Monitoreo neuroquirurgico

Lic. Esp. Patricia Bolaños Grau
patriciabolanosgrau@gmail.com

 Estar alerta
 “Monere” = Avisar, estar frente a alarmas
que nos mantienen alerta.

NEUROMONITOREO

Objetivos:

1. Establecer parámetros base de las
constantes evaluadas.
2. Observar ,detectar y reportar signos de
alteración de las funciones neuronales.
3. Garantizar la atención oportuna.
4. Prevenir complicaciones.
5. Valorar respuestas al tratamiento.
6. Favorecer el proceso de recuperación.

NEUROMONITOREO
No invasivo Invasivo

Estado de conciencia. Monitoreo PIC.
 Reactividad Pupilar. Catéter Bulbo
Respuesta motora. Yugular.
Signos de PVC
focalización. Línea Arterial
Funciones Vitales. VM
Patrón Respiratorio. Capnografia
Monitoreo de
Sensibilidad.

 Historia
 Evaluación Física:
• Nivel de conciencia
• Control pupilar
• Patrón respiratorio
• Función motora
• Función refleja
• Pares craneales
• CFV

Recorrido
CORTEZA
Rostro Caudal

ESTRUCTURA
CEREBRAL

Todo cambio mayor a 2

Escala de Ramsay para Sedación

1 Ansioso y agitado ó Inquieto ó ambos
2 Colaborador, Orientado, Tranquilo
3 Responde únicamente a órdenes
4 Dormido, con rpta viva a estímulo
auditivo y luz
5 Rpta leve a estímulo auditivo intenso
6 No responde a estímulo auditivo / luz

Sirve para medir sedación inducida por drogas, el nivel
adecuado esta entre 2 y 4.

Escalas de evaluación clínica inicial más utilizadas en los
pacientes con HSA

HUNT - HESS (9) WFNS (1)

GRADO I Asintomático, o cefalea y GCS 15
rigidez de nuca leves.

GRADO II Cefalea y rigidez de nuca GCS 13-14
moderada o grave. Par
craneal.
GRADO III Confusión o letargia, GCS 13-14, con
puede haber leve déficit déficit focal
focal.
GRADO IV Estupor, moderada o GCS 7-12, +/-
severa hemiparesia. déficit focal

GRADO V Coma GCS 3-6
profundo, descerebración,
apariencia moribunda.
WFNS: Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas.

Clasificación según la TAC de la HAS ó Fisher.

Grado Disposición de la sangre en las
cisternas y o ventrículos.

I No HAS

II HAS en capa difusa

III HAS con coágulos
periarteriales mayores de 1 mm.

IV Hematoma intraparenquimatoso
o intraventricular

Valoración de Enfermería
Control de Pupilas:
 Tamaño

 Simetría

 Reacción a la luz

Tamaño pupilas Miosis Midriasis Miosis Midriasis Anisocoria

Nivel de afectación Diencéfalo Mesencéfalo Protuberancia Bulbar Compresión del lll
par craneal

Valoración de Pupilas

Patrón respiratorio :
 Características.

 Alteraciones

Diencéfalo Mesencéfalo Puente Bulbo
Cheyne- Taquipnea Apneústica Atáxica
Stokes

 Los problemas respiratorios
pueden presentarse secundario
a cualquier noxa que
comprometa o dañe el sistema
nervioso central, o como
patología concomitante
(paciente politraumatizado). El
daño cerebral puede aumentar
como consecuencia del
desarrollo de hipoxemia o
hipoventilación, creando un
círculo vicioso que complica la
evolución de los pacientes.

