10. Protocolo de atencion a victimas de violencia sexual.pptx
I reunión Grupo EII (Almería). Crohn y estenosis (F.J. Gallego)
1. I REUNIÓN GRUPO ALMERIENSE DE EII
CASO CLÍNICO
27 de marzo 2014
ENFERMEDAD DE CROHN DEL COLON DE LARGA
EVOLUCIÓN Y ESTENOSIS INFRANQUEABLE
Francisco J. Gallego Rojo
2. ANTECEDENTES
• Hombre de 44 años de edad
• AF de EC (hermana)
• TVP y TEP (tratamiento con acenocumarol), hipercolesterolemia
• Enfermedad de Crohn colónica (2000), corticodependiente
• No hábitos tóxicos
• Tratamiento con simvastatina, acenocumarol, mesalazina 2 gr/24 horas
3. CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD DE CROHN
• Diagnóstico en 2000 (> 13 años de evolución)
• Extensión > 1/3 del colon (desde la unión RS hasta colon transverso)
• Patrón de predominio estenosante (aunque tuvo una fístula coloentérica en el
diagnóstico)
• A2; L2; B2 (ALB clasificación / Montreal)
• Corticodendencia desde 2001:
• Azatioprina desde 2001 hasta 2009 (suspendido por el paciente)
• Practicamente asintomático (Harvey-Bradshaw: 3)
4. EVOLUCIÓN CLÍNICA (cribado displasia)
• Pérdida de haustras desde los 10 cms – Bx (1)
• Pseudopólipos múltiples de diversos tamaños (< 1 cm) – Bx (2)
• Estenosis no franqueable a 70 cms de ano (transverso vs ángulo hepático) – Bx (3)
• Biopsias aleatorias por segmentos anatómicos – (Bx 4)
• Histología:
• Bx (1) – Cambios focales mucosecretores. Folículos linfoides reactivos
• Bx (2) – Hiperplasia pseudopolipoide; salvo a 20 cm (pólipo mixto
hiperplásico-adenomatoso) POSIBLE “DALM ADENOMA LIKE”
• Bx (3) – Fibrosis. No displasia
• Bx (4) – Cambios inflamatorios crónicos. No displasia
COLONOSCOPIA (marzo 2012)
POLIPECTOMÍA DALM + NUEVO CRIBADO
VALORAR HEMICOLECTOMÍA DERECHA
6. ENEMA OPACO
• Pérdida de haustras colon sigmoides
• 2 estenosis fijas (aspecto inflamatorio en colon transverso):
• 3 cm de longitud (calibre < 1 cm)
• 1 cm de longitud (calibre 1 cm)
SESIÓN CLÍNICA PARA DECIDIR ACTITUD
8. ¿ACTITUD?
• OPCIÓN 1: Hemicolectomía derecha
• OPCIÓN 2: Seguimiento periódico con colonoscopia + enema opaco
• OPCIÓN 3: Colonoscopia con enteroscopio (EN-450T5):
• Calibre menor que un colonoscopio estándar (paso mas sencillo) – 9.4 mm
• Permite un avance más eficaz en colonoscopias difíciles
• Permite la dilatación de estenosis (mismo material que para la colonoscopia)
9. COLONOSCOPIA CON ENTEROSCOPIA
• Estenosis fibrótica no franqueable a 70 cm de ano con “proyecciones
pseudopolipoides”
• Dilatación progresiva con balón CRE hasta 13-15 mm – PASO DEL ENTEROSCOPIO
• Dilatación de la 2ª estenosis contigua (a unos 3 cm de la anterior) – ACCESO A
CIEGO
• BIOPSIAS MÚLTIPLES DE LAS ESTENOSIS:
• Tejido inflamatorio crónico sin hallazgo de displasia
16. ESTENOSIS DE COLON Y RIESGO DE CCR
Riesgo claramente elevado en CU:
• CRC en 40 % de las estenosis
• Tendencia a estadios avanzados (Dukes B y C)
• Mayor riesgo localización proximal ángulo esplénico
• Aparición tardía
• Síntomas suboclusivos
• Colon corto
• ES INDICACIÓN DE CIRUGÍA
El riesgo en la EC no parece estar aumentado:
• La estenosis es un proceso natural evolutivo (proceso transmural)
