Maniobra de Landivar

Dr. José Galbán
Embrionaria
Hernia propia de gente joven, de
menos de 50 años
Aparece lentamente Desaparece
lentamente (exige reducción)
Puede hacerse escrotal Puede
estrangularse
El impulso contacta con la punta
del dedo explorador
Adquirida
Hernia propia de gente vieja, de
más de 50 años
Aparece con rapidez Desaparece
con rapidez (reducción espontánea)
No se hace escrotal Se estrangula
excepcionalmente
El impulso contacta con la yema
del dedo explorador.
Hernia Inguinal
Indirecta
Hernia Inguinal
Directa

EXAMEN RADIOLÓGICOEXAMEN RADIOLÓGICO

TÉCNICAS QUIRÚRGICASTÉCNICAS QUIRÚRGICAS

VIA ANTERIOR ABIERTA
• Bassini.
• Lotheissein-Mcvay.
• Shouldice
• MARCY-GRIFITH
• REPARACION MEDIANTE
ZURCIDO (DARN)
REPARACIÓN CON TEJIDO NATURAL (AUTOPLASTICAS)REPARACIÓN CON TEJIDO NATURAL (AUTOPLASTICAS)

VIA POSTERIOR ABIERTA
• Preperitoneal de Nyhus.
REPARACIÓN CON TEJIDO NATURAL (AUTOPLASTICAS)REPARACIÓN CON TEJIDO NATURAL (AUTOPLASTICAS)

• REPARACIÓN CON PRÓTESIS
VIA ANTERIORVIA ANTERIOR
Técnica de Lichtenstein.Técnica de Lichtenstein.
Técnica de Gilbert.Técnica de Gilbert.
Técnica de Rutko-Robbins.Técnica de Rutko-Robbins.
Técnica de Prolene Hernia SystemTécnica de Prolene Hernia System
o de doble malla.o de doble malla.
Técnica de Berliner.Técnica de Berliner.
TÉCNICA DE RIVESTÉCNICA DE RIVES

VIA POSTERIOR
Stopa, Nyhus, Wantz y Kugel.
REPARACIÓN CON PRÓTESIS)REPARACIÓN CON PRÓTESIS)

• Técnicas con prótesis en
posición intermuscular
– Técnica de
LICHTENSTEIN
– Técnica de GILBERT
– Técnica de RUTKOW
– Técnica de TRABUCCO
– Técnica de Hernioplástia
Combinada
Moreno E. y cols. Hernioplastias sin tensión por vía anterior. Atlas de técnicas
quirúrgicas protésicas para el tratamiento de la hernia inguinal
Arch Cir Gen Dig, 2003 Ene 08.
Técnicas con prótesis enTécnicas con prótesis en
posición preperitonealposición preperitoneal
– Técnica de MORANTécnica de MORAN
– Técnica de RIVESTécnica de RIVES
– Técnica de BENDAVID deTécnica de BENDAVID de
Reposición de la FasciaReposición de la Fascia
Transversalis (RFT)Transversalis (RFT)
– Técnica de READTécnica de READ
Técnicas mixtasTécnicas mixtas
–Técnica de cola de flechaTécnica de cola de flecha
–Técnica de duplicación del canal inguinalTécnica de duplicación del canal inguinal

VIA POSTERIOR LAPAROSCOPICA
Y ENDOSCOPICA
• Técnica transabdominal preperitoneal (SCHULTZ
Y AREGUI. 1992)
• Técnica totalmente extraperitoneal (FERZLI Y Mc
kernan)
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
ABORDAJE LAPAROSCÓPICOABORDAJE LAPAROSCÓPICO

TÉCNICA DE BASSINITÉCNICA DE BASSINI

TÉCNICA DE MARCY-GRIFFITHTÉCNICA DE MARCY-GRIFFITH

OPERACIÓN DE MAC VAY
INDICADA EN:
RECONSTRUCCIÓN DE PARED
POSTERIOR.
HERNIAS DIRECTAS, INDIRECTAS
DE GRAN TAMAÑO.
HERNIAS CRURALES
TÉCNICA DE McVAYTÉCNICA DE McVAY