 El centro respiratorio está ubicado a
nivel del troncoencéfalo y es el
principal responsable de la
actividad ventilatoria no voluntaria
 La concentración de CO2 e
hidrogeniones (H+) a nivel del bulbo
son el principal estímulo para la
ventilación.
 Otros receptores, principalmente
mecanoreceptores en el tejido
pulmonar y baroreceptores a nivel
cardiovascular (CV), están
encargados de mantener la
capacidad residual funcional y los
volúmenes alveolares

Espirograma Normal Respiración de Biot

Taquipnea Respiración de Cheyne -Stokes

Respiración de Kussmaull
Bradipnea

FUNCION MOTORA
 Movimiento motor
involuntario.
 Volumen y el tono
muscular
 La fuerza muscular
 Las posturas
anormales

Fotomotor

Corneal

Oculocefálico
Reflejos

Tusígeno
Nauseoso
Oculovestibular

Evaluación de los pares craneales


CONTROL DE
FUNCIONES
VITALES
Debido al estado
hiperdinamico posterior
a la lesión intracraneal
se alteran la :

•Presión Arterial
•Ritmo Cardiaco
•Temperatura
•Frecuencia Respiratoria


Control de la presión arterial
Al existir lesión en áreas del tejido cerebral los
mecanismos autorregulatorios se pierden y los
cambios en la presión arterial producen alteraciones
en la presión de perfusión cerebral.

La presión de perfusión cerebral es uno de los
principales estímulos para la autorregulación
cerebral:

PPC (100-120 mmHg) = Vasoconstricción FSC

PPC (60 mmHg) = Vasodilatación FSC


Control de Temperatura
El metabolismo cerebral aumenta 5 a 7% por cada grado
centígrado que aumente la temperatura.

Lo ideal es mantener una temperatura entre 35 y 37º C
en las primeras 14horas de haberse producido la lesión
cerebral manteniéndose durante las siguientes 72horas.


Frecuencia y Ritmo Cardiaco
El bulbo y el nervio vago aportan el control
parasimpático del corazón. Al estimular esta zona
inferior del tronco cerebral se produce bradicardia,
que también se da cuando tiene lugar un
incremento de la PIC además pueden producir
arritmias como bloqueo ventriculares o fibrilación
ventricular.

Triada de cushing

Aumento de la P.A.
I Disminución del a F.C.
D Disminución de la F.R.
E
N Vomito
PIC
T Nausea
HERNIACION
I Papiledema
F Signos de irritación meníngea
I
C Rigidez de Nuca
A Vómitos, fiebre, cefalea.
R Signos de Kerning
Signo de Bruzinski

 Tumores primarios Evacuatoria: Abscesos,
accesibles (tumores hematomas
intracraneales, tumores del Exeresis: Tumores
raquis y médula). cerebrales,
 Abscesos encapsulados. malformaciones arteria
 Hematomas (intracerebral, venosas (MAV)
subaracnoidea, epidural, Reparadora:
subdural) Duramadre
Vascular: Aneurismas
 Traumatismos óseos
Descompresiva:
 Hidrocefalia Trigémino, facial
 Descompresiones Dolor: Talamotomía
terapéuticos

NEUROMONITOREO INVASIVO

Conjunto de medidas generales están dirigidos a:
 Mantener una PIC por debajo de los 20 mmHg
 Cifras de PAM mayor a 90 mmHg que permitan PPC
iguales o mayores a 70 mmHg
 Mantener valores de saturación venosa bulbar dentro
de la normalidad (55-70%)
 Mantener saturaciones arteriales > a 95% con PaCO2
normal o leve hipocapnia (PaCO2 35-40 mmHg)

El cerebro es el órgano princeps
O2 del cuerpo O2

O2 O2

O2 O2

Poder medir la oxigenación Existen diferentes métodos para
cerebral es fundamental desde determinar la oxigenación y metabolismo
el punto de vista práctico en cerebral:
las unidades de críticos con • Métodos directos:
TCE graves, ya que esto nos •Determinar presión parcial de
permite saber si el flujo oxigeno en LCR o liquido intersticial
sanguíneo cerebral es el cerebral
adecuado para las necesidades • Métodos indirectos:
metabólicas o no y así ajustar • Valorando la extracción cerebral de
las medidas terapéuticas para oxígeno (diferencia arterioyugular de
optimizarlo y mejorar el sat.O2) ya sea por SjO2, medición
pronóstico transcutánea.
• Determinando el metabolismo
cerebral por el índice de lactatos,
microdiálisis
• Determinar flujo sanguíneo cerebral
por eco-doppler

Catéter de saturación
Bulbo Yugular
Determinar si el FSC es
suficiente excesivo o
insuficiente para satisfacer
las necesidades metabólicas
cerebrales de oxigeno.

