APLICACION DE LA TEORIA DE dONALD INGBERD: Tensegrity a la fascia endopelvica y miofascia

1. II Congreso Internacional
de Suelo Pélvico y
Pelviperineología

2. Actualización en hallazgos anatómicos
del suelo pélvico:
implicaciones de la fascia
Ponente:
Lic. Andzrej Pilat
En Colaboración:
Dr. Gabriel Santos
Caracas – Venezuela

3. VALORES DE PROLAPSOMETRIA
GRUPOS DE EDAD DESCENSO AVF DESCENSO RVF
Grupo I 18 - 19 0.5 cms. 1.3 cm. P=0.000
Grupo II 20 - 29 1.1 cms. 1.6 cm. P=0.000
Grupo III 30 - 39 1.3 cms. 1.7 cm. P=0.000
Grupo IV 40 – 49 1.4 cms. 1.8 cm. P=0.000
Comparación de promedios de descenso entre grupos de AVF y RVF, existe una gran
diferencia significativa entre ambos P= 0.000

4. COMPARACION DE VALORES DE DESCENSO ENTRE GRUPOS DE EDAD Y POSICION UTERINA
GRUPOS DE EDAD DESCENSO AVF DESCENSO RVF
Grupo I 18 - 19 0.5 cms.
Grupo II 20 - 29 1.1 cms.
Grupo III 30 - 39 1.3 cms. 1.3 cms. P=0.000
Grupo IV 40 – 49 1.4 cms. 1.6 cms. P=0.000
1.7 cms. P=0.000
1.8 cms. P=0.000
Se hace intencionalmente el encuadre del grupo III de AVF, con el grupo I de RVF por el
valor numérico similar I.3 cm y el grupo IV de AVF, cifra tope, de 1.4 cm es superado por los
grupos RVF II, III y IV y a su vez, como se vio anteriormente tienen significancia estadística
con sus homólogos etários.
Se destaca las mujeres entre 30 y 49 años del grupo AVF tienen cifras menores que las
mujeres entre 20 y 49 años de RVF. Por lo tanto, los grupos “Normales” de RVF superan la
cifra de 0.5 cm. en AVF en los grupos menores de 20 y menores de 30 años; siendo iguales
a las del grupo entre 30 – 39 años.

5. COMPARACION DE DESCENSO
2,00
1,50
CM
1,00
0,50
0,00
>20 20-29 30-39 40-49
RVF (CM)
EDAD AVF (CM)

6. APLICACIÓN DEL VALOR DE SOPORTE DE LA FASCIA ENDOPELVICA: LESIONES DE
LIGAMENTOS DE FASCIA ENDOPELVICA SEGÚN W. MENGERT
SECCION DE LIGAMENTOS RANGO EN CMS PROMEDIO
LIG. REDONDOS 0.0 – 0.5 0.3 CMS
LIG. UTEROSACROS 0.0 – 4.5 1.1 CMS
Sumando 1.4 cms
LIG. PARAMETRIOS
1/3 SUPERIOR 0.0 – 0.25 0.1 CMS
Sumando 1.5 cms.
2/3 INFERIORES 0.5 – 4.5 3.6 CMS
Sumando 5.1 cms.
LIG. PARAVAGINALES
1/3 SUPERIOR 1.25 – 6.0 2.6 CMS
Sumando 7.7 cms
1/3 MEDIO 2.50 –6.0 4.3 CMS.
Sumando 12.0 cm
Estudio único de significación patológica seccionando ligamentos en cadáveres y
midiendo descenso realizado en 1936 por el Dr. W. Mengert