Fundamenta esta técnica son:
a. Arco aponeurótico del transverso
del abdomen.
b. Músculo oblicuo menor.
c. Tracto iliopúbico.
d. Ligamento inguinal.
TÉCNICA DE SHOULDICETÉCNICA DE SHOULDICE

TÉCNICA DE SHOULDICETÉCNICA DE SHOULDICE

OTRAS TÉCNICAS CONOTRAS TÉCNICAS CON
TENSIÓNTENSIÓN

TÉCNICA DE BARKERTÉCNICA DE BARKER•PROPUESTA EN 1895
•Después de ligar el saco se conservan los cabos del hilo y se suturan altos
(en dirección contraria a su salida normal) a la cara posterior del plano
muscular.
•PROPUESTA EN 1895
•Después de ligar el saco se conservan los cabos del hilo y se suturan altos
(en dirección contraria a su salida normal) a la cara posterior del plano
muscular.
Según BALL, quien retorciendo el saco sobre
su eje, al girarlo sobre una pinza puesta
en su extremo superior para así ligarlo con
mayor seguridad, y Barker, que, una vez ligado
y seccionado el saco, utiliza la ligadura
del mismo haciendo salir los dos cabos
de la misma enhebrados en una aguja de Reverdin,
por arriba, de dentro a fuera de la pared
abdominal, a nivel del músculo oblicuo
mayor, por encima del anillo profundo

TÉCNICA DE HALSTEDTÉCNICA DE HALSTED
(1899)
--Ligadura alta del saco.
-Trasplante del cordón subcutáneo
-Oblicuo menor al ligamento Poupart.
-Aponeurosis oblicuo mayor sutura normal
(1899)
--Ligadura alta del saco.
-Trasplante del cordón subcutáneo
-Oblicuo menor al ligamento Poupart.
-Aponeurosis oblicuo mayor sutura normal

TÉCNICA DE FERGUSONTÉCNICA DE FERGUSON
(1899)
-- No se movía el cordón de su lecho ni se intentaba trasplante alguno. FERGUSON-ANDREWS
-No trasplante del cordón. Imbrica aponeurosis oblicuo mayor Igual que Halsted
(II) que fue quien la ideó (publicada después).
Koontz, considera que es más propio asociar sus nombres con la operación.
(1899)
-- No se movía el cordón de su lecho ni se intentaba trasplante alguno. FERGUSON-ANDREWS
-No trasplante del cordón. Imbrica aponeurosis oblicuo mayor Igual que Halsted
(II) que fue quien la ideó (publicada después).
Koontz, considera que es más propio asociar sus nombres con la operación.

TÉCNICA DE MADDENTÉCNICA DE MADDEN
El defecto en "V" de la F.T. Sutura puntos interrumpidos por arriba de vasos
epigástricos.
Bordes seccionados del velo del cremaster se aproximan por encima del
cordón.
Hernias directas
Se diseca y abre la F.T. debilitada y se suturan sus bordes sanos, respetando
el seno piriforme.
El defecto en "V" de la F.T. Sutura puntos interrumpidos por arriba de vasos
epigástricos.
Bordes seccionados del velo del cremaster se aproximan por encima del
cordón.
Hernias directas
Se diseca y abre la F.T. debilitada y se suturan sus bordes sanos, respetando
el seno piriforme.