La monitorización de la saturación
de oxígeno a nivel del bulbo de la
yugular (SjO2) es una técnica
empleada principalmente en
pacientes con traumatismo
craneoencefálico grave (en coma y
con hipertensión craneal) que
permite conocer de forma
aproximada el flujo sanguíneo
cerebral, si éste es adecuado o no a
las necesidades
metabólicas, permitiendo así
ajustar el tratamiento y mejorar el
pronóstico.


 Es un catéter de fibra óptica
de doble luz, colocado en el
bulbo de la yugular, de
forma retrógrada por
técnica de Seldinger,
confirmando su correcta
posición radiológicamente,
debiendo estar la punta del
catéter a nivel de la apófisis
mastoides.


Propósito
 Determinar los niveles de oxihemoglobina
mediante espectrofotometría.
 Conocer si estamos en situación de isquemia o
hiperemia cerebral, y
 Ajustar el tratamiento en cada caso.

 EQUIPO Y MATERIAL
 Catéter venoso central o catéter de fibra óptica para
oximetría
 Aguja de 21G o 22G
 Guía de 0.45 mm
 Monitor de SjO2
 Aparato de gasometría / oximetría
 Propios de punción estéril:
 solución antiséptica.
 guantes y bata estériles, así como gorro y
mascarilla.
 Crear un campo estéril para punción yugular.
 gasas o compresas.
 jeringas.
 anestesia local: infiltrada.
 suero heparinizado.
 material de sutura: seda, kocher, tijera o bisturí.


Técnica de Seldinger.
 Consiste en puncionar de forma retrógrada la vena yugular (ver dibujo):

 Se coloca el paciente en decúbito supino con leve trendelemburg y la
cabeza con leve giro hacia lado contralateral al lado de punción.
 Se localiza el cartílago cricoides y la arteria carótida a esta altura.

 Se punciona por fuera del latido carotideo siguiendo la dirección de la
apófisis mastoides con un ángulo de 30º. Actualmente se puede
realizar guiado por eco-doppler
 Una vez localizada la vena se coloca un introductor de 4’5-5F.

 A través de éste se introduce el catéter de fibra óptica hasta notar un
tope (pared superior del bulbo). Entonces se retira 0’5 cm. el catéter
para que pueda recibir buena señal de luz.


 La localización del catéter se confirma por radiografía o TC,
comprobando que la punta se sitúa a nivel de la apófisis mastoides.
 Se fija catéter a la piel.
 Conectar el catéter al monitor
 Realizar una primera calibración in vivo: extraer muestra de sangre
del bulbo yugular y a través de un aparato de oximetría determinar
la sat.Hb de esta sangre. Este valor se introduce en el monitor de
SjO2 y a partir de él se hará una lectura continua.
 Mantener infusión de suero heparinizado a través de la vía lateral
para evitar coagulación de la punta del catéter y además permitir
extracciones de sangre para calibrar el sistema in vivo.
 Recalibraciones cada 4-8 horas.


 la monitorización de la saturación
venosa yugular de oxígeno (SvyO2),
mediante un catéter ubicado en el
bulbo yugular, da una buena
aproximación clínica para decidir la
mejor terapia de la HIC .

 La aspiración de sangre debe hacerse
en forma lenta, no mayor a 0,1
ml/seg, para evitar la contaminación
con sangre extracerebral.


