Abc diagnóstico diferencial en emergencia

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia
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djDiego “Xq solo el conocimento nos hace libre”

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Contenido
1 Inconsciencia y coma, un
Roger Dalton
2 Dolor en la pantorrilla,
Francis Morris y Alan Fletcher
3 Dolor en el Pecho - cardíaca,
Nicki Doddridge
4 Fiebre alta,
Rachel Foster
5 El sangrado vaginal,
Sian Irlanda y Selby Karen
6 La debilidad transitoria,
Carole Gavin
7 Dolor Abdominal - epigástrico,
Duncan Drury
8 Dolor de cabeza agudo,
Tom Locker
9 Conjunto de dolor agudo,
Rachel Tattersall
10 Dolor en el Pecho - pleurítico,
Claire Jones, Kevin Gardner y
11 Mareos,
Scott, Davison
12 El paciente intoxicado,
Sue Croft
13 El paciente en shock,
Arun Chaudhuri
14 Palpitaciones,
Charles Heatley
15 Dolor de espalda baja,
Richard Kendall
16 Confusión aguda,
Steve Goodacre

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17 Falta de aliento,
Kevin Jones y Gardner Claire
18 El colapso de causa desconocida,
Peter Lawson
19 Dolor abdominal,
Suzanne Mason y Alastair Pickering

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CAPÍTULO 1
Inconsciencia y coma
HISTORIA DEL CASO
Un hombre de 57 años de edad, se encuentra en un estado inconsciente en su casa. Estaba en la cama cuando su esposa se fue a las 7.00 horas de la mañana
para ir a trabajar. En su regreso a casa a las 3.45 de la tarde, todavía estaba en la misma posición en la cama, unrousable, incontinencia de orina, y la taza de té
que ella le había dejado sin tocar fue. Él ha estado enfermo recientemente, y le recetó un tratamiento de antibióticos y la co-codamol de su médico de cabecera
para una infección en el oído de descarga. Sufre de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y la depresión de larga data. Su lista de medicamentos demuestra que se
le ha recetado gliclazida 80 mg dos veces al día, atenolol 25 mg una vez al día, ramipril 5 mg una vez al día y 25 mg de amitriptilina una vez al día. Él no tiene
alergias conocidas. Su esposa le informa de que ha tenido fuertes dolores de cabeza hace poco tiempo, pero que nadie más en casa ha estado mal.
Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?
Este hombre está en estado de coma, que se define como "falta de respuesta unrousable '. Utilizando la herramienta de evaluación clínica
objetiva, la puntuación de coma de Glasgow (ver Tabla 1.1), estado de coma se define como una puntuación de 8 o menos. Los pacientes con
una puntuación entre 14 y 9 se define como tener conciencia alterada y aquellos con una puntuación máxima de 15 es normal, alerta y
orientado. Al considerar un diagnóstico diferencial de la causa de la falta de respuesta de un paciente es importante considerar aquellas
condiciones que son fácilmente reversibles primero.
La hipoglucemia
El paciente es un diabético conocido. La hipoglucemia o, menos frecuentemente, la hiperglucemia puede dar lugar a alteración de la conciencia
y debe ser activa diagnosticada y tratada rápidamente. Una prueba de glucosa en la cama simple identificar las anomalías en los niveles de
glucosa en la sangre y orientar el tratamiento adecuado.
Es esencial que cualquier paciente con confusión, alteración de la conciencia, coma o signos neurológicos focales tiene su glucosa en sangre
estimada como parte de la evaluación inicial. Los signos neurológicos que resultan de la hipoglucemia generalmente se resuelv en rápidamente
con el tratamiento, aunque el hecho de no reconocer y tratar la hipoglucemia rápidamente puede conducir a daño neurológico permanente.
Tabla 1.1 La puntuación de coma
de Glasgow.
Abrir los ojos
Espontáneamente 4
Para el habla 3
Para el dolor 2
Ninguno 1
Respuesta verbal
Orientada 5
Discurso desorientado 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ninguno 1
Motor de respuesta
Obedece órdenes 6
Localiza los estímulos
dolorosos
5
La retirada del dolor 4
Flexión al dolor 3
Extensión al dolor 2
Ninguno 1
Recuadro 1.1 Los medicamentos que pueden afectar el
nivel de conciencia
• Alcohol
• Los opiáceos
• Las benzodiacepinas
• Los antidepresivos tricíclicos
• Las drogas de la calle, por ejemplo, ácido gamma-
hidroxibutírico (GHB)
Drogas y el alcohol
El exceso de alcohol, con o sin otros medicamentos bajo receta o de ocio es la causa más frecuente de alteración de la conciencia y no
reversibles rápidamente. De todas las drogas que afectan la conciencia de un paciente (véase el recuadro 1.1) los opiáceos son el único grupo
que son fácilmente tratables. El exceso de opiáceos lleva al coma, y que amenaza la vida la depresión respiratoria, pero afortunadamente
pueden ser tratadas con rapidez y eficacia por la naloxona, un antagonista. Los signos de intoxicación por opiáceos se observa en el Cuadro
1.2. La naloxona se debe administrar a cualquier paciente con signos compatibles con intoxicación por opiáceos.

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Recuadro 1.2 Los signos de la ingesta de opiáceos
• nivel de conciencia deprimido
• frecuencia respiratoria deprimida
• Las pupilas puntiformes
• Los pinchazos trackmarks
Recuadro 1.3 Los signos de los antidepresivos tricíclicos sobredosis
• Sequedad de la piel y la boca
• La retención urinaria
• Taquicardia
• Ataxia
• Los movimientos de las extremidades desiguales
• estrabismo divergente
• Alteración del nivel de conciencia
El exceso de opiáceos deben ser considerados en este hombre que ha tenido acceso a los simples analgésicos co-codamol, que es una
combinación de paracetamol y la codeína de opiáceos.
Del mismo modo sobredosis de amitriptilina, una causa común de coma, debe ser considerada a la luz de su depresión y el acceso a la
medicación. Los signos clínicos de antidepresivos tricíclicos, la sobredosis se encuentran en el Cuadro 1.3.
La hemorragia intracraneal
Las causas vasculares de coma son comunes. Este hombre se sabe que tiene hipertensión, lo que lo coloca en riesgo de hemorragia
intracraneal. Las características fundamentales de una hemorragia intracraneal son la aparición repentina de dolor de cabeza, alteración de la
conciencia y signos neurológicos focales. Hemorragia intracraneal espontánea ocurre generalmente ya sea en el espacio subaracnoideo o en
los ventrículos y la sustancia cerebral en sí dando lugar a una hemorragia subaracnoidea o hemorragia ya sea intra-parenquimatosa,
respectivamente (ver figura 1.1).
Los ataques debidos a infarto cerebral suelen presentar de forma diferente a las hemorragias intracraneales. La diferencia más importante es
que en la mayoría de accidentes cerebrovasculares conciencia no se vea afectada. Puede haber dificultades para comunicarse con el paciente,
debido al nivel expresivo o receptivo disfunción phasia-, pero consciente de sí mismo no es a menudo alterado. En el infarto del tronco
cerebral, que puede producir "encerrados en los síndromes de los pacientes son conscientes de su entorno, pero incapaz de responder o
comunicarse, por lo que el paciente puede parecer en estado de coma.
Infección
La infección puede conducir al coma, ya sea una infección sistémica como en una enfermedad septicémica, o infección intracraneal, tales
como meningitis o encefalitis. Los pacientes con meningitis o encefalitis, se pueden presentar en estado de coma, especialmente si hay
aumento de la presión intracraneal.
A menudo habrá una fase anterior caracterizada por síntomas sugestivos de irritación meníngea (rigidez de nuca, dolor de cabeza, fotofobia),
los signos de aumento de la presión intracraneal (irritabilidad, alteración del nivel de conciencia, vómitos, convulsiones) y la infección (fiebre,
letargo). Si Neisseria meningitidis es el microorganismo causal, la característica petequial / purpural erupción se observa en aproximadamente
el 50% de los pacientes (ver figura 1.2), otros organismos pueden causar menos bien definidas las erupciones. Otros organismos causantes
puede verse en la Tabla 1.2.
El reconocimiento precoz de la posibilidad de meningitis es de vital importancia, como si no se trata, tiene una tasa de mortalidad cercana al
100%.
Este hombre tiene una infección en el oído de descarga que podría ser la fuente de infección intracraneal.

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Figura 1.1 hemorragia intracraneal. Tomografía computarizada de un paciente con una extensa intra-parenquimatosa hemorragia. Intra-ventricular de sangre que se
ve, como es la dilatación de los cuernos temporales de los ventrículos laterales que sugieren la hidrocefalia.
Figura 1.2 erupción purpúrica.
Tabla 1.2 Causas de la meningitis / encefalitis.
Bacteriano Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, la
listeria (ancianos), Haemophilus influenzae, la
tuberculosis
Viral Herpes simple, Coxsackie, la parotiditis, echovirus, el
VIH
Hongos Cryptococcus neoformans
Otro Drogas (trimetoprim AINE), sarcoidosis, lupus
eritematoso sistémico
Recuadro 1.4 signos clínicos atípicos en estado de coma
• Respuesta de abrir y cerrar sin avería
• Los ojos cerrados activamente la celebración
• activamente cerrar los ojos cuando se abre
• La presencia del fenómeno de Bell (ojos en blanco en la cabeza
cuando el observador abre los ojos)

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Post-ictal estado
Después de una convulsión generalizada, los pacientes pueden no responder como parte de un estado post-ictal. Por lo general, aunque el
paciente puede estar en estado de coma inmediatamente después del ataque, su nivel de conciencia mejora rápidamente a los 30-60 minutos,
momento en el cual por lo general son capaces de ofrecerle una historia de los acontecimientos. La evidencia de la incontinencia urinaria y
mordedura de lengua con sangrado dentro o alrededor de la boca apoya el diagnóstico pero no es diagnóstica. La duración del estado de
inconsciencia de este hombre estaría fuera de armonía con un estado post-ictal.
Sin embargo, el examen sería importante para buscar evidencia de la actividad convulsiva en curso (por ejemplo, hipertonía) como estado
epiléptico puede ser una posibilidad.
Psicógena estado de coma
Psicógena coma es poco común y representa menos del 2% de los casos de coma y es estrictamente un diagnóstico de exclusión. En
consecuencia, el paciente debe ser evaluado a fondo para comprobar si hay otras causas de alteración de la conciencia ya que las condiciones
tales como la hidrocefalia y la disección de la arteria vertebral, en ocasiones han sido inicialmente etiquetado como psicógena. Hay una serie
de características clínicas que pueden sugerir que el paciente está fisiológicamente despierto (véase el recuadro 1.4), pero ninguno podría
decirse que es de diagnóstico.
Las causas de la coma no sugerida por la historia
Trauma
Lesión en la cabeza es una de las causas más frecuentes de coma, pero la historia de este hombre no es sugestivo de una lesión intracraneal.
Las causas estructurales
Las causas estructurales de la coma son relativamente raros. Intracerebral con lesiones ocupantes de espacio provocar estado de coma, ya
sea como resultado de su efecto de masa en el cerebro, o debido a la posición anatómica de la lesión.
Con mucho, la causa más común de cerebrales ocupantes de espacio lesiones son los tumores, ya sea primaria o secundaria. Otras causas
incluyen el absceso cerebral, los quistes (por ejemplo, la cisticercosis, la tercera ventriculares quistes coloides) y granulomas (sarcoidosis, por
ejemplo, la tuberculosis).
Recuadro 1.5 las causas metabólicas de coma
• La hipoxia
• hipercapnia (CO 2narcosis)
• hipo-e hipercalcemia
• Hipo-o hipernatremia
• Uremia
• La encefalopatía hepática
• Enfermedad de Addison
• Enfermedad de Cushing
• hipo o hipertiroidismo
• Hipopituitarismo
Por lo general, lesiones ocupantes de espacio son los responsables de los síntomas de progresión lenta, aunque es posible que coma agudo
que es causada por la hemorragia en una lesión ocupante de espacio.
Intoxicación por monóxido de carbono
Intoxicación por monóxido de carbono es una causa relativamente común de coma. La inhalación de humo, el humo de los aparatos de gas en
mal estado y los humos de escape de automóviles son todas las posibles causas. Si la intoxicación es crónica, los síntomas prodrómicos, tales
como la fatiga y dolores de cabeza pueden dar pistas sobre la causa. Es común que los miembros de una misma familia podrían verse
afectados, y la falta de síntomas en su esposa sugiere que este no es el diagnóstico.
Las causas metabólicas
Otros metabólica causa no se mencionó anteriormente se listan en el Cuadro 1.5.
Caso la historia volvió a visitar
En el interrogatorio posterior, la esposa del paciente confirmó que no había adoptado ninguna de las prescritas co-codamol o amitriptilina
tabletas como las botellas se mantuvo lleno, y que no bebía alcohol.
Tenían un monitor de monóxido de carbono interno, que había sido revisadas recientemente y estaba en perfecto funcionamiento.