TÉCNICAS LIBRES DE TENSIÓNTÉCNICAS LIBRES DE TENSIÓN

TÉCNICA DE LICHTENSTEINTÉCNICA DE LICHTENSTEINTÉCNICA DE LICHTENSTEINTÉCNICA DE LICHTENSTEIN

• Objetivos
– Conseguir el menor dolor postoperatorio
– Evitar la tensión en la línea de sutura
– Recidivas menor del 2%
TÉCNICA DE LICHTENSTEINTÉCNICA DE LICHTENSTEIN
Alvarez y cols. GUIAS CLÍNICAS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS. CIRUGÍA DE LA PARED ABDONINAL. ED.ARAN. (2002)Alvarez y cols. GUIAS CLÍNICAS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS. CIRUGÍA DE LA PARED ABDONINAL. ED.ARAN. (2002)

TÉCNICA DE LICHTENSTEINTÉCNICA DE LICHTENSTEIN

TÉCNICA DE GILBERTTÉCNICA DE GILBERT

Rutkow and Robbins—IndirectRutkow and Robbins—Indirect

TÉCNICA DE RIVESTÉCNICA DE RIVES

TÉCNICA DE RIVES MODIFICADATÉCNICA DE RIVES MODIFICADA

TÉCNICA DE PHSTÉCNICA DE PHS

TÉCNICA DE STOPPATÉCNICA DE STOPPA

TÉCNICA DE WANTZTÉCNICA DE WANTZ

TÉCNICA DE TRIVELLINITÉCNICA DE TRIVELLINI

HERNIA INGUINAL ESTRANGULADAHERNIA INGUINAL ESTRANGULADA
TRATAMIENTOTRATAMIENTO

AUTOSUTURASAUTOSUTURAS
Gonzalo, t y cols. Evaluation of the Rebound Hernia Repair Device for
Laparoscopic Hernia Repair. (2010) Jan–Mar; 14(1): 95–102.
Gonzalo, t y cols. Evaluation of the Rebound Hernia Repair Device for
Laparoscopic Hernia Repair. (2010) Jan–Mar; 14(1): 95–102.
CONCLUSION
At this evaluation stage, we found that the Rebound Hernia Repair Device may serve for laparoscopic hernia
repair and has favorable handling properties. It prevents folding and shrinkage of the mesh. It may eliminate the
need for fixation, thus preventing chronic pain. The Nitinol frame also allowed radiologic evaluation for gross
movement. Further studies will be needed to evaluate its clinical application.
CONCLUSION
At this evaluation stage, we found that the Rebound Hernia Repair Device may serve for laparoscopic hernia
repair and has favorable handling properties. It prevents folding and shrinkage of the mesh. It may eliminate the
need for fixation, thus preventing chronic pain. The Nitinol frame also allowed radiologic evaluation for gross
movement. Further studies will be needed to evaluate its clinical application.

Hernia inguinal
• Laparoscopia vs convencional (free tension)
– Curva de aprendizaje  30 – 300.
– Elección de técnica de acuerdo a experiencia del cirujano.
– Anestesia general  laparoscopica.
V. Puri, E. Felix, R. J. Fitzgibbons Jr; Laparoscopic vs conventional tension free
inguinal herniorrhaphy: 2008 Society of American Gastrointestinal Endoscopic
Surgeons (SAGES) annual meeting debate

Hernia inguinal
• Varones con hernia sintomática  malla  reparacion primaria.
• Sin malla  shouldice  experiencia  igual resultados.
• Lichteinstein  facil aprendizaje.
• Mujeres menor recidiva con laparoscopia.
WOODS & NEUMAYER; Open Repair of Inguinal Hernia:
An Evidence-Based Review; Surg Clin N Am 88 (2008) 139–155

Alvarez y cols. GUIAS CLÍNICAS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS. CIRUGÍA DE LA PARED ABDONINAL. ED.ARAN. (2009).