 El valor normal de la SvyO2,
Interpretación de los valores de saturación de sangre dependiente del FSC y de la
venosa yugular de oxígeno (SvyO2, %) en relación al flujo
sanguíneo cerebral (FSC, ml/100g/min). extracción de oxígeno, oscila
entre 55 y 70%. Valores bajo
55% en presencia de HIC
sugieren una extracción
Condición cerebral FSC SvyO2
aumentada de oxígeno
Hiperemia absoluta > 50 > 70
secundario a un bajo FSC,
Hiperemia relativa < 50 > 70
vale decir, una situación de
Normal 40-50 55-75
isquemia cerebral
Hipoperfusión compensada > 20 < 50-55

Isquemia < 20 variable

SjO2 Interpretación Situación clínica Tratamiento

Normal Flujo sanguíneo cerebral adaptado Compatible con la Mismo tratamiento
normalidad
(55-75%) a su consumo de oxígeno

Disminui Disminución del flujo sanguíneo Hipoxia cerebral Hipoventilar
da cerebral oligohémica
Tto.vasoespasmo
(<55%) Incremento consumo de oxígeno Hiperactividad neuronal
Tto.convulsiones
cerebral
Tto.hipertermia

Tto deHTE

Aumenta Flujo sanguíneo cerebral aumentado Hiperemia cerebral Hiperventilar
da
Consumo oxígeno cerebral Zonas de infarto Tto. HTE
(>75%) disminuido
Muerte cerebral


COMPLICACIONES
 Propias de la técnica de canalización como: punción
de la arteria carótida, hematoma arterial o venoso,
lesión del nervio frénico o recurrente laríngeo,
Síndrome de Horner, enrollamiento del catéter,
punción de vena errónea como vena facial o seno
venoso transversos.
 Infección del catéter.
 Trombosis vascular.


Contraindicaciones:
 Traumatismo cervical.

 Trombosis yugular

 Diátesis hemorrágica.

 Difícil en niños < 5 años


 Comprobar la correcta situación del catéter y la
intensidad de la luz,
 Evitar su obstrucción con la infusión continua
de suero heparinizado
 Recalibrarlo cada 4-8 horas
 Controlar la aparición de complicaciones
propias de cualquier catéter invasivo.


 Las características de cavidad semi-
rígida confieren al cráneo y su
contenido un comportamiento
especial respecto a los demás
órganos y los aumentos de presión
en su interior se convierten en una
amenaza para la evolución de los
pacientes con patologías
intracraneales de estas
características.


 En ellas coexisten varios elementos: líquido cefalo
raquídeo, sangre y el tejido celular propiamente tal. El
cerebro pesa aproximadamente 1500g, recibe el 20%
del débito cardíaco y consume el 25% del oxígeno
corporal.
 Son ampliamente conocidos los fenómenos de
autorregulación que permiten al cerebro mantener su
flujo sanguíneo (FSC), frente a cambios bruscos de
presión arterial, PaCO2, pH, temperatura y volumen
sanguíneo cerebral (VSC).

 Gracias a procesos de constricción y
dilatación arteriolar, el flujo
sanguíneo cerebral (FSC) se
mantiene constante en valores de 50
a 150 mm Hg de presión arterial
media (PAM, línea continua). En
cambio, para el CO2 (línea
tabulada), el FSC varía en forma casi
directa entre 20 y 80 mm Hg de
PaCO2. También está representado
el efecto de la PaO2 (línea
punteada) sobre el FSC. La zona gris
representa el FSC normal, alrededor
de 50 ml/100 g de tejido/min


DRENAJE VENTRICULAR
EXTERNO
 Es el método estándar para el
monitoreo de PIC por su alta
fiabilidad, bajo riesgo de
colocación y costo. Se utiliza para
normatizar los demás sistemas
que utilizan sensores
intraparenquimatosos,
subdurales o epidurales.


Los aparatos de
monitorización
de la presión
intracraneal son
conocidos
también con las
denominaciones
de: pernos,
tornillos y
catéteres de
ventriculostomía.

La colocación de un catéter en el asta frontal del ventrículo
lateral preferiblemente en el hemisferio no dominante. El catéter
puede estar en línea con un transductor y un equipo de registro
e impresora que permite el monitoreo continuo de la presión
intracraneana (PIC), al mismo tiempo que habilita el drenaje de
LCR y permite la instilación de antibióticos intraventriculares1.
Método estándar para el monitoreo de PIC por su alta fiabilidad,
bajo riesgo de colocación y costo.