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Examen
El examen del paciente le enseñó a tener una coma de Glasgow (GCS) de 7 (E2, M4, V1).
El paciente tenía una vía aérea permeable y respiraba con una frecuencia respiratoria de 18 por minuto.
No había olor a alcohol o acetona en su aliento. La auscultación del tórax no reveló ninguna anormalidad. Su frecuencia cardíaca fue de 94
latidos / minuto y regular la presión arterial era 180/105 mmHg y la temperatura era de 36,2 ° C. Su nivel de glucosa en la sangre de cabecera
fue de 6,2 mmol / l.
No había signos externos de lesión en la cabeza, y el examen del tórax, abdomen y extremidades sin complicaciones. No hubo erupción
visible.
Sus alumnos eran del mismo tamaño y reactivas a la luz. Sus miembros eran por lo general hipotónica con reflejos bruscos en las
extremidades superior e inferior derecho, con un upgoing reflejo plantar derecha.
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico
principal de trabajo?
Principio de trabajo el diagnóstico - la hemorragia intracerebral
La información clínica dada nos permite descartar un número de los diagnósticos diferenciales.
El paciente no es hipoglucémico y no hay ninguna sugerencia de opiáceos o ingestión amitriptilina. Él es sin fiebre y no tiene evidencia de la
enfermedad meningocócica. La historia del paciente de la hipertensión y la naturaleza aguda de la aparición de coma sugieren fuertemente una
causa vascular, como una hemorragia intracerebral.
Administración
Este hombre está en estado de coma y requiere de una urgente tomografía computarizada. A medida que sus GCS es de 7, la vía aérea es
vulnerable y que requiere una vía aérea definitiva. La intubación y la ventilación se requiere. Sin gestión específica se requiere para controlar
su presión arterial en este momento.
Resultado
Una tomografía computarizada del cerebro del paciente mostró una hemorragia intracerebral grande, con la sangre intraventricular e
hidrocefalia. Consejos neuroquirúrgica urgente se solicitó, pero por desgracia este hombre murió durante una operación para drenar su
hidrocefalia.

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CAPÍTULO 2
Dolor en la pantorrilla
HISTORIA DEL CASO
Un hombre de 43 años de edad se presenta con dolor e inflamación en la pantorrilla derecha. Tres días antes de que él era consciente de las molestias y calambres
en la pantorrilla derecha asociada con un poco de hinchazón. Tomó el paracetamol, pero siguió los síntomas. En el día de la presentación que había resbalado al
salir de la ducha y ha desarrollado una sensación de tirón en la parte posterior de la pierna asociado con un aumento repentino en la cantidad de dolor y por lo tanto
que ahora camina con una cojera. En el pasado había sufrido con la colitis ulcerosa, que se controló con salazopirina, y había recibido recientemente un curso de
ciprofloxacina para orquiepididimitis. Él es un fumador, pero no hay otro antecedentes personales de interés. Niega cualquier otro síntoma.
Hay una variedad de causas de dolor en la pantorrilla que se pueden dividir en los de inicio súbito, que con frecuencia tienen un origen
músculo-esquelético, y las de un inicio insidioso, que incluyen las condiciones importantes, como la trombosis venosa profunda (TVP).
Becerro de una lesión muscular
Uno de los problemas más comunes que dan lugar a dolor agudo súbito en la pantorrilla es un desgarre de la cabeza medial del músculo
gastrocnemio (Figura 2.1). Esta lesión es más común en los hombres y por lo general se produce en aquellos individuos que no están
acostumbrados al ejercicio regular. La lesión se produce cuando la pierna se carga y la persona está involucrada en actividades tales como
correr por una pendiente, saltando o de repente empujar, como en el funcionamiento de un autobús. Un chasquido audible o lagrimeo
sensación se puede sentir en la cara superior interna de la pantorrilla causando que el individuo se quejan en ocasiones de ser golpeado por
un objeto volador o un golpe por detrás. La pantorrilla del paciente de repente se vuelve doloroso y la carga completa es difícil.
El examen clínico revela sensibilidad localizada en la cabeza medial del músculo gastrocnemio, que puede estar asociada con un poco de
hinchazón. Los moretones y la decoloración tiende a aparecer días después, cuando se tiene una tendencia a seguir bajando por la pierna
hasta el tobillo.
Figura 2.1 Dibujo anatómico de los gemelos y el músculo plantar.
Plantar la ruptura
El músculo plantar es una estructura vestigial que comprende una barriga pequeña muscular y un tendón largo. La rotura de esta estructura
también se producirá de repente y dolorosamente pero a diferencia de la lesión mucho más común gastrocnemio los hallazgos clínicos son
mucho menos específico, por lo tanto, esto no es un diagnóstico que será evidente en el examen clínico.
La lesión del músculo plantar es el diagnóstico que se está por lo general queda cuando todas las otras causas comunes de dolor en la
pantorrilla súbita han sido excluidos.

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Ruptura de quiste de Baker
Un quiste de Baker es una evaginación de la membrana sinovial de la articulación de la rodilla que se produce en las personas con artritis
inflamatoria o degenerativa (ver Figura 2.2). Los pacientes pueden estar conscientes de que han desarrollado un quiste de Baker, debido a una
plenitud en la fosa poplítea detrás de su rodilla. Cuando los líquidos se filtra fuera de la membrana sinovial en el músculo de la pantorrilla que
despierta una intensa respuesta inflamatoria que da lugar a la aparición repentina de dolor y la hinchazón.
Figura 2.2 Diagrama que muestra un quiste de Baker.
En un caso típico, el paciente se quejará de dolor recurrente, rigidez e hinchazón de la articulación de la rodilla y en ocasiones se dan cuenta
de cómo sus síntomas de la rodilla y signos de mejorar en el tiempo casi igual que el dolor y la inflamación se desarrolla en su pantorrilla. El
momento de ruptura se puede sentir como un dolor agudo detrás de la rodilla cuando el paciente está involucrado en actividades que
aumenten la presión dentro de la articulación, por ejemplo, en cuclillas, o, alternativamente, la fuga se puede producir de forma más insidiosa
que da lugar a dolor e inflamación en la pantorrilla que pueden parecerse a la aparición de una trombosis venosa profunda.
En algunos pacientes hay un derrame articular y / o una plenitud obvia detrás de la articulación de la rodilla evidentes a la palpación. Sin
embargo, la ausencia de estos hallazgos clínicos no excluye el diagnóstico.
La ruptura del tendón de Aquiles
La rotura parcial o completa del tendón de Aquiles se produce de repente. Al igual que con una lesión en el músculo de la pantorrilla, el
paciente puede creer que ha sido golpeado por detrás por un objeto o una patada. El sitio usual de la ruptura del tendón de Aquiles, sin
embargo, es de aproximadamente 6 cm por encima de su inserción en el hueso del talón y por lo tanto el lugar del dolor y el malestar es muy
distinta de la de una lesión en el músculo de la pantorrilla (ver figura 2.3).
En un caso típico habrá una diferencia palpable en el tendón de Aquiles asociada con inflamación en el sitio de ruptura. La ruptura se confirmó
clínicamente mediante la realización de la prueba de presión de ternera (ver figura 2.4). Cuando positivo, exprimiendo el ternero no produce
movimiento de flexión plantar en el tobillo cuando se compara con el lado normal.
El paciente todavía tiene la capacidad de flexión plantar activa el pie, aunque debido a la presencia de otros tendones intactos como tibial
posterior y flexor largo del dedo gordo, a pesar de la flexión plantar será débil. El paciente también conserva la capacidad de pararse en puntas
de pie al estar de pie sobre ambos pies, pero no pueden ponerse de puntillas con el pie afectado solo.
Figura 2.3 Anatomía de dibujo de la ruptura del tendón de Aquiles.

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Figura 2.4 La prueba de compresión de la pantorrilla.
Figura 2.5 Una trombosis venosa profunda.
La trombosis venosa profunda
Los signos y síntomas de la trombosis venosa profunda se relaciona con el grado de obstrucción y la inflamación de las venas involucradas. En
contraste con las lesiones musculares de la pantorrilla, el inicio suele ser insidioso, con dolor, sensibilidad e hinchazón en desarrollo durante
varios días.
Muchos de los signos no son específicos, pero el edema de la pierna afectada es uno de los hallazgos más constantes (ver Figura 2.5).
Enrojecimiento y calor pueden estar presentes sobre el área de la trombosis y como resultado, el diagnóstico diferencial de una TVP implica
con frecuencia la celulitis. La TVP es ligeramente más común en los hombres y las personas mayores de 40 años.
Los factores que promueven la estasis venosa, lesión de la pared vascular o son pro-trombótico (la tríada de Virchow) hacen que las personas
susceptibles a
el desarrollo de trombosis venosa profunda. Algunos ejemplos son la inmovilidad prolongada, cirugía mayor, trombofilias.
Otras causas de dolor en la pantorrilla, no sugerida por la historia
Dolor que se irradia desde la parte posterior
Los pacientes con síntomas radiculares asociados con problemas de espalda degenerativas pueden presentar lo que parece ser dolor en la
pantorrilla aislado. La falta de signos localizados, aparte de la sensibilidad o hipersensibilidad, una historia de problemas de espalda y las