HERNIAS LUMBARESHERNIAS LUMBARES

• El área Lumbar esta Limitada por:
–Arriba: Decimosegunda costilla
–Abajo: Cresta Iliaca
–Atrás: Músculos Espinales
(Sacroespinales)
–Adelante: Borde posterior del músculo
oblicuo mayor

• Triangulo Lumbar Superior (de Grynfelt)
– Superior: 12da Costilla y el músculo serrato menor posteroinferior
– Anterior: Borde posterior del Oblicuo Menor
– Posterior: Borde anterior del músculo espinal
– Piso: Aponeurosis del músculo transverso
– Techo Músculos oblicuo mayor y dorsal ancho

• Triangulo Lumbar Inferior (de Petit)
– Base: Cresta Iliaca
– Anterior: Borde posterior del oblicuo mayor
– Posterior: Borde anterior del dorsal Ancho
– Piso: Oblicuo menor y transverso
– Techo: Fascia superficial y Piel

• Clasificación
– Congénitas (19%)
– Adquiridas:
• Espontáneas por espacio de
Petit o Grynfelt (55%)
• Secundarias a incisiones
(Lumbotomias),
Traumatismos, abscesos
(26%)

TÉCNICA DOWD-PONKATÉCNICA DOWD-PONKA

HERNIA CRURAL HERNIA INGUINAL
HERNIA FEMORALHERNIA FEMORAL

Hernia Crural Externa
(Hesselbach)
Hernia Crural de
laugier
Hernia Crural
Típica
Hernia Pectínea
(Callisen – Cloquet)
Hernia Retrovascular
(Serafini)
Hernia Prevascular (Teale)

HERNIAS CRURALESHERNIAS CRURALES
• VIA CRURAL (ARCADA FEMORAL MAS COOPER)
•INGUINAL
•NYHUS
•LAPAROSCÓPICA
•ROBÓTICA
• VIA CRURAL (ARCADA FEMORAL MAS COOPER)
•INGUINAL
•NYHUS
•LAPAROSCÓPICA
•ROBÓTICA

Alvarez y cols. GUIAS CLÍNICAS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS. CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL. ED.ARAN. (2002)Alvarez y cols. GUIAS CLÍNICAS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS. CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL. ED.ARAN. (2002)

CLASIFICACION DE LAS EVENTRACIONESCLASIFICACION DE LAS EVENTRACIONES

Perera. Cirugía de Urgencia. Ed.Panamericana (2005)

HERNIAS INCISIONALESHERNIAS INCISIONALES
TECNICAS QUIRÚRGICAS (AUTOPLÁSTICAS Y PROTÉSICAS)
A) AUTOPLÁSTICAS: PLICATURA DE MAYO, TECNICA DE WELTI-EUDEL, LA
MIOPLASTIA DE VIDAL SANS, CHEVREL
B) PROTÉSICAS: PREMUSCULAR, RETROMUSCULAR, PREPERITONEAL E
INTRAPERITONEAL, TÉCNICA DE RIVES Y DE ARNAUD
COMPLICACIONES
• INFECCIÓN
• SEROMA
• EXTRUSIÓN
• FISTULA ENTEROCUTÁNEA
• RECIDIVA
Cirugía AEC. Manual de la asociación española de cirujanos.
(2009)., pag., 180

TÉCNICA DE WELTI-EUDEL MIOPLASTIA DE VIDAL SANS
TÉCNICA DE CHEVREL

EVIDENCIAS CIENTÍFICAS
1. las tasas de recurrencia después de este procedimiento desde el rango de
41% a 52% en el largo plazo
2. De hecho, Luijendijk et al 8
demostraron una reducción significativa en las
tasas de recurrencia entre sutura primaria en comparación con la reparación
de malla, el 43% a 24%, respectivamente, por el tiempo de hernia incisional
reparaciones de sesiones.
3. Las mediciones craneocaudal y lateral se toman para definir el tamaño de la
malla protésica. El cirujano debe agregar 6cm
4. LeBlanc et al (2001)
también han sugerido la importancia de anclaje de sutura
en 4 cm a cm de anclaje intervalos de 5 en todo el perímetro de la malla para
reducir al mínimo el riesgo de migración de la malla
Luijendijk R, W Hop, Van den Tol M, et al. Una comparación de la reparación con sutura de reparación con malla de hernia incisional. N Eng J Med. 2000; 343 :392-
398.
Luijendijk R, W Hop, Van den Tol M, et al. Una comparación de la reparación con sutura de reparación con malla de hernia incisional. N Eng J Med. 2000; 343 :392-
398.

