livro atlas da materia de dermatologia

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2. l.rLa piel
I. Organo cutáneo
Generalidades....
Embriogenia
Constitución anatómica
Composición química
Datoshistológicos.
Funcionesde la piel
Tipos de piel . .
Cuidadosde la piel.
IL Propedéuticadermatológica
Lesionesdermatológicas
elementales
III. Exiímenescomplementarios . . . . .
Diascopiao vitropresión
Ltzde Wood.
Biopsia.
Estudiomicológico
Estudiobacteriológico. . . . . . . .
Intradermorreacciones
Pruebasde parche(epicutáneas)
CitodiagnósticodeTzanck . . . .
Inmunofluorescencia
Otrosestudios....
IV. Terapéuticadermatológica. . . . . . .
Medicinagalénica
Emolientes
Astringentes
Antisépticos
Escabicidas
Protectoressolares
Antimicrobianos . .
Antipruriginosos.. . .
Antihistamínicos . .
Glucocorticoides . .
Farmacogenéticae interacciones
medicamentosas.. .
Fiírmacosque debenevitarse
duranteembarazoy lactancia . . .
Otrasmedidasen terapéutica
dermatológica.....
Cirugíadermatológica. . . . . . . .
Curetaje,legradoo raspado
concucharilla.....
Electroterapia.. . . .
Criocirugía.
Radioteraoia
r 2.
I
I
I
I
13.
I
Acné vulgar
2a. Elaioconiosisfolicular
2b. Elastoidosisnodularcon
quistesy comedones
2c. Demodecidosis.
Complejo cutáneovascular de
pierna.
3a. Ulcerasarteriales
Corticodermias. . .
4a. Dermatitis peribucal (perioral) . . .
4b. Dermatitisperibucalrosaceiforme..
4c. Acné con corticoestropeo.. . . . . .
4d. Dermatitis atópicacon
corticoestropeo.. . .
4e, Tiña inguinal con
cortrcoestropeo.. . .
4f. Dermatitis por contactoa
glucocorticoides.. .
9
ll
1l
1l
11
t2
t2
t2
l2
t2
13
13
t3
t4
t4
14 9a. Eritemapigmentadofrjo . . . . . . . .
15 9b. Erupcionesmorbiliformes. . . . . . .
15
í10. Síndrome de Stevens-Johnson
15 11. Necrólisisepidérmica tóxica.
16 12. Eccemátides
l2a. Queratosispilaro folicular. . . . . .
Eritrodermias . . . .
Dermatitis atópica
Neurodermatitis circunscrita. . .. . . .
Prurigo por insectos (cimiciasis) . . . .
16a. Prurigopor garrapatas. . . . . . . . .
Prurigo nodular de Hyde
Prurigo actínico
18a. Erupciónpolimorfa lumínica . . . .
Pitiriasis alba . .
19a. Dermatitissolarhipocromiante.. .
Urticaria
20a. Cuestionarioútil en urticaria . . . .
20b. Pruebasparadiagnóstico
de urticaria.
SECCTóN:
DERMATOSISREACCIONALES
¡5. Dermatitis por contacto
'6. Dermatitis de la zona del pañal . . . . .
7. Eccema numular.
8. Dermatitis seborreica
9. Dermatosis medicamentosas
7<
26
26
27
32
36
36
36
37
5
64.
7
7
3',7
31
37
I6
t6 13.
18 14.
15.
19 16.
20 17.
18.
20
20 19.
20 20.
20
2l
2l
l
40
49
<t
54
59
6I
6r
65
67
70
7l
73
76
81
83
83
86
88
88
9l
92
94
95
95

3. VI
SECCIóN:
DISCROMIAS
21. Albinismo universal
21a. Albinoidismo.
21b. Síndromede Chédiak-Higashi. . .
22. Piebaldismo...
22a. Nevo despigmentoso. . . .
22b. Nevo anémico
23. Vitiligo.
24. Discromía por hidroquinona
25. Dermatitis calórica
26. Dermatosiscenicienta. .. . .
27. Enfermedad de Addison.
28. Melasma
29. Argiria
SECCION:
ENFERMEDADESDIFUSASDELTEJIDO
CONECTIVO
Lupus eritematoso discoide
Lupus eritematoso sistémico
3la. Lupus cutáneosubagudo
3lb. Lupuscutáneoagudo.
3lc. Síndromede anticuerpos
antifosfolípido(SAAF).
Lupus eritematoso profundo
Dermatomiositis ..
Morfea.
34a. Anetodermia (atrofia macular) . . .
34b. Atrofodermia idiopática
progresivade Pasiniy Pierini. .
Esclerosis sistémica progresiva . . . . .
Enfermedad mixta del tejido
conectivo
36a. Síndromede sobreposición.. . . . .
36b. Síndromede Sjógren
4lb. Dermatosispapulardel
embarazo
41c. Placasy pápulaspruriginosas
del embarazo(PUPPP).. .
Miliaria
98
99 42.
tó-
16,i
166
99
100
100
100
t02
106
109
43.
44.
45.
Pénfigo 168
43a. Pustulosissubcorneal.. . . . . . . . . ll0
Penfigoide 176
Pénfigo crónico benigno familiar. . . . 180
SECCION:
ENFERMEDADESDELMETABOLISMO
110 Y DEDEPÓSITO
111 46. Acantosisnigricans
116 47.Amiloidosis cutánea.
118 47a. Melanosisoor fricción
183
186
187
L92
195
197
r91
198
199
200
204
206
120
125
r26
r26
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
SECCION:
ENFERMEDADESAMPOLI-ARES
Y VESICULARES
37. Dermatitis herpetiforme.. . 149
37a. Enfermedadampollar crónica
porlgAlineal.. 150
Dishidrosis
38a. Enfermedadde mano-pie-boca.. .
Epidermólisis ampollar
Eritema polimorfo
40a. Enfermedad(síndrome)
de Behget
Penfigoide gestacional (herpes
gestacional)
41a. Prurito pravídico
48. Gota
49. Necrobiosislipoídica
50. Porfirias
A. Protoporfiriaeritropoyética... . . . . .
B. Porfiria cutáneatarda. .
C. Porfiria eritropoyética
D. Porfirias poco frecuentes. . .
51. Hidroa vacuniforme
52. Xantomas
SECCION:
ENFERMEDADESPSICOSOMÁTICNS
53. Enfermedades psicocutáneas 212
A. Excoriacionesneuróticas......... 212
B. Lesionespor movimientos
compulsivos 212
C. Dermatitisfacticia 212
D. Fobias 213
E. Delirio de parasitosis 213
F. Hiperhidrosis... 213
G. Tricotilomanía... 214
H. Onicofagia..... 214
I. Deliriodedismorfosis.... 214
J. Pruritopsicopático. 214
54. Alopecia areata 218
54a. Alopeciaandrogenética
(calviciecomún). 219
152
sECCróN:
126
131
133
137
138
138
142
147
t47
148
38.
39.
40.
l5)
:-1 TNFECCTONESDETRANSMTSTON
154
159
SEXUAL
223
221
233
235
55. Sífilis
160 55a. Blenorragia(gonorrea).. . . . . . . .
56. Chancroide...
164 57. Síndrome de inmunodeficiencia
164 adquirida.
41.

4. Conten¡do
57a. Linfogranuloma venéreo(enfermedad
de Nicolas y Favre)
57b. Granulomainguinal
(enfermedadde Donovan) . . . .
58. Eritema anular centrífugo 244
vtl
Hidrosadenitis.... 327
Carbunco 329
Eritrasma 332
Queratólisisplantar 334
Lepra. 336
Tlrberculosiscutánea 352
9la. Lupusmiliardiseminado. . . . . . 355
9lb.Sarcoidosis... 355
91c.Micobacteriosisatípicas 355
Tlrlaremia 364
93. Liquen plano. 367
93a.Liquentrópicosolar.. 368
93b.Liquenescleroso 368
93c.Liquenestriado 368
93d. Liquen nitidus 368
94. Mal del Pinto 373
SECCION:
'" MICOSISSUPERFICIALES
Candidosis.
Pitiriasis versicolor.
Tiñas.
Tiña negra palmar
, SECCIóN:
']YMICOSISPROFUNDAS
99. Actinomicosis
100. Coccidioidomicosis.
101.Criptococosis...,
102. Cromo¡tastomicosi;: : : : : : : : : : : : :
103.Esporotricosis
104.Micetoma...
105.Paracoccidioidomicosis.. .
105a.Mucormicosis..
105b.Rinoescleromao escleroma
respiratorio 433
SECCION:
ONICOPATíAS
239
239
86.
87.
88.
89.
90.
9r.
402
405
409
4r2
416
422
431
433
295
297
299
301
59. Eritema elevatum diutinum.
59a. Eritemapernio(sabañones). . . . .
60. Granuloma anular
SEcclóN!
GENODERMATOSIS
61. Aplasia cutis . .
62. Acrodermatitis enteropática
63. Displasia ectodérmica anhidrótica. . .
64. Displasia ectodérmicahidrótica. . . . .
65. Enfermedad de Darier
66. Enfermedad de Ehlers-Danlos. . . . . .
67. Enfermedad de Pringle.
68. Enfermedad de Sturge-Weber. . . . . .
69. Ictiosis
A. Ictiosis autosómicadominante
(vulgar)
B. IctiosisligadaaX . . . .
C. Ictiosisautosómicarecesiva
D. Hiperqueratosisepidermolíticas . . . .
70. Incontinentiapigmenti ....
71. Mastocitosis . .
72. Neurofibromatosis
73. Hipoplasia dérmica focal .
74. Queratodermias palmoplantares
hereditarias
75. Síndrome de Papillon-Lefévre
76. Síndrome de Peutz-Jeghers
77. Xeroderma pigmentoso . .
246
246
249
92.
,<')
256
258
260
261
264
267
271
273
274
216
280
284
289
293
ztJ
214
376
383
387
399
95.
96.
97.
98.
448
452
452
78.
79.
80.
81.
83.
84.
85.
,SECCION:
INFECCIONESPORBACTERIAS
Impétigo vulgar
Borreliosis de Lyme
Ectima.
80a. Piodermagangrenoso
Enfermedad de Ritter von
Rittershain
8la. Síndromede choquetóxico . . . . .
Erisipela
82a. Celulitis.....
82b. Fascitisnecrosante(gangrena
estreptocócica).... 316
Foliculitis. 319
Furunculosis..... 322
Granulomapiógeno 324
Exostosissubungueal
Onicocriptosis.
107a. Alteracionesmásfrecuentes
en lasuñas
..< SECCIóN:
PAMSITOSISCUTÁNEAS
108.Amibiasiscutánea
109.Escabiasis...
109a.Sarnacostrosa
110.Larva migrans.
110a.Larvacurrens
304
308
311
311
106.
L07.
438
440
440
82.
313
3r4
316
316
445
447

5. vill Conten cc
110b. Larva migransvisceral
110c.Miasis
I l0d. Gnathostomiasis
111. Leishmaniasis
112. Oncocercosis.
113.Pediculosis...
114. Trombidiasis.
115. Papilomatosis confluente
y reticulada
135.Nevos melanocíticos
(nevocíticos)
A. Nevo de unión.
B. Nevo compuesto
C. Nevo intradérmico
D. Nevogigantecongénito.
E. Nevodisplásico.
135a.MelanosisdeBecker
135b.Nevo comedónico.
Nevo de Ota . .
Nevosebáceo.....
Nevo de Spitz .
Nevo de Sutton
Nevo verrugoso epidérmico . . . .. . .
Xantogranuloma. .
l4la. Síndromeshistiocíticos.. . . . . .
Poroma ecrino.
/1<.)
453
453
4s6
463
538
539
s39
539
539
540
540
540
546
548
s50
553
555
558
558
s60
562
563
563
564
564
564
565
565
565
s65
570
573
)ti
576
516
577
511
581
582
585
585
586
586
588
468
472
116. Parapsoriasisy pitiriasis
liquenoide
A. Parapsoriasis...
B. Pitiriasisliquenoide.
116a.Papulosislinfomatoide.. . . . . .
117. Pelagra 479
118. Pitiriasis rosada
119.Pítiriasisrubrs pilar. . 485
120.Poroqueratosis 488
121.Psoriasis
122.Púrpuras....
A. Púrpurainducidaporfármacos. . .
B. Púrouraanafilactoide
C. Dermatosispurpúrica
pigmentadaprogresiva
123.Rosácea..... 506
SECCION:
TRICOPATíAS
I24. Monilethrix ...
125. Piedras
126. Tricomoniasisaxilar.
474 136.
482 Precáncer
A. Queratosisactínicas.
B. Queratosisarsenicales
C. Enfermedadde Bowen
D. Queilitis actínicas(solares)
E. Leucoplaquia...
F. Cuernocutáneo
G. Radiodermitiscrónica
H. Úlcerascrónicas
143b. Balanitisplasmocelular.. . . . . .
144. Queratoacantoma
145. Verruga (queratosis)seborreica.. . .
145a. Hiperplasiasebácea
143a. Seudomalignidado
seudocáncer 562
t37.
476 138.
4j6 139.
471 140.
4j7 l41^.
L42.
t43.
491
500
s00
500
501
SECCION:
TUMORESCUTANEOSBENIGNOS
127. Pilomatrixoma
128.Fibromas....
128a.Queloides.. .
129. Glomus
129a. Diasnóstico diferencial
de tumoresdolorosos 523
130. Hemangiomas cutáneos 526
130a. Linfangiomas 527
131. Mancha mongólica 531
132. Nevoazul .. 532
133. Nevo epidérmico Yerrugoso
inflamatorio lineal (NEVIL). . . . . 534
134. Nevo lipomatoso cutáneo
superficial 536
148.
Quistesepiteliales
146a. Quistedermoide
146b. Quistemixoide
146c. Quistemucoso
Sarcoma de Kaposi.
I47a. Angiomatosisbacilar
Siringomas
148a.Hidrocistomaecrino.
148b.Hidradenomaecrino.
148c. Hidrocistomaapocnno
149. TFicoepitelioma
X seccróN:
TUMORESCUTÁNEOSMALIGNOS
150. Epitelioma basocelular. . .
151. Epitelioma espinocelular .
15la. Epiteliomametatípicoo
basoepidermoide.. .
152. Melanoma maligno.
152a.El ABCD enlesiones
pigmentadas
152b. Lentigo solar,Ientigosenil . . . .
146.
509
511
513
t47.
515
518
518
523
590
595
596
600
601
603