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conclusiones que los síntomas son exacerbados por la elevación de la pierna recta haría todo apunta a un diagnóstico de dolor referido desde
la parte posterior.
Tromboflebitis
Sensibilidad discreta y el hilo, como bultos que cubre la vena superficial puede dar lugar a la queja de dolor en la pantorrilla. Recuerde, sin
embargo, que la tromboflebitis superficial en ausencia de las venas varicosas es un factor de riesgo para trombosis venosa profunda.
Aneurisma poplíteo
Una hemorragia contenida de un aneurisma poplíteo en el músculo de la pantorrilla puede dar lugar a la aparición repentina de dolor y las
molestias que se pueden presentar de una manera similar a un desgarro muscular de la pantorrilla o un quiste de Baker roto. Esta es una rara
complicación de la enfermedad aneurismática. El diagnóstico se debe considerar si un paciente se presenta con la aparición repentina de dolor
en la pantorrilla, en asociación con un aneurisma poplíteo.
Insuficiencia arterial
Es bien sabido que la insuficiencia arterial crónica da lugar a dolor en la pantorrilla con el esfuerzo, que se alivia con el reposo. Insuficiencia
arterial aguda dará lugar a dolor en reposo, aunque estos síntomas rara vez se aísla en la pantorrilla. Por lo tanto, la insuficiencia vascular
aguda por lo general no forman parte del diagnóstico diferencial de dolor en la pantorrilla.
Celulitis
La celulitis da lugar a rojo, baja de las piernas de licitación, dolorosa, hinchada, pero como con la insuficiencia arterial de la condición rara vez
se aísla en la pantorrilla. Dada la forma no específica en la que pueden presentar TVP, la celulitis es frecuentemente considerada en el
diagnóstico diferencial de esta condición, pero no en el diagnóstico diferencial de dolor en la pantorrilla aislado.
Revisando los síntomas de presentación, el diagnóstico no es inmediatamente obvio. La historia de este hombre no es del todo compatible con
una lesión muscular de la pantorrilla como tres días antes del dolor repentino y se quejó de inflamación y sensibilidad en la pantorrilla. El inicio
insidioso de dolor y la inflamación en la pantorrilla sugiere que la fuga de un quiste de Baker o TVP debe ser considerado.
Él tiene un factor de riesgo menor en la colitis ulcerosa, pero sin factores de riesgo importantes para una trombosis venosa profunda, aunque el
hecho de que él está tomando ciprofloxacino (que se asocia con la rotura espontánea del tendón de Aquiles
Examen
El examen clínico revela que no hay limitación obvia de movimiento de la articulación de su rodilla derecha, dolor, sensibilidad o derrame. Su
temperatura es normal.
No hay sensibilidad localizada en la cabeza medial del gastrocnemio su músculo ni contusiones en la pantorrilla. La prueba de compresión de
la pantorrilla revela que su función de tendón de Aquiles está intacto y no hay déficit neurovascular.
Los principales motivos de trabajo - trombosis venosa profunda
Administración
Dada la forma no específica en la que una TVP pueden presentar y el hecho de que un número de condiciones pueden dar lugar a síntomas
similares, la investigación de un paciente con una posible TVP es informado mediante la evaluación de su probabilidad pre-prueba.
La guía de los pozos de predicción clínica (ver Tabla 2.1) o una modificación de la misma se utiliza con frecuencia. En esta guía se utiliza un
número de factores de riesgo y los hallazgos clínicos para permitir que el paciente se clasifica como alta o baja probabilidad de TVP. Es
importante anotar cuando un paciente utilizando una guía que se preste la debida atención a cualquier diagnóstico alternativo que es como, o
más, es probable que una TVP. Es importante que esta categoría se evalúa correctamente para evitar que el paciente que está siendo dado un
falsamente alta probabilidad pre-prueba resultante en ellos se realizaron investigaciones innecesarias.
Ahora es también una práctica común para medir los D -dímeros en los niveles de alguna de las personas con bajo riesgo de TVP. D -dímero
fragmentos están presentes en la formación de coágulos frescos y en los productos de degradación de la fibrina y, por tanto elevada en
muchas de las condiciones en que desarrollan coágulos de sangre, incluyendo trombosis venosa profunda. La combinación de la probabilidad
pre-test y el D -dímero resultado ayudar a informar a la estrategia de investigación.

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Tabla 2.1 probabilidad pretest de evaluación de la TVP
Las características clínicas Puntuación
Malignidad (tratamiento en curso en los últimos 6 meses o
paliativo)
1
Parálisis, paresia, la integridad física inmovilización con yeso
reciente baja
1
Recientemente en cama> 3 días o cirugía mayor dentro de las
12 semanas
1
Toda la pierna hinchada 1
Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución del sistema
venoso profundo
1
Diámetro de la pantorrilla más de 3 cm mayor que la pierna
asintomática
1
Picaduras edema (limitado a la pierna sintomática) 1
Colaterales venas superficiales (no varicosas) 1
Una TVP anterior documentado 1
Diagnóstico alternativo al menos tan probable como el de TVP -2
Probabilidad pretest d e l a trombosis venosa profunda
Improbable: 1 o menos probable: 2 o más
Figura 2.6 Algoritmo para la investigación de la sospecha de trombosis venosa profunda: Aplicación del modelo clínico a la probabilidad pre-test.
La forma más común de imágenes utilizados para identificar una trombosis venosa profunda es la ecografía dúplex que tiene una sensibilidad
para la TVP proximal la vena del 97% y un valor predictivo negativo del 95%. Pletismografía de impedancia es una alternativa técnica no
invasiva utilizada en algunos centros. Venografía, que es invasivo, no se realiza a menudo hoy en día, y ahora sólo se considera en pacientes
de alto riesgo, cuando los exámenes de ultrasonido no han sido concluyentes. Una alternativa a la angiografía por resonancia magnética
venografía es que es caro, aunque cada vez más disponibles. Una estrategia de investigación se ve en la Figura 2.6.
La ecografía es muy útil en el diagnóstico de otras causas de dolor en la pantorrilla, sobre todo quiste de Baker y la ruptura del tendón de
Aquiles.

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Los análisis de sangre rara vez son útiles para ayudar a un diagnóstico, aunque algunos puntos planteados recuento de leucocitos hacia la
celulitis.
Resultado
Este hombre se consideró que tenía una probabilidad pre-test de dos en la pantorrilla estaba hinchada y no había sensibilidad en el sistema
venoso profundo. No había un diagnóstico claro sí y por lo tanto el menos dos categorías no se aplica en este caso. Además, su D -dímero fue
elevado.
Una ecografía dúplex reveló un coágulo de sangre no oclusivo en la vena femoral superficial del muslo.

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CAPÍTULO 3
Dolor en el Pecho - cardíaca
HISTORIA DEL CASO
Un hombre de 47 años de edad se presenta con dolor en el pecho. Se ha dado cuenta de que el dolor en las últimas semanas a una actividad extenuante. Él
describe un dolor en el centro de su pecho asociado con disnea leve. El paciente notó por primera vez el dolor, mientras que subirse a una escalera en el trabajo.
Desde entonces se ha producido en varias ocasiones, mientras que subiendo la colina con sus quioscos de prensa locales. Esta mañana estaba jugando al fútbol
con su hijo cuando empezó. Fue un poco más grave que de costumbre y esta vez tenía un dolor en el hombro izquierdo. Por lo general, el dolor se resuelve
rápidamente cuando deja de hacer lo que está haciendo. Esta mañana ha durado unos 30 minutos. Él trabaja como obrero en una obra y esta semana se ha estado
moviendo losas pesadas. Dejó de fumar hace 2 años después de que su padre murió de un ataque al corazón. Él bebe de 40 unidades de alcohol por semana y
tiene un paquete de 15 años de historia de tabaquismo. Su médico de cabecera hace poco él se inició el lansoprazol 15 mg después de que él se quejaba de una
sensación de ardor en el pecho. El dolor se le prescribió esto por un poco diferente. Era más bien una sensación de ardor en la cama por la noche. Esto ha
disminuido un poco desde que comenzó el tratamiento. Él todavía se pone síntomas ocasionales, sin embargo, después de excederse en los alimentos ricos.
El diagnóstico diferencial del dolor en el pecho es muy amplio, con muchas causas posibles (véase el recuadro 3.1). Con una historia clínica
meticulosa por lo general es posible reducir el diagnóstico, y en este caso tres diagnósticos diferenciales son prominentes.
Angina de pecho
Dolor en el pecho merecidamente recibe tanta atención e importancia debido a la cardiopatía isquémica (CI) a menudo se manifiesta con este
síntoma. Desafortunadamente, los síntomas clásicos de la central, trituración dolor en el pecho que se irradia hacia el cuello, la mandíbula y el
brazo izquierdo no siempre son obvios. Los pacientes a menudo describen una "fuerte" dolor y el dolor se puede sentir en el epigastrio o el
brazo izquierdo. Es frustrante, algunos pacientes con una clara evidencia de la CI no tiene ningún síntoma en absoluto. Por lo general, el
diagnóstico de la angina de pecho se produce cuando el dolor se desarrolla en el esfuerzo, y se instala con el resto. Dolor que se enciende al
resto, está empeorando rápidamente, o está relacionado con cambios en el ECG de daño miocárdico por lo general representa un síndrome
coronario agudo. Esto solía dividirse en angina inestable e infarto de miocardio, pero es normal ahora a considerar todas estas condiciones tan
diferentes puntos de un espectro de enfermedad arterial coronaria.
Para ayudar con el diagnóstico, los factores de riesgo para la cardiopatía coronaria se debe buscar (véase el recuadro 3.2). La probabilidad de
cardiopatía isquémica aumenta cuando tres o más factores estén presentes. La historia indica que otra de las causas debe ser considerado
cuidadosamente, pero la conclusión es que la CI debe ser un diagnóstico principal para la exclusión inicial en la mayoría de los casos de dolor
torácico indiferenciado.
Recuadro 3.1 Causas de dolor en el pecho
Cardíaco Respiratorio
• Angina de pecho • Neumotórax
• El síndrome coronario agudo • Neumonía
• La miocarditis / pericarditis • La embolia pulmonar
• Arritmia • Neoplasia
• prolapso de la válvula mitral • La hiperventilación
Gastrointestinal Trastornos musculoesqueléticos
• El reflujo gastroesofágico • tensión muscular
• Enfermedad de úlcera péptica • el pecho directo lesiones de la
pared
• Pancreatitis • Fractura de costillas
• hepatobiliar • La costocondritis / Tietze 's
disease
Vascular Otro
• disección de la aorta torácica • El herpes zoster
Cuadro 3.2 Factores de riesgo para la cardiopatía coronaria
• Fumar
• Edad avanzada
• Hipercolesterolemia
• Hipertensión
• La diabetes mellitus
• El sexo masculino
• La obesidad abdominal (índice cintura-cadera)
• Historia familiar

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El examen físico generalmente es normal, pero es importante si las señales indican la estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica (soplo
sistólico de eyección, alteraciones del pulso de caracteres).
Dolor en el pecho Musculoesqueléticas
Dolor en el pecho musculoesquelético es común, pero debido a los riesgos asociados a ella son pequeños, el diagnóstico se hac e
generalmente cuando otras causas más graves han sido excluidos. Los antecedentes de lesión o esfuerzo desacostumbrado es importante y
costocondritis puede estar asociado con síntomas sistémicos enfermedad viral. El examen puede mostrar sensibilidad reproducible de la pared
torácica o dolor en el movimiento. Tenga en cuenta que al pulsar en la pared torácica por lo general se siente dolor en las personas normales, y
uno debe ser muy claro acerca de la relación de la rotación torácica con el síntoma del dolor que presenta.
El reflujo gastroesofágico
Otra causa común de dolor en el pecho, este se describe clásicamente como una sensación de ardor detrás del esternón, agravado por la
postura en decúbito supino. Está vinculado a la ingesta de alcohol, la obesidad, y medicamentos anti-inflamatorios. La nicotina también
aumenta la incidencia de reflujo que causa la relajación del esfínter esofágico inferior. Por desgracia, hay muchas similitudes entre el dolor de
reflujo gastro-esofágico y la CI, el reflujo ácido incluso se ha demostrado para causar espasmo de la arteria coronaria.
Otras causas de dolor en el pecho, no sugerida por la historia
Disección aórtica
Un diagnóstico poco frecuente pero muy significativo, esto es sugerido por un dolor intenso lagrimeo, a menudo entre los omóplatos. Los
pacientes pueden tener una diferencia entre los pulsos de las extremidades superiores o la presión arterial en los brazos. Una radiografía de
tórax puede mostrar un arco aórtico anormal o un mediastino ancho (Figura 3.1).
Figura 3.1 La radiografía de tórax revela un contorno anormal del mediastino y un agrandamiento del corazón en un paciente con disección aórtica.
Causas pulmonares
El cáncer de pulmón, embolia pulmonar, la neumonía y las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden causar
dolor en el pecho. La anamnesis debe identificar las características importantes que reflejan estos diagnósticos, y una radiografía de tórax
suele ser anormal.
Este hombre describe un dolor intenso en el pecho con el esfuerzo, asociada con disnea. Ha sido un fumador y no hay antecedentes familiares
de cardiopatía isquémica. Estas son características importantes que apuntan hacia la angina como el diagnóstico más probable.
Dolor en el pecho musculoesquelético es posible porque él tiene un trabajo manual que implica levantar cosas pesadas y que puede haber
sufrido una lesión muscular. Sabemos que recientemente ha estado levantando losas pesadas y necesitan saber si el dolor estaba presente
antes de esa fecha. Sin embargo, el dolor musculoesquelético es un diagnóstico de exclusión, en este caso.
El reflujo gastroesofágico es posible, pero el carácter del dolor y su relación con el esfuerzo que esto sea menos probable.
Examen
En el examen se encuentra ahora libre de dolor, su pulso es de 90 latidos por minuto, presión arterial 140/85 mmHg, frecuencia respiratoria
14/minute, saturaciones y el oxígeno del 97% en el aire. Sus sonidos cardíacos son normales sin soplos. Examen de tórax es normal. La

