El documento describe la anatomía y fisiología de la pleura, así como varias patologías pleurales. La pleura está compuesta por la pleura parietal y visceral separadas por un espacio que contiene una pequeña cantidad de líquido. Se producen derrames pleurales cuando aumenta la presión hidrostática o disminuye la presión oncótica en los capilares pleurales. Existen varios tipos de derrames pleurales que se ven de forma diferente en radiografías.

2. • Espacio virtual, comprendida por la pleura parietal y
visceral, separadas por una mínima cantidad de liquido.
• La irrigación de la pleura es por dos circuitos arteriales
pleurales y viscerales.
• El drenaje linfático se hace por dos vias, parietal y
visceral.
• La formación de liquido en el espacio pleural es
constante, se producen en los capilares pleurales y se
reabsorbe en los linfáticos de la pleura parietal.

3. Mecanismos de producción de
liquido en el espacio pleural
 Aumento de la presión hidrostática de la circulación sistémica.
Ejemplo ICC o pericarditis constrictiva.
 Disminución de la presión oncótica de la circulación
microcapilar. Ejemplo Sme. Nefrótico o hipoalbuminemia.
 Aumento de la permeabilidad capilar pleural.
Ejemplo proceso infeccioso de la pleura.
 Disminución de la presión negativa existente en el espacio
pleural. Ejemplo atelectasia.
 Bloque del drenaje linfático.
Ejemplo tumores o parásitos.
 Paso del liquido peritoneal a través de linfáticos o soluciones
de continuidad del diafragma.

4. Métodos de estudio
La radiografía de tórax es el primer método de estudio para
evaluar una posible afección pleural.
Dependiendo el caso se puede complementar con otros métodos
de estudios como: Tomografía computada, ultrasonografía
o resonancia magnética.
De todos ellos la Tc es la mas sensible para evaluar placas
pleurales, colecciones, loculaciones y masas solidas. El
contraste IV. ayuda a hacer diagnóstico diferencial; entre
solido, quiste, necrosis, absceso y empiemas.
La ultrasonografía es util en las enfermedades pleurales, tienen
la ventaja en pacientes postrados, o para intervencionismo en
toracocentesis o biopsia pleural.

5. Anatomía radiológica pleural
El espacio pleural y el liquido que esta en el, no se
visualizan normalmente. Las finas capas de la pleura
no se ven en las radiografías, exceptuando las
cisuras, mayor y menor.
Las cuales se ven cuando son tangenciales al has de
rayos.

6. Tomografía computada de pleura
Se identifica como una línea fina, que recubre la caja
torácica y se ve mejor en la pared posterior, se ve
mejor en esta zona por la presencia de una grasa sub
pleural, la cual aumenta en los procesos crónicos.
Las cisuras se observan, la cisura mayor se ven con
claridad y la menor como zona avascular.

7. Patologías pleurales
 Derrame pleural
 Derrame encapsulado
 Neumotórax
 Hidroneumotórax
 Quilotórax
 Engrosamiento pleural
 Tumores pleurales

8. Derrame pleuralDerrame pleural
Clínicamente es importante determinar si es un
exudado o trasudado.
El liquido libre tiene diferentes formas de
presentación en la Rx de tórax:
 Liquido subpulmonar
 Derrame típico
 Derrame masivo
 Derrame atípico

10. Inicialmente el liquido libre se acumula en la región subpulmonar,
puede pasar inadvertido en las Rx de tórax hasta 200 ml en el
espacio pleural. Si se sospecha derrame pleural, se debe
realizar Tc, ultrasonografía o una Rx en decubito lateral con
rayo horizontal.
El unico signo puede ser
un desplazamiento medial
del ángulo costofrénico,
del pulmón respecto al margen
Interno de las costillas.

11. Derrame típico: Rx en bipedestación el líquido se acumula en la región
subpulmonar y asciendo mientras va aumentando de volumen. Va
borrando el contorno diafragmatico y desaparece los ángulos
costofrénicos. En su contorno superior forma una convexidad llamada
Curva de Damoseau. Los derrames pueden extenderse a las cisuras
dando una forma de cuña, la cual se ve mejor en Rx de tórax perfil.

12. En el examen ecográfico la mayoría de los derrames
son hipoecogénicos-anecoicos, se ven como áreas
que separan la pleura visceral de la parietal. Pueden
observarse estructuras lineales y móviles (tabiques).
Otras veces se observa imagen de masa uniforme
ecogénica (empiema, hemotórax, derrames
malignos). La ecografía sirve támbien para realizar
toracocentesis.