HERNIAS POR DESLIZAMIENTOHERNIAS POR DESLIZAMIENTO
a) Resección del saco
b) Estrechamiento y refuerzo del anillo inguinal interno.
c) Prevención del descenso retroperitoneal de la porción
extraperitoneal del intestino afecto sin comprometer su
irrigación.
d) Reparación del conducto inguinal.

HERNIAS POR DESLIZAMIENTOHERNIAS POR DESLIZAMIENTO
1. ABORDAJE INTRAPERITONEAL:
TÉCNICA DE LA ROQUE y Técnica de
Moschowitz (1925) y "método de
Lardennoís
2- ABORDAJE EXTRAPERITONEAL
“Técnica de Hotchkiss (1909)
3- Técnica de ZIMMERMAM (1967)
4-TÉCNICA Rodríguez Florido,
de Pinar del Río (Cuba) invagina la víscera
deslizada, seccionando el borde
peritoneal, y no cierra el peritoneo.

TÉCNICA DE LA ROQUETÉCNICA DE LA ROQUE
George Paul La Roque (1876-1934)
(The permanet cure of inguinal and
femoral hernia: A modification of the standard
operative procedures. Sur Gynecol Obst
29:507-511, 1919
(The permanet cure of inguinal and
femoral hernia: A modification of the standard
operative procedures. Sur Gynecol Obst
29:507-511, 1919

TÉCNICA DE LA ROQUETÉCNICA DE LA ROQUE
George Paul La Roque (1876-1934) ABORDAJE
INTRAPERITONEAL
•ABRIR PERITONEO, SEPARANDO LAS FIBRAS
MUSCULARES POR ENCIMA DEL O.I.P, EXPONIENDO
SACO HERNIARIO /INTRAPERITONEAL), CON
RESECCIÓN DEL MISMO MAS LIGADURA. CON FINAL
RECONSTRUCCION DE LA PARED POSTERIOR
(BASADO EN BASSINI)
•HERNIAS GRANDES. DESLIZADAS Y
ESTRANGULADAS

HERNIA INGUINAL POR DESLIZAMIENTOHERNIA INGUINAL POR DESLIZAMIENTO

BROTO, INSTRUMENTACION QUIRÚRGICA.(2009)., PAG., 64

• Materiales protésicos en la cirugía de la hernia inguinal
podría remontarse al 25 a.d.C.-50 d.d.C con el uso de
tiras de gasa de celulosa.
•Prótesis metálicas de filigrana de plata 1950
•Burke y Koontz en los años 40 la malla
de tantalio.
•Goepel de 1928, Haas y Ritter
anillas de acero inoxidable.
“Abandonado por la elevada frecuencia de
fragmentación y por la excesiva reacción fibroblástica
Inducida”

MALLAS PROTÉSICASMALLAS PROTÉSICAS

•Polipropile sintetizado por Natta, premio Nobel italiano, e
introducido en el mercado en 1958 por Usher
con la denominación de Polipropileno®
•e-PTFE, derivado del teflón 1963 en Japón ulteriormente
perfeccionado por Gore en 1975 en los Estados Unidos
•Fibras de carbono, biomaterial disponible desde 1980, pero
limitado potencialidad carcinogenética.