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exploración abdominal revela la obesidad centrípeta, sin organomegalia o sensibilidad. El dolor no puede ser reproducida por cualquiera de la
palpación de la pared torácica o el movimiento del torso.
Los principales motivos de trabajo - angina de pecho estable
La ausencia de alternativas de pistas de diagnóstico en el examen, junto con las observaciones normales, los puntos a CI como el diagnóstico
más probable. La obesidad es un factor de riesgo independiente en su propio derecho de la CI, y en forma aislada no produce el reflujo
gastroesofágico probable.
Administración
La piedra angular de la investigación es el ECG. Un ECG de 12 años deben realizarse con prontitud en todos los pacientes que acuden al
Servicio de Urgencias con dolor en el pecho. El ECG se realiza para evaluar la presencia de isquemia o infarto de miocardio detectable (ver
figura 3.2). También se utiliza para excluir diagnósticos alternativos, tales como una arritmia, pericarditis o embolia pulmonar. La mayoría de los
pacientes con embolia pulmonar tendrá un ECG normal o taquicardia sinusal. Los cambios son clásicos de la sobrecarga del corazón derecho,
es decir, S1, Q3, modelo T3 y bloqueo de rama derecha. La fibrilación auricular también se puede ver. El ECG inicial puede ser normal hasta
en un 20% de los pacientes que van a recibir un diagnóstico de la CI.
Los análisis de sangre son importantes para evaluar el riesgo y el fomento de diagnóstico para la mayoría de los pacientes con dolor torácico
agudo. La anemia puede desenmascarar una cardiopatía isquémica. La concentración de hemoglobina y las plaquetas deben ser evaluados al
iniciar el tratamiento antitrombótico. Un recuento elevado de glóbulos blancos puede indicar una infección reciente, pero también puede ser
levantado en respuesta a un infarto agudo de miocardio. La uremia puede ser una causa de la pericarditis y anomalías en las pruebas de
función hepática puede dar lugar a un diagnóstico alternativo.
Figura 3.2 ECG muestra isquemia.
Los marcadores cardíacos se utilizan para evaluar el daño miocárdico. Ellos se liberan de esqueleto, así como el músculo liso cardíaco. Por lo
tanto, también pueden ser incrementados debido a un trauma y lesión del músculo esquelético. Los niveles elevados de troponina indican
necrosis miocárdica. Aunque originalmente se pensó que ser muy específico de daño miocárdico debido al síndrome coronario agudo, la
troponina también puede ser liberado de las miofibrillas cardíacas en otras circunstancias, tales como edema pulmonar, embolia pulmonar,
sepsis, miocarditis, arritmias y esfuerzos extenuantes. La troponina se mide generalmente 12 horas después de la aparición del dolor, pero en
algunos centros de medición de troponina a las 6 horas junto con el cambio en la isoenzima de creatinina y pruebas de ejercicio mismo día de
estrés.
La radiografía de tórax se debe realizar para excluir otras patologías. Si los marcadores cardíacos y el ECG son normales, entonces el paciente
debe continuar con la prueba de esfuerzo ya que no hay contraindicaciones (véase el recuadro 3.3). Esto se realiza con el paciente para
caminar en una cinta con la frecuencia cardiaca simultánea, la presión arterial y el 12 de monitorización ECG. La velocidad y la pendiente de la
cinta aumentan cada 3 minutos en un estándar de protocolo de Bruce. El objetivo es aumentar el trabajo cardíaco y la demanda de oxígeno por
lo tanto desenmascarar CI (ver figura 3.3).

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Recuadro 3.3 Contraindicaciones la prueba de esfuerzo
Absoluto
• Reciente infarto agudo de miocardio (48 horas)
• angina inestable en curso
• Arritmia causando compromiso
• La estenosis aórtica severa
• embolia pulmonar aguda
• La miocarditis aguda o pericarditis
• La disección aórtica
Relativo
• Estenosis de tronco principal izquierdo
• estenosis aórtica moderada
• electrólitos anormales
• Hipertensión severa (PAS> 200, PAD> 110 mmHg)
• La miocardiopatía hipertrófica
• bloqueo AV de alto
• Incapacidad física para el ejercicio
Figura 3.3 prueba de tolerancia al ejercicio en curso.
Resultado
Un diagnóstico de la angina de pecho estable con una prueba de esfuerzo positiva temprana fue tomada después de que el paciente ejerce
durante 3 minutos y 50 segundos lograr el 74% de su frecuencia cardiaca máxima prevista para la edad. La prueba se terminó debido a la
aparición de dolor en el pecho seguido poco después por la depresión del segmento ST en V4-V6, llegando a 2 mm de pendiente descendente
depresión del segmento ST en el máximo.
El diagnóstico se explicó y se le prescribió 75 mg de aspirina al día, atenolol 50 mg al día y simvastatina 40 mg al día. Estaba provisto de un
nitroglicerina (NTG) de pulverización y recibirá instrucciones sobre su uso. También se le dio instrucciones para llamar al 999 si se desarrolla
dolor en el pecho que no se alivia con su aerosol GTN. Él le aconsejó sobre la modificación de factores de riesgo y teniendo en cuenta el
seguimiento en la Clínica del Dolor en el pecho de acceso rápido a la consideración de la angiografía / intervención coronaria percutánea.

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CAPÍTULO 4
Fiebre alta
HISTORIA DEL CASO
Un empresario de 29 años de edad, presenta 3 días después de regresar de un viaje de 3 semanas a la India con una historia de dolor de cabeza 56 horas, dolor
abdominal, malestar profundo y una fiebre muy alta. Recibió un ciclo de vacunación antes de su viaje, incluyendo la encefalitis B japonesa refuerzos, la fiebre
tifoidea, el tétanos, la difteria y la poliomielitis, la rabia y la hepatitis A + B. Había tomado la cloroquina y proguanil como profilaxis de malaria, pero había una
llamada perdida de un par de dosis, y se había dado cuenta de una pocas picaduras de insectos durante su visita. Él recuerda haber bebido agua embotellada y
bebidas, principalmente de los bares, algunos de los cuales contenía hielo. Él niega a tener relaciones sexuales mientras que al exterior. No tiene importantes
antecedentes médicos y no toma medicamentos con regularidad. No hay antecedentes familiares de interés, y él es un simple no-fumador que toma
aproximadamente 21 unidades de alcohol por semana.
El diagnóstico diferencial de la fiebre, especialmente en el viajero que regresa, es muy amplio. Encontrar el diagnóstico puede ser difícil debido
a la naturaleza no específica de muchos de los síntomas que la acompañan, y la confirmación a menudo depende de los resultados de las
pruebas microbiológicas o serológicas, que toman tiempo. La adquisición de una historia clínica detallada es muy valiosa, ya que pueden
proporcionar pistas importantes. Algunas de estas infecciones puede ser rápidamente fatal, mientras que otros tienen un curso más indolente.
Las infecciones virales como la influenza A o B o enterovirus son adquiridas comúnmente en el hogar de la aeronave y debe ser considerado.
Nos centraremos en los cuatro diagnósticos graves más probables para este caso, pero ten en cuenta que hay muchos diagnósticos posibles,
no sugeridas por los síntomas específicos asociados en este caso, que cursan con fiebre (ver Tabla 4.1).
Malaria
La malaria es una de las más comunes relacionados con los viajes de infecciones en las zonas tropicales y subtropicales. Prov oca alrededor
de 400-900 million casos de fiebre y aproximadamente 1-3 millones de muertes anuales en el mundo. Es por esta razón que la malaria
deberían figurar en la lista de diagnósticos diferenciales en casi todos los casos de fiebre en pacientes que regresan de zonas endémicas. Las
características clínicas de la malaria incluyen fiebre (que puede o no puede ser cíclico), malestar general y mialgias, cefalea, anorexia y
anemia. Si es grave (por lo general Plasmodium falciparum malaria) entonces también puede ser la hipoxia, el síndrome de distrés respiratorio
del adulto (SDRA), insuficiencia renal, hepatitis, hipoglucemia, confusión o incluso coma. El período de incubación es generalmente de 7-14
días, pero puede ser tan largo como de 1 año, particularmente en el contexto de la quimioprofilaxis. Es importante no asumir que los viajeros a
su país de origen son inmunes - la inmunidad disminuye rápidamente con el tiempo pasado fuera de una zona palúdica. Además, no se
desanime el diagnóstico en aquellos que han tomado la quimioprofilaxis-sigue siendo una posibilidad.
El examen puede revelar palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia, hipotensión, cianosis y hematuria, o ninguna de las anteriores. El espectro
de gravedad de la enfermedad es muy amplio.
Meningitis
La meningitis se caracteriza por dolor de cabeza acompañado de rigidez fotofobia y el cuello, fiebre alta, escalofríos, malestar y letargo
profundo, ya veces un sarpullido que no palidez (variable: petequias pequeño a los parches de necrosadas grandes - ver figura 4.4). Los
pacientes (en particular con sepsis meningocócica) puede desarrollar rápidamente un shock séptico. Una proporción significativa de los
pacientes con sepsis meningocócica , no tiene meningitis (es decir, sin dolor de cabeza / rigidez en el cuello), pero su mortalidad es tan alta. En
los ancianos, la meningitis por listeria se puede presentar como reducción de la conciencia o confusión, sin meningismo marcada. La meningitis
neumocócica puede ser precedida por dolor de garganta o de oídos, puede tener una presentación más lento, y se debe considerar temprano.
Neumonía
Fiebre, escalofríos, malestar general, anorexia, disnea, tos y dolor torácico pleurítico son características comunes de la neumonía. Síntomas
engañosos pueden incluir dolor abdominal, diarrea, ictericia y dolor de cabeza. Viaje reciente, enfermedad grave, los síntomas no respiratorios
y la función del hígado desquiciado indican claramente la Legionella como un diagnóstico diferencial. Un rápido inicio de los síntomas, además
de hemoptisis (a menudo en ausencia de un primer acto de rayos X de los cambios, a veces después de una infección de tejidos blandos),
sugiere Panton-Valentine leucocidina (LPV) la producción de Staphylococcus aureus y el departamento de microbiología se debe contactar
urgentemente. Una larga historia como la tos, hemoptisis, sudores nocturnos y pérdida de peso debe impulsar la investigación de bacilos ácido
alcohol resistentes y la cultura de la tuberculosis. El paciente debe ser aislado si la radiografía de tórax son típicos los cambios (ver Figura 4.5).