6. Contenido
153. Dermatofibrosarcoma
protuberans
153a. Fibromatosis..
153b. Fibromatosisbenignas. . . . . . .
153c. Fibrosarcoma
154. Enfermedad de Paget.
155. Linfomas cutáneos
I. Linfomasno hodgkinianos.. . . . . .
IA. Linfomas cutáneosde
¡(SECCTóN:
VIROSISCUTÁNEAS
156.tspidermodisplasiaverruciforme.. .
157.Herpessimple
157a. Aftas
Herpes zoster .
Molusco contagioso.
Nódulo de los ordeñadores.
Rubeola.
l6la. Escarlatina. .
Sarampión.
162a.Denguehemorrágico. . . . . . . .
célulasT.... 617
IAa. Micosis fungoide 611
IAb. SíndromedeSézary..... 618
IAc. Reticulosisde
Woringer-Kolopp. . . . . . . 618
IB. Linfomas cutáneosde
célulasB.... 618
II. Linfoma de Hodgkin 618
155a. Linfocitoma. 619
163. Vacuna
163a. Erupción variceliforme
de Kaposi
164. Varicela.
165. Verrugasvirales
A. Verrugasvulgares
B. Verrugasplanas.
C. Vemrgasplantares.
165a. Callosidadeso tilomas 651
165b. Hiperplasiaepitelial
multifocal 657
165c. Papulosisbowenoide. . . . . . . . 658
166. Condilomas (verrugas)
acuminados 664
166a. Pápulasperladasdel pene
(papilomashirsutoides).. . . . 665
166b. Condilomagigantede
Buschke-Lowenstein. 665
167.Cirugía dermatológica
y cosmética 668
168. Dermatología e Internet. 676
Apéndice I. Fórmulasde medicina
galénica 683
Apéndice II. Guíade medicamentos
de patente 686
Glosario.
Indice alfabético
609
.609
609
610
613
616
6r1
6s1
651
653
656
651
657
657
158.
159.
160.
161.
162.
707
713
62s
629
630
636
640
642
644
644
647
648

7. Órgatto cutáneo
Generalidades La piel esun órganoque, a pes¿r
de su extensióne importancia por la gran canti-
dad de funcionesque desempeña,y de las muchas
investigacionesque sellevan a caboen la actuali-
dad,todavíaesmal comprendido,y muchasveces
maltratadopor la propia persona,por el usoirrefle-
xivo de cosméticosy productosfarmacéuticos,o
por el propio médico.
La piel sanaesbella,suave,tersay alavezre-
sistentey protectoracontrael ambiente.De colores
variadossegúnla raza, es importante para el desa-
rrollo adecuadode la personalidad,particularmente
en el joven, pero no menosimportantepara algu-
nosenel desarrollodelasrelacioneshumanaso de
ciertasprofesionesen quecuentamuchoel aspecto
de una parteo de toda la superficiecorporal.
La piel esuna cubiertaindispensableparauna
adecuadaarmonía del organismo. Su falta, como
ocurre en algunasenfermedadescongénitas(apla-
sia cutís)o en casode grandesquemaduras,pone
en peligro la vida; es decir,estaúltima puedeser
incompatiblecon una carenciaextensadel revesti-
miento cutáneo.Por otra parte,la piel recubrea los
órganosy tejidosdel cuerpoy puedeserel sitio
en que seexpresanenfermedadesinternas.Muchos
han consideradola piel como el espejode la salud
e incluso de las emociones,ya que muchasveces
una enfermedadpsíquicapuedemanifestarseen la
piel o susanexos;recuérdesetan sólo el encaneci-
miento repentino de la reina francesaMaría Anto-
nieta, antesde subir a la guillotina, anécdofaquizá
algo fantasiosa,pero quepermite comprenderla es-
uecharelaciónentrepsiquey piel.
Embriogenia La piel deriva del ectodermoy el
mesodermo.El primero da origen a epidermis, fo-
lículos pilosos,glándulassebáceasy sudoríparas,
uñas1'melanocitos,mientrasqueel mesodermoori-
gina tejido conectivo,músculopiloerector,vasosy
célulasdeLangerhansy dela dermis.La epidermis
y la dermis seforman a partir del primer mes de
vida intrauterino, y al quinto ya están desarrolla-
das.Al tercermesseformanlasuñasy los pelos,y
luegolas glándulassebáceasy sudoríparas.El teji-
do celular subcutáneoernpiezaa formarseal cuarto
mes,y ya estáconstituidoentreel octavoy el no-
veno. Los pelos son visibles al quinto mes. Los
melanocitosderivande la crestaneural;a la cuar-
ta semanaemigrana la piel, a la cual llegan a la
décima.
Constitución anatómica Un individuo depesoy
estaturamediosestácubiertode 1.85m2depiel, la
cual pesaalrededorde 4 kg, tiene un volumen de
4 000 cm3,y mide 2.2 mm de espesor;lo anterior
equivale a 6Vodel peso corporal. La piel presenta
ensusuperñciemásde2.5millonesdeorificiospi-
losebáceosy los llamadospliegueslosángicos.Las
faneraso anexosde la piel sonel pelo corporal, la
piel cabelluday las uñas.
Composición química Agra (707o); minerales
como sodio,potasio,calcio,magnesioy cloro;car-
bohidratoscomo glucosa;lípidos,enespecialcoles-
terol, proteínascomo colágenay queratina.
Datos histológicos Se distinguen la epidermis,
dermise hipodermis(véansela fig. 1-1,y también
el esquema1-1).La epidermisesun epitelioplano,
estratificado, queratinizado,formado (del interior
haciala superficie)por cincoestratos:
I. Basal o germinativo, constituido por una
hilera de célulascilíndricasbasófilas,los querati-
nocitos. Aquí se inicia la proliferación de estos
últimos, unidos entre sí por desmosomas,y a la
membranabasalpor hemidesmosomas.Cadacinco
a l0 queratinocitosseintercalancélulasdendríticas
(melanocitosy célulasdeLangerhans)y no dendrí-
ticas (células de Merkel). Los melanocitos apare-
cen como células claras luego de procesos de
fijación; se tiñen con colorantesde plata y serela-
cionanconlos queratinocitosa travésde dendritas;
contienenmelanosomasy en su interiormelanina.
que transfierena las célulasvecinas.La célulade
Langerhanses una célula presentadorade antíge-
nos que proviene de la médula óseay perteneceal
sistemademacrófagos-mononucleares;contienegrá-
nuloso cuerposraquetoides(deLangerhanso Bir-
beck). La célula de Merkel forma partedel sistema

8. r-^;^l
2 Capítulo1
Esquema l- l. Estructuraanatómicade piely anexos
Epidermis
Dermis
Hipodermis
Glándula
suconpara
Corpúsculo
nenvtoso
VASO
-^^^
-A-^^-udPd LUI llEa
Capagranulosa
Capaespinosa
(deMalpighi)
Capabasal
Epidermis

9. Capítulo1 3
Zona de la membrana basal,folículo pilosoy aparato ungueal.
Desmogleína
Desmosoma
ICAM-I
Hemidesmosoma
Membr¿nabasal
)
Láminatúcida
Láminadensa
.::. Foras C¡'eanC'¿'e
t-^tA^^^^-,-,
---- - ]
Zona de lasubláminadensa
LUldSslld Zona de la membrana basal
Glándulasebácea
Infundíbulo
Músculoerector del pelo
Glándulaapocrina
Yafnz
%.piladérmica
Folículo piloso
Lúnula
Cutícula
Plieguelateral
Lámina(uña)
Bordedistal
Esquema I-2.
Queratinocito
basal
AgPA
AgLAD
Laminina
EoilisrinaIEpilisrina-Lotagena -__-.+
tipolV
Aparato ungueal
AEPA : Antígenodel penfigoide
dglj,D : Antígenode la enfermedadlinealpor lgA
AgtA : Antígenode laepidermólisisampollar
-
# ffi
Hiponiquio

10. 4 Capítulo1
celular endocrino difuso; funciona como mecano-
receptory tiene relación con terminacionesner-
viosassensitivas.
2. Espinoso o de Malpighi, compuestopor va-
rias capasde célulaspoliédricasunidasentresí por
puentesintercelulareso desmosomas;al microsco-
pio electrónico seidentifican en su interior los to-
nofilamentos.
3. Granuloso,queconstade célulascon granu-
lacionesde queratohialina(precursorde la querati-
na) hematoxilínicas.
4. Lúcido, que sólo se presenta en piel muy
gruesa,como la de palmasy plantas;estáformado
por eleidina.
5. Cótneo, muy gruesoen las palmasy plantas,
integrado por células muertasaplanadasy sin nú-
cleo, que contienenuna proteínafibrilar, la quera-
tlna.
El citosqueletode las célulasde los mamíferos
estácompuestode tres sistemasde filamentos: mi-
crofilamentos, filamentos intermedios y microtú-
bulos.
La familia de filamentosintermedioso tonofila-
mentosescrucialenla diferenciacióndequeratinoci-
tosdeIacapagerminativaacórnea(queratinización),
y forma parteintegral de los hemidesmosomas,los
desmosomasy la membranabasal.Segúnel peso
moleculary los puntosisoeléctricosla queratinase
subdivideprincipalmenteen seistipos (citoquerati-
nasI a VI), con al menos20 queratinasepiteliales
y 10 de pelo; segúnla clasificaciónde Moll, las
epitelialesseexpresanen paresespecíficos:en la I
debajopesomolecular(acídica)vande K10 a K20
y en la II de granpesomolecular(neutral-básica),
deKl a K9.
Las citoqueratinas generalmenteexistenen pa_
res,la K5 y K14 predominanencélulasbasales,su
alteraciónpuedeproducir enfermedadcomo la epi_
dermólisisbulosasimple y Kl y KlO, son supra_
basalesy útiles en la confirmación de carcinomas
epidermoides.Las enfermedadescon alteracióndel
recambioepidérmicoalteranlos patronesde expre-
sión;por ejemploK6 y K16 serelacionancon epi-
dermis hiperproliferativa.
La regulacióndependedel tipo decélulao tejido,
el desarollo embrionario, el grado de diferencia-
ción, y la presenciade enfermedad.La exoresión
degenesquecodificanla queratinatambiénesmo-
dificadapor ligandoscomo retinoides,calcio v vi-
tamina D.
Los gránulosde queratohialinaestánformados
por profilagrina (proteínacórneabásica)y un poli-
péptido,loricrina,quejunto con la involucrina,la
queratolinina (cistatín-A), proteína de 195 kd y
cornifina, se han señalado como precursores de
corneocitosdiferenciadosterminales,en los cuales
seexpresafilagrina.
Las queratin4s,que participan en la formación
del pelo y las uñas,sonuna combinaciónde quera-
tinas epiteliales,y otrasde queratinizacióndura no
bien caracterizadas.
La unión de la epidermisy la dermis no espla-
na, sino que presentaondulacionesdadaspor las
papilasdérmicasy las crestasinterpapilaresepidér-
micas.Entre la capabasaly la dermis seencuentra
unodelos sitiosmásfascinantesdela piel, lamem-
brana basal epidérmica. Hoy se sabeque muchas
de las enfermedadesampollaresadquiridasy con-
génitassoncausadaspor anticuerposo mutaciones
que se producenen algunoscomponentesde este
pequeñomundo de antígenos(por lo menos 17).
Estasedivide en las siguienteszonas:a) membra-
na celularde la célulabasal,queespositivaa PAS;
b) lámina lúcida, constituida por el antígeno del
penfigoide (AgPA), el antrgenode la enfermedad
lineal por IgA (AgLAD), laminina y epiligrina; c)
láminadensay subláminadensa;entreestasdoses-
tán las fibras de anclajey el antígenode la epider-
mólisis ampollar(AgEA) (veáseel esquema1,2).
El AgPA es parte del hemidesmosomay 1alámina
lúcida,y en el lupuseritematosodiscoidela coláge-
na detipo IV queselocalizaenla láminadensare-
presentael antígeno,y en la colágenade tipo VII,
que forma las fibrillas de anclaje,esel antígenode
la epidermólisis ampollar adquirida.Asimismo, si
los genesquecodifican la colágenade tipo VII pre-
sentaranalguna mutación, se producirían las epi-
dermólisisampollaresdistróficascongénitas(véase
el esquema1-2).
La dermis se clasifica en superficial o papilar,
media o reticular, y profunda. Está compuestade
tejido conectivo,vasos,nerviosy anexoscutáneos.
Hay tresclasesdefibras proteínicas:cológenas,re-
ticulares y elásticas; una sustancia fundamental
formada por mucopolisacáridosy varios tipos de
células:fibroblastos(queproducencolágena,sustan-
cia fundamentaly colagenasa),histiocitos,mastoci-
tos, polimorfonucleares,eosinófilos y plasmocitos.
De la colágenasereconocieroninicialmente cinco
componentesmoleculares(I a V), peroa la fechala
descripción se ha extendido hasta la colágena
XVII; el componenteI se distribuyeen piel, hue-
sos,tendonesy ligamentos;el II en cartflago; el III
enpiel fetal, y el IV en membranabasal.En la piel
blanca,las fibras de oxitalán y elauninade la der-
mis estándispuestasen candelabro,no así en la
negra.