CLASIFICACIÓN DE LAS MALLAS
•Mallas de origen biológico
• Autólogas
• Homólogas
• Heterólogas
Mallas metálicas
Mallas sintéticas
• Absorbibles
• No absorbibles
• Mallas compuestas
• Mallas preformadas

MATERIALES
BIOLÓGICOS
PIEL, APONEUROSIS,
MÚSCULO
AUTO/ALO/XENOINJER
TOS
M.GRACIL., VAINA DEL
M. RECTO
PEDUNCULADO
MATERIALES
SINTÉTICOS
METALES Y
ALEACIONES
acero
Sintéticos titanio y
aleaciones
aleaciones de cobalto
carbono
POLÍMEROS polietileno
polipropileno*
politetrafluoretileno*
ácido polivinílico
poliacetato
poliamida
polietileno tereftalato*
ácido poliglicólico*
ácido poliláctico
poliglactina*
Materiales protésicos para la reparación de los defectos
de la pared abdominal. (*)Hernioplastia

Clasificación de las prótesis sintéticas (Según Amid)
Tipo I Prótesis totalmente macroporosas Mallas de polipropileno
(poros>75 micras). monofilamento
Tipo II Prótesis totalmente macroporosas Mallas de e-PTFE
(poros<10 micras) por lo menos
en 1 de las 3 dimensiones.
Tipo III Prótesis macroporosas Mallas de poliéster
con componentes multifilamento Mallas de polipropileno monofilamento
o microporosas Mallas de e-PTFE perforado
Tipo IV Prótesis con poros submicras

Propiedades de las prótesis
sintéticas
Elasticidad multidireccional.
• Flexibilidad.
• Memoria.
• Adaptabilidad.
• Porosidad (amplitud de los poros).
• Visibilidad de las estructuras
subyacentes.
• Características de las orillas
no cortadas.
• Aspereza de la superficie.
• Respuesta al corte (deshilachamiento,
desgarro, deformación.
• Respuesta a la sutura (penetración
de la aguja, retención a la sutura).

Características del biomaterial «ideal»
(Según Cumberland y Scales)
•No tiene que modificarse con los fluidos hísticos.
• Tiene que ser químicamente inerte.
• No tiene que provocar reacciones
inflamatorias o por cuerpo extraño.
• No tiene que ser carcinogenético.
• No tiene que provocar alergias
o hipersensibilidad.
• Tiene que resistir a las deformaciones
mecánicas.
• Tiene que fabricarse en la forma
requerida.
• Tiene que ser esterilizable.

PRÓTESIS SINTÉTICAS
Prótesis no reabsorbibles Poliéster
Polípropileno
Politetrafluoretileno expandido (e-PTFE)
Prótesis reabsorbibles Ácido poliglicólico
Poliglactina 910
Prótesis compuestas

MALLAS PROTÉSICAS NOMALLAS PROTÉSICAS NO
REABSORBIBLESREABSORBIBLES

POLIESTER /DRACÓN. 1954 (USA)
•Derivado del glicoetileno
y del ácido tereftálico
•1967 en Europa (Francia) Rives
•(Mersilene®, Ethicon; Ercylene
®, Ercelab; Ligalene®, Braun; Lars® Mesh,
Meadox).

POLIESTER /DRACÓN. 1954(USA)
•Filamentos finos, ligera, blanda, flexible,
levemente elástica, elevada resistencia a la
tensión.
•Falta de memoria plástica
hernioplastias de Rives, Stoppa y Wantz.
•Acentuada aspereza de la superficie
•Estructura macroporosa
•Estimula una vivaz reacción
cápsula periprotésica.
•Contacto con vísceras “reacción fibroblástica”
predispone a adherencias, oclusiones y/o fístulas
intestinales

(Parietex®, Sofradim)
•Derivado de polietileno tereftalato,
poliéster trenzado multifilamento
•Impregnada de colágeno bovino
purificado
•con diferente grado de memoria, según
el uso para que se
propone (p. ej. hernioplastia
laparoscópica).

El proceso de fluoripasivación
(Fluorosmesh®, Sulzer
Vascutek)
•Buena resistencia a la infección
•Reacción inflamatoria aguda moderada
seguida de una leve
reacción crónica con angiogénesis y
fibroplasia.
•Facilita el enlace
con los antibióticos.