14. Obsérvese el flujo Doppler color en el interior de la
metástasis pleural.
Derrame pleural con múltiples ecos internos (asterisco) y un
nódulo sólido en la pleura diafragmática (flecha). La citología
del líquido pleural fue diagnóstica de metástasis.

15. Derrame típico por Tc

16. Derrame masivo
La acumulación masiva de líquido en la cavidad pleural
produce una opacificación total del hemitórax afectado. El
líquido actúa como una lesión ocupante de espacio,
comprimiendo el pulmón y desplazado a las estructuras
del mediastino hacia el lado opuesto. El diafragma es
empujado hacia abajo y puede llegar a invertirse, en
forma cóncava.
Signos del derrame pleural masivo:
 Opasidad de un hemitórax.
 Desviación contralateral del corazón y de la tráquea.
 Separación de los espacios intercostales.
 Aumento del hemitórax.
 Ausencia del broncograma aéreo.

18. Derrame subpulmonar
Es la forma mas frecuente de presentación de liquido
libre, se sitúa entre la base del pulmón y el
hemidiafragma.
Los signos de líquido subpulmonar:
 Elevación del hemidiafragma.
 Aumento de densidad del hemidiafragma.
 Ángulos costofrénicos poco profundos.
 Borde superior del hemidiafragma irregular.
 Desplazamiento lateral de la parte más alta del
hemidiafragma.
 Signo de la burbuja de aire, burbuja gastrica.
 Signos de los vasos.
Ante la sospecha confirmar con Rx en decúbito lateral.

20. Derrame atípico
Se produce cuando el pulmón pierde su elasticidad y su
capacidad de retracción habitual causada por alguna
patología. El liquido libre adquiere disposiciones
atípicas.
Cuando se enferma el lóbulo inferior izquierdo, el líquido
se acumula posteromedialmente, con una superficie
curva hacia abajo y afuera.
En los casos de enfermedad del lóbulo medio, es más
frecuente que el contorno liso de la pared lateral de
tórax llena de líquido a nivel de la cisura horizontal, lo
que Fleischner denominó escalón del lóbulo medio.

21. Derrame encapsulado
Se clasifican:
 No infectado
 Empiema
 Fístula broncopleural

22. Derrame encapsulado No infectado
En el liquido inflamatorio se forman adherencias
formando tabiques y el líquido quede atrapado en
loculaciones, sin posibilidad de desplazamiento.
Pueden encapsularse en la periferia pleural o en las
cisuras.
Características radiológicas:
 Margen definido con respecto al pulmón.
 El contorno suele ser elongado verticalmente y
rara vez es esférico.
 Presenta ángulos obtusos con respecto a la pared
toráxica.

23. Si se sospecha la presencia de líquido encapsulado y
no se ven en las Rx convencionales se deben realizar
proyecciones oblicuas o una Tc.
La Tc es muy útil para identificar las zonas de
encapsulación y para dirigir punciones para
extracción y análisis del líquido.
Cuando el líquido se acumula en la cisura menor del
púlmon derecho, y la imagen desaparece al
resolverse el problema de base, se llama Tumor
Fantasma. Ej ICC
Hay que diferenciar el derrame encapsulado con el
derrame libre atípico (pseudoencapsulación), este
ultimo no se observa anillo pleural engrosado y el
liquido cambia de posición ante los diferentes
decubitos.

25. Empiema
Loculación pleural infectada, por lo general es
secundario a una neumonía, tanbíen podría ser a
cirugías toráxicas, toracocentesis, infecciones
subdiafragmáticas e infecciones por vía hematógena.
Los hallazgos radiológicos son de una masa de bordes
nítidos y recortados que miran al pulmón. Pueden
presentar nivel hidroaéreo y si es así tienen una
fístula broncopleural.
La Tc hace diagnostico mas preciso, localización
anatómica y facilita la punción para drenaje y estudio
analítico. El uso en la Tc de contraste I.V. ayuda a
diferenciar la pleura viceral de la parietal.

26. 1-Empiema pleural bilateral en sus
2/3 inferiores (E)
2-Rx perfil: empiema derecho flecha
curva, empiema izquierdo flecha
hueca.
3-Rx mismo paciente, un mes
después, mostrando niveles
hidroaéreos.

27. Rx AP y perfil: imagen de una masa nítida
y recortada, paramediastínica izquierda.
Tc que confirma la naturaleza líquida de la
masa y el realce de la pared tras el
contraste.

28. . Se observa un derrame pleural complejo con septos internos,sugestivo de empiema

29. HidroneumotóraxHidroneumotórax
 A diferencia del aspecto típico, en ves de un borde
cóncavo, el borde superior presenta una línea recta
horizontal. Esto se debe a la coexistencia de aire y
líquido en la cavidad pleural, formando nivel
hidroaéreo.
 La principal es iatrogénica (toracocentesis), otra
causa puede ser por una fístula broncopleural.