11. I-a vasculatura estádadapor un plexo superfi-
si¿l v uno profundo, comunicadosentre sí, y hay
- red paralelade vasoslinfáticos.
la hipodermis o tejido celular subcutáneoestá
fqmada por lóbulos de adipocitos,que soncélulas
redondascon núcleo periférico y citoplasma lleno
de lípidos, que sirven como reserva energéticay
aislantesde calor; dichos lóbulos están separados
por tabiquesde tejido conectivo.
El complejopilosebáceoconstadel folículo pi-
loso. el pelo, el músculo erectoro arrectordel pelo
v la glándula sebácea.
El folículo piloso tiene tres porciones:bulbo,
istmo e infundíbulo; la primera contiene Ia papila
con elementosdérmicos y la matriz del pelo, y
termina en la inserción del músculo arrector;la se-
gundaestáentredicho músculoy la glándula sebá-
cea,y la terceraes la parte más externapor arriba
de estaúltima (esquemasl-l y l-2).
El pelo, que en recién nacidosse denominala-
nugo,predominaen piel cabelluda,cejasy pesta-
ñas, y despuésde la pubertad apareceen axilas
y genitales,y en el varón en la cara. El vello es
un pelo fino que cubre toda la superficie cttánea.
Los pelosestánformados (del centro a la periferia)
por médula, coÍteza, cutícula y vainas radiculares
interna y externa.
El músculo erector o arrector del pelo tiene
funcionespoco importantesen el serhumano.Las
glándulassebáceassondetipo holocrino,y desem-
bocan en el interior del folículo; existenen todo el
cuerpo,exceptoen palmasy plantas,y predominan
en caray tronco.
Sobretodala superficiedela piel seencuentran
glándulassudoríparasecrinasy, en regionesodorí-
feras,apocrinas.Las glándulassudoríparasecrinas
están formadas por células cúbicas; en la dermis
profunda forman una espiral, tienen una porción
conductorarecfaal atravesarel resto de la dermis,
y al desembocaren la epidermis forman otra espi-
ral que termina en un poro. Las apocrinastienen
una porción secretoray un conducto excretor que
termina en el folículo por encimadela glándulase-
bácea.
El aparato unguealconstade cinco componen-
tes epidérmicos: pliegue epidérmico o cutícula,
matriz (lúnula), lecho ungueal,hiponiquio (por de-
bajo del bordedistal)y la láminapropiamentedicha
(uña) que tiene bordesproximal, distal y laterales
(esquema1-2).
Funciones de la piel Las mejor conocidas,y de
cuya armoníaresultala piel sana,son:a) queratíni-
ca,queproducequeratina;b) melánica,que sinteti-
Capítulo1 5
za me).anina;c) sudoral,que producesudory otras
sustancias;d) sebácea,formadora del sebo,y e)
sensorial,que esperceptiva.
La función queratínica seorigina en los quera-
tinocitos, queforman la capabasaly queal emigrar
a la superficieentresa cuatro semanas,secompac-
tan para producir la capa cómea de queratina, de
dondesedesprendendemaneracontinua.El quera-
tinocito estáformadopor 72 a80%odeagua,y el res-
to de aminoácidos,principalmentecisteína;pierde
su contenido hídrico de manera progresiva; en la
capagranulosatiene IVo, y en la córnea sólo2Vo,
con lo cual la cisteína se transforma en cistina,
principal componentedela queratina,fibroproteína
con alto contenido de azufre, con cierta afinidad
por las grasas,resistentea ácidosy rílcalisdébiles,
así como a enzimas,y mala conductorade las ra-
diaciones.
La función melánica esefectuadapor los mela-
nocitosque seencuentranen la capabasal,y en
cuyosmelanosomasseelaborael pigmento melani-
na, formado por: eumelanina(de color café-negro),
feomelanina (de color amarillo-rojo), un grupo de
melaninasde tipo mixto, asícomo por un grupo
de pigmentos endógenosdiferentes, como hemo-
globina, oxihemoglobinay carotenos;la formación
de la melaninaseinicia a partir de tirosina, quepor
acción de la tirosinasasetransformaen dioxifenil-
alanina (DOPA); éstase conviertepor oxidación
enDOPA-quinona y, finalmente,enmelanina(esque-
ma 1-3).El genqueregulala actividaddela tirosina-
saseencuentraenlaporciónproximaldelcromosoma
15.La cantidaddemelanocitosesigualentodaslas
razas,perolos melanosomassonde mayor tamaño
y másabundantesen la negra;serige por la hormo-
na estimulante del melanocito (MSH), producida
por la hipófisis, la cualpuedeserestimuladapor 1as
gónadas.La síntesisde melanina,el pigmentoque
da color a piel y pelo,estáreguladagenéticamente;
no seconocecon certezasufunción; sepiensaque
protegecontra las radiaciones.
La función sudoral, que puede ser transpira-
ción sensibleo perspiracióninsensible,estáregula-
da por el sistema nervioso central (SNC), en el
hipotálamo; la efectúan las glándulas sudoríparas
ecrinasy apocrinas.El sudoresun líquido quecon-
tiene 99Vode aguay l7o de sólidos,en la forma de
cloruros de sodio y potasio, y productosorgánicos
como la urea; tiene importancia como regulador
del metabolismo, el equilibrio de líquidos y elec-
trólitos, y de la temperatura;asimismo,sirve como
protección o barrera.
La función sebóceaestáregida por productos
gonadalesy se inicia en la adolescencia;depende

12. Esquema l-3. Función melanógena de la piel
Gónadas Melanocito MSH Hipófisis
II
f
Tirosina
{
Tirosrnasa
DOPA
I
{o,
DOPA-quinona
IY
Melanina
6 Capítulo1
de la acción de las glándulassebáceas,que elabo-
ran ácidosgrasosesterificados(507o),ácidosgrasos
saturadosy no saturados(2OVo),así como coleste-
rol y otras sustancias,como fosfolípidos y vitami-
naE (5Vo).
El sudor y el seboconstituyenel manto ácido,
emulsión que actúa como cosmético natural. La
evaporación del sudor o perspiración insensible
proporciona el manto gaseoso;estos dos estratos
epicutáneosdan suavidad,elasticidad,proteccióny
evitan fricciones o roces.Lafalta o abundanciade
estoselementosorigina los diferentestipos de piel.
El manto ácido forma la barrerade permeabili-
dad o cutiínea,constituida por lípidos y corneoci-
tos; estos últimos están formados por 5OVode
queratina,3OVode factor hidratantenatural(natural
moisturizing factor, NMF, que consta de ácidos
aminadoslibres, ácido pirrolidincarboxílico, urea,
amoniaco,ionesy otros ácidos)y I0 a ll%o de lípi-
dos (ceramidas,colesterol, ácidos grasos libres y
sulfato de colesterol).
La función sensoial operceptivaseefectúapor
corpúsculosde sensibilidad poco específica,pero
se han relacionado como sigue: los de Meissner,
con el tacto: de K¡ause.con el frío: de Pacini. con
la presión profunda, y de Ruffini, con la sensa-
ción térmica. Muy importantesson las terminacio-
nesnerviosasque se sitúan en la dermis y que son
nociceptivas, una función sensorial indispensable
parala vida.
El pelo no desempeñafunción vital alguna en
el serhumano;daciertaproteccióny esun rasgode
exhibición social y sexual; se produce de manera
cíclica en tres fases: anágenao activa (807o)que
La p¡el
dura de dos a cinco años;catágenao de transición,
deunaa dossemanas,y telógenao dereposodetres
a cuatromeses.Secalculan 100000 pelosen la ca-
beza, y cerca de 600 por cmz, y normalmente se
pierdende 50 a 100por día.
Las uñas están destinadasa proteger, contra
agentesexternos,las puntasde los dedosde manos
y pies; intervienen en la sensibilidadtáctil y en la
prensiónde objetospequeños,ademásde tenerim-
portancia en la regulación de la circulación peifé-
rica. Las de las manoscrecenunos 3 mm al mes.v
las de los pies, máslentamente.
Tipos de piel Se reconocenlos siguientes:seca,
grasosa,deshidratada,hidratada y mixta. Estos ti-
posestiíndadospor el gradodehidratación,la edad,
el sexoy por factoresindividuales o nutricionales.
Puedeser secacuandofaltan grasas;seobservaen
personasblancas,a menudoen las manos;da prurito
con facilidad. La piel grasosaes brillante, untuosa,
propicia para el desarrollo de acné.La deshidratada
se observaen quienes se asoleana menudo, y en
ocasionesen personascon mala nutrición;es seca
y escamosa.La hidratadaestáhúmeday turgentel
por lo generalseve en niños. La mixta esmás os-
tensible en la cara de algunas mujeres que tienen
grasaen laparte centraly piel secaen la periferia.
La piel del recién nacido estácubierta de pelo
fino o lanugo que cubre casitoda la superficiecor-
poral y más tardeesreemplazadopor pelo y vello;
estapiel no espor completo "normal", porqueno estií
bien desarrolladay es grasosa,Io que origina cos-
tras y escarasen cara y piel cabelluda.En oca-
siones, por influencia hormonal de la madre, se

13. Lapiel
observadurantelos primeros mesesde vida la "pu-
bertaden miniatura", que se manifiesta por hiper-
plasiade glándulassebáceasen el dorso delananZ,
tumefacción de glándulas mamarias e hiperplasia
del epitelio vaginal, quepuedeacompañarsede he-
morragiatransvaginaly leucorrea.El desarrollode
la función sudoral tampoco está completo en lac-
tantesy preescolares.La piel del adolescenteesás-
pera y seborreica; en el anciano disminuyen las
funcionescutáneas.La piel en realidad"normal" o
equilibrada puede observarsea partir de los tres a
seisañosde edady hastacercade los 25, antesque
comiencen a aparecerlas manchasy arrugaspro-
pias del envejecimientocutáneo.
Cuidados de la piel Es conveniente que cada
personaconozcalas caracteísticas de su piel para
poder proporcionarle el cuidado adecuado.En ge-
neral,un buenestadode la piel seconsiguecon una
dieta equilibradae higienerazonable,sin descuidar
el aseo,ni exagerarlo,pues esto también la daña.
En el casode la piel secaseaconsejausarjabones
suavesde tocador,y aún mejor prescindir de ellos
o recurrir a sustitutos,y bañosbrevescon aguati-
bia. Cuandoesgrasosa,lo mejor esel aguacaliente
y el jabón; no sonconvenientesjabonesantisépti-
cos. En la piel mixta los cuidadosson más com-
plejos.
Un problema muy importante en la actualidad
es la automedicacióncon cremas,pomadasy gran
cantidad de remedios caseroso fármacoscomo la
cortisona, que dañan profundamentela piel, mu-
chas veces a peÍnanencia; daños semejantespue-
denocasionarlosjabonesy cosméticosqueseusan
paraeliminar las impurezasdel cutis; en ocasiones
se abusade cremasfaciales,cremaspara masajes,
mascarillas,sustanciasabrasivas,maquillajes, co-
loranteso productosquímicos despigmentantes.
El gran mercadode la belleza (o de las ilusio-
nesde belleza), no esprioritario sólo en el arreglo
femenino; también el varón utiliza, con frecuencia
creciente,productosparael arreglopersonal:espu-
maspara rasurar,locionespara despuésde afeitar-
se, perfumes, sustanciaspara teñir, ondular o
alaciarel pelo, polvos, desodorantes,antisudorales,
champúes,y otros.
La piel esun órganoinsustituible; no hay toda-
vía manerade reemplazarla,aunqueya se cultiva
en laboratorios de investigación y se intentan los
implantes.La piel humanasanaes hermosapor sí
misma, aunquemuchosla maquillan, la coloreano
le aplican tatuajes.Las alteracionesen la piel mo-
difican la imagen corporal, la que no debetratarse
con indolencia ni con exageraciónpor razonesin-
capítulo1 7
dividuales o por rechazodel grupo social. Es una
obligación personaltratarde conserv¿rla saludge-
neral y cutáneaparapoderpresentara los demásel
aspectode una piel agradabley natural.
La evaluaciónde la personaque enfermade la piel
debe realizarseen las mejores condicionesde ilu-
minación y comodidad,tantoparael pacientecomo
parael médico,en un local y a temperaturaadecua-
dos para explorar la piel enfermay de ser posible
toda la superficiecutánea,sobretodo en niños.
La propedéutica dermatológica tiene una se-
cuencia distinta a la habitual. Despuésde la ficha
de identificación, quepuedeserdeterminanteen el
diagnósticopor el lugar de residencia,la edado la
ocupación, se inicia el examen atento y profundo
de la piel. Para ello, en ocasioneses necesarioel
auxilio de unalupa o cuentahilos(fig. 1-2).Dicho
examenincluye: localización o topografía, morfo-
logía, evolución, síntomasy el examendel restode
la piel y los anexos(esquemal-4).
La topografíaconsisteen señalarel lugar donde
estánlas lesiones.Sellama dermatosis"localizada"
o circunscrita,a la que afectaa un solo segmento;
diseminada,a la que afectadoso más segmentos,y
generalizadala queno dejapiel indemneo dejares-
petadassólo zonaspequeñas.Algunas característi-
castopográficaspuedenorientarel diagnóstico;las
dermatosis bilaterales y simétricas casi siempre
sonde origen interno; unadermatosisquepredomi-
na en salientesóseascomo codosy rodillas esindi-
cativa de psoriasis,pitiriasis rubra pilar o eritema
elevatumdiutinum (fig. 59-l); si se encuentraen
plieguesdeflexión, dedermatitisatópica(fi9.I4-2);
si afectapartesexpuestas,de fotodermatosis(fig.
5-8), y si esgeneralizada,deeritrodermia(fig. 13-1)
o dermatosismedicamentosa.
La morfología se ocupaen señalarlas lesiones
elementalesde la piel (qué son) y en describirlas
(cómo son); se anota su número, tamaño, color,
forma, superficie, consistencia,límites o bordes.
Segúnsu disposiciónpuedenser lineales(fig. 93-
6), en banda (fie. 34-2), redondasu ovales (fig.
l2l-l), anulares,si tienen forma de anillo (fig. 58-
1), numulareso en forma de moneda(fig. 7-l) y
serpiginosas(fig. 1l0-1). Al final deestasecciónse
definen las lesioneselementales.
Segúnla evolución,la dermatosispuedeseragu-
da, si estáformadapor lesionesque duran algunos
días;subaguda,si duran semanas,y crónicacuando
Propedéuticadermatológica