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Tabla 4.1 Otras infecciones que deben ser considerados en el paciente con fiebre.
Diagnósticos Las características clínicas Definición de las investigaciones
Septicemia Escalofríos, fiebre alta y escalofríos, malestar general,
debilidad muscular profunda, mareos y confusión
Los cultivos de sangre
Celulitis Piel enrojecida, caliente, hinchada licitación. Puede
tener síntomas sistémicos de la sepsis
Los cultivos de sangre y frotis de la piel de vez en
cuando defina el organismo
Virus de Epstein-Barr (VEB) / infección en la
garganta por estreptococos
Amígdalas pustulosas puede no ser evidente hasta el
día 2 o 3 de una enfermedad febril con síntomas de
malestar general, anorexia y dolor de cabeza
moderado (ver Figura 4.1)
Muestra faríngea. Prueba de anticuerpos heterófilos y
la serología VEB
La enfermedad de Lyme Clásico eritema crónico migrans erupción en la
infección temprana (ver figura 4.2). Parálisis de los
nervios craneales, la artritis y el corazón en el bloque
de infección tardía
Borrelia burgdorferi serología (de sangre o líquido
cefalorraquídeo)
Absceso amebiano del hígado La disentería reciente (sólo el 50%), dolor en
hipocondrio derecho y dolor y la fiebre alta (ver figura
4.3)
Ecografía abdominal exploración / TC, la serología
amebiana. Considere la posibilidad de aspiración de
la colección - absceso piógeno con urgencia deben
ser excluidos
Seroconversión del VIH El dolor de garganta, erupción cutánea, fiebre, mialgia.
Comportamiento de riesgo reciente (no pueden ser
ofrecidas inicialmente)
El recuento de CD4 bajo, las pruebas de anticuerpos
del VIH pueden ser negativas inicialmente. Las
pruebas de antígenos y la PCR puede ser útil si
sospecha es alta
Tripanosomiasis Hepatoesplenomegalia, fiebre, linfadenopatía
antecedentes de viaje adecuado. Las picaduras de la
mosca negra
Frotis de sangre, serología
Leishmaniasis Úlcera cutánea, o hepatoesplenomegalia y fiebre. Viaje
al Mediterráneo, Asia o África. Las picaduras de la
mosca de arena
Cultivo de sangre, la microscopía de la úlcera,
aspirado de médula ósea y la microscopia
La esquistosomiasis Heces hematuria y disuria o con sangre, letargo.
Erupción con fiebre. La historia de la natación en los
lagos de agua dulce en los trópicos
La orina y las heces de microscopía de óvulos,
quistes y parásitos. Serología
Varias infecciones por helmintos La fiebre, erupción cutánea, tos, alteración del hábito
intestinal. Algunos relacionados con el consumo de
pescado crudo o de otros alimentos de las zonas
endémicas
Eosinofilia, las heces y la microscopía de esputo en
busca de huevos, quistes y parásitos
SARS y la gripe aviar Fiebre, tos, disnea, mialgia, malestar general, diarrea
posible, con antecedentes de viaje adecuada en el
contexto actual brote o *
Aspirado nasofaríngeo, la serología, microscopía
electrónica de las secreciones respiratorias
La fiebre hemorrágica viral La fiebre, mialgia, malestar general, el sangrado de las
encías / la nariz, etc Historia de los viajes a la zona de
brote, o póngase en contacto con el caso más
conocido1
El cultivo viral, serología y PCR. Debe excluir la
malaria
Otras espiroquetas de garrapatas y
enfermedades transmitidas por mosquitos y
virus, el tifus garrapata por ejemplo, virus
del Nilo Occidental, Chikungunya, Fiebre del
río Ross
La fiebre, mialgia, artritis, dolor de cabeza. Viajar a
áreas endémicas (brotes de Nilo Occidental en los
EE.UU., y Chikungunya en el sur de Europa)
Serología
* Nota, en el momento de la escritura no ha habido ningún caso de transmisión entre humanos de SARS desde julio de 2003. La gripe aviar no se transmite entre
los seres humanos y sólo se ha encontrado en las personas con contacto cercano con aves de corral, principalmente en el sudeste de Asia. Aunque ha habido
casos de gripe aviar en aves de corral británicas, no ha habido ningún caso humano hasta el momento.
f Los casos sospechosos de fiebre hemorrágica viral deben ser aislados y gestionado por el personal que use el equipo de protección personal hasta que una
evaluación del riesgo ha sido hecha por un especialista.

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La fiebre tifoidea / paratifoidea
"La fiebre tifoidea es causada por Salmonella enterica serovar Typhi, Paratyphi y los tipos A, B y C, con un período de incubación de 7-14 días.
La fiebre tifoidea y paratifoidea son endémicas en muchas partes de los trópicos donde el hielo y productos lácteos congelados, además de
otros productos alimenticios, están a menudo contaminados con la bacteria. Paratifoidea suele causar una enfermedad clínicamente más
suave que la fiebre tifoidea.
Los pacientes se presentan con fiebre persistente, dolor de cabeza, malestar general, apatía letargo, anorexia, náuseas y dolor abdominal con
frecuencia. A comienzos de los pacientes con enfermedad puede describir el estreñimiento, la diarrea se producen más tarde. Las
complicaciones neuropsiquiátricas ocurren de forma tardía. A veces una bradicardia relativa se observó, pero no es universal. El dolor
abdominal generalizado puede estar acompañada de agrandamiento del hígado y el bazo. Estas manchas de color rosa (macular / lesiones
maculopapulares escaldado) se puede encontrar en el tronco (ver figura 4.6) en pacientes con fiebre tifoidea. Se puede escuchar crepitaciones
bi-basales en el pecho. El aumento de tamaño de la circunferencia y el dolor puede indicar la perforación ileal.
Figura 4.1 Amigdalitis - típico de la causada por el estreptococo del grupo A. Imagen cortesía de www.answers.com/topic/tonsillitis?cat=health
Figura 4.2 Eritema crónico migratorio en el contexto de la enfermedad de Lyme. Imagen cortesía de mdchoice.com.bmp

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Figura 4.3 Absceso amebiano del hígado. Imagen cortesía de www.medicine.mcgill .ca/tropmed/txt/lecture1 %o20intest %o20protozoa.htm/amoebabscess.jpg
Figura 4.4 erupción meningocócica. Imagen amablemente proporcionados por el desastre médicos, www.doctors.net.uk
Otras causas de fiebre alta no sugerida por la historia
Hay muchas enfermedades distintas de las infecciones de las cuales la fiebre es un síntoma importante. Se dan ejemplos en el recuadro 4.1.
En este caso la historia de los viajes es especialmente relevante e infecciones deben ser considerados. En otros casos de fiebre, infecciones, o
figurar como con menor importancia en el diagnóstico diferencial.
El revisar la historia del paciente el diagnóstico no está claro todavía. La historia de dolor de cabeza es preocupante, pero no es específico
para la meningitis. El dolor abdominal es más indicativo de la fiebre tifoidea, pero lo que necesitamos saber más acerca de si el paciente ha
sufrido de diarrea o estreñimiento. La malaria es claramente posible, ya que podría explicar todos los síntomas y requiere un examen de
diagnóstico urgente. La vacunación ofrece protección contra la Salmonella typhi, pero en consecuencia, sólo confiere inmunidad frente a una
forma de la fiebre tifoidea, y sólo si una persona mantiene los títulos adecuados de anticuerpos.

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Figura 4.5 La tuberculosis pulmonar. Imagen proporcionada amablemente por el Dr. Andrew McDonald Johnston, www.doctors.net.uk
Figura 4.6 puntos de Rose en el contexto de la fiebre tifoidea. Imagen cortesía de la Agencia de Protección de la Salud a través de desastre
médicos, www.doctors.net.uk
Recuadro 4.1 infecciosos no causas de la fiebre
• Malignidad
• Las enfermedades autoinmunes
• Reacciones a los medicamentos - Reacciones alérgicas o las
consecuencias metabólicas de la droga
•
•
Convulsiones
La fiebre del medio ambiente (debido a las temperaturas exteriores
muy altas, o ejercicio excesivo)
• Hipertiroidismo
• Trombosis
• Infarto - de miocardio, el riñón o pulmón (auto-inmune del elemento)
• Reacción a la transfusión de sangre
• La contaminación atmosférica (dióxido de nitrógeno, por ejemplo)
• Fiebre facticia (el síndrome de Munchausen / Munchausen por poderes
s)

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La posibilidad de que la fiebre tifoidea o paratifoidea, en particular, es posible dada una eficacia relativamente baja de la vacuna (55-70%) y la
historia de consumo de hielo.
Examen
Las observaciones son las siguientes: la presión arterial 90/60 mmHg, 60 pulsaciones / min, temperatura 38,9 ° C, frecuencia respiratoria de 20
respiraciones / min, saturación de oxígeno del 98% en el aire. En el examen general que parece estar mal y letárgico, con una palidez grisácea.
Él no tiene ictericia, no hay evidencia de anemia, linfadenopatía, discotecas o cianosis. Hay un par de escaldado, máculas de color rosa en su
flanco, pero por lo demás no hay evidencia de erupción en la piel.
Hay crepitantes finos en ambas bases pulmonares. Su JVP no es visible. Los ruidos cardíacos son normales, sin edema de tobillo. Su
abdomen es blando, pero tierna en general. La punta del hígado sólo se puede sentir, pero no hay otra organomegalia o masas son palpables.
Los ruidos intestinales están presentes. Él es neurológicamente intacto con un Glasgow Coma Score de 15/15. Fondo de ojo es normal y no
tiene rigidez en el cuello.
Los principales motivos de trabajo - la fiebre entérica
La malaria es todavía posible. La hipotensión y su punto de vista cansada, mal aspecto a esto, pero la ausencia de ictericia, palidez marcada
hepatoesplenomegalia o duda moldes. La meningitis es poco probable que el dolor de cabeza no es acompañado por meningismo. Septicemia
de algún tipo todavía es posible. Absceso amebiano del hígado podría ser una posibilidad, aunque se podría esperar más pronunciado dolor en
hipocondrio derecho y la ternura. La falta de signos o síntomas respiratorios que hace poco probable la neumonía. La fiebre entérica es mucho
más probable, dada la presencia de máculas de color rosa (posibles manchas de color de rosa), acompañados de dolor abdominal difuso,
anemia leve y hepatitis leve, y una frecuencia cardíaca de 60 en un paciente febril.
Administración
Este paciente requiere reanimación con líquidos urgente y oxígeno. La investigación incluye hemograma completo, pruebas de función renal y
hepática, VSG, PCR y la radiografía de tórax. Tres películas gruesas de sangre específicos para los parásitos del paludismo y la hemólisis se
deben enviar con urgencia. La sangre, la orina y las heces deben ser cultivadas. Si éstas no dan resultado, la médula ósea cultivo de aspirado
debe ser considerado. No solicitar una prueba de Widal para la fiebre tifoidea, sino que ha sido abandonada por la mayoría de los laboratorios
en el Reino Unido debido a la dificultad en la interpretación de los resultados. Su laboratorio puede tener las pruebas rápidas de antígenos
nuevos disponibles. Prueba de antígeno en orina debe llevarse a cabo si la Legionella se sospecha.
Si se sospecha de meningitis, en ausencia de una erupción clásica meningocócica, una punción lumbar se debe realizar para confirmar el
diagnóstico e identificar el organismo menos que esté contraindicado. Si el punto de la historia y el examen de la meningitis neumocócica una
dosis de esteroides con la primera dosis de antibióticos puede mejorar el resultado.
Como la fiebre entérica es probable, el tratamiento con ceftriaxona o cefotaxima iv debe ser iniciado, en espera de los resultados
microbiológicos y pruebas de sensibilidad. El paciente puede requerir soporte inotrópico. Gestión de una unidad de enfermedades infecciosas
es la adecuada.
Resultado
Las investigaciones de este paciente mostró películas negativas contra la malaria, la anemia leve, linfopenia, alteraciones leves de la función
hepática y un pecho normal de rayos-X. Su velocidad de sedimentación globular fue de 87 y PCR 264. Salmonella Typhi posteriormente creció
el cultivo de heces. Él se manejó en una unidad de enfermedades infecciosas con los fluidos y ceftriaxona intravenosa y se vigila para el
desarrollo de la perforación ileal mediante la medición de tamaño de la circunferencia. Él hizo una recuperación completa.