 PIC: aquella presión medida en el interior de la cavidad craneal
y que es el resultado de la interacción entre el continente (
Cráneo ) y el contenido (Encéfalo, Liquido cefalorraquídeo y
sangre) .
 valores normales establecidos para la PIC están entre 3-15 mm Hg
o 70-150 cms de agua. Niños por debajo de 7 mm Hg

El incremento de alguno de los
componentes intracraneales
debe ser compensado por el
descenso de uno o mas del resto
de los componentes, para que el
volumen total permanezca
inalterado


La resistencia (Elastance) se interpreta como la
capacidad que tiene el contenido, especialmente
refiriéndonos al encéfalo, de ser comprimido ó de
expandirse el propiamente dicho sin modificaciones
substanciales en la PIC.

La adaptabilidad (compliance) se maneja como el
espacio disponible dentro de la cavidad craneal para
ser ocupado por determinado volumen. Se expresa
como amplios cambios en el volumen sin variaciones
importantes en la PIC.


Monitoreo de la PIC
Con la medición de la presión intracraneana podemos
deducir la presión de perfusión cerebral, la cual es
importante para tener una idea indirecta del metabolismo
cerebral. Esto se logra mediante la siguiente fórmula:

PPC = PAM – PIC

PAM =


Componente del patrón de la PIC
Los trazados de monitoreo de la PIC depende de las
variaciones del contenido intravascular que se
manifiestan por dos tipos de ondas, las
correspondientes al latido cardiaco y las secundarias a
las fases de la respiración pulmonar.

Las ondas cardiacas u ondas de pulso del LCR se
deben primariamente a la contracción del ventrículo
izquierdo. Aparece una onda de pulso inicial
correspondiente a la sístole cardiaca (Onda de
percusión), seguida por una caída diastólica y una
hendidura dicrota.

Hendidura dicrota
Onda de percusión

P1 Onda Tilda

P2 Onda Dicrota

P3

 Las ondas cardiacas u ondas de pulso del LCR se deben primariamente a la
contracción del ventrículo izquierdo. Aparece una onda de pulso inicial
correspondiente a la sístole cardiaca (Onda de percusión), seguida por una caída
diastólica y una hendidura dicrota. Estas ondas del LCR semejan las del
electrocardiograma. No obstante la forma y amplitud de estas ondas dependen de
la entrada arterial, la salida venosa y el estado del resto de los componentes
intracraneales

El patrón normal de las
curvas se asemeja a una
curva de presión arterial
algo deprimida. La curva
normalmente tiene tres o
más picos identificados
como P1, P2, P3.

A: Trazado normal
P1-P2-P3.

B:Trazado armónico

P1 = Llamada onda de percusión, corresponde a
la presión sistólica. Presenta un pico agudo y una
amplitud consistente.

P2 = Llamada onda de marea, es el resultado de
la presión en el LCR, tiene una amplitud y forma
variable, y termina en una escotadura dicrótica.

P3 = Llamada onda dicrótica, debido a que la
presión diastólica se encuentra inmediatamente
después de la escotadura dicrótica y declina
hacia la posición diastólica basal.

• Ondas A: "Plateau o en Meseta"; son
un signo ominoso, que indica
descompensación intracraneana severa,
Tipos se caracterizan por aumentos repentinos
de con presiones intracraneanas de 50 a
100 mmHg que duran de 5 a 20 minutos,
Onda acompañan al deterioro neurológico. Se
producen con intervalos variables, e
indican la inminencia de la producción
de herniaciones.

las ondas A son expresión de un mecanismo
compensatorio ante la disminución de la Presión de
Perfusión Cerebral (P.P.C.) pues aparece durante la
hipercapnia, cambios metabólicos y otras situaciones


La onda A tiene cuatro fases bien delimitadas las cuales
reflejan todo el mecanismo de autorregulación ante la
disminución de la P.P.C.