14. Ficha de identificación
Nombre
ll im fo evnodicnta
Edad
Sexo
Estadocivil
Ocupación
I Lro¡r de orioen
Residencia
Domicilro
Fecha
Nombre del médico
Estudio dermatológico
Topografía
lYor{ología
Evolución
Síntomas
Restode lapie y anexos
Otros datos
Enviadopor
Clasesocial
Motivode laconsulta
Diagnósticodermatológico
presuntrvo
Exámenescomplementarios
Diagnósticodermatológico
defnitivo
Tratamiento
FvnlLrriÁn ñ^<+pn^r
Esquema l-4. Historiaclínica
Localizada,disemnadao generalizada;segmentoafectado;predominioen: segmentos,regionesex-
puestaso cubieftas,carasexternaso Internasde extremidades;simetríao asrmetría;localzaciones
esoecrales;siesgereralizadaseñalaráreasrespeladas,
Aspectosmonomorfoo polimorfo;enumeraciónde laslesioneselementales;descripciónde lasmis-
mas:número,tamaño,forma,modo de agrupación,color,límiteso bordes,estadode lasuperficie,
aspectoy,sies posble,compararcon unareferenciaconocida,
Aguda,subagudao crónica;por ejemplo,lade unaronchaesde horas;de unapápula,de días,y los
r^ódulosy raloueniflc¿ció.rsoncrónicos
Presenciao no de prurito;lascostrashemáticasy laliquenificaciónrndicanesteúltimo
Pielcabelluday pelo;cejas;pestañas;uñas;mucosasocular,nasal,bucal,vaginaly anorrectal;gan-
glios,sobretodo regionales;en agunasenfermedades(p ej , lepra)debenexaminarsetroncos
nerviosos,sensibilidadal dolor,a latemperaturay alteracionestrólcasen piel,músculosy huesos.
Otra información:fechay modo de rnicio,causaaparente,evolución,síntomas;tratamento, con
hincapiéen remedioscaserosy nombresde medicamentos;dermatosisanterioresy otros padeci-
mentos relacionados;presenciade familiaresafectadosy preguntasespecialessegúnel caso,
Comprobaciónde enfermedadesy resultadosde laboratorioprevios,circunstanciasimpodantes
Una institución,otro médco, un pacenteo un familian
Alta,mediao bala
Prurito,dolor,inconformidadestética,minusvalidez,obtenciónde certiflcadode salud,otras.
Sintomático,srndromátco, nosológico,
Laboratorioy gabinete,estudiomicológco,biopsiay otros,
Integralsies posible
Explicac'onese iro cacionesprecisas.
dermatológica
8 Capítulo1
duranmeseso años.Los síntomassonprurito o do-
lor; el primero seintuye por la presenciade costras
hemáticasy, si escrónico,por liquenificación.
El examendel restode la piel y los anexosin-
cluye la inspecciónde pelo, uñas,gangliosy mu-
cosas.Despuésdel examenes factible emitir un
diagnósticopresuntivo, que muchasvecesse hace
de una manerasencilla y rípida por la experiencia
clínicao el "ojo dermatológico".
El interrogatorioviene después,pero no por
ello esmenosimportanteo secundario;másbien, el
La piel
examende la piel serealiza en primer término por
su accesibilidad,y porquepermite interrogar al pa-
ciente (o a un familiar si aquél no puedeexpresar-
se) de una manera que mejor contribuya al
diagnóstico presuntivo. Se hará hincapié en el
tiempode evolución,los síntomas,la forma deini-
cio y la causaprobable. Se aceptaráe interpretará
el lenguajepopularutilizado por el paciente:gra-
nos,ronchas,jiotesy otros.Seanotaráen detallela
terapéuticaempleada,seaprescrita o automedica-
da, y seproporcionaránal enfermo nombresde los

15. La p¡el
medicamentoscomercialeso remedioscaserosmás
dañinos,para facilitar el interrogatorio.
El examende la dermatosispuede bastarpara
sustentarun diagnósticointegral,pero en caso
de dermatosiscon repercusiónen otros órganos,
o de manifestacionescutáneasque expresanuna
enfermedadintema o sistémica,sonindispensables
losestudiosmédicoy socialcompletos.
A menudo es posible integrar el diagnóstico
conlos datosseñalados,aunquemuchasvecessólo
se llega a un nivel sindromáticoo nosológico;en
ocasionesúnicamentees posible señalarlos sínto-
masy las lesioneselementales.Puedenrequerirse
exámenescomplementarios.En los apartadossi-
guientesseofrecenalgunasdefinicionesútilespara
el diagnóstico.
f,esionesdermatológicaselementales Sonla base
detodaslasmanifestacionescutáneasy la respues-
ta a agresionesinternaso externas.Se dividen en
primarias (primitivas), secundariasy otras.Las pri-
merasaparecende novo, y las segundassonconse-
cutivas a las primarias; muchos autores no las
separan,sino sólo las enuncian,dadoque algunas,
como las úlceras,podrían pertenecera esos dos
grupos.
Lesionesprimarias Son cambios de colora-
ción, o manchas,que puedenpresentarconsisten-
cia sólida, como roncha,pápula,nódulo, goma y
nubosidad,o llevar contenidolíquido, como vesí-
cula,ampolla,pústula,abscesoy quiste.
Lesiones secundarias Esta categoría abarca
residuosdestinadosa sereliminados,como costras
y escaras;solucionesde continuidad, como erosio-
nes,excoriaciones,ulceraciones,grietasy fisuras;
vegetación y verrugosidad, o secuelas de otros
trastornos,como queratosis,atrofia,esclerosis,ci-
catriz, queloide y liquenificación.
Otras lesiones En estegrupo seclasifican tu-
moreso neoformaciones.comedones.surcos.fístu-
las e infiltración.
Mancha mácula Cambio de coloración;puede
servascular,pigmentariao artificial. La vascularse
origina por congestión,extravasacióno malforma-
ción (llamadaantesneoformación)de vasos.
La manchaque dependede congestiónactiva,
llamadaeritema(fig. 1-3),esroja y caliente;el eri-
tema activo difuso sellama exantema(fig. 162-l);
puedesermorbiliforme, escarlatiniformeo roseola
(fig. 59-2).Si la vasodilataciónespasiva,lasman-
chassonazuladasy sedenominancianosis(fig. 1-a),
si sedibujaunared demallasgrandesrecibeel nom-
bre de livedo. Este tipo de mancha desapareceal
oprimir la piel con un portaobjetos(vitropresión).
capítulo1 9
La manchapor extravasaciónsanguíneasella-
ma púrpura (fig. 122-2). Es de color morado o
amarillo verdoso; si forma placas se denomina
equimosis(fig. 1-5), y si es puntiforme,petequia
(tig. 129-l); si eslineal sellama víbice.
La mancha por malformación vascular se ob-
servaen algunosangiomasplanos(fig. 130-3).
La manchapigmentariapuededebersea exceso
de pigmento (hipercrómica)(fig. 28-l), a su dismi-
nución (hipocrómica)(fig. 19-1) o a falta de éste
(acrómica) (f,rg.23-1). En cuanto a su topografía,
puedeserlocalizada,como lasefélides(pecas),o di-
fusa,comoen la enfermedaddeAddison (fig. 27-l).
La mancha artfficial se debe a la presenciade
pigmentosque no son componentehabitual del te-
gumentocutáneo,como los carotenos,o bien de
metales,como en la argiria (fig. 29-l) o tatuajes
(fig. 1-6).
Roncha Este edematransitorio de tipo vaso-
motor de la dermis semanifiestapor una elevación
mal definida,de consistenciaelástica,forma ame-
boide,límites imprecisosy evoluciónfugaz;la su-
perficie es convexa, con aspectode cáscarade
naranja y color blanco, rosado o rojo; "habón" es
un sinónimo,queseaplicamásbien a la ronchade
gran tamaño.Es característicadel síndromede ur-
ticaria(fig. 20-1).
Pápula* Es una lesión circunscritay sólidade
la piel, que desaparecesola sin dejar cicatríz (hg.
93-1);esde color rosa,rojo o negruzco.En el estu-
dio histológicodela dermisseencuentraninfiltrados
inflamatorios de linfocitos y polimorfonucleares,y
algunoshistiocitos.
Nódulo* o tubérculo Es una lesión circunscri-
ta y sólida,del mismo color de la piel o rosada,y
de consistenciafirme (fig. 90-3).A veceses dolo-
rosay puededurarmeseso años;no esresolutivay
al desaparecerdeja una zonade atrofia y, si se ul-
cera,una cicatiz. Los nódulosa vecessonpequeños
y foliculares,como enla tuberculosismicronodular
(fig. 98-ll), o degrantamaño,comoenla tubercu-
losisnodularprofunda(fig. 91-8).El estudiohisto-
lógico muestra infiltrados granulomatososen la
dermis superficial a profunda.
Goma Lesión circunscrita,más profunda que
el nódulo y de evolucióncrónica (frg. 91-4), que
pasapor una etapa de endurecimientopara luego
+ Algunos autoresconsideranpápulas las lesionesde hasta
0.5 cm de diámetro,y nóduloslas que van de estetamañohas-
ta 1 cm. Se consideranplacas las lesionesmás grandesque
las pápulas(de 0.5 a 2 cm o más);los autoresde hablainglesa
llaman patch a las manchas mayores de 0.5 centímetros.
Esta clasificaciónno pareceapropiada,ya que no siemprese
iustifica.

16. 10 Capítulo1
reblandecersey tornarsefluctuante,luegoseabrey
la ulceraciónsereparafinalmente,dejandounact-
catriz aftófica.En el estudiohistológicoseencuen-
traninfiltradosen dermisprofundae hipodermis.
Nudosidad Lesión eritematosa.máso menos
circunscrita,profunday dolorosa(fig. 90-14),que
evolucionaen un plazode díasa semanasy de-
saparecesin dejar huella. El estudio histológrco
muestrainfiltradoconpredominiodepolimorfonu-
clearesen la hipodermis.Por lo generalafectalos
tabiques.Caracterizaal síndromedenominado¿r¿-
tema nudoso.En muchasobras se confundecon
nóduloo goma.
Vesícula Elevacióncircunscritade la piel, de
contenidolíquido seroso;mide unoscuantosmilí-
metros(fig. 158-l); al romperseformacostras.
Ampolla o flictena Elevacióncircunscritade
la piel, de contenidolíquido y gran tamaño,hasta
15 o 20 mm o más (fig. 39-1).Las ampollasson
transparentes,turbiaso hemorrágicas,y al romper-
sedejanerosiones.Éstasy la lesiónanteriorno se
diferencianhistológicamente.
Ptistula Elevaciónpequeña,circunscrita,llena
de un líquido purulento(fig. 83-2); puedeserpri-
maria (intraepidérmicao folicular), o secundariaa
unavesícula.
Absceso Acumulación purulenta de tamaño
mayor en dermis e hipodermis(fig. 2-2); es una
elevaciónde la piel, blanda,fluctuantey de aspec-
to máso menosinflamatorio:tiendea abrirseal ex-
teriory originarfístulas.
Quiste Acumulaciónno inflamatoria,rodeada
de unaparedconstituidade epiteliopavimentosoo
glandular,de contenidolíquidoo pastoso(fig. 146-
l); seconstituyea expensasde glándulaso inclu-
sionesepiteliales.
Escama Caídaenbloquedela capacórnea,se
manifiestapor separaciónde fragmentossecosde
epidermis(fig. 97-4).Las escamasvaríanen tama-
ño y color,desdegrandeso laminares,hastapeque-
ñaso furfuráceas(quesemejanel salvado).Pueden
serblanconácaro negruzcas,y sedesprendencon
facilidado sonadherentes.
Costra Exudadoque seseca.La costrapuede
sermelicérica(fig. 39-l ), cuandoresultade la con-
creciónde serosidado pus combinadade detritus
epidérmicos.Cuandoseforma a partir de sangrey
es de gran tamañosedice que es sanguínea,o he-
mática(fig. 109-l) cuandoesdel mismoelemento
pero puntiforme;estaúltima forma indica prurito
actlvo.
Escara Productodela eliminacióndeunazona
de necrosis(fig. 90-18);es negra,insensibley de
temperaturalocal disminuida.
La piel
Erosióno exulceració¿ Soluciónde continui-
dadque sólo afectaa la epidermis(fig. 7-2); esde
origen traumático y no deja cicatriz.
Excoriación Solución de continuidad que
abarcaepidermisy dermispapilar(fig. 53-2);tam-
bién esde origentraumático.
Ulceración Pérdidade sustanciamásprofun-
da que puedeincluir dermis,hipodermisy descu-
brir huesos,músculos y tendones(fig. 3-3); al
repararsedejacicatriz.En general,cuandoes agu-
da se denominaulceración,y cuandoes crónica,
úlcera Cuandolasúlcerasseextiendenpor un bor-
de y cicatrizan por otro se llaman serpiginosas,y
cuandoseextiendenampliamentey son destructi-
v as,fagedénicas(fig. I 08-I ).
Grietas .r"fisuras Hendiduraslinealesde la
piel (fig. 9'l-ll), por 1ogeneraldolorosas;las pri-
merasafectanla epidermisy las segundasprofun-
dizanhastala dermis.
VerrttgosidctdJ, vegetaciótx Combinaciónde
papilomatosise hiperqueratosis;la primera da le-
vantamientosanfractuosos,duros y de superficre
irregular(fi5. 102-2);la segundaessemejantepero
blanda,de superficielisay húmeda(fig. 102-1).
Queratosis Espesamientomoderadoo impor-
tantede la capacórnea;puedesercircunscrita(ca-
llosidad); regional (queratodermiapalmoplantar,
fig.14-l) o generalizada(ictiosis,fig. 69-l).
Atrofia Disminuciónde unao variascapasde
la piel y susanexos(fig. 102-3).Se manifiestapor
piel adelgazada,decolorada,finamente plegada,
con telangiectasiasy alopecia(fig. 30-a).
Esclerosis Formacióndifusade tejido conec-
tivo en la dermis, que ocasionadesapariciónde
anexoscutáneos(fig. 34-l). Produceendureci-
mientoparcialo totalde la piel, 1acual adquiereun
aspectoseco,acartonado,inextensiblee hiper o hi-
popigmentado.
Cicarriz Reparaciónde unasoluciónde conti-
nuidad,mediantela formaciónde tejido conectlvo
fibroso(fig. 92-3):esde origentraumáticoo infla-
matorio.Puedeserhipertróficacuandoel volumen
esmuy grande,o queloide(fig. 1-7)si hay neofor-
macióndetejidoconectivo;la primeraseatenúade
modo progresivo;la segundaes de gran volumen,
firme o dura,blancao rosaday con telangiectasras
en la superficie.
Liquenfficación Engrosamientode las capas
de la epidermis;setraducepor piel gruesacon au-
mentoy exageraciónde los plieguescutáneos(fig.
4-2); es de color blanquecinou oscuro;puedeser
pfimafiao secundaria,e indicarascadoprolongado.
Neoformacióno tumor Lesión que tiende a
crecery persistir(fig. I 50-I ). Porlo generalesele-
vada.deforma.color v tamañovariables.Puedete-