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CAPÍTULO 5
El sangrado vaginal
HISTORIA DEL CASO
A 36 años de edad, mujer obesa, diabética se presenta con una historia de 5 días de sangrado vaginal abundante. Ella está pasando coágulos y el uso de más de
10 pastillas por día. El sangrado se acompaña de dolor en el lado derecho inferior del abdomen que es constante y cada vez más grave. Ella no ha vomitado, pero
ha perdido el apetito. En sus veinte años de edad que fue tratado por una infección de transmisión sexual. Ella tiene un largo historial de periodos irregulares
atribuidas al síndrome de ovario poliquístico (SOP), y previamente ha intentado clomifeno con el fin de tratar de quedar embarazada. Su último período menstrual
fue de 8 semanas, pero dada su irregularidad menstrual que ella no se preocupa demasiado por esto. Ella es sexualmente activa y no está usando ningún método
anticonceptivo. Ella no tiene otros problemas médicos y no hay antecedentes familiares de una tendencia a sangrar.
El diagnóstico diferencial del sangrado vaginal abundante que se enumeran en el Cuadro 5.1.
Esta mujer podría estar embarazada ya que ella no ha tenido un período de 8 semanas. Sangrado en el embarazo temprano es más a menudo
debido a un aborto involuntario, un embarazo ectópico, pero es el otro diagnóstico importante a considerar.
Aborto Involuntario
Aborto involuntario espontáneo es la pérdida de un embarazo antes de 24 semanas de gestación. Se cree que alrededor del 10-20% de los
embarazos terminan en aborto involuntario espontáneo. La mayoría se deben a anomalías embrionarias con un pequeño porcentaje atribuible
a factores de salud maternos como la diabetes, enfermedad renal, trastornos autoinmunes, traumatismos y las infecciones o anomalías
estructurales del tracto reproductivo (ver Figura 5.1).
1 Amenaza de aborto involuntario. Este es el sangrado vaginal durante el embarazo temprano, sin la aprobación de los tejidos. El orificio
cervical permanece cerrada y un embarazo viable se ve en el útero. Alrededor de la mitad pasará a un verdadero aborto involuntario.
Recuadro 5.1 Las causas de sangrado vaginal
Que no está embarazada
• El sangrado uterino disfuncional
• La erosión del cuello del útero
• Los pólipos cervicales
• Infección
• Malignidad
El embarazo precoz
• aborto involuntario espontáneo
• El embarazo ectópico
Al final del embarazo
• Desprendimiento de la placenta
• La placenta previa
El sangrado y el dolor que acompaña generalmente no es grave, y en el examen vaginal el orificio se cierra y no hay excitación cervical.
2 Inevitable aborto involuntario. No es la dilatación del canal cervical y el sangrado suele ser más grave.
3 Incompleto aborto involuntario. El sangrado vaginal es más intensa y acompañada de dolor abdominal. En el examen vaginal, el orificio está
abierto y el tejido se pasa de ser. La presencia de tejido en el sistema operativo en sí puede causar un choque de cuello uterino - baja presión
arterial acompañada de bradicardia, debido a la estimulación vagal. Si se extrae el tejido con pinza de esponja el choque generalmente se
resuelve.
4 Completa aborto involuntario. Se dice que se han producido cuando el feto y la placenta entera se han aprobado. Hay una historia de
sangrado vaginal y dolor, que por lo general ha disminuido. La ecografía revela un útero vacío.
5 Retraso o pérdida de aborto involuntario. Esto sólo puede ser diagnosticado por ecografía cuando un saco gestacional con un diámetro medio
de más de 20 mm se ve pero no hay polo fetal, o un polo fetal superior a 6 mm está presente pero no pulsación cardíaca fetal se detecta. Estos
pueden presentar sangrado vaginal leve.

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El embarazo ectópico
Esto ocurre cuando un óvulo fecundado se implanta en un sitio que no sea en el útero. Muy a menudo ocurre en las trompas de Falopio, pero
también se producen en el abdomen, el cuello uterino o de ovario (ver Cuadro 5.2 y Gráfico 5.2).
Figura 5.1 Aborto Involuntario. (A) Amenazada. (B) Inevitable. (C) Completar. (D) incompleta
Recuadro 5.2 Los factores de riesgo para el embarazo ectópico
• La infección del tracto genital anterior
• Cirugía de trompas
• Anomalías estructurales del útero o las trompas
• El uso de medicamentos para la fertilidad
• La presencia de un DIU
• La progesterona sólo el uso de anticonceptivos orales ("minipíldora")
• Embarazo ectópico previo
Figura 5.2 El embarazo ectópico.
La incidencia se estima en alrededor de 2.1% de los embarazos reportados, y va en aumento. Los embarazos ectópicos representan el 8% de
las muertes maternas en la Investigación Confidencial sobre Salud Maternal e Infantil. La condición ocurre con más frecuencia en el grupo de
edad 25-34 años.
Por lo general, una historia de un período tardío y dolor abdominal o pélvico. El sangrado vaginal suele ser mínima, pero puede ser grave en
los raros casos de embarazo ectópico cervical. La presencia de dolor en el hombro sugiere la irritación diafragmática por el líquido peritoneal
libre de un embarazo ectópico roto. Puede haber choque.
El examen clínico por desgracia, no es confiable. Si la prueba de embarazo es positiva una ecografía puede confirmar la presencia de un
embarazo intra o extrauterina. Sin embargo, esto puede no ser posible.
En un paciente en shock, la reanimación rápida y derivación urgente a un ginecólogo es necesario. La laparotomía generalmente se realiza una
laparoscopia, pero puede ser posible con un operador experto. La prioridad es identificar y controlar el punto de hemorragia. Normalmente, el
origen de la hemorragia es en el lugar donde el embarazo ectópico se ha roto a través de una trompa de Falopio. En estos casos parcial
salpingec-Tomy puede ser apropiada.
En un paciente hemodinámicamente estable la vía quirúrgica de elección es la laparoscopia. Salpingectomía se realiza generalmente, pero
puede ser posible intentar conservar el tubo mediante la realización de un salpingos-Tomy, especialmente si el tubo opuesto se ha eliminado
previamente o está dañado.
A menudo es difícil en los pacientes estables para diferenciar entre el embarazo intra y extrauterina. En estas situaciones, "el embarazo de
ubicación desconocida", el término se utiliza a menudo. Estos pacientes son objeto de seguimiento dentro de una Unidad de Embarazo de

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Evaluación Temprana (DEAP) con ajuste de P -HCG monitoreo y una tomografía en caso necesario. Como ecto-pic el embarazo no se
descarta en estos pacientes, el acceso abierto a un DEAP es necesario en caso de síntomas cada vez mayores.
El desprendimiento de placenta y placenta previa
El paciente es obeso, y es posible que ella tiene un avanzado estado de gestación oculta. Las condiciones asociadas con el embarazo más
adelante se presenta con sangrado vaginal puede ser relevante para ella.
Se informa de un período de 8 semanas, por lo que es importante establecer si esto había sido un período normal para ella. Como manchado
ocurre durante el embarazo esto podría significar que se avanza en un embarazo, por lo que las condiciones de desprendimiento de la placenta
o placenta previa más relevante.
Desprendimiento de la placenta se refiere a la interrupción de la fijación de la placenta al útero causado por hemorragia. El sangrado de la
placenta se produce y la formación de un hematoma resultante provoca una separación adicional y el compromiso del suministro de sangre al
feto. La gravedad de sufrimiento fetal depende del grado de separación, pero si es completa o casi completa, la muerte fetal es inevitable a
menos que la cesárea inmediata puede llevar a cabo. Desprendimiento de la placenta se cree que ocurre en aproximadamente 1% de todos los
embarazos en todo el mundo (véase el recuadro 5.3). La tasa de mortalidad perinatal asociada es de alrededor de 15% y hay una significativa
morbilidad asociada materna por hemorragia y coagulopatía.
Cuadro 5.3 Causas de desprendimiento de la placenta
• La hipertensión materna
• Trauma
• El tabaquismo y el consumo de alcohol, así como el consumo de cocaína
• La edad avanzada de la madre
• Idiopática
Sangrado vaginal doloroso es el motivo más frecuente de presentación. En el examen de una oferta, el útero se contrajo tónica se puede sentir,
a menudo asociada con sufrimiento fetal (ver figura 5.3).
La placenta previa es una complicación obstétrica de los segundo y tercer trimestre y una de las principales causas de sangrado vaginal. Esto
ocurre cuando la placenta cubre el orificio cervical en diversos grados y puede ser descrito como total, parcial o marginal (véase la Figura 5.4).
Ocurre en el 0,5% de los embarazos y tiene una tasa de mortalidad de 0,03%, con la mayoría de las defunciones por hemorragia y
coagulopatía. La etiología exacta es desconocida, pero los factores de riesgo incluyen alta paridad, embarazo múltiple, la edad materna
avanzada, y una cesárea anterior o aborto involuntario.
La aparición súbita de brillante sangre roja, dolor vaginal durante el tercer trimestre es la presentación más común. La mujer puede estar
hemodinámicamente comprometido, pero el útero es blando y no doloroso que no es el caso de desprendimiento de la placenta. Una
hemorragia inicial puede ser autolimitado, aunque recidiva de la hemorragia profusa y son bien conocidos.
En la mayoría de las unidades de baja placentas que mienten son identificados en el análisis detallado de anomalía de entre 19 y 23 semanas.
Si un paciente con una placenta baja altitud es el sangrado, el examen vaginal con espéculo, incluido el examen debe ser evitado debido al
riesgo de hemorragia.
El sangrado uterino disfuncional
El sangrado uterino disfuncional (DUB) es la causa más común de sangrado vaginal durante los años reproductivos y es el diagnóstico más
probable en el paciente si ella no está embarazada. En la mayoría de los casos (90%) que se debe a ciclos anovulatorios cuando el cuerpo
lúteo no se forma, dando como resultado un fallo de la secreción de progesterona cíclica. Los estrógenos sin oposición resultantes estimular el
crecimiento superior al endometrio que finalmente necrosis y se derramó. En DUB ovulación la secreción de progesterona prolongada provoca
desprendimiento irregular del endometrio triunfante y manchado. Este formulario está asociado con el síndrome de ovario poliquístico y otras
causas de alteración de la función hipotalámica.
Un ciclo menstrual normal ocurre cada 21-35 días y dura entre 2-7 días. La pérdida de sangre promedio es de 35 a 150 ml, que representa un
máximo de ocho tampones o toallas empapadas por día, por lo general no más de 2 días son pesados.
La menorragia es el sangrado uterino excesivo o prolongado que ocurre a intervalos regulares. El sangrado también puede ser irregular y / o
más frecuentes de lo normal.
DUB es común y la morbilidad se relaciona con el grado de pérdida de sangre, que es rara vez, pero de vez en cuando, poniendo en peligro lo
suficientemente grave para la vida. Puede ocurrir a cualquier edad pero es más común en los extremos de los años reproductivos. Por lo
general se diagnostica cuando otras causas de sangrado vaginal que se hayan descartado.
Las mujeres suelen presentar después de un sangrado abundante o prolongado. Es importante a la hora de tomar la historia para tratar de
cuantificar la cantidad de pérdida de sangre pidiendo el número de toallas sanitarias o tampones por día la mujer está usando, ya sea que se
coágulos, o las inundaciones. Del mismo modo, los síntomas y signos de anemia se debe buscar.

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Los períodos prolongados suelen ser tratados con progestágenos orales como noretisterona 5 mg tres veces al día para detener el sangrado.
Si el sangrado es el ácido fuerte, tranexámico, 1 g cuatro veces al día puede ser útil.
Figura 5.3 desprendimiento de la placenta.
Figura 5.4 La placenta previa. (A) placenta normal. (B) Menor placenta previa. (C) Las principales placenta previa.
Las causas locales de sangrado vaginal
Infección (generalmente la clamidia y tricomonas), pólipos cervicales o erosiones cervicales suelen presentar como sangrado post-coito o
sangrado inter-menstrual. Examen con espéculo dentro de la vagina por lo general revela la causa. Triple hisopos se deben tomar para
investigar la infección.
El cáncer cervical se puede presentar con síntomas similares y es importante que el cuello del útero se visualiza si el sangrado es persistente.
Teniendo en cuenta los diagnósticos diferenciales, determinar si esta mujer está embarazada es importante. Preguntas adicionales
relacionadas con los síntomas del embarazo se les debe pedir, por ejemplo, náuseas, los mareos matutinos, sensibilidad en los senos,
cansancio.
Examen
En el examen que se ve en dificultades, pálida y fría. Los signos vitales son el pulso de 40 latidos por minuto, presión arterial 86/40 mmHg,
frecuencia respiratoria 22/minute. Su abdomen no se distiende, pero ella es tierna suprapu-bically. Los ruidos intestinales son normales. Una
prueba de embarazo es positivo.
Los principales motivos de trabajo - Incompleto aborto involuntario con el choque del cuello uterino asociado
Esta mujer está embarazada, tiene sangrado vaginal abundante, y está en estado de shock con una bradicardia. Estos hallazgos sugieren
fuertemente que ha retenido el tejido en el orificio que da lugar a una descarga de cuello uterino.
Administración
El paciente debe ser reanimado con oxígeno y líquidos por vía intravenosa a través de dos de gran calibre, cánulas proximal.
La presencia de una bradicardia debe llevar un examen del cuello del útero para retirar cualquier tejido en el sistema operativo. Productos de la
concepción en el orificio cervical se quitan fácilmente con fórceps de esponja.