•Fase de caída de la P.P.C. ( Drift phase).
•Fase de Meseta (Plateau phase).
•Fase de respuesta isquémica (Ischemic Response phase).
•Fase de resolución (Resolution phase).


• Ondas B: Son oscilaciones agudas y rítmicas
que duran de 0,5 a 2 minutos con PIC que
oscila entre 20 a 50 mmHg; aparecen antes de
las ondas Plateau; se presentan en pacientes
en quienes la respiración se hace del tipo
Cheyne-Stokes, en estados de somnolencia y
durante la fase REM del sueño.


• Ondas C: Aparecen en la cresta de las ondas
A con una frecuencia de 4 a 8 por minuto y
con una amplitud menor a la de las ondas A y
B. No son clínicamente significativas,
corresponde a cambios respiratorios o de la
presión arterial (reflejo Traube-Hering-
Mayer).

• Ondas no cíclicas: Son generadas por
estímulos externos o internos
(generalmente); maniobra de valsalva,
durante la tos, durante la aspiración de
secreciones, hipoxia, alza térmica,
convulsiones, dolor y cambios de la posición
del paciente.


 La fluctuación de la PIC con la respiración también esta influida por la
velocidad de registro, no obstante su morfología es más constante y está
determinada por las variaciones en la presión de las cavidades
abdominales y torácica, que a su vez modifican el retorno venoso a la
aurícula derecha


 Hiperventilación en un paciente con un Efecto de la aspiración de
TCE grave e hipertensión intracraneal. secreciones bronquiales en un
El trazado muestra que la respuesta de paciente con hipertensión
la PIC al cambio de pCO2 es intracraneal. La administración de
importante e inmediata un bolus de sedantes y analgésicos
adicionales no evita la repercusión
de esta maniobra sobre la PIC (A).


 Cascada vasodilatadora (PPc
menor a 50mmhg) propuesto por
Rosner.
 PPC: Presión de perfusión
cerebral,
 VSC: Volumen sanguíneo
cerebral,
 PIC: Presión intracraneal,
 PAM: Presión arterial media.


Registro de la PIC

Para obtener los valores de la PIC se debe colocar un
dispositivo a nivel intracraneal (sensor) , el que
permitirá su registro continuo. Los dispositivos de
uso más común son:

• De Fibra Óptica
• Sistema Hidráulico (lleno de líquido)
• Un sensor

Indicaciones para la monitorización de la PIC

 En pacientes con compromiso del estado de
conciencia con una puntuación de siete o menos en la
Escala de Coma de Glasgow.
 En pacientes en quienes el tratamiento médico
empírico de la PIC no evidencia mejoría clínica.
 Pacientes con patología multisistémica, que presentan
compromiso de conciencia que, a causa del manejo de
las injurias diversas, pueden tener un efecto nocivo
sobre la PIC.
 Después de cirugías en casos en donde se haya
reparado o extirpado un tumor o lesión vascular.
 En el postoperatorio de patología intracraneal
severa.

Contraindicación:

a. Pacientes despiertos en quienes la evaluación
neurológica es suficiente.

b. En presencia de coagulopatías, los diversos
procedimientos pueden desencadenar hemorragias o
hematomas intraparenquimales.

El monitoreo debe descontinuarse cuando la PIC se ha
normalizado después de 48 a 72 horas de haber
interrumpido la terapia orientada al tratamiento de la
PIC elevada.


Escala de presión
Filtro antimicrobiano
Cámara deslizante de goteo
de agua
Línea de conexión al
paciente

Válvula de paso único

Llave de cierre

Tapón de extremo

Bolsa de drenaje

 1 Para conectar el
sistema, primero 2 Conecte el
chequear todos los transductor a la llave
ajustes del sistema. de paso principal del
Retirar el terminal rojo sistema y tape la salida
de la llave de paso con el terminal rojo.
principal.