17. Laoiel
ner un franco aspectotumoral (fig. 15I -3) o ulcera-
da (fig. r5O-2).
Comedón Es un tapón de queratina,.blanco
grisáceoo negroque cierralos orificios de los fo-
lículospilosebáceos(fig. 2-6).
Surco o túnel Lesión lineal, recta o tortuosa,
ligeramenteelevada,de color grisáceoo eritemato-
sa; apareceante escabiasisy larva migrans (fig.
lr0-l).
Fístula Trayectoque comunicados cavidades
o unacavidadcon el exterior(fig. 100-2).
Infiltración Lesión eritematosao violáceaele-
vada,quepuedesercircunscritao difusa, "suculen-
ta" en la fase activa y atrófica cuando se resuelve
(fie. 90-6).
Placa Nombre que designaun conjunto de le-
siones; señalarsus característicasfacilita su com-
prensión.
Cuandoseconjugandos o más tipos de lesio-
nes primarias se habla de dermatosis polimorfas
(acné),y cuandohay un solo tipo de dermatosis,
monomorfa (liquen). A veces,las lesionesse des-
criben con baseen sus característicassobresalien-
tes, y se habla entoncesde aspectourticariano si
existenronchas;eccematosocuandohaypiel llorosa
y costrashemáticas,o liquenificación, o una com-
binación de lap anteriores.Se habla de liquenoide
cuando hay placas,como en el liquen plano, y de
eritematoescamosoo papuloescamosocuando se
trata de placas con eritema o pápulas y escamas.
Cuando el aspectosugiereuna enfermedaddeter-
minada puedeserpsoriasiforme,ictiosiforme o pe-
lagroide.
Ante la diversidad de criterios propuestospara
describir las enfermedadesde la piel sehan creado
programas compufadorizadosque ayudan a com-
prender estostrastornosy facilitan el diagnóstico
dermatológico.
Estudios de laboratorio y gabinete Debenorien-
tarseal problema específicoy estarperfectamente
justificados; puedenayudaren el diagnósticoo tra-
tamiento,o proporcionardatosepidemiológicoso de
investigación.A menudo son útiles los habituales,
como la biometría hemática,la química sanguínea,
examen general de orina. examencoproparasitos-
cópico y radiografía simple, pero en ocasionesse
requierenpruebasde la función hepática,exudado
faríngeo,antiestreptolisinas,cuantificación de por-
firinas (fig. 50-6), anticuerposantinucleares,célu-
Capítulo1 11
las LE (fig. 31-3),complementohemolítico,perfil
de lípidos, y otros que se detallan en los capítulos
correspondientes.
En dermatologíapuede efectuarse,además,un
conjuntode estudiosespecializados,como diasco-
pia, examencon luz de Wood, biopsia, estudiomi-
cológico y bacteriológico,intradermorreacciones,
pruebasal parche,citodiagnóstico,estudiosinmu-
nológicos(comoinmunofluorescencia)y otros.
Diascopia o vitropresión Se realiza con un
portaobjetos,y esútil paradiferenciarcongestióno
extravasación,y para facilitar la inspección de /u-
pomaso de los nódulospropiosde la sarcoidosis.
Luz de Wood Sebasaen el usode una lámpa-
ra deluz ultravioleta filtrada quetransmiterayosde
longitud de onda de 320 a 400 nm, y da una fluo-
rescenciafácilmente reconocible en un cuarto os-
curo. Es verde en casosde tiña microspóricade la
cabeza;amarilloverdosaante lesionesde pitiriasis
versicolor(fig. 96-3), y roja en eritrasmay porfi-
rias. Permite observarmejor una gran cantidadde
manchashipercrómicaso hipocrómicas en trastor-
nos de la pigmentación,como melasma,vitiligo o
casosindeterminadosdelepra,lentigos(lentigines)
y dermatosiscenicienta.
Biopsia Es el estudio complementario más
útil en dermatología;consisteen obtener un frag-
mentodetejido vivo quemuestralesionesparaexa-
minarlo al microscopio.Previa asepsiay antisepsia
dela región, y aplicaciónde un anestésicolocal del
tipo de lidocaína(Xylocaine@)a 0.5. I o 2Vopara
evitar hemorragias se utiliza la presentacióncon
epinefrina a I por 200 000, salvo en dedos,nariz,
lóbulo dela orejay pene,por el riesgodenecrosis),
se toma un fragmento de dimensionessuficientes
tanto en superficie como en profundidad. Puede
realizarsecon bisturí siguiendo las líneas de Lan-
ger,en forma de huso.Las técnicashabitualesson:
incisional o excisional,enque seextirpapartede la
lesión o toda ella, y trctnslesional,queabarcaam-
bos bordesy el centro. Rara vez se obtienenbiop-
sias transoperatorias,por aspiración o por mapeo
micrográfico deMohs. En la técnicaderasuradose
empleael bisturí paralelo a la superficiede la piel;
las molestias son mínimas, no hay hemorragia,no
secolocanpuntosde sutura,y ofrece buenosresul-
tadosestéticos.La biopsiade superficieestudiala
capacórnea;es simple y rápida,no causadolor ni
produce hemorragia. Para realizarla, se deposita
unagota de cianoacrilatoen un portaobjetosque se
aplica40 segundossobreuna piel previamentede-
sengrasadacon alcohol o acetona;luego se des-
prende con cuidado y se observa en aceite de
inmersión; es útil para buscar el ácaro Demodex.
Exámenescomplementarios

18. 12 Capítulo1
también se pueden buscar hongos y se tiñen con
PAS. Asimismo, puede utilizarse un sacabocado
(punch),de número4 a6 (fig. l-2).La muestrase
toma previa ejecuciónde los pasosseñaladoscon
movimientosde rotación;cuandoseutiliza un sa-
cabocadodel número6 en adelantepuedesernece-
sario colocar un punto de sutura con nilón del
calibre apropiado. El fragmento obtenido se con-
servaen un frasco con formol a IOTo:esteúltimo
debecontenercuandomenos10vecesel volumende
la muestray registrarsedemaneraadecuada.Cuando
las muestrasse estudiancon inmunofluorescencia
(fig. 93-8), el procesoes diferente; inmediata-
mentedespuésde la toma,el fragmentosedeposr-
ta enunagasahúmedaestérily luegosesiguenlas
indicaciones del laboratorio; para microscopia
electrónicaseprefiereel glutaraldehídoy conser-
var la muestra en refrigeración. En cortes para
tinción de lípidosseutiliza la técnicapor conge-
lación.
Paraque la biopsia seaútil se eligen lesiones
activasy maduras;si setratade ampollas,éstasde-
ben ser recientes.La tinción sistemáticase hace
con hematoxilina-eosina,que tiñe de azul y rojo
(fig. l-l); puedenusarsecolorantesespecialeso es-
pecíficos como PAS (fig. 103-2), tricrómico de
Masson,Fite-Faraco,Gomori-Grocott(fig. I05-4),
aztl alciano, azul de toluidina (fi5. 11-6) y otras
(cuadrosl-1 y l-2).
La biopsiaesindispensableen tumoresmalig-
nose inmunodermatosis.Puedeconfirmarun diag-
nóstico,precisarlo,excluirlo o dar sólo datos de
compatibilidadque debencorrelacionarsecon los
datosclínicos.Las biopsiaspersiguenfines médi-
coso. en ocasiones.sonsólode interésacadémico.
Esindispensablequelasinterpreteun patólogocon
conocimientosdermatológicos,a quiensele propor-
cionariínlos datosclínicos,la impresióndiagnóstica
y el sitio de muestreo.En el glosario general,al fi-
nal del libro, sereseñanlos términosmásusuales
en dermatopatología.
Estudiomicológico Constade examendirec-
to (fig. 97-l) y cultivo €rg. 97-2). El primeroesun
examenen fresco de los especímenesen que se
deseabuscarelementosmicóticos: pelos, uñas,
escamas,exudadoso esputo.Se realizacon una
soluciónde hidróxido de potasioo de sodioa 20 a
407ocondimetilsulfóxido si lasmuestrascontienen
queratina,o consolucióndeLugol enexudados;en
la pitiriasis versicolorpuedeefectuarsecon cinta
adhesivatransparente(scotchtapetest)(fig.96-4)
o hidróxido de potasio con tinta Parkerazul. Tam-
bién puedeutilizarsehidróxido de potasiocon ne-
gro de clorazol.
La piel
El cultivo se efectúade modo sistemáticoen
medio glucosadode Sabouraud,con o sin antibió-
ticos como cloranfenicol y cicloheximida (Actidio-
ne) que inhiben la proliferación de la flora
bacterianay micótica contaminante.En ciertos ca-
sos se utilizan medios como el Lowenstein-Jens-
sen,Sabouraudcon aceitede oliva, tioglicolato y
otros.
Estudio bacteriológico Pueden efectuarse
frotis y tinción de Gram en caso de enfermedades
bacterianas(impétigo, gonorrea), seudomicosis
(eritrasma,tricomicosis),micosis(por especiesde
Candida, Malassezia o Actinomyces),o tinción
de Ziehl-Neelsen, como en lepra, tuberculosis o
micobacteriosis.
Intradermorueaccíones Tienen aplicaciones
de diagnóstico,pronósticoy tratamiento.Es nece-
sario conoceradecuadamenteestosmétodos,cui-
dar la técnica de aplicacióny hacer correlación
clínica.Entrelasintradermorreaccionesinmunoló-
gicas(tardías)estánlas de derivadoproteínicopu-
rificado (PPD) (fig. 92-15), tricofitina, candidina,
esporotricina,coccidioidina,leishmanina(reacción
de Montenegro), candidina,histoplasminay lepro-
mina (reacciónde Mitsuda)(fig. 90-1);en todasse
administran0.1 ml por vía intradérmica,y seleen
en24 a 48 horas,salvola de leprominaque selee
a los 2l días.En general,unarespuestapositivano
es diagnóstica(exceptoen esporotricosis),indica
contactocon el agentecausale inmunidadcelular
adecuada.Una respuestanegativano invalida el
diagnóstico.Las no inmunológicas(inmediatas)se
leenenunoscuantosminutos,comolasdehistami-
na.pilocarpinay metacolina.
Pruebasdeparche(epicutáneas) Consistenen
producirun eccemaalérgicopor contactoenminra-
tura, que se desencadenapor la aplicación del
agentecausal,perono siempreindica unarelación
causal.La sustanciaactivaseaplicaen un vehícu-
1oinerte; en generalya sedisponede "baterías"es-
tándar,peropuedenimprovisarsecon un fragmento
de papel filtro donde se impregna la sustancia,se
cubre con celofán y seadhierecon esparadrapo;la
lecturaseefectúaen 48 a T2horas; despuésde re-
tirar el parchesedebeesperarunahora antesde la
interpretación.Una pruebapositiva indica contacto
previo, no necesariamenteactual.Estáncontraindi-
cadasen dermatitisactiva,dermatosisen el dorsoo
duranteel transcursodel tratamientocon glucocor-
ticoides: no deben usarseirritantes fuertes. Los
fotoparchesse crean con exposición a luz ultra-
violeta.
Citodiagnóstico de Tzanck Es útil ante biop-
sia difícil de practicar, o complementaa estaúlti-

19. l¡ nicl Capírulo1 13
Cuadro l- l. Tincionesespecíficas
Tinción Especificidad Color
Tricrómicade Yasson
Fontana-lYasson
lmpregnaciónargéntca
lYetenaminade plata(Gomori-Grocott)
Verhoef-VanGieson
Warthin-Starry
Giemsa
Fte-Faraco
Hotchkiss-MclYanus(PAS)*
Colágena
Ylelanina
Fbrasreticuares,melaninay nera./os
Hongos,cuerposde Donovan,bacilode Fnsh
Fbraselásticas
T¡a¡44-¡n rl ,e.rnc dc Dnrnr,l¡
Yastocitosmucina,tLejshmonia,eosinófllos
Bacilosacidorresrstentes
Hongos,mucopolisacáridosneutros,glucógeno
luu
Negro
Negro
Negro
Negro
Púrpura
Rojo
Rojo
* Acido peryódco de Schiff
+ M ,-^^^lt.--!-ta^. :-tA^.
ma.Seencuentraindicadoen enfermedadesampo-
llares,erupcionesvirales vesiculosasy cáncerde
piel. Seraspacon un bisturí la superficiepor estu-
diar o la basede la ampolla,o con un abatelenguas
en el casode mucosas.Se tiñe con azul de metile-
no o técnicade Papanicolaou.
Inmunofluorescencia Está indicada ante co-
lagenopatías,enfermedadesampollaresy vasculi-
tis. La inmunofluorescenciadirecta identifica
inmunoglobulinas,complementoy fibrina, y la rn-
directa,anticuerposcirculantes.
Otrosestudios Sepuedenbuscarácaroscomo
Sarcoptessp con el usode la técnicade la gotade
aceite(Müller). Paraésta,se depositauna gota
deaceiteenla lesiónsospechosa,seraspaconun bis-
turí y seobservaal microscopio.A veces,antetodo
parainvestigarleishmaniasis,serealizanimprontas
(frotispor afrontamiento),en lascualessetiñe con
Giemsa.En la amibiasises posibleusarla técnica
deplatinacaliente,y enla tricomoniasis,exámenes
en fresco.En la sífilis sehacenpruebasserológicas
comoVDRL y pruebade absorciónde anticuerpos
treponémicosfluorescentes(FTA-abs).En la der-
matosismedicamentosapuedeutilizarsehemaglu-
tinación, liberación de histamina,desgranulación
de basófilos,transformaciónblásticade linfocitos,
Cuadro l-2. Tincionesespeciales
Tinción Especificidod Color
y factorinhibidor de la migración(MIF). También
es posible utilizar pruebas inmunoenzimáticas
(ELISA) e inmunohistoquímicas.
La prescripcióndermatológicasebasaen un diag-
nósticoprecisoy en lasmismasreglasquerigen en
otrasespecialidades;no setrataaquídel simple acto
de recetar,sino,por encimade todo,entendery ex-
plicardemodo amplio,detalladoy adecuadola na-
furalezade la enfermedad,asícomo el tratamiento.
de una manerasimple y fácil de comprender,en
queseanotecon claridadlo queestácontraindica-
do y serecuerdeel sabioaforismode "lo primero
esno dañar".
Se procuraráque lo prescritosea sencillo de
realizar y específico; se evitarán los coctelestera-
péuticos;nuncaseutilizarácorticoterapiaparaen-
mascarar la ignorancia, ni para compensarun
diagnósticodeficiente;no debeolvidarseque "el
médicoquesabemás,recetamenos".
La psicoterapiaesmuy importante,como lo es
tambiénel efectoplacebode sustanciassin acción
farmacológica,cuyo efectodependemucho de la
relaciónmédico-paciente.
Muchos padecimientoscuransolossin necesi-
dad de tratamiento.Al prescribirun medicamento
esnecesarioconocersusbasesfarmacológicas,sus
efectosadversosy sus repercusionessocioeconó-
micas; en dermatología,las dosis prescritasson
muchasvecesprácticas,másqueexactas.
En ocasionesel pacienteaprovechaun proble-
ma de dermatosispara lograr objetivos diversos.
Otras, un pacientecon lesionesmínimas o nulas
llega al gradode presentardelirio de dismorfosis,
hipocondriasisde bellezao hipocondriasisderma-
Azulalcrano
Azuldetoluldina
Cristalvioleta
Perls
RoloCongo
D^ ^ ^--^-l-+^| ulu crtdr raLd
Von Kossa
f4ucina
Yucina,mastocitos
AmiToide
Hemosiderina
Amilolde
Lípidos(congeación)
Cacio
Azul
Púrpura
Rolopúrpura
A¿ul
Verde*
Rojo
Negro
Terapéuticadermatológica
x Seobseruame]or con lü po arizada