30. Hidroneumotórax

31. Quilotórax
 Se produce por la rotura del conducto torácico o de
una de sus ramas.
 Causa mas frecuente es el cáncer y su patogenia es
la compresión extrínseca del conducto torácico.
 El 75% de los casos es por tumores (linfoma) y el 25
% restante por traumatismos, iatrogénico o idiopático.
 Causas raras: TBC, filariasis, amiloidosis,
sarcoidosis, ICC, aneurisma de Ao,
linfagioleiomiomatosis.
 La semiología radiológica es indistinguible de un
derrame pleural no complicado por Rx o Tc.
 Se detecta por RM como colecciones pleurales, con
intensidad de señal de la grasa subcutánea en todas
las secuencias.

32. Quilotórax

33. Engrosamiento Pleural
 Radiólogicamente, un engrosamiento pleural debe
estar localizado perifericamente y debe presentar un
borde incompleto y bordes lisos y bien delimitados
que formen ángulo obtuso con el resto de la pleura.
 Para localizarlos es necesario realizar una Tc.
 Puede ser:
* Localizado
* Múltiple
* Difuso

34. Engrosamiento Pleural localizado
 Apical: las Rx en proyección AP muestran
opacidades en los vértices pulmonares, denominados
casquetes apicales. Generalmente se atribuyen a
cicatrices de TBC o a isquemia crónica apical.
Generalmente miden menos de 5 mm con borde
inferior liso.
 La Tc demostró que la mayoría de los casos son
acumulación de grasa extrapleural, que compensa la
pérdida de volumen del pulmón subyacente.
 Cuando son superiores a 5mm, descartar Tum.
Pancoast.
 Causas: * Proceso inflamatorio (TBC, Empiema,
Cicatrizado)
* Fibrosis * Lipomatosis
* Neoplasia * Hemorragia

35. Casquete apical es una lesión similar a un
casco en el vértice del pulmón, usualmente
causada por fibrosis intrapulmonar y pleural
reemplazando la grasa extrapleural, o
posiblemente por isquemia crónica resultando
en la formación de una placa hialina en la
pleura visceral.
La Tc muestra aumento de la grasa extrapleural
del vertice por fuera de la pleura calcificada.

36.  Engrosamiento pleural localizado no apical:
 Causas:
o Derrame pleural localizado
o Metástasis
o Mesotelioma
o Lipoma
o Empiema organizado
o Quiste mesotelial
o Tumor Neural (Schwanoma, Neurofibroma)

37. Placas pleurales que aparecen en la TAC
como engrosamientos densos de la pleura.

38. Engrosamientos Pleurales Múltiples
 Las causas más frecuentes son:
o Derrame pleural loculado múltiple
o Metástasis (adenocarcinama)
o Linfoma pleural
o Timoma maligno
o Mesotelioma maligno
o Placas pleurales (Abestosis)

39. Engrosamiento pleural difusoEngrosamiento pleural difuso
Caracteristicas:
 Se ve en la Rx de tórax una opacidad pleural suave,
que se extiende al menos del 25 %.
 Obliterando o no, a los ángulos costofrénicos.
 En la Tc se observa un engrosamiento.
 La movilidad del hemitórax está disminuida y produce
pérdida de volumen del pulmón afectado.
 La etiología más frecuente son las infecciosa (TBC).
 En los casos prolongados pueden verse
calcificaciones lineales en la pleura.
 La Tc es el método de elección para la paquipleuritis.

40.  En la Tc se ve como una banda engrosada que rodea
al pulmón.
 Cuando se observa un aumento de la grasa pleural,
es un signo de infección crónica.
 Los engrosamientos pleurales pueden ser difíciles de
diferenciar de procesos malignos.
 Las calcificaciones pleurales sugieren benignidad.
 Se sospechará malignidad:
o Engrosamiento pleural circunferencial
o Engrosamiento pleural nodular
o Engrosamiento mayor a 1 cm
o Afección de la pleura mediastínica

42. TUMORES PLEURALES
BENIGNOSBENIGNOS
 El más frecuente es el Mesotelioma fibroso benigno.
 El 80% procede de la pleura visceral y con frecuencia
son pediculados.
 De comportamiento agresivo en el 40%, pero de buen
pronostico.
 En la Rx se ve como una imagen solida en la periferia
pulmonar o cerca de la cisura y puede puede simular
un nódulo intrapulmonar.
 Cuando es pedunculado pueden cambiar de posición
con los movimientos respiratorios.

