El documento resume las principales recomendaciones para el manejo de la lesión cerebral traumática en la UCI, incluyendo mantener la presión intracraneal baja, evitar la hipoxia e hipotensión, realizar drenaje ventricular si es necesario, y considerar tratamientos como la craneotomía descompresiva o coma barbitúrico para ICP refractaria. También discute objetivos de tratamiento, monitoreo, y otras intervenciones como la nutrición y prevención de convulsiones y trombosis venosa profunda.

1. MANEJO DE LA INJURIA
CEREBRAL TRAUMATICA EN LA
UCI
Dra. Nilia Abad , niliacritcare@gmail.com, @abadnilia.
HOSPITAL REBAGLIATI – LIMA 2013

2.  USA: un caso de TEC cada 7 segundos
 Una muerte cada 5 minutos
 52000 muertes por año
 Mortalidad ha disminuido en los últimos años
(39% a 27%), pero morbilidad aun es alta

3.  La incidencia va en incremento alrededor del
mundo.
 Mortalidad: 39% en países en vías de desarrollo.
 Primera causa de muerte y discapacidad en todo el
mundo.

5.  Cerrado:
Accidentes en
moto
 Abierto: bala,
objetos
penetrantes
INJURIA CEREBRAL
PRIMARIA
PREVENCIÓN

7.  Hipoxia e Hipoperfusión
 Hipotensión

8.  PREHOSPITALARIO
 HOSPITALARIO

12.  Hipotensión
 Hipoxemia
 Hipercapnea/ Hipocapnea
 Hiponatremia
 Hipoglicemia/Hiperglicemia
 Hipertensión
 Fiebre
 Anemia
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13. Contemporary Neurosurgery Vol 34 Num 26. Dic 15,2012

15.  NIVEL II:
◦ En todos los pacientes con TEC severo y TC
anormal.
 NIVEL III:
◦ TEC severo y TC normal si :
 Edad > 40 años
 PAS < 90 mm hg
 Postura motora uni o bilateral

16.  NIVEL II:
◦ Iniciar tx con PIC > 20 mmHg
 NIVEL III:
◦ Evaluar valores de PIC, clínica y TC para determinar
la necesidad de tratamiento.
PERIODO PICO DEL EDEMA CEREBRAL 48 – 96 H POSTRAUMA

17.  NIVEL II:
◦ Evitar esfuerzos agresivos (fluidos y presores) para
mantener PPC > 70 mmg. Riesgo de ADRS.
 NIVEL III:
◦ Evitar PPC < 50mmHg
◦ Objetivo: 50 – 70 mmHg;
◦ Monitoreo complementario es útil

18.  Estudio multicéntrico, randomizado y
controlado
 324 pacientes, mayores de 13 años
 Bolivia y Ecuador
 Protocolo basado en la medición de PIC vs
Protocolo clínico – radiológico.

21.  NIVEL III
◦ UMBRALES DE TRATAMIENTO
 Saturación de oxígeno del bulbo de la yugular < 50%
 PtiO2:Tensión de oxígeno cerebral < 15 mmHg

22.  Los eventos de hipoxia cerebral pueden ocurrir con
ICP/PCC normales.
 Hipoxia cerebral o la disfunción metabólica celular
: ANORMALIDADES EN DIFUSION >> PERFUSIÓN

24.  Cabecera a 30˚
 Sedación y analgesia (**parálisis)
 Adecuada oxigenación
 Normocapnia o Leve hiperventilación
 Normovolemia
 Normotermia
 Tratar las convulsiones
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25.  DRENAJE DE
LCR

26.  Osmóticos:
◦ Manitol 0.25 a 1 gr/Kg EV en 15 a 20´
◦ SSH 7.5 % (2 ml/Kg) EV en 15’
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28. “Mútiples estudios que incluyen RCT, demuestran
mayor efectividad de las SSH comparado con
Manitol en disminuir la PIC”
“SSH no causa hipotensión como lo hace el manitol”
“El beneficio no es claro en cuanto al pronóstico
neurológico”

30.  Craniectomía descompresiva
 Hipotermia terapéutica
 Coma Barbitúrico

31. Contemporary Neurosurgery Vol 34 Num 26. Dic 2012

32. DECRA RESCUEicp
 155 pacientes
 3 países
 Edad promedio:24 años
 Seguimiento hasta 6
meses
 Umbral PIC: 20 mmHg
 HIC refractaria: 15
minutos
 Tiempo de
Randomización: las
primeras 72 horas
 366 pacientes
(3/7/2013)
 47 centros, 17 países
 Edad Promedio: 33 años
 Seguimiento hasta 2
años
 Umbral PIC: 25mmHg
 HIC refractaria: 1 hora
 Tiempo de
Randomización: No
límite, cuando existan
criterios.