7. Aplicando la fisiopatología según los resultados de William Mengert.
Daño tensegrico de fascia endopélvica
LIG. REDONDOS 0.0 – 0.5 cm 0.3 cm
LIG. UTEROSACROS 0.0 – 4.5 cm 1.1 cm
Aplicando para una RVF, el daño de 1.4 cm. (según Mengert) principalmente
por la lesión de útero sacros 1.1 cm. más la elongación de redondos 0.3 cm.
Y considerando Los resultados estadísticos de la Retroversoflexión
Uterina, en forma Congénita, según estudios para un 30 % de la población con
deficiencia de colágeno estructural (31) (hernias, varices, hemorroides de incidencia
se deben
familiar) o adquirida post fórceps, adherencias, endometriosis, etc.
considerar desde el punto de vista biomecánico
y funcional como histeroceles “per se”

8. FASCIA ENDOPELVICA
La Viscerofascia constituye el soporte y la
integridad estructural de visceras, vasos y nervios,
los planos fasciales actúan como rutas de
penetración de las terminaciones nerviosas y de los
órganos.
Forma una red laxa que permite la distensión hasta
una determinado punto de ruptura protegiendo a
estos elementos, está integrada funcionalmente
con la Miofascia (Bochenek 1997).

9. VISCEROFASCIA: La fascia que cubre las vísceras
abdominales y el tejido extra peritoneal se continua con
el epimisio de la musculatura de la pared abdominal
(MIOFASCIA); así mismo con el cubrimiento fascial de los
órganos pélvicos útero, vagina, vejiga y uretra se
continua por el tejido intra fascial de la Fascia
Endopélvica por las laminas conectoras con los músculos
Elevadores del Ano, así como los músculos
Pubocoxigeos, Isquiocoxigeos, Sacrocoxigeos y
Obturadores, por sus inserciones en el Arco Tendíneo de
la Fascia Pelvis, el Arco Tendíneo Rectovaginal y la
Arcada del Elevador ( Benson), lateralmente por los
ligamentos paravaginales, cardinales y útero sacros. Así
como los músculos perineales de los planos medios y
superficiales (Bochenek 1987, Purslow 1999 ).

10. Se considera que para realizar un movimiento con
la Miofascia siempre habrá la participación pasiva
o activa de la viscerofascia (Barral 1983).

11. BASE ANATOMICA DE TENSEGRIDAD ENDOPELVICA
De Caro y Aragona (1998) describen en cadáveres frescos
por cortes y preparación especial con plastidina una Red
Tridimensional de tipo icosaedro que tiene mayor
diámetro en la periferia de las paredes pélvicas 1.71mm y
mas pequeña con un diámetro de 1.41mm en las cercanías
de las vísceras pélvicas, dicha red esta rellena de tejido
adiposo.
Esta estructura cumple con los requerimientos de la
Tensegridad y es un tejido fascial del tipo conectivo laxo
que permite una gran elasticidad

12. FASCIA ENDOPELVICA
Tensegridad
1,41 mm.
Diámetro de Red cerca de las
Visceras
1,71 mm.
Diámetro de Red lejos de las
Visceras
Basado en estudios de De Caro y Aragona 1998. (18)
Ilustración y creación por Dr. Gabriel Santos

13. Que esta Fascia Endopélvica cuyas lesiones pueden
ser medidas y cuantificadas tiene el diseño de un
nuevo instrumento diagnóstico:
EL PROLAPSOMETRO que posee en uno de sus
laterales las cifras del grado de lesión de cada
porción ligamentaria descritas por Mengert y en el
lateral opuesto los márgenes, por grupo de edad,
de normalidad, unificando la fisiología y la
fisiopatología de los descensos útero vaginales. Es
un medidor de la tensegridad normal o patológica
de la fascia endopelvica

14. PROLAPSOMETRIA TENSEGRICA
La utilidad clínica es mejorar tanto el
Diagnóstico como el Tratamiento del prolapso
genital y de la incontinencia de orina.
El Diagnóstico Exacto, sobre todo preoperatorio
antes de intervenciones ginecológicas de diversa
patología que pueden tener asociado el
descenso patológico mínimo, no diagnosticado
por los médicos