44. Tumores MalignosTumores Malignos
Asbestosis:
 Afección pulmonar y pleural, que produce fibrosis y
placas pleurales con o sin calcificaciones.
 Placas pleurales constituyen engrosamientos localizados
en la periferia que corresponde a proliferación fibrosa, por
la irritación por inhalación de asbesto.
 Rx de frente se ven como infiltrados geográficos y en la
de perfil se ve como bandas bien definidas, con un grosor
máximo de 1 cm.
 Las placas pequeñas se ven por Tc que es el método de
elección.
 Cuando es difuso puede confundirse como un
mesotelioma.

45. Radiografía posteroanterior de tórax. Imagen densa, lineal,
correspondiente a una placa pleural en base izquierda.
Antecedentes de contacto laboral con asbesto

46. Mesotelioma maligno:
 Es un tumor frecuente que se relaciona con la exposición
de asbesto en el 80% de los casos.
 Rx se ve como masa pleural acompañado de un
derrame.
 Tc demuestra marcado engrosamiento nodular de la
pleura y derrame acompañante.
 Pocas veces se presenta como difuso, D/D paquipleuritis
post-infecciosa.
 La invasión de la cisura es característico del
mesotelioma.
 Producen metástasis en los ganglios peribronquiales y
mediastínicos y con menor frecuencia en hueso y riñon.
 RM secuencia T1 una intensidad intermedia, que

47. Engrosamiento pleural extenso con
gruesos nódulos característicos de un
mesotelioma maligno.
La TAC muestra con mayor claridad el mesotelioma
y el compromiso de la pleura mediastínica.

48. Metastasis
 Suelen acompañarse de derrame pleural.
 Pueden presentarse como un engrosamiento pleural
nodular.
 El tumor que causa metástasis con mas frecuencia
en pleura es el carcinoma broncogénico (35%) y el de
mama (25%).
 La Tc es fundamental para el diagnóstico.

50. Linfoma
 El linfoma primario es poco frecuente.
 El linfoma pleural suele acompañarse de afección
mediastínica o recidiva en pacientes tratados.
 La afectación mas frecuente es el engrosamiento
pleural nodular, indistinguible de otros procesos
malignos.
 No suele acompañarse de grandes derrames.
 Tc se ve como engrosamiento nodular de la pleura o
como masas pleurales. Pueden invadir la pleura
visceral e invadir la pared toráxica.
 RM se visualizan como zonas de aumento de la
intensidad.

51. Neumotórax Existencia de gas en el espacio pleural.
 Patogénicamente se dividen en espontáneo y traumático.
 Causas:
Neumotóras espontáneo
1) Bulla periférica o vesícula.
2) Panalización:
• Histocitiosis X
• Linfangiomiomatosis
• Sarcoidosis
• Artritis reumatoide
• Hemosiderosis primaria
• Proteinosis alveolar.
3. Lesión maligna:
• Carcinoma broncogénico
• Metastasis
4) Infección pulmonar:
• Tubercolosis
• Neumonía bacteriana
• Sepsis estafilocócica
• Neumonía por Pneumocytis carinii
5) Endometriosis
6) Enfermedad neonatal
• Aspiración meconio
• Enfermedad membrana hialina
7) Sme. Marfan, Enfisea, Asma,
Radioterapia
Neumotórax traumático
1)Penetrante
2)Cerrado
•Fractura de costilla
•Contusión-laceración pulmonar
•Rotura traquebronquial
3)Iatrogénico
•Traqueotomía
•Ventiladores
•Catéteres centrales
•Biopsia percutánea

52. Hallazgos radiológicos:
 Rx de pie, muestra una línea fina que corresponde al
margen externo de la pleura visceral con la parietal a
nivel de la pared costal por un espacio lleno de aire.
 No hay diferencia entre hacerla en inspiración o
expiración.
 El método mas sensible es la Tc.
 Signos secundarios: el desplazamiento del mediastino
hacia el lado contralateral, la depresión del
hemidiafragma, la separación de las costillas y aumento
de la densidad.
 Neumotórax marcado, el pulmón se comprime contra el
hilio.
 Efecto de válvula, se produce neumotórax a tensión, que
expande marcadamente el espacio pleural, desvía el
mediastino, aplana el hemidiafragma afectado y mayor
separación de las costillas.