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Una vez resucitado condición del paciente debe ser discutido con el DEAP local y una transferencia apropiada o ambulatorio seguimiento
dispuestos en función de los niveles de dolor, sangrado y las observaciones.
Los pacientes deben ser evaluados de inmediato para la estabilidad hemodinámica, y la reanimación con líquidos inició en caso necesario. La
oxitocina puede ser necesaria si la hemorragia es grave. En un paciente Rh-negativo que está embarazada y sangrado por vaginum, Rh (D)
globulina inmune debe administrarse si el embarazo es de 12 semanas o más, para prevenir la enfermedad hemolítica del recién nacido en
futuros embarazos.
La investigación de sangrado en el embarazo temprano es por lo general a través de un DEAP. Los pacientes son atendidos por personal
especializado de enfermería en un ambulatorio, donde las ecografías y las investigaciones de la sangre se puede realizar cuando sea
necesario. Estas unidades reducen la necesidad de que los pacientes sean ingresados en el hospital.
Resultado
Situación de esta mujer, una vez mejorado dramáticamente el tejido fue removido de su orificio cervical. Se le permitió a casa después de las
observaciones durante la noche y todos sus síntomas se habían establecido cuando se analiza en el DEAP 2 días más tarde.

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CAPÍTULO 6
La debilidad transitoria
HISTORIA DEL CASO
Una mujer de 70 años de edad se presenta de repente, después el desarrollo de una debilidad facial del lado izquierdo y cierta torpeza de su mano izquierda 40
minutos antes. Sus síntomas han mejorado, pero su rostro aún se siente pesado. Ella es una gliclazida diabética prescrito y ha comenzado recientemente la
medicación para la hipertensión. Ella tenía una mastectomía por cáncer de mama hace 6 años y recientemente ha sido dado de alta durante el seguimiento. Ella ha
fumado 20 cigarrillos al día durante los últimos 40 años. Durante las últimas semanas ha tenido dolor de cabeza intermitente frontal y ocasionalmente náuseas
después de una lesión menor en la cabeza pero por lo demás se ha sentido así. Vive sola y normalmente es totalmente independiente.
Hay varias causas de síntomas neurológicos transitorios (ver Tabla 6.1), que se pueden dividir en las condiciones que afectan el sistema
nervioso central, las condiciones que afectan al sistema nervioso periférico y las debidas a alteraciones metabólicas.
La hipoglucemia
El paciente es diabético, en gliclazida y por lo tanto propenso a la hipoglucemia. La hipoglucemia es una causa importante de los síntomas y
los signos neurológicos y todos los pacientes deben tener la glucosa en sangre medidos en el lado de la cama. Es bien sabido que los
pacientes con trazos aparentemente densos mejorar drásticamente y volver a la normalidad cuando su hipoglucemia es tratada.
Accidente isquémico transitorio (AIT) / accidente cerebrovascular menor
Este paciente tiene un número de factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular. El accidente cerebrovascular es la causa más común
de un motor unilateral y / o un déficit sensorial. Tradicionalmente, un ataque isquémico transitorio se define como un déficit súbito, neurológico
focal que dura menos de 24 horas, presumiblemente de origen vascular, y se limita a un área del cerebro o el ojo irrigado por una arteria
específica. Sin embargo, ahora se sabe que síntomas neurológicos transitorios puede estar asociado con infarto cerebral
en imágenes del cerebro y que en realidad la mayoría de los AIT se resuelven en una hora. Una nueva definición tanto, se ha propuesto que la
TIA es un breve episodio de disfunción neurológica causada por cerebral focal o isquemia retiniana, con los síntomas clínicos generalmente
duran menos de una hora, y sin evidencia de infarto agudo. Accidente cerebrovascular y AIT, por lo tanto mejor como dos extremos del
espectro de la isquemia cerebral aguda. Los factores de riesgo para ambos son lo mismo y son la hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo,
diabetes y fibrilación auricular. Los síntomas típicos incluyen hemiparesia, hemiparesthesia, disartria, disfasia, diplopía, adormecimiento
peribucal, el desequilibrio, y la ceguera monocular en función del territorio vascular afectado. La escala de Rosier (Reconocimiento de
accidente cerebrovascular en la sala de emergencia) (ver figura 6.1) es una herramienta útil para el personal de reconocimiento de movimiento
de ver al paciente en la fase aguda. Al hacer un diagnóstico de AIT es importante establecer que los síntomas eran focal, llegó de repente y
fueron máximas en el inicio. Otro punto clave es que los síntomas del AIT son por lo general "negativa", por ejemplo, pérdida de energía,
pérdida de la sensibilidad, pérdida de la visión, mientras que los síntomas 'positivos', alfileres y agujas, por ejemplo, los movimientos anormales
sugieren un diagnóstico alternativo.
Tabla 6.1 Causas de neurología de la transitoria.
Sistema nervioso central Menor ictus / AIT
Migraña hemipléjica
Paresia de Todd
Hematoma subdural
Tumor cerebral
Absceso cerebral
Sistema nervioso periférico La neuropatía periférica
Neuropraxia
La parálisis de Bell
Metabólico / varios La hipoglucemia
La hipopotasemia
La hipocalcemia
Enfermedad por descompresión ("las
curvas")
Histeria

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Hematoma subdural
Esta mujer ha tenido una lesión en la cabeza en las últimas semanas, por lo que la posibilidad de un hematoma subdural debe ser
considerado. Éstas surgen en el espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides, a menudo por rotura de venas puente. Se agranda el
espacio como las atrofias cerebrales y hematomas subdurales que son más comunes en los ancianos. Los síntomas suelen ser vagos y se
pueden desarrollar lentamente con el deterioro gradual o las fluctuaciones en el nivel consciente. Los síntomas focales pueden desarrollarse
debido a un efecto de masa sobre el tejido cerebral (ver Figuras 6.2 y 6.3).
Figura 6.1 proforma ROSIER Escala.
Migraña hemipléjica
La migraña puede estar asociada con funciones sensoriales, motoras o aura afásica. Migraña hemipléjica se caracteriza por signos sensoriales
unilaterales y / o motor. Auras sensoriales son más frecuentes que las auras de motor y por lo general afectan a la mano y el brazo. En más del
90% de los casos el aura precede a la aparición de dolor de cabeza. El diagnóstico debe ser considerado en pacientes que tienen
antecedentes de migraña hemipléjica, pero si el aura se ha prolongado durante más de una hora neu-roimaging puede ser necesaria para
excluir infarto migrañoso. El diagnóstico de la migraña hemipléjica es una de exclusión si el paciente no tiene historia previa de la migraña,
como en el caso de esta mujer, o si la historia difiere de sus síntomas de migraña.
Paresia de Todd
Paresia de Todd (también llamado post-ictal paresia), es un déficit neurológicos transitorios después de un ataque epiléptico. Como su nombre
lo indica, el déficit clásica es la debilidad de una mano, brazo o pierna que aparece como consecuencia de la actividad focal crisis del motor.
Los signos neurológicos son unilaterales y el rango de duración de segundos a más de 20 minutos. El diagnóstico puede ser evidentes a partir
de la historia si el déficit focal sigue un ajuste testigo y deben ser considerados en un paciente con una historia de la epilepsia. Una pequeña
proporción de pacientes con un ictus pueden presentar un ajuste por lo que si los síntomas neurológicos persisten durante más de una hora de
neuroimagen debe llevarse a cabo.

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Figura 6.2 Ilustración de un hematoma subdural.
Figura 6.3 hematoma subdural.
Tumor cerebral
Este paciente tiene un historial de cáncer de mama y pueden tener una metástasis cerebral. Los pacientes con tumores cerebrales primarios o
metastásicos pueden presentarse con síntomas transitorios neurológicos focales. , Se debe sospechar si el déficit neurológico no se ajusta a
un territorio vascular sola, como sería el caso de un accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, y si hay algún "positivo" a
diferencia de los síntomas 'negativos'. El paciente debe preguntar acerca de otros síntomas como dolor de cabeza, deterioro cognitivo, o
náuseas y vómitos que pueden indicar aumento de la presión intracraneal. El diagnóstico generalmente se hace por tomografía computarizada
o resonancia magnética.
Otras causas de debilidad transitoria no sugerida por la historia
La parálisis de Bell
La parálisis de Bell se define como una aguda parálisis facial periférica de causa desconocida, aunque la activación del herpes simplex virus ha
llegado a ser ampliamente aceptado como la causa probable en la mayoría de los casos. Los pacientes suelen presentar debilidad facial
unilateral, que puede estar asociada con una incapacidad para cerrar los ojos y dificultad para comer o hablar debido a la debilidad facial (ver
figura 6.4). Los pacientes a menudo creen que sus síntomas se deben a un accidente cerebrovascular y que pueden ser mal diagnosticados
como tales por los médicos jóvenes sin experiencia. Su diferenciación de un estado central (neurona motora superior), como un accidente
cerebrovascular es sugerido por la incapacidad para elevar la ceja ya que esta zona recibe inervación bilateral. Sin embargo, una lesión parcial
periférico que ahorra la rama temporal para el músculo frontal se traducirá en que el paciente aún se puede arrugar la frente. El curso tiende a
ser progresiva durante varias semanas, por lo general a resolver al menos cierto grado dentro de 6 meses. El conducto auditivo deben ser
examinados para detectar la presencia de vesículas herpéticas que pueden apoyar el diagnóstico. El tratamiento inicial consiste en cuidado de
los ojos, los esteroides y el tratamiento antiviral. El seguimiento debe ser dispuesto como una mayor investigación se justifica si los síntomas
no se resuelven. En esta mujer la torpeza en la mano excluye la parálisis de Bell como una de las causas de sus síntomas.
Figura 6.4 del lado derecho la parálisis de Bell.

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La neuropatía periférica
Focal del motor y / o un déficit sensorial pueden surgir como resultado de una parálisis del nervio periférico o mononeuropatía. La aparición
súbita de debilidad motora, la caída del pie, por ejemplo, debido a la neuropatía periférica puede ser considerado como un ac cidente
cerebrovascular por el paciente o un médico incautos. Hacer el diagnóstico puede ser difícil ya que depende de reconocer que el déficit
neurológico se limita a la distribución de un nervio, y requiere un buen conocimiento de la anatomía del nervio periférico y del motor y de los
territorios sensitivos de cada nervio. Las causas más comunes son los traumatismos, la compresión externa, la compresión interna, por
ejemplo, el atrapamiento del nervio mediano en el túnel carpiano, o lesiones intrínsecas del nervio, por ejemplo, que surge como una
manifestación central de un proceso más generalizado, como la vasculitis. Los nervios más comunes implicados se muestran en la Tabla 6.2.
Los síntomas pueden ser la compresión transitoria, por ejemplo, externa del nervio después de un episodio de sueño, por lo que el diagnóstico
aún más difícil si los síntomas se hayan resuelto por el momento en que se ve al paciente. En el caso de este paciente tenía síntomas en dos
territorios nerviosas diferentes haciendo así el diagnóstico improbable.
Trastorno metabólico
Varias anormalidades metabólicas pueden causar síntomas neurológicos. La hipocalcemia puede causar parestesia transitoria, especialmente
de las periferias. Puede estar acompañado por una historia de la hiperventilación y otros síntomas tales como tetania o espasmo carpopedal.
La hipopotasemia o hiperpotasemia puede causar episodios de debilidad muscular grave (parálisis periódica). Puede estar asociado con
arritmias cardíacas y un ECG se debe realizar con urgencia espera de los resultados de sangre.
Los síntomas que resultan de anormalidades metabólicas tienden a ser generalizadas en vez de central y por lo tanto es poco probable que la
causa del problema de esta mujer.
Síndrome de descompresión
Enfermedad por descompresión puede causar parestesias o debilidad debido a la implicación de la médula espinal. Puede estar asociado con
dolores en las articulaciones, erupción cutánea y el delirio y el diagnóstico suele ser evidente a partir de la historia. Tenga en cuenta que en las
personas que regresan de vacaciones que pueden haber estado buceando.
Tabla 6.2 neuropatías periféricas comunes.
Nervio Los síntomas y signos
Del nervio radial Caída de la muñeca "parálisis de la noche del
sábado"
Cubital Parestesia dedos anular y meñique
La reducción del poder de agarre
Mediana Síndrome del túnel carpiano: parestesia de
los dedos pulgar, índice y medio
Peroneo común La caída del pie
Dorso del pie Parestesia
Radiculopatías
lumbosacras:
L5 Disminución de la dorsiflexión del pie, la
inversión y eversión
L2-4 La debilidad de la flexión de la cadera,
extensión de la rodilla la pierna y el secuestro
Reducción del muslo sensación anterior a
cara medial de la espinilla
Esta mujer le dice que antes de ir a dormir se sentía perfectamente bien. Ella nunca ha experimentado nada como esto antes y no tiene
antecedentes de migraña o epilepsia. Sus dolores de cabeza ocasionales generalmente ocurren al final del día y se alivia por completo por el
paracetamol. Su hija, que marcó 999, que dice que cuando su madre llamó para decirle que estaba bien que ella pensaba que su madre había
estado bebiendo en su discurso parecía muy confusa y que estaba confundido un poco. Estaba muy preocupada de que su madre rara vez las
bebidas. Ahora parece estar de vuelta a su estado normal y piensa que los síntomas se prolongó unos 90 minutos en total.