20. 14 Capítulol
tológica; este cuadro se observa preferentemente
en mujeres en el tercer decenio de la vida, que
plantean exigencias excesivasfrente a problemas
menores.Estos pacientesdeben ser escuchados,
porque con frecuenciapresentanuna combinación
de rasgospsicóticosy obsesivosy, puestoque en
generalevitan la interacción social,la consultacon
el dermatólogobrinda una oportunidad especial
paraguiarlos hacia la ayudaapropiada.
Además de los cuidadosgeneralesque pueden
darse a la piel según su clasificación, y que se
abordaronen la primera parte, puederecomendar-
se como medidainocua la aplicaciónde talco de
Veneciao de cualquier otro polvo inerte, como al-
midón y óxido de zinc, que absorbala humedady
reduzca la fricción. Las dietas son prácticamente
innecesarias,salvoen cuadrosmuy específicos,
como las hiperlipoproteinemiasy la gota.A veces
estáindicadala exposicióna la luz solaro, por el
contrario, la protección contra ella.
Medicina galénica Las fórmulas magistrales
siguenutilizándosecon buenosresultados,aunque
algunashan sido sustituidaspor productoscomer-
cialescómodosy estables.En el apéndiceI serese-
ñan los preparadosmás sencillosy fáciles de usar.
Excipienteo vehículo Se trata de sustanciaso
mezclasde éstasque no úenen efecto terapéutrco
propio, a las cualesseañadeel principio activo. Se
usancomo tales las emulsiones,mezclasheterogé-
neasque contienengrasasy aceitessuspendidosen
líquidos;puedenserlocionesde fasehidroalcohóli-
ca; cremas,que sonmezclasde cuerposgrasoscon
unaproporción importantede agua(por ello no son
grasosas)y pomadaso emulsionesoleosascomoel
linimento oleocalciíreo(que contieneaguasegunda
de cal [hidróxido de calcio] y aceitede almendras
dulces,a partesiguales).Otrosvehículossongomas
vegetalescomo los geles,que tienenuna faseco-
loide de penetraciónalta,y los aerosoles.
Polvos Son sustanciasabsorbentes,de origen
mineral o vegetal.Los másusadosentrelos absor-
bentessonel talco (silicato de magnesiohidratado)
y el óxido de zinc, que es ademásrefrescante,ad-
herente,astríngentey reductorleve. La calaminaes
una combinación de óxido de zinc y hierro; es de
color rosado;seusa a 5 a l0Vo como astringentey
antipruriginoso o para dar un color rosado a los
preparados.
Emolientes Son sustanciasque ablandany hu-
medecenla piel. Uno de los másconocidosde este
grupo esel propilenglicol, que seobtienepor sínte-
sis de glicerina y estambién queratolítico.Los po-
lietilenglicoles sonpolímeros sintéticos.
Lapiel
Pastas,pomadas, cremas y ungüentos Para
prepararlosseutilizan grasasminerales,animaleso
vegetales.Entre las mineralesestiínla vaselinasó-
lida (petrolato,vaselinablanca),queessemisólida,
no hidrosoluble y tiene cierto efecto vasodilatador,
y la vaselinalíquida (parafinalíquida), que seutili-
za para limpieza. De origen animal es la lanolina,
que absorbecierto volumen de agua,y favorecela
incorporación de polvos, aceitesvegetalesy líqui-
dos.Las grasasvegetales,como el aceitede oliva y
de almendras,sonútiles para limpiar la piel.
Las pastasinertessepreparancon 20 a6O% de
polvos inertes en un vehículo graso; son útiles en
dermatosissubagudaso crónicas;hay pocaspastas
inefes en el mercado;la más conocida es la pasta
de Lassar.Las pomadasson preparadosanhidras,
blandasy oleosascon 0 a l07o de polvos.Los gli-
ceroladossontransparentese inodoros; seobtienen
por una mezclade almidón y glicerina al 507o;son
emolientes, lubricantes y humectantes; tienen la
ventaja de lavarse simplemente con agua, por lo
que puedenaplicarseen piel seborreica;son útiles
en dermatosis inflamatorias no muy agudas.La
"crema fría", o cold cream,es una crema cosméti-
ca que mezclaceray aceite.Los ungüentosincor-
poran una resina, sonmás blandos y untuososque
las pomadas,y seutilizan en dermatosissubagudas
o crónicas. Todos éstos tienen acción protectora,
secante,hidratantey lubricante de la piel.
A los preparadosanterioresselespuedeagregar
diversoselementosactivos, como antipirina al I a
37oen calidad de protector solar; antisépticos como
el clioquinol o yodoclorohidroxiquinoleína (clio-
quinol [Vioformo@]),o queratolíticoscomo el ácido
salicílico en concentracionessimilares.No es con-
venientecombinar másde un ingredienteactivo.
Fomentacioneso baños Se utilizan para des-
costrar,y en dermatosisinflamatorias; en general,
secanlas lesionesy calman el prurito; son desin-
fectantessi seañadeun antisépticodébil como per-
manganatodepotasioa 1por 10000 o 50 000, o de
preferenciasulfato de cobre, que seutiliza a I por
I 000, por lo que debe disolverse en un litro de
agua,o sepone Ia cantidadproporcional a la canti-
dad de aguanecesaria.Seprescribenfomentos ca-
lienteso tibios en infecciones;deberáindicarseque
esvenenosi seingiere.
Astringentes Se usan en reaccionesinflama-
torias o dermatitis aguda;seprescribencompresas
flas con infusión de manzanilla(Matricana cha-
monilia), o aguade vegeto,que es subacetatode
plomo; también hay productos comerciales con
solución de Burrow, que contiene acetato de cal-
cio y sulfato de aluminio; al hacersela mezcla de

21. La oiel
un sobrede 2.2 g en un litro de aguaseforma ace-
tato de aluminio a I:40; estospreparadostienen
acción secante,antiséptica, antipruriginosa y an-
tiinflamatoria.
Antisépticos Tienen efecto antimicrobiano y
antimicótico local; como ejemplosest¡ínel clioqui-
nol o el subcarbonatode hierro en concentraciones
de 0.5 a 3%oiseusantambiénalcoholetflicoe iso-
propflico, clorhexidina, hexaclorofeno,yodo y co-
lorantes.
Escabicidas Se recomiendanpreparadoscon
azufre precipitadoy bálsamode Perú.
Pediculicidas Paraeliminar las liendresestán
indicadoslos preparadosde xilol.
Queratolíticos Se usancuando hay descama-
ción e hiperqueratosis;si se aplican en concentra-
cionesbajassonqueratoplásticos.El másutilizado
esel ácido salicílico, que al 1 a2%oesqueratoplás-
tico, antisépticoy antipruriginoso,y del3% en ade-
lante es queratolítico; no es recomendable en
concentraciónsuperiora I}Vo por susefectostóxi-
cos al absorbersepor la piel. Seusa en pomadaso
lociones. Un efecto secundario,el salicilismo, se
manifiesta por náuseas,vómito, tinnitus, confu-
sión, mareos,delirio e incluso coma. Es probable
que no ocasionelisis epidérmica, sino pérdida de
cohesiónde los corneocitos.
Se usa en pomadas,lociones,gelesy cham-
púes; puede combinarse con ácido láctico, colo-
dión, propilenglicolo antralinaal67o,y con ácido
benzoico al l2%o(ungüentode Whitfield). La urea
al 10 a 2OVoesqueratolítica,hidrafantey antipruri-
ginosa,lo mismo que el ácido retinoico; al 0.5 a
l%o.esteúltimo irrita fácilmente.
Tbques Son solucionesacuosaso alcohólicas
de diversas sustancias,como yodo, podofilina o
esencias,que seusancomo antisépticos,cáusticos
o lmtantes.
Reductores Disminuyen la oxigenacióncelu-
lar; el más socorrido es el alquitrán de hulla, que
tambiénactúacomo antiinflamatorio, queratolítico,
antiséptico y antipruriginoso; manchade negro;
esfotosensibilizantey en aplicaciónprolongadaes
oncógeno.Puede aplicarsecon vaselina o en una
pastainerte al I a 4 por ciento.En casosde psoria-
sis o dermatitis crónica,resultamuy eficaz en apli-
caciónpura (a IOOVo)a diario duranteuna semana;
seelimina al octavo día, con mantequilla, si bien a
vecesconviene que el tratamiento dure cuatro se-
manas.En lesioneseccematosasno activas puede
aplicarseel alquitránpuro, para agregarinmediata-
menteuna capade talco. La resorcinaesun reduc-
tor de acción antisépticay exfoliante; al I o 27oes
queratoplástica.El azufre es antiseborreico,quera-
toplásticoy reductor.
Caoítulol 'l5
El ácido tricloroacético es cáustico; al 30 a
707o produce eritema despuésde la aplicación, y
luego una coloraciónblancapor coagulaciónde las
proteínas.El nitrato deplata al0.2 a2Voes antisép-
tico y astringente;al 3 a lOVoescáustico.La podo-
filina al 407o o más se usa como cáustico contra
condilomas acuminados;del 0.5 al lVo es antipru-
riginoso en dermatitis crónicas.
También seutilizan barnices,champúes,agen-
tes químicos como el fenol, y citostáticoscomo 5-
fluoruracilo.
Protectoressolares Las radiacionessolaresse
dividen en ultravioleta A (UVA), B (UVB) y C
GIVC); producen efectos nocivos en la piel. Las
UVB (290 a 320 nm) son eritrógenasy melanóge-
nas; causanquemadurassolares,bronceadoy cán-
cer de piel. Las UVA (320 a 400 nm) penetran a
dermis y tejido celular; intervienenen el fotoenve-
jecimiento, fotosensibilidady bronceado.Las UVC
(200 a29Onm) sonmáseritemógenasy absorbidas
y filtradas por la capa de ozono (estacapaes pro-
tector ambiental), y se transmiten también por
fuentes artificiales, como lámparas de cuarzo y
mercurro.
La piel respondepor dos mecanismosal espec-
tro fotobiológico: fototraumático(quemadurasolar)
y fotosensibilidad (fototoxicidad y fotoalergia)
(cap.5). Si la exposiciónes crónicaocurrirádaño
actínico crónico y al final cáncercutáneo;sonmás
susceptibleslas pieles blancas con fototipo I y II
(cuadro 1-3; cap. 152), vulnerablesa UVB y en
menor gradoa UVA. Si lacapa de ozono del plane-
ta continúa destruyéndose,también serándañinas
lasradiacionesUVC. Estedañosolaresdirecto.En
cambio, sehabla de dañoindirecto cuandohay una
alteraciónprevia que seintensifica por el estímulo
solar,en cuyo casolos factorespuedenserendóge-
nos (lupus,porfirias) o exógenos(medicamentos).
Tipo I
Tipo ll
Tipo lll
Tipo lV
TipoV
TipoVl
Siempresequeman,nuncase broncean
Generalmentesequeman,a vecesse
broncean
Algunasvecessequeman.siemprese
broncean
Nuncasequeman,siemprese broncean
Personascon pigmentaciónmoderada
Personascon pigmentaciónacentuada
Losfototipos (tambiéndenominadosfenotipos)| y ll son muy sensiblesa la
luz solar,de piel blanca,a menudo de ojos zules, pelirrcjosy con pecas;
el tipo lll essensible;el lV moderadamentesensible;el V poco sensible,
y el Vl nadasensible,de pielnega
Cuadro l-3. Fototiposcutáneos