57. Pericardio
 Membrana serosa con
2 capas:
Visceral y parietal,
entre las que hay
liquido seroso
 Su función primordial es mantener el corazón y grandes
vasos en posición y evitar dilataciones fisiológicas bruscas
 Protege al corazón de la fricción con estructuras vecinas

58. Pericarditis - Etiologia
 Infecciosas
•Víricas (las mas frecuentes)
•TBC
•Micótica
 No infecciosas
•Infarto de miocardio
•Metabólicas (uremia)
•Neoplasias
•Traumáticas
 Autoinmunes
•Fiebre reumática
•Lupus eritematoso sistémico
•Artritis reumatoide

59. Pericarditis - Clasificación
 Aguda
•Dura menos de 6 semanas
 Subaguda
•Dura entre 6 semanas y 6 meses
 Crónica
•Dura mas de 6 meses

60. Tipos de pericarditis
 Serosa y serofibrinosa
•El derrame es de tipo seroso o con contenido de fibrina y
el volumen aproximado es de 200cc
 Purulenta
•Producida por agentes infecciosos, el volumen puede
aproximarse a los 500cc
 Hemorrágica
•Aparece después de cirugía cardiaca o traumatismos,
puede ocasionar taponamiento
 Cronica constrictiva
•Se produce por la obstrucción de la cavidad pericárdica
por fibrosis y tejido de granulación
•Episodios prolongados o frecuentes

61. Manifestaciones Clínicas
 Dolor
•Agudo
•Aumenta con la inspiración, tos y cambios de postura
•Retroesternal o precordial izquierda
•Puede irradiar a espalda o a MMSS
•Puede estar ausente (P. TBC y P. neoplásica)
 Roce o frote pericárdico
•Manifestación auscultatoria característica
 Fiebre
 Leucocitosis
 Signos y síntomas de IC
•Compresión torácica (pericarditis constrictiva)
•Taponamiento cardiaco

62. Métodos diagnósticos
 Clínica
 ECG (supra ST en todas las derivaciones)
 Diagnóstico por imagen
•Rx simple de tórax
•TAC o RMN
•Ultrasonografía

63. Diagnóstico por imágenes
Gran cardiomegalia global que recuerda la imagen
de copa invertida de las pericarditis con derrame
Radiografía de tórax del mismo paciente 3 semanas
después de la anterior que fue de ingreso (bajo tto)
Se trata de una pericarditis metabólica por hipotiroidismo postiroidectomía,
cardiopatía mixedematosa pon infiltración miocárdica

64. Pericarditis tuberculosa

65. Derrame pericárdico
 Acumulación de líquido (>50ml) en el pericardio
 Etiología
•Pericarditis
•Trasudación serosa
•Hemorragia intrapericárdica
•Enf. Metabólicas
•Idiopático
•Neoplasias
•Autoinmunes
“Casi siempre se presenta con pericarditis”

66. Derrame pericárdico bajo estudio ultrasonográfico…

67. Derrame pericárdico bajo estudio tomográfico…

68. Taponamiento cardiaco
 Es la expresión de
mayor gravedad de las
pericarditis
 Aumenta la presión
dentro del saco pericárdico
y comprime al corazón
 Está relacionado con la
cantidad de derrame y con
la rapidez de su desarrollo

69. Manifestaciones clínicas
 Disminución de la presión arterial
 Elevación de la PVC por presión del pericardio, se aprecia por la
ingurgitación yugular
 Ruidos cardiacos leves
 Aparición de pulso paradójico
•Mas débil durante la inspiración y mas fuerte durante la
expiración
 En los taponamientos crónicos aparece clínica de ICC

70. Diagnóstico por imágenes
Radiografía de tórax que evidencia cardiomegalia “en
cantimplora” sugestiva de derrame pericárdico de gran
volumen
Silueta cardíaca redondeada en “forma de garrafa”,
característico de taponamiento cardìaco

71. Pericarditis purulenta complicada con taponamiento…

72. Pericarditis constrictiva
 El pericardio se encuentra rígido y con menor elasticidad
No puede distenderse, lo que impide que las cámaras del
corazón se llenen
 Menor llenado de los ventrículos y disminuye el gasto
cardiaco
 Puede aparecer después de una pericarditis aguda,
subaguda o derrame pericárdico crónico
 Clínica: IC, disnea de esfuerzo
 Su tratamiento es quirúrgico

73. Importante calcificacion del
pericardio y signos de edema
pulmonar
En ambas placas se observan calcificaciones del
pericardio correspondientes a pericarditis constrictiva

74. Pericarditis
Constrictiva
Rx torax perfil que muestra
la calcificacion del pericardio
a causa de periodos
prolongados y repetidos de
pericarditis, llevando a
rigidez del tejido y
consecuente pericarditis
constrictiva

75. Pericarditis constrictiva
calcificada en TC
multislice y
reconstrucción 3D

76. Pneumopericardio