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Examen
En el examen clínico no hay obvio déficit neurológico focal y el lenguaje y la cognición son normales. La presión arterial es 140/70 mmHg y la
frecuencia cardíaca es de 90 latidos por minuto. La glucosa en sangre es de 7,5 mmol / l. Examen de las vías respiratorias y gastrointestinales
es normal. No hay evidencia de la parálisis de Bell y el oído, la nariz y la garganta de examen es normal. Un ECG confirma rhythmn sinusal.
Los principales motivos de trabajo - AIT
La combinación de transitorios en el lado izquierdo la cara y debilidad en las manos asociada a alteraciones del habla es compatible con un
ataque isquémico transitorio. Esta mujer tiene una serie de factores de riesgo como la hipertensión, el tabaquismo y la diabetes. Los pacientes
que han tenido un AIT tienen un riesgo hasta un 20% de accidente cerebrovascular en el primer mes con el mayor riesgo de estar en las
primeras 72 horas. Los puntos clave en el manejo agudo de estos pacientes es por lo tanto, para identificar y abordar los factores de riesgo
modificables (ver Tabla 6.3), para iniciar el tratamiento antiagregante plaquetario en su caso, y para identificar a los pacientes de mayor riesgo
con el fin de dar prioridad a la investigación y de referencia para definitiva gestión, tales como la endarterectomía carotídea.
La puntuación ABCD2 es un índice pronóstico validado (véanse los cuadros 6.4 y 6.5) que se ha propuesto con el fin de identificar a aquellos
pacientes con mayor riesgo de accidente cerebrovascular, que tienen más probabilidades de beneficiarse de la intervención temprana.
Cuadro 6.3 Factores de riesgo para el accidente
cerebrovascular.
Factor de riesgo Investigación
Hipertensión Medición de la presión
La diabetes mellitis Azúcar en la sangre
Hiperlipidemia Perfil lipídico
La fibrilación auricular ECG
Estenosis de la arteria
carótida
Ecografía Doppler carotídeo
Tabla 6.4 ABCD2 puntuación.
ABCD2 puntuación de la variable
Elija solo puntaje adecuado en cada sección
Edad
Menores de 60 años 0
60 años o más 1
Presión arterial
PAS> 140 mmHg o PAD> 90 mmHg 1
PA por debajo de estos niveles 0
Las características clínicas
Cualquier debilidad unilateral (cara / mano / brazo /
pierna)
2
Trastornos del habla (sin debilidad motora) 1
Otra debilidad 0
Duración d e los síntomas
> 60 minutos 2
10-59 minutos 1
Menos de 10 minutos 0
Diabético
Sí 1
No 0
Tabla 6.5 Estratificación del riesgo por ABCD2 puntuación.
ABCD2 puntaje Categoría de riesgo Riesgo de accidente
cerebrovascular
0 Bajo 1% a 2 días
1 1,2% a los 7 días
3
4 Moderado 4,1% a los 2 días
9,8% a los 90 días
6 Alto 8,1% a los 2 días
17,8% a los 90 días
Resultado
Esta señora tenía una puntuación de 5 ABCD2. Recuento sanguíneo completo, perfil bioquímico y perfil lipídico al azar fueron normales. Una
tomografía computarizada del cerebro era normal. Ella fue revisado por el equipo de ictus agudo que arregló para la carótida ultrasonido
Doppler para llevar a cabo en dos días el tiempo en forma ambulatoria. Se le dio una dosis de 300 mg de estadísticas de la aspirina y dado de
alta en 75 mg de aspirina al día pendiente de revisión en la clínica de la TIA en 5 días de tiempo. Se le aconsejó dejar de fumar y volver al
hospital de inmediato en caso de que ningún otro síntoma.

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CAPÍTULO 7
Dolor Abdominal - epigástrico
HISTORIA DEL CASO
Un hombre de 44 años de edad se presenta con dolor abdominal superior. Él le da una historia de episodios intermitentes de dolor abdominal superior para el que
ha tomado tanto el ibuprofeno y antiácidos en el pasado. En la mañana de la presentación que estaba trabajando en el jardín, la tala de árboles. Él había estado
experimentando un poco de dolor abdominal durante los últimos días, pero que le molestaba más de lo normal. Había disfrutado de la típica comida de domingo
con su esposa y tenía tres copas de vino, cuando de repente se desarrolló dolor epigástrico, que era mucho más grave que la anterior. El dolor era tan intenso que
sentía falta de aliento, náuseas y empezó a sudar. En el pasado había sufrido de hipertensión por la que se está llevando a amlodipino. Le recetaron recientemente
ramipril para mejorar su control de la presión arterial, junto con 75 mg de aspirina al día. Él es un ex-fumador después de haber renunciado hace 6 meses. También
admite ser un bebedor moderado desde que fue despedido de su trabajo como gerente de la oficina hace 4 meses. Él no tiene otra con antecedentes de médico o
quirúrgico.
Los cálculos biliares
La prevalencia de cálculos biliares en el Reino Unido se estima en 10-20% y aproximadamente el 20% de éstos permanecen asintomáticos. Se
componen de pigmentos biliares de colesterol, o una combinación de ambos. Por lo general se diagnostica en una ecografía, pero en
ocasiones son visibles en una simple de abdomen de rayos X (ver Figura 7.1). Los cálculos biliares pueden presentarse con colecistitis aguda
debido a la obstrucción del conducto cístico o bolsa de Hartman que culminó en la inflamación de la vesícula biliar y el cuadrante superior
derecho o por lo general dolor epigástrico que puede irradiarse a la espalda o el extremo del hombro. Con frecuencia se asocia con náuseas y
vómitos. Estos pacientes a menudo tienen una fiebre, taquicardia y dolor en el hipocondrio derecho y como guardián. Dolor en la inspiración y
la palpación del hipocondrio derecho (signo de Murphy) es típica de la colecistitis aguda.
Los cálculos biliares también pueden presentar un cólico biliar (dolor abdominal importante, pero a menudo mínima / leve dolor abdominal). El
cólico biliar es debido a la contracción del músculo liso ya sea del conducto cístico o el conducto biliar común, en un intento por despejar un
cálculo biliar y puede estar asociada con la alteración de las pruebas de función hepática si la piedra está causando la obstrucción del conducto
significativo.
Figura 7.1 Los cálculos biliares en la radiografía simple.

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La gastritis / duodenitis / úlcera péptica
La inflamación del estómago / duodeno, pueden ir desde erosiones superficiales en el revestimiento de la mucosa a la ulceración, que es
generalmente más grande y más profundo. Los factores comunes de riesgo incluyen no esteroide antiinflamatorio (AINE), aspirina, el
alcohol, infección por Helicobacter pylori y el reflujo biliar. Las úlceras duodenales son significativamente más frecuentes que las úlceras
gástricas y son más comúnmente asociados con H. pylori que las úlceras gástricas. Los síntomas pueden ser desde asintomática hasta la
indigestión, vómitos y sangrado. Existe una pobre correlación entre la intensidad de los síntomas y la severidad endoscópica de la enfermedad.
El tratamiento es con inhibidores de la bomba de protones junto con el H. Pylori erradicación en caso de ser presente.
Péptica perforada enfermedad de la úlcera
Sin tratamiento, una úlcera péptica puede progresar hasta la perforación que resulta en una peritonitis localizada inicialmente, posteriormente
se generaliza, si la condición no es tratada. Normalmente, un paciente tiene los síntomas asociados con gastritis (véase más arriba), pero los
resultados posteriores de perforación en un aumento súbito de dolor abdominal superior, que puede irradiarse hacia la espalda. La náusea es
bastante común como lo son los resultados de taquicardia, fiebre de grado de deshidratación y baja. En el examen, hay ternura significativa
epigástrico con signos de irritación peritoneal ya sea localizada o generalizada (vigilancia, la rigidez, el rebote y dolor a la percusión). Los
ruidos intestinales suelen estar ausentes refleja un íleo, que a menudo se produce.
Pancreatitis
La pancreatitis aguda se caracteriza por dolor epigástrico irradiado a través normalmente en la parte posterior. A menudo se asocia con
náuseas y vómitos. Hay muchas causas de la pancreatitis (véase el recuadro 7.1), pero la gran mayoría de los casos en el Reino Unido se
deben a los cálculos biliares y el alcohol. El paciente con pancreatitis leve pueden tener muy pocos signos o pueden tener una descarga,
fiebre, dolor abdominal generalizado y vigilancia con el cambio de color de la pared abdominal (signo periumbilical-Cullen, los flancos - signo de
Grey Turner) con pancreatitis necrotizante severa. El diagnóstico se confirma ni bioquímicamente (amilasa sérica mayor de cuatro veces el
límite superior del rango de referencia de laboratorio), o radiológicamente. Las investigaciones incluyen el ultrasonido, un mayor contraste-TC y
la RM, y se utilizan para establecer la causa y evaluar la gravedad y las complicaciones.
Cuadro 7.1 Causas de la pancreatitis aguda
G Los cálculos biliares
E Etanol
T Trauma
S Los esteroides
M Paperas
A Autoinmune (por ejemplo, poliarteritis nodosa)
S Scorpion las picaduras de
H Hiperlipidemia, hipercalcemia, la hipotermia
E CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)
D Medicamentos (por ejemplo, azatioprina, mercaptopurina)
Trastornos musculoesqueléticos
Un dolor de origen musculoesquelético se debe sospechar si el paciente presenta una historia de trauma o esfuerzo desacostumbrado antes
de la aparición del dolor. En el caso de que un mecanismo importante de lesiones, daños a órganos internos sólidos (sobre todo el trauma
romo), o daños a las vísceras (en especial con las fuerzas de desaceleración rápida), debe considerarse siempre y activamente descartado. El
diagnóstico de dolor músculo-esquelético sólo se hace con una historia clínica apropiada, junto con la ausencia de otras anomalías (es decir,
temperatura normal, la presión arterial y el pulso respaldado por investigaciones bioquímicas normales, hematológicos y radiológicos).
El infarto de miocardio
Esto normalmente se presentan con dolor severo en el pecho que con frecuencia ocurre en reposo asociado a náuseas, vómitos, sudoración y
la respiración impotencia, y puede extenderse hacia el cuello o los brazos. Sin embargo, las presentaciones atípicas de infarto de miocardio
son bien reconocidos y el dolor puede ser experimentado exclusivamente en el epigastrio. En consecuencia, la cardiopatía isquémica se debe
considerar siempre en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente de riesgo se presentan con dolor epigástrico (ver figura 7.2).
Otras causas de dolor abdominal epigástrico, no se sugiere por la historia
Fuga de un aneurisma aórtico abdominal (AAA)
Un aneurisma es una dilatación focal de una arteria a más de 50% de la del buque normal adyacente. La prevalencia de AAA se estima en 7-
8% de los hombres de 65 años de edad y por tanto es poco probable en un hombre de 44 años.

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