22. 15 Capítulo 1
Debido al daño que producen las radiaciones
ultravioleta, es indispensableIa protección contra
la luz solar;lo mejor esutilizar mediosfísicos,como
sombrerosy sombrillas,o protectoressolares,que
anivel molecularprevienenla formacióndedímeros
de pirimidina y permiten la reparación de daños
histológicosinducidospor el sol.Pueden,al mismo
tiempo, serirritantes,fotosensibilizantes,disminuir
Ia síntesis de vitamina D. Algunos derivados de
PABA son mutagénicos,y presentanefectosinmu-
nológicosno bien aclarados.
Los protectorestópicospuedenserfísicos (pan-
tallas) o químicos (filtros). El factor de protección
solar(FPS)seindica en números,y significa que si
la piel necesitaun tiempo determinado(p ej., 10
minutos) parallegar al eritema,con el protector(p.
ej., uno con FPS 15) se requeriráuna exposición
tantasvecesmás prolongadacomo esenúmero se-
ñalaparaque sobrevengadicho eritema(150 minu-
tos). Un FPS 15 ofrece protección de 93Vocontra
radiacionesUV, y proporciones superioresincre-
mentanligeramenteesegradode protección.
Pantallas Son cremasque contienengrandes
partículasque reflejan, dispersany absorbenfoto-
nes.Actúancomobarrerasfísicasy bloqueanradia-
ciones UV de 290 a 760 nanómetros.Son impor-
tantesen los rarosindividuos sensiblesa UVA y luz
visible,comolos quetienenenfermedadfotosensi-
bilizante. Sonútiles paradeportistasy personasque
trabajanal airelibre. Seempleansobretodo en dor-
sodenariz y labios,y encasosdevitiligo, melasma,
fotodermatosis(como porfirias), lupuseritematoso,
dermatitis por fotocontacto, xeroderma y prurigo
actínico,asícomo con el uso de fármacosfotosen-
sibilizantes.
Se trata de formulacionesopacas,inaceptables
desdeel puntodevistaestéticoy pastosas,quepue-
den ser comedógenasy se pierden con el agua.
Contienendióxido de titanio (5 a 207o),óxido de
zinc, talco, calamina,cloruro férrico, ictiol y barro
coloreado.Se añadencolorantesy óxido férrico
para el color rosadode las cremas;tambiénhay
presentacionescon coloresbrillantes.
Filtros Absorben fotones que ocasionanque-
maduras, pero permiten el bronceado porque no
evitanpor completola transmisióndeUVA; sonln-
coloros y aceptablesdesdeel punto de vista estéti-
co. Gran parte de la protección también depende
del vehículo;las cremaspermanecenmás tiempo
en la piel porque seadhierenal estratocórneoy se
difunden en el mismo, por lo que deben aplicarse
unao doshorasantesde la exposición;no sedes-
prenden fácilmente con el agua ni el sudor. Los
aceitesse aplican fácilmente,pero se adhieren
l iel
poco.Ahora seusanpolímerosque seadhierena la
piel, sonresistentesal agua,seeliminan conjabón
y agua, y no obstaculizanla sudación.Se llaman
resistentesal agua (water-resistarer)si dan protec-
ción despuésde 40 minutos de inmersión, e imper-
meables (water-proofl si la protección continúa
luego de 80 minutos en el agua.
Las sustanciasutilizadassonácidoparaamino-
benzoico(PABA) y susésteres,salicilatos,cinama-
tos y benzofenonas;el PABA a 5 a l5%oabsorbe
UVB y previenecarcinogénesis;tieneIa facultadde
penetrarel estratocórneo. Se disuelve en alcohol,
por lo que secala piel; puedeteñir la ropa y essen-
sibilizante;muestrareactividad cruzadacon benzo-
caína, parafenilendiamina,anilinas, sulfamidas y
clorotiazida. Los salicilatosa 4 a l5Vo sondébiles
(absorbenIIVB); sirven de patrón de comparación
para evaluarel FPS.Los cinamatosal 2 a 2.5Vo
se combinan con benzofenonas(absorbenUVB y
UVA). Los antranilatosabsorbenprincipalmenteUVA
y se combinan con cinamatos.En administración
sistémicaprotegendel sol: cloroquinas,carotenos,
talidomiday ácidoparaaminosalicflico.Tambiénlos
psoralenosaumentanla toleranciaa la luz.
Antimicrobianos Entre los que pueden admi-
nistrarsepor vía tópica destacan:mupirocina,ácido
fusídico, eritromicina, gentamicina,clindamicina, ri-
fampicinay sulfadiazinadeplata.Los másutilizados
por vía sistémicason:contraestreptococos,penicili-
na o ampicilina; contra estafilococos,dicloxacilina
y oxacilina; contra gramnegativos,gentamicina;en
acné,minociclina, tetraciclinas,eritromicina,sul-
famidas y sulfonamidas; en tuberculosis cutánea,
rifampicina y estreptomicina, y en infecciones
cutáneas podrían administrarse cefalosporinas,
aminoglucósidoscomo la amikacina,macrólidos
como claritromicina,y quinolonas.Como antimi-
cóticos,anfotericinaB, nistatina,griseofulvina,ke-
toconazol, iúaconazol, fluconazol, terbinafina,
ciclopiroxolaminay amorolfina,y otros.
Antipruriginosos Se usan diferentes sustan-
ciaspor vía oral; lo mássencillo esadministrardo-
sisbajasde ácidoacetilsalicílico;por ejemplo,250
mg dosa tresvecesal día en adultos,y 100mg dos
vecesal día en niños; los másutilizados sonlos an-
tihistamínicos,queneutralizanel efectode la hista-
mina por antagonismocon los receptoresHl y Hz;
en general hay poca diferencia entre estos com-
puestosen cuantoa eficaciay toxicidad.
Antihistamínicos La actividadde los clásicos
estálimitada por susefectosen el sistemanervioso
central, como sedación diurna, y por sus efectos
anticolinérgicos,como sequedadde la boca (cua-
dro 1-4).

23. La piel Capítulo1 17
Cuadro l-4. Antihistamínicosclásicosy fármacosrelacionados
AntihistamínicosH¡
Alquilominos
Etonolominos
Ettlendiominos
Fenotiozinos
Piperozinos
Ptperidinos*
Vorios
AntihistamínicosH2
pAdrenérgicos
Estabilizadoresde la membrana
de lascélulascebadas
lYaleatode bromofeniramina
lYaleatode clorofeniramina
f4aleatode dexclorofeniramina
Clorhidratode difenhidramina
lYaleatode pirilaminat
Clorhidralode prometazina
Clorhidratode hidroxicina
Clorhidratode ciproheptadina
lYaleatode azatadina
Alemizol5,95
CetiricinaS
Levocetirizina
Clemastina
Clorhidratode isotipendilo*
LoratadinaS
TerfenadinaS,99
Fexofenadina
Desloratadina
Ebalina
Mizolastina
Cimetidina*
Ranitidina*
Ketotifeno
Sulfatode terbutalina
Cromoglicatode sodiof
Oxatomida
4a17
25 a 12
6
12.5a50
125 a25
625a50
10a25
4
0.5a I
5 a l0
5 a l0
5
05a I
a
^
t1
5 a l0
30,60o 120
l20a lB0
5
t0
t0
200a BO0
t50
I
5
20
6a30
2a4
2a6
la2
3a6
3 a6
la2
2a3
2a4
2a4
I
I
I
la2
2a4
I
I
-a
I
I
I
I
la7
2
la3
7a3
I a+
z
* Antiserotonínico
* Combinado con hormonaso antivirales,
f Rm vez de uso dermatológico
f lnhalaciónoral
$ No producen somnolenca ni potenciandepresoresdel SNC o alcohol
55 Sehan retiradodel mercado por susefectoscardiovascularese interacciones
Los antihistamínicosH1 inhiben la acciónde la
histaminaen los receptoresH1i por tanto, disminu-
yen el prurito en diversas dermatosis de origen
alérgico. Los efectos suelen aparecer 15 minutos
despuésde la administraciónparenteraly a los 30
minutos de la oral; el máximo se alcanzaen una a
doshorasy persistetres a seis. Su efecto puede
ser potenciado por el alcohol, depresoresdel SNC
como hipnóticos, sedantes,analgésicos,tranqui-
lizantes e inhibidores de la monoaminooxidasa,
así como por anticonceptivos; antagonizan los
efectosde glucocorticoides,difenilhidantoína,anti-
coagulantes,fenilbutazonay griseofulvina. Se me-
tabolizan y desactivanen el hígado eí'70 a 90 por
ciento.Por supotencialde sensibilizaciónno deben
administrarselocalmente.
A partir de 1980sehanproducido los llamados
antihistamínicosde segundageneración;estenue-
vo grupo de antagonistasde los receptoresH1 con-
servasueficacia,y generapoca sedación,debido a
su menor penetraciónde la barrerahematoencefá-
lica y a su baja afinidad por los neuroffeceptores
H1, en comparacióncon los mismos receptorespe-
riféricos. Estareduccióntan importantedelos efec-
tos secundariosrepresentaun gran avance en el
tratamientode muchostrastornosalérgicos.
Hastael momento sehan creadolos siguientes
fiirmacos: terfenadina,astemizol,cetirizina y lora-
tadina; se encuentranen investigación otros como
ebastina,azelastina,acrivastina,mequitazinay te-
melastina.
La dosisde terfenadinaen adultosesde 60 mg
dosvecesal día,o 120mg unavez al día.Puedead-
ministrarsecon las comidasu otros medicamentos.
Los efectosson rápidos; apatecenuna a dos horas
despuésdela administración.La biotransformación
ocurreprincipalmenteen el hígado,y suscatabo-
litos seeliminan por hecesy orina. La sobredosis
o la interaccióncon ketoconazolproducentaqui-
cardia.
La dosisdeastemizolenadultosesde 10mg una
vez al día,y en niños de seisa 12 aios de 5 mg/día.
Su administración con las comidas disminuye su
absorcióny biodisponibilidad. El inicio de acción

24. 18 Capítulo1
esrelativamentelento, secalcula en 15 horas,y la
vida mediaplasmáticaesde cuatroa cinco días.La
eficacia aumentacon el tiempo de administración,
y puedepersistirdespuésde suspenderla.Se bio-
transforma principalmente en hígado y se elimina
por hecesy orina. Puedeproducir aumentode ape-
tito (13 a22%) y depeso(3.27o).
La cefirizinaesun metabolito dela hidroxicina,
que inhibe la emigración de eosinófilos. Se admi-
nistran10mg unavezaldía, aunquela dosispuede
variar de 5 a 2Omiligramos. Puede administrarse
con las comidas u otros medicamentos.La absor-
ción y el inicio de acción son rápidos, con efectos
una a doshorasdespuésde la administración.Pue-
de producir sedaciónmoderada.
La loratadinaesun antihistamínicopotente,de
acciónprolongada,eficazy quesetolerabien; tie-
nerelación estrechaconTaazatadina,y suprincipal
metabolito activo esla descarboetoxiloratadina.Se
administran 10mg unavez al dia,y el inicio de ac-
ción esinmediato.La dosisdiaria por kilogramo de
pesocorporalesde0.15 mgkg/día En niñosdemás
de 30 kg se administran 10 mg una vez al día; en
los de 15 a 30 kg, 5 ml una vez al día,y en los de
menosde l5 kg, 2.5 ml unavez a7día.Los alimen-
tos no afectanla biodisponibilidad ni la farmacodi-
námica.
La ebastinaesun derivadode lasbutirofenonas;
en niños de cinco a 10 años se administran 10 mg
una vez al día, y enjóvenes y adultos,20 miligra-
mos.Puedehabersomnolencia,náuseay cefalalgia.
La azelastinatiene uno o más metabolitosacti-
vos. Hay poca información de esteproducto en
recién nacidos, embarazadasy madres que ama-
mantan.
La acrivastinaesun derivadode la triprolidina;
los efectosempiezanen 30 minutos y duran ocho
horas;se excretapor los riñones,por lo que está
contraindicada en daño renal; puede haber seda-
ción cuando se combina con alcohol y depresores
del sistemanervioso central. Se administran 8 ms
tresvecesal día.
La concentraciónmáxima de los antihistamíni-
cosH2 seobtieneen 60 a 90 minutos; su absorción
disminuye con los alimentos, antiácidosy ketoco-
nazol. El más usadoes la cimetidina, que además
tiene efecto antiandrógeno;puedeproducir gineco-
mastia y oligospermia, y en mujeres, galactorrea;
tambiénimpide la eliminación de sustanciasmeta-
bolizadas por enzimas hepáticas, y potencia el
efecto de la digitoxina y los salicilatos.
Glucocorticoides Tienen efectosantiinflama-
torios, inmunosupresoresy antiproliferativos; casi
todos son de origen sintético; las indicaciones se
La prel
dividen en indispensablesy relativas; también hay
contraindicaciones.
Los factores que determinan el grado de res-
puestaanteadministraciónpor vía tópica son:po-
tencia, concentración, cantidad y frecuencia de
aplicación, oclusión, y vehículo. Prácticamenteno
tienenefectossecundariossi seutilizan durantepe-
riodos brevesen áreaslimitadas, y sin oclusión; la
absorciónvaría con el sitio de aplicación; su prin-
cipal indicación es el eccema(cuadro 1-5). Los
efectos adversosde los esteroidestópicos pueden
serlocaleso sistémicos;si el fiírmaco esuna verda-
dera antidroga (retrofármaco)es terapéuticamente
activo, pero sufre una biotransformación predeci-
ble a metabolitosinactivos antesde entrar a la cir-
culacióny evita efectossistémicos.En estegrupo
estiínlos esteroidesde cuarta generacióno suaves
como el furoato demometasona,propionatodeflu-
ticasona,prednicarbato,aceponatode hidrocortiso-
na,21-propionatodehidrocortisonay aceponatode
metilprednisolona. El tratamiento intralesional se
efectúacon agujasnúmeros 26 a 3O,o por medio
de dermojet; está indicado en algunos casosde
acné,alopecia arcata,lupus discoide,liquen hiper-
trófico, linfocitoma, prurigo nodular,piodermagan-
grenosa,queloides,granuloma anular, necrobiosis
lipoídica y sarcoidosis;el principal efecto adverso
esla atrofia.
Hay controversiaen torno al uso por vía intra-
muscular para mejorar dermatitis crónicas. Están
disponibles: diacetato de triamcinolona, fosfato y
acetatode betametasona,fosfato de dexametaso-
na, acetatode metilprednisolona,y acetónidode
triamcinolona. Puedehaberatrofia local, pero la prin-
cipal contraindicaciónesla supresióndel eje hipo-
tálamo-hipófisis.
La terapéuticapor vía oral es indispensableen
algunas enfermedadesinflamatorias, inmunitarias
y ampollares; los fiírmacos disponibles para esta
vía sonde acciónbreve (24 a 36 horas),como hi-
drocortisona, prednisona, prednisolona y metil-
prednisolona; de acción intermedia (48 horas)
como la triamcinolona,y delargaduración (másde
48 horas),como dexametasonay betametasona.Se
aconsejaunasoladosis,o la másgrandepor la ma-
ñana,seguidade disminución lentay progresiva;se
puedeusar en díasalternos.
La vía intravenosaserecomiendasólo en ciclos
de metilprednisolona, 1 g por las mañanasdurante
cinco días consecutivos;se reservapara enferme-
dadesresistentesa tratamiento; se han informado
anafilaxis y muertepor paro cardiaco.
Las interaccionesson escasas,sobre todo con
ácido acetilsalicflico, anticoagulantese insulina. El