• NO OBSTANTE, LA PRESENCIA DE ESTENOSIS AUMENTA EL RIESGO DE CRC EN
OTRAS LOCALIZACIONES DEL COLON
• NO ES INDICACIÓN DE CIRUGÍA “PER SE”
17. IMPORTANCIA DE UN DIAGNÓSTICO CORRECTO
Antecedentes:
• Paciente varón de 72 años
• Estenosis mitral-aórtica. Miocardiopatía dilatada
• Colitis de Crohn en 1996 (se desconoce patrón evolutivo)
• Tratamiento con mesalazina 3 gr/24 h, carvedilol, espironolactona, furosemida,
enalapril, atorvastatina, aspirina
Estenosis a 70 cm:
• Al menos 17 años de evolución
• Controles anuales de la estenosis con colonoscopia + enema opaco
CASO CLÍNICO
18. IMPORTANCIA DE UN DIAGNÓSTICO CORRECTO
Colonoscopia (2006):
• Pseudopólipos desde 20 hasta 70 cm (hiperplasia mucosa pseudopolipoide)
• Estenosis a 70 cm (pólipos hiperplásicos con colitis crónica focal e inactiva)
Colonoscopia (2007):
• Estenosis a 70 cm (hiperplasia mucosa pseudopolipoide)
Colonoscopia (2010):
• Pseudopólipos desde 20 hasta 70 cm
• Estenosis a 70 cm (Colitis crónica inespecífica con mínima actividad: cirptitis y erosión
superficial)
Colonoscopia (2012):
• Múltiples pseudopólipos desde la unión RS hasta los 70 cm
• Estenosis infranqueble a 70 cm (hiperplasia mucosa pseudopolipoide)
Colonoscopia (Sept 2013):
• Múltiples pseudopólipos desde la unión RS hasta los 70 cm sugerente de CU quiescente
• Estenosis infranqueble a 70 cm (hiperplasia mucosa pseudopolipoide)
CONTROLES CON PRUEBAS DE IMAGEN
20. IMPORTANCIA DE UN DIAGNÓSTICO CORRECTO
EVOLUCIÓN 2013
• Cuadro constitucional (20 kgr en 3 meses) y anemia ferropénica
• Se solicita TAC toraco-abdominal:
• Marcado engrosamiento mural de unos 10 cm de longitud desde el colon
ascendente hasta ángulo hepático
• Gastroscopia: Normal
• Analítica: anemia ferropénica con MT (CEA) normales
• Se solicita enema opaco y revisión precoz (un mes) valorando cirugía
• Enema opaco:
• Estenosis de 10 cm en colon tranverso
• Pseudopólipos en colon izquierdo
• SE DERIVA A CIRUGÍA
22. IMPORTANCIA DE UN DIAGNÓSTICO CORRECTO
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
HEMICOLECTOMÍA DERECHA
HISTOLOGÍA DE LA PIEZA QUIRÚRGICA:
• ADENOCARCINOMA ULCERADO MUCINOSO POC DIFERENCIADO (G4
• T3 (INVASIÓN DE LA GRASA PERICÓLICA)
• N3 (3/16 GANGLIOS CON METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA)
26. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CU Y EC
CONSIDERACIONES
• HASTA UN 10 % DE LAS COLITIS SON:
• Indeterminadas (si la pieza quirúrgica en la colectomía no cumple criterios macro y
microscópicos de ninguna de las 2 enfermedades)
• Inclasificables (si no se operan)
• EXPERIENCIA DEL GASTROENTEROLOGO-EII / RADIÓLOGO / ENDOSCOPISTA / PATÓLOGO
• LOS PSEUDOPÓLIPOS SON MAS TÍPICOS DE LA CU
• LAS FÍSTULAS Y LA AFECTACIÓN TRASMURAL SON MAS FRECUENTES EN LA EC
• LOS GRANULMAS SON CASI PATOGNOMÓNICOS DE LA EC (SOLO 40-60 %)
• LA CRIPTITIS Y ABSCESOS CRÍPTICOS SON MUY TÍPICOS DE LA CU
• LA ESTENOSIS DE COLON APARECEN HASTA EN UN 3-4 % DE LAS CU
• ANTE LA DUDA DE LA ETIOLOGÍA DE LA COLITIS, VALORAR:
• REPLANTEAR EL DIAGNÓSTICO INICIAL
• DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON MÚLTIPLES BIOPSIAS
• SI LA DUDA ES FUERTE - CIRUGÍA