POLIPROPILENO
1958 (Usher) MONOFILAMENTO
•Elevada resistencia a la tensión
•Rápida reacción fibroblástica intra y peri-
protésica, la inercia por las infecciones
(prótesis de tipo I, según Amid).
•Tolerancia a las infecciones

POLIPROPILENO
• «kit» para una hernioplastia
plug and patch (Perfix®, Bard; Hernia
MatePlug System, USSC; Premilene®
Mesh-Plug, Braun-Dexon; Self-forming
Plug, Atrium Origin ®), otras se
identifican con nuevas técnicas
quirúrgicas (PHS®, Ethicon; PAD®,
Ethicon).

POLIPROPILENO
•Hernioplastia laparoscópica
“Memoria plástica”(Endoroll®, Ethicon) y
las mallas preperfiladas,anatómicas, que se
adaptan más fácilmente a la pared
abdominal (Mesh 3P, Bard; Parietene®,
Sofradim) o que admiten una mayor
visibilidad de las estructuras subyacentes
(Visilex, Bard).

Politetrafluoretileno Expandido(ePTFE)
1963.Japón, 1970 USA
•HIDROFOBICIDAD
• Inicialmente para la producción de prótesis
vasculares
•Desde 1983, se emplea como Gore-Tex® Soft
Tissue Patch (STP)
•HIPOALERGÉNICO
•No se altera con la acción
de los enzimas hísticos y no está sujeto a
modificaciones
por la presencia de infecciones.

Gore-Tex® STP
•Sustentación de átomos de carbono, con grupos fluoruro
• Microporosa, de tipo trabecular
•Penetración de fibroblastos y la formación
de colágeno en el interior de la malla.
•Incorporación lenta a los tejidos 3- 4 semanas y “seromas”

Agentes antimicróbicos (diacetato de clorexhidrina
y carbonato de plata) para inhibir la colonización bacteriana de la
prótesis hasta 10 días después la implantación (Gore-Tex®
Dual Mesh Plus).

•Refuerzo provisional
•Activación de los fibroblastos con sucesiva deposición
de tejido conectivo
Polímero de los ésteres del ácido poliglicólico

Dexon
•textura ancha, con un particular entretejido de la malla,
definida «a tricot»,
•Hidrólisis dentro de los 90 días, con una progresiva
reducción de la masa y de la resistencia
a la tensión.
La prótesis de Vycril ®,
mixtas (Vypro®, Ethicon), particularmente útiles para la
cirugía
del laparocele.

COMPUESTASCOMPUESTAS
Dos capas de materiales diferentes:
Superior, reacción fibroblástica, está representada por una
malla de polipropileno o de poliéster
Inferior, dirigida al interior, está formada por material
reabsorbible (colágeno+ poliéster, Composite®, Sofradim) o
escasamente reactivo (e-PTFE + polipropileno,
Composix®, Bard) (poliuretano + poliéster,
HI-Tex®, MARP-VK)

PRÓTESIS Y ESTRUCTURAS VISCERALES
BAJO RIESGO
•VASOS ILÍACOS FEMORALES: “ Se debe
dejar 2-3mm de tejido adiposo entre la
prótesis y sus vasos” (BATTOCCHIO)
•URÉTER
•VESÍCULA
•INTESTINO Y ESÓFAGO

•FIJACIÓN INADECUADA
•INTOLERANCIA AL MATERIAL PROTÉSICO O
DE SUTURA
•INFECCIÓN
•PRÓTESIS EXPUESTAS
•RECIDIVAS SOBRE PRÓTESIS
•FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS

COMPUESTASCOMPUESTAS
Otras:
(polipropileno + poliglactina 910, Vypro®,
Ethicon) (poliéster + TFE, Fluoromesh®, Sulzer
Vascutek).
(Stoppa, Wantz).
«patch» preformado, compuesto (polipropileno + e-PTFE),
con el objetivo de separar el funículo
espermático, y en particular el deferente, de
la reacción fibrosa (Spermatex®, Bard).