Secuencia de conección

3 Use SS normal, para llenar 4 Cuando el tubo IV o la
el sistema de goteo. Purgar y jeringa son desconectados,
evitar las burbujas. Aflojar el extremo abierto de la
terminal rojo según se entrada de la llave de paso
requiera debe ser tapada

6 Coloque el panel de montaje
5 Baje la cámara de goteo para
del sist. Para que la llave de
que las flechas queden
paso principal quede a nivel
alineadas con el punto cero.
con el foramen de Monroe del
Transductor y monitor en cero
paciente

 7 Conectar el catéter ventricular  8 Setee la cámara de goteo al
al sist. Colocar la llave de paso nivel determinado por el médico
de la línea del pcte en posición y asegúrelo.
OFF, luego retire el terminal rojo
y conecte el catéter al adaptador
luer, evitar burbujas.

 9 Para drenar LCR colocar la llave  10 Para extraer muestra de LCR
de paso principal en la línea del o administrar medicamentos a
pcte. Para monitorear la PIC, los ventrículos usar técnica
girar la llave para comunicarlo aséptica
con el transductor. Posicione la
llave de paso a monitor o drenaje.

 11. Durante transporte, recostar  12. La bolsa de drenaje puede
el sistema, clampar el filtro de la ser reemplazada cuando se
cámara para evitar requiera o evacuada retirando
contaminación del filtro. la tapa del filtro microbial.

Diagnósticos prioritarios de
Enfermería
Alteración de la Perfusión tisular Cerebral
Alteración de la Capacidad adaptativa
intracraneana
Riesgo a incrementar daño neurológico:
Herniación Cerebral, Infarto Cerebral, PIC.
Alteración de la permeabilidad de la vía aérea
Alteración del Patrón Respiratorio
Alteración del Intercambio Gaseoso
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Riesgo de broncoaspiración

Enfermería
Riesgo a complicaciones cardiovasculares:
Disminución del gasto cardiaco, Trombosis,
Embolia.
Déficit del Volumen de líquidos
Alteración de la Perfusión Tisular ,
cardiopulmonar renal, gastrointestinal y histica
Alteración dela nutrición por déficit(SNG, Dieta
Enteral, Posición

Enfermería

 Alteración sensorial perceptual del paciente
 Riesgo a resangrado
 Riesgo a vasoespasmo
 Alteración de la termorregulación.
 Riesgo a obstrucción del drenaje
 Riesgo a infecciones
 Incapacidad para realizar actividades de
autocuidado.

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
 La posición del paciente es un factor importante para
prevenir y tratar la elevación de la PIC. La cabecera de la
cama debe mantenerse elevada para facilitar el drenaje
venoso cerebral. Mantener la cabeza con elevación mínima
para facilitar el drenaje venoso, a30 .

Conservar la cabeza en posición neutra (línea media) si es
necesario un collar cervical con el fin de facilitar el drenaje
venoso.

 Evitar el aumento de la presión intratorácica o
intraabdominal (maniobra de valsalva) en posiciones como la
flexión extrema de cadera incrementan la presión del sistema
venoso, impidiendo el drenaje cerebral y aumentando la PIC.


Evitar la rotación extrema del cuello y su flexión, ya que
la compresión o torsión de las venas yugulares aumentan
la PIC.

Si es necesario algún cambio de posición, el personal de
la unidad de cuidados intensivos debe controlar
estrictamente la PIC y los signos vitales y emplear otros
mecanismos para disminuir la PIC (sedación, drenaje
ventricular).


 Otros factores que impiden el drenaje venoso cerebral es
la presión positiva al final de la espiración ( PEEP ) superior
a 5 – 10 cc H2O , la tos, la aspiración, un lazo muy
apretado en el tubo endotraqueal; por lo tanto en el
momento en que se realicen actividades de higiene
bronquial se debe sedar al paciente, asegurando la
estabilización de la PIC.

Monitorización de la saturación de oxígeno durante
algunas circunstancias como la aspiración y la agitación,
pueden producir desaturación y por tanto elevar la PIC.