33. DECRA RESCUEicp
 Craniectomía
bifrontotemporoparietal
 No fueron incluidas
lesiones con efecto de masa
 Craniectomía unilateral
(hemicraniectomía) > 12 cm
o craniectomía
bifrontotemporoparietal
 Evacuación previa del
hematoma es permitido
(prerandomización)

37.  NIVEL III: Hipotermia inducida
◦ Comparado con normotermia no está asociado a
disminución significativa de mortalidad ** target
◦ Menor riesgo de mortalidad si se mantiene por más
de 48h (32 – 34ºC)

42.  Objetivos:
◦ Mantener SpO2 > 95% y PaO2 > 80 mmHg
◦ Normocapnia : 35 a 40 mmHg
◦ V. tidales bajos y niveles de PEEP moderados (15
cmH2O)
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44.  NIVEL II:
◦ No se recomienda la hiperventilación profiláctica (<
25 mmHg)
 NIVEL III:
◦ Recomendada como medida temporal para la
reducción de la PIC elevada. Monitorizar SvjO2 y
PbO2
◦ Debe ser evitada durante las primeras 24 horas
luego de la injuria (FSC niveles críticos)

46.  Fluidos
 Vasopresores: Noradrenalina o fenilefrina
 Dopamina incrementa la PIC, Vd cerebral
 Individualizar terapia según objetivos de
PPC/PIC y PtiO2
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47.  No se recomienda una estrategia estricta del
control de la Glicemia ( < 110 -120 mg%).
 No parece haber diferencias en el pronóstico
neurológico ni en la mortalidad.
 Hipoglicemia es más frecuente si se usa la
estrategia estricta.
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48.  13 pacientes
 Estrategia liberal: 120 a
150 mg%
 Estrategia estricta: 80 a
110 mg%
 Microdiálisis/ PET:
Metabolismo de la
glucosa.

50.  Anemia asociada a hipoxia: ICS
 RBCT (transfusiones) podrían mejorar la
oxigenación y el metabolismo cerebral: Beneficio
potencial.
 Aun no hay evidencia suficiente para establecer un
umbral de transfusión.
 Anemia y transfusiones podrían influir
negativamente en el pronóstico clínico de pacientes
neurocríticos.

51. •Estudio retrospectivo
169 pacientes incluidos
•68% recibieron
transfusiones
•Umbral promedio 79 gr/dl

52.  NIVEL II:
◦ Los pacientes deben recibir nutrición para cubrir
sus demandas calóricas especialmente los
primeros 7 días post injuria.

53.  NIVEL II:
◦ No es reomendable el uso de fenitoína o Ácido
valproico para prevenir convulsiones
postraumáticas tardías.
◦ Indicado para prevenir convulsiones postraumáticas
tempranas (primeros 7 días)
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54.  TVP 20% en ausencia de profilaxis
 Profilaxis farmacológica: 48 a 72h postinjuria
 NIVEL III:
◦ Medias de compresión graduada
◦ Medias de compresión neumática intermitente
◦ LMWH o dosis bajas de heparina no fraccionada en
combinación con profilaxis mecánica.
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55.  NIVEL I:
◦ No recomendado su uso para mejorar el pronóstico
ni la PIC.
◦ En pacientes con TEC moderado a severo, altas
dosis de metilprednisolona está asociado con
incremento en la mortalidad.

56.  El cuidado neurocrítico empieza en la carretera.
 Manejo agresivo y temprano de la ICS asociado
a mejor pronóstico funcional.
 Individualización de los TARGETS (PPC.
PtiO2, otros) permitirían límites más altos de
PIC.
 Rescue ICP : rol del coma barbitúrico y la
craniectomía descompressiva