HERNIAS POR LAPAROSCOPIAHERNIAS POR LAPAROSCOPIA

El ProTack ™ de dispositivos de fijación de 5 mm es un dispositivo
estéril de un solo uso para la fijación de material protésico, tales como
acoplamiento de la hernia, a los tejidos blandos. La longitud total del eje
es de aproximadamente 35.5cm. ProTack™ ProTack ™ viene en una
configuración táctica 30.
http://translate.google.com/translate?js=n&prev=_t&hl=es&ie=UTF-8&layout=2&eotf=1&sl=en&tl=es&u=http%3A%2F
%2Fwww.covidien.com%2Fautosuture%2Fpagebuilder.aspx%3FwebPageID%3D0%26topicID%3D7418%26xsl%3Dxsl
%2FproductPagePrint.xsl 2011

Función Benefit Beneficio
Helical Fasteners (Helicoidal sujetadores) Tornillos helicoidales
5 mm de instrumentos
El diámetro de 5 mm del instrumento se puede
utilizar en combinación con 5 mm de puertos,
reduciendo al mínimo el tamaño del sitio de
inserción.
Titanium Fasteners (Los sujetadores de
titanio)
Materiales de titanio minimizar las interferencias
con las tecnologías de imágenes, como
resonancia magnética.

El dispositivo está fabricado a partir de un
copolímero de poliéster absorbibles
sintéticos derivados del ácido láctico y
glicólico

•Reducido significativamente los niveles de “DOLOR”
•Baja tasa de recurrencia (7% después de dos años)
•Rosen M, Post-Operative Pain After Laparoscopic Inguinal Hernia Repair: AbsorbaTack™ Vs. ProTack™.
Resultados provisionales de un estudio prospectivo aleatorizado, 32o Congreso Internacional de la Sociedad
Europea de Cirugía de la hernia , 7 de octubre de 2010, Estambul, Turquía. Interim Results from A Prospective
Randomized Study, 32e congrès international de la Société européenne de la chirurgie de la hernie , 7 octobre
2010, Istanbul, Turquie. Resumen OP-23. Résumé OP-23. Los datos internos. Données internes.

HERNIA OBTURATRIZHERNIA OBTURATRIZ
 Es más frecuente del lado derecho.
 El envejecimiento, la pérdida de peso y
la EPOC se asocian con este tipo de
hernias.
 Se presenta como obstrucción
intestinal(0,5%).

Dx: signo de Howship- Romberg,
palpación con tacto rectal o vaginal,
episodios previos de obstrucción
intestinal.
Otros síntomas: pérdida del reflejo
aductor del muslo, masa palpable en la
cara medial del muslo, pude haber
equimosis en la cara medial de la ingle.
 Puede ser necesario efectuar métodos
alternos para el diagnostico

HERNIA CIÁTICAHERNIA CIÁTICA
•Puede ocurrir a través de la
escotadura ciática mayor
Supra o infra-piramidal.
Subespinoso

HERNIA PERINEALHERNIA PERINEAL
Hernias perineales: anterior y posterior.
El saco pasa entre el hueso isquiopúbico y la vagina.
Se produce sintomas de aumento de volumen y dolor
en el labio mayor
Cirugia: incisión del diafragma urogenital e incisión del
músculo elevador del ano

HERNIA PERINEALHERNIA PERINEAL

HERNIA CIÁTICAHERNIA CIÁTICA
Perera. Cirugía de Urgencia. Ed.Panamericana (2005)

“ Cuando los cirujanos se encuentren
cómodos con el universo
quirurgicoanatómico, habrá unas
cuantas complicaciones anatómicas, o
ninguna, en el quirófano, y el paciente y
el cirujano alcanzarán la tierra
prometida”.
John E.Skandalakis.

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