 La hiperventilación controlada ha sido un importante
factor adyuvante en el tratamiento del paciente con
hipertensión intracraneal. Cuando la PaCO2 se reduce
desde sus niveles normales de 35 – 40 mm Hg el paciente
con HEC, presentara vasoconstricción de las arterias
cerebrales, disminución del flujo sanguíneo cerebral e
incremento del retorno venoso en consecuencia La
reducción del volumen sanguíneo intracraneal da lugar a la
disminución global de la PIC.


Las pruebas muestran que los niveles elevados
de PaCO2 produce vasodilatación cerebral y
contribuyen a elevar la PIC. Por esta razón, niveles
de PaCO2 superiores a 40 mm Hg se consideran
peligrosos.

Es función de enfermería colaborar en mantener un
ambiente tranquilo evitando cualquier tipo de tratamiento
que aumente la incidencia de estímulos nocivos al paciente
y que puedan incrementar la PIC.

Estos estímulos nocivos:
• Dolor derivado de las lesiones producidas en el
traumatismo.
• La presencia de un tubo endotraqueal, la tos, la
aspiración.
• Los cambios de posición , el aseo y muchos otros
cuidados rutinarios de enfermería.


 Para asegurar una ventilación adecuada y
evitar estos efectos, el personal de
enfermería debe utilizar fármacos sedantes y
bloqueadores neuromusculares , aunque la
sedación en pacientes inconscientes puede
obstaculizar la exploración neurológica, los
beneficios pueden superar los riesgos.

 La vigilancia y control sobre la temperatura del paciente
tiene una gran importancia por que la velocidad de las
reacciones metabólicas cerebrales se eleva en forma
directamente proporcional al aumento de la temperatura
corporal en un 5 a 7% por cada grado centígrado.

 Para evitar el aumento del volumen sanguíneo asociado
al incremento de las demandas metabólicas, el personal de
enfermería debe prevenir la hipertermia en el paciente con
alteración neurológica, cuando esté indicado pueden
utilizarse antipiréticos y sistemas de enfriamiento hasta que
se determine el origen de la fiebre.


 La hipertensión arterial sistólica sostenida (> 160 mm Hg ),
debe tratarse cuando existe aumento de la PIC. El control de
la hipertensión arterial sistémica puede requerir únicamente la
administración de un sedante. En dosis bajas y frecuentes, los
sedantes pueden ser suficientes para aliviar el efecto de los
estímulos nocivos y evitar que estos produzcan aumentos en
la PIC. Cuando ésta no es suficiente para controlar la
hipertensión se utilizan medicamentos antihipertensivos .


 Existen diferentes maniobras que pueden provocar
aumentos significativos en la PIC y la PAM por
estimulación sensitiva (intubación traqueal,
laringoscopio y aspiración). Una o de los tratamientos
utilizados para prevenir la isquemia cerebral y la
hipertensión intracraneal aguda es la administración
de lidocaína a través del tubo endocraneal o en
infusión venosa antes de la aspiración traqueal.

Las convulsiones aumentan las demandas metabólicas,
con la consiguiente elevación del volumen sanguíneo
cerebral y de la PIC. Cuando el flujo sanguíneo no es capaz
de cubrir éstas demandas se desarrolla la isquemia, se
deplecionan los depósitos energéticos cerebrales y se
produce una destrucción cerebral irreversible

Cuidados del drenaje del líquido cefalorraquideo

 El diurético osmótico más utilizado es el manitol, puede
mejorar la perfusión de las áreas isquémicas cerebrales,
produciendo vasoconstricción cerebral, y por lo tanto
disminución de la PIC. Tal vez la mayor dificultad
asociada al uso de éstos medicamentos sea la aparición
de alteraciones electrolíticas.

Entonces debemos vigilar:
El BHE.
La osmolaridad debe mantenerse entre 300 – 320
mOsm/l.
Controlar la hipernatremia y la hipokalemia ya que se
asocian al uso de diuréticos osmóticos.
Monitorizar la PVC para evitar la hipovolemia.

“Lo importante no es lo
que nos hace el destino,
sino lo que nosotros
hacemos de él”
Florence Nightingale

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