25. capítulo 1 19
Cuadro l-5. Diferentespotenciasde glucocorticoides
futoncio P¡esentación Concentroción (o/Q
'S-terpotencio"
Dipropionatode betametasona
Propionatode clobetazol
ltaopotenoo
Amcinonida
Dipropionatode betametasona
Fluocinonida* clioquinol3olo
-
lro.inon d¡ 0 003 - cinrocinonida
Fumaratode mometasona
Halcinonida
Propionatode fluticasona
Aceponatode prednicarbato
Aceponatode metilprednisolona
Mediopotencio
Acetónidode triamcinolonat clioquinol3olo
Butiratode hidrocorlisona
Prednicarbato
Valeratode betametasona
Propionatode f uticasona
+ clioquinol3%
Valeratode diflucoftolona* clioquinoll%
Bolopotenciox
Acetónidode fluocinolona
Drpropionatode alclometasona
Hidrocortisona
Desonida
Ungüento
a-^-^ ,^^ i^^+^
ur cr ildr ur rBuc¡ rLU
Crema
Crema
Gel
Crema,loción
Crema
Ungüento
Crema
Crema,pomada,loción
Crema
Crema
Crema
Crema,locrón,locióncapilar
Crema
Crema
Crema
Crema
Crema
Crema,loción
Crema
0,05
0,0s
0,0r,0025
005
0.05
0,1
0l
0005
0025,0.t)7
0,1
0,1
0,1
0l
0l
0.05
0,1
0.r,0025
0,05
I
005
* Dexametasona,f umetóona, prednisolona,metilprednisoona
abusode glucocorticoidesseacompañade muchos
efectosadversos,desdecorticodermias(cap.4) has-
ta síndromede Cushing; sin embargo,en grandes
dosispuedensalvarla vida, como enlupus eritema-
toso y pénfigo, y evitar daño neural permanente,
como en la lepra tuberculoide. En general deben
usarsecon sumo cuidado,y segúnlo señaladoen
loscapítulosrespectivos.
Varios Tambiénseusanantivirales,antipalúdi-
cos,sedantesy psicotrópicos,pnncipalmenteansio-
líticos y antidepresores.Las vitaminas se emplean
sólo en enfermedadescarenciales,como la pelagra,
aunquela D encuentraaplicación en casosde gra-
nulomas,la A enpitiriasis rubrapilar, la E en escle-
rodermia y epidermólisis ampollar, y retinoides
oralesen trastornosde la queratinización.Es limi-
tadala aplicaciónde inmunosupresores,inmuno-
reguladoresy citotóxicos.
Farmacogenética e interacciones
medicamentosas
La farmacogenética estudia la respuestadetermi-
nadagenéticamentequeel organismopresentaante
un fármaco; dicha respuestapuede ser efectiva,
ineftcaz,tóxica o mortal. Ha sido muy estudiadaen
medicamentosque son de primera línea en derma-
tología,como la diaminodifenilsulfona(DDS), la
azatioprinay otros inmunosupresores,antihistamí-
nicos,antimicóticosy antibióticos.En estesentido
laspersonasseclasifican,de acuerdocon su meta-
bolismo, en metabolizadoresrápidos o lentos.
Las interaccior?¿.rocurren cuando otros medica-
mentos,el alcohol o los alimentosalteranla acción
específicade un medicamentoen el organismohu-
mano.Estasinteraccionespuedenserfarmacocinéti-
cdr, como los cambiosen la absorción,distribución,
metabolismo o eliminación del medicamento,o
farmacodiruimicas y ocasionarantagonismoo efec-
tos aditivos que dependende receptoressimilareso
actividadfisiológica.
Muchos medicamentossemetabolizanen el hí-
gado, por lo que los metabolitos solublesen agua
seelirninan más fácilmente que los lipofílicos. Un
pasofundamentalen esteprocesoesla monooxige-
nación por enzimascitocromo P-450, que son una
familia dehemoproteínaspresentesen todoslos te-

26. 20 Capítulo1
jidos, pero más en célulashepáticas.Se clasifican
en familias 1,2 y 3, en subfamiliasA, B, C y D y
en isoenzimasespecíficasl, 2, 3 y 4. Una de las
más importantes en dermatologíaes la isoenzima
CYP 3A4.
La medicación, sustanciasquímicas o alimen-
tos concomitantespueden,por tanto, inducir o in-
hibir la acciónde estasenzimas.
Los inductoresde CYP3A incrementanla bio-
transformacióny el fiírmaco tiene menor eficacia;
por ejemplo, carbamazepina,fenitoína, cortisol,
dexametasona,griseofulvina, rifampicina y feno-
barbital.
Los inhibidores de CYP3A reducenla biotrans-
formación, de modo que aumentan la toxicidad;
por ejemplo, con antimicóticos, cimetidina, eritro-
micina, etinilestradiol,ciprofloxacina, itraconazol,
ketoconazol,y la narigeninaque seencuentraen el
jugo de toronja.
En la isoenzima3A4 actúanastemizol,terfena-
dina, antiarrítmicos,cortisol, ciclosporinaA, estra-
diol, tacrolimus, itraconazol y ketoconazol.Están
formalmentecontraindicadaslas combinacionesde
antimicóticos y antihistamínicoscomo astemizoly
terfenadinacon derivadosazólicos,por la posibili-
dad de efectoscardiológicosgravescomo taquicar-
dia helicoidal (torsades de pointes); también la
combinación de itraconazol con sinvastatinay lo-
vastatina,por la posibilidad derabdomiólisis.Inclu-
so se ha documentadomuerte por la combinación
de antibióticosy antimicóticos.
Es importantereconocerlos signosderiesgode
una interacción, como ocurre con cualquier modi-
ficación en el régimenterapéutico,insuficiencia re-
nal o hepática y administración de productos con
margenterapéuticoesffecho,como warfarina, anú-
conceptivos,anticonvulsivos,benzodiacepinas,litio,
digoxina, teofilina y en generalcualquier medica-
mento inductor o inhibidor de citocromoP-450.
Fármacos que deben evitarse durante
embarazo y lactancia
CategoríaX Altamente inseguroen gestación
y lactancia:isotretinoína,acitertina, etretinato,es-
trógenos,finasterida,fluoruracilo, flutamida, meto-
trexato,y talidomida. Contraindicadoen embarazo.
Categoría D No seguro en gestación, debe
evitarseen la lactancia:aspirina,azatioprina,bleo-
micina,colchicina,ciclofosfamida,espironolactonas,
hidroxiurea, mecloretamina,penicilamina y el yo-
duro de potasio. Podría aceptarseel riesgo si la
prescripción es racional y el problema de salud lo
amenta.
Lapiel
Categoría C Seguridadincierta en gestación,
no recomendadoen lactancia: aciclovir, albenda-
zol, ciprofloxacina, claritromicina, ciclosporina,
cloranfenicol, DDS, doxepina,griseofulvina, keto-
conazol,itraconazol,fluconazol, hidroxicina, inter-
ferones, minoxidil, codeína,meperidina, morFrna,
peróxidodebenzoflo,podofilina, rifampicina, ácido
salicílico, sulfuro de selenioy sulfonamidas.La te-
rapia esválida si el problema de saludindica la ne-
cesidadde su empleo.
CategoríaB Seguridadsupuestapor estudios
en animales:acetaminofény AINES, amoxicilina,
anfotericina B, ampicilina, ácido azelaico, azitro-
micina, bromofeniramina,cefalosporinas,clorfeni-
ramina, ciprofloxacina, ciclopirox, cimetidina,
clindamicina, clioquinol, cloffimazol, ciprohepta-
dina, dicloxacilina, difenhidramina, doxepina,epi-
nefrina, eritromicina, famciclovir, hidroquinona,
lidocaína,prilocaína, lindano, loratadina, metroni-
dazol, mupirocina, oxiconazol, penicilina, peÍne-
trina, terbinafina,tetraciclina y valaciclovir.
Categoría A Seguridadestablecidapor estu-
dios en humanos.
Sin clasificar Incluye medicamentos gene-
ralmente aceptadoscomo seguros, de seguridad
desconocidao dudosay otros aceptadoscomo in-
seguros.
Otras medidas en terapéutica dermatológica
Comprenden cirugía dermatológica, curetaje (le-
grado), electroterapia,criocirugía (véasecap. 167)
y radioterapia.
Cirugía dermatológica Incluye: cierredirecto,
colgajos o aplicación de injertos; dermabrasión,
queelimina capassuperficialeso mediasde la piel,
y exfoliación química (peeling), que por medio de
productosquímicosproduceexfoliación agudacon
fines terapéuticos.
Curetaje, legrado o raspado con cucharilla
Técnicaquirúrgica que seusaen lesionespequeñas
y blandas; se evita llegar a tejido celular subcutá-
neo; despuésde la intervención se cubre la zona
con organdíy gasa,o puedeusarseelectrofulgura-
ción. Es unatécnicasencillaqueno requieresutura;
tiene pocas complicacionesy proporciona buenos
resultadosestéticos,aunqueen lesionesmalignas
no ofrece certezade una extirpación completa.
Electroterapia Es un gran auxiliar en el con-
sultorio dermatológicosi se conocensus princi-
pios; se usa por sus propiedades coagulantes,o
como bistuí eléctrico para seccionar; utiliza co-
rrientealternade altafrecuencia,casisiempreuni-
polar, que deberegularseprudentemente;se inicia

27. -a plel
con el voltaje más bajo y se aumenta de manera
progresiva.Antes de utilizarla debe inyectarseun
anestésicolocal y despuésexplicar al pacienteque
la recuperaciónpuedellevar de una a varias sema-
nas, con la formación de costras y su ulterior
desprendimiento.Las técnicasmásutilizadas en der-
matología son electrodesecacióny electrocoagu-
lación. La primera es la forma más superficial y
menosdestructiva;una variantees la electrofulgu-
ración, en la cual el electrodo no toca la piel. La
electrocoagulaciónesmás profunda.
Criocirugía Es una fécnicaquirúrgica basada
en la destrucciónde células y tejidos patológicos
por medio de criógenos,como el nitrógeno líquido
quealcanzatemperaturasmenoresa 0'C (- 196'C),
y producencongelacióny necrosis.Tambiénlle-
gan a usarse clorodifluorometano, dimetiléter y
propano, dióxido de carbono y óxido nitroso. Se
utiliza un aparato con pirómetro integrado, y se
aplica con sondas("probos") de circuito cerrado,y
sistemasabiertosde aerosoly conos o sondas.Es
una modalidad terapéuticaútil en muchaslesiones
benignas, malignas y premalignas; puede ser de
elección alternativa o coadyuvante.No se reco-
mienda en urticaria por frío, criofibrinogenemia ni
crioglobulinemia, neoplasiasmal limitadas, ángu-
los de boca y zonabermellón, en piel muy morena,
sobretrayectoriasde nervios,cantointerno, ala na-
sal y conducto auditivo externo.La quimiocirugía
de Mohs consisteen exti¡par una lesión tumoral en
un campo relaúvamentelibre de hemorragia,me-
diantecortesseriados,previamentemarcadosy con
control microscópico transoperatorio; se utiliza
congelacióno una pastade cloruro de zinc.
Radioterapia Debe quedaren manosexclusi-
vamente de personal especializado,y los láseres
constituyen una modalidad terapéuticadel grupo
de las radiacionesionizantes,que seutilizan en di-
ferentes enfermedadesy son muy específicosen
cuantoal tipo de rayo y la dermatosis.
Capítulo1 21
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Bibliografía

28. 22 Capitulo1
Fig. l-1. Histologíade pielnormal(HE)
Fig. | -2, Lupa,cuentahilosy sacabocado.
La piel

29. | ¡ niol Capítulo1 23
Fig. l-3. Eritema. Fig. l-4. Cianosis.
Fig. l-5. Equimosis. Fig. | -6. Tatuajeen el brazo.

30. 24 Capítulo1
l-7. Queloideen la caraanteriordel tórax.

31. Sinonimia Acné juvenil, acnépolimorfo.
Delinición Inflamación crónica de la unidad pi-
losebáceaproducidapor retencióndel sebo.Apare-
ce en la pubenad en personascon piel seborreica;
predominaen caray tórax.QgS--19-Sfglon_come-
quistesy cicatrices.
Ilatos epidemiológicos Su distribución es uni-
versal; afecta a la mayoría de los adolescentesy
tiende a desaparecerhacia los 20 años de edad,
aunqueen ocasionesseprolonga; predomina lige-
ramenteen varones.La frecuenciaen consultader-
matológicaesde 15a3OVo.El pico deincidenciay
gravedadseubica entre los ljJ_]] unot
"n -qi"-@El_eq*'"!@"
presentaalrededorde los 3 mesesde edady,puede
ourarurasmlos,l i!9s.
Etiopatogenia La tendenciahereditariaes autonó-
micadominantey losdatosepidemiológicosy familiares
sugierenuna basepoligénica.Los factorespatógenos
fundamentalesson: oueratiniz¿cién-folicularanormal.
secreción""hrcea , cojqiZggjóabac¡e¡i¿!á-e.
inflamaciónlocal.La alimentaciónno tieneinfluencia
:
srsnrlrcatrva.
lesión inicial de acné:el comedón.compuestode quera-
jlna,seho. restoscelularesy bacterias.Se ha demostrado
la presenciade especiesde Staphylococcus,Demodexfo-
lliculorum y Malassezia (P ovale) en las lesiones,pero
no estámuy clara la manera en que participan; sin em-
bargoJropio nibacte¡lgry, quetambiénseencuen-
tra, transformalos triglicéridos del seboen ácidosgrasos
libres que tienen efecto irritante local y favorecen la in-
flamación. Debido a la producción sebáceaaumentada,
el ácido linoleico de la fracción lípida folicular disminu-
ye por dilución, y estoproduce hiperqueratosisy decre-
mento de la función de barrerade la piel; las cifras bajas
de esteácido graso esencialgeneranefecto proinflama-
torio, en cambio las altastienenefecto antiinflamatorio y
disminuyen la fagocitosis. Los factores que explican la
comedogénesisy con ello la cornificaciúr anormalductal
son:aumentode ácidosgrasoslibres,escualeno,escualeno
oxidado, y disminución de ácido linoleico; andrógenos;
citoquinas (interleucina 1-alfa, TNF-alfa); receptoresde
retinoides,y factoresmicrobianos.
Los factorespsicógenospuedenagravarestaderma-
tosis de modo secundario,como en algunasmujeresque
presentanexcoriacionesy ulceracionesautoprovocadasy
ausenciade lesionesprimitivas, lo cual constituye el lla-
mado acnéexcoriado de lasjóvenes.
El acnéfulminans aparecea consecuenciade la alta
ut-tn s
.normalesde dihidrotestosterona,de esteroidesanabóli-
cos, o de ambos; hay respuestaexcesivaa antígenosde
Íaa -
Clasificación Según el tipo
nante.el acné se clasifica en:
de lesión predomi-
medónico
y grave.
Cuadro clínico Las lesiones suelen apúecer al
inicio dela adolescencia;sepresentanen:cara,fren-
te, mejillas, dorso de la naiz y mentón; a vecesse
extiendena cuelloy tórax.Al principio hay comedo-
nes cerrados(blancos) o abiertos (negros) que se
transforman en pápulas de diferente tamaño y en
pústulas(fi9.2-l). Si estaslesionesno semanipulan
evolucionanpor brotessin dejar huella; por el con-
ffario, en casode maltratoo cuandosonprofundas,
comolos quistesy abscesos,puedendejarcicatrices.
Las lesionespersistenvarios años y evolucio-
nanhaciala curaciónespontánea.A vecespersisten
másallá delos 22 a 25 añosde edad,lo que obliga
a buscar causashormonales,ingestión de halóge-
nos,vitaminas(fig.2-2) y otrosmedicamentos.
En el acné conglobata (fi9. 2-3) las lesiones
afectanla cara y el cuello, y estánmuy extendidas
en el tronco, donde son más intensas;predominan
los grandesabscesos.
La variedadqueloidea (fig.2-q sepresentaen
pacientescon tendenciaa formar cicatrices hiper-
tróficas o queloides;la región afectadacon mayor
frecuenciaesla esternal.
El acnéfulmindr?Jesunavariedadrara,casiex-
clusiva de varonesjóvenes con antecedentesde
conglobata,queloideo Según
sepuedeclasificaren leve.moderado
de las glándulas sebáceas,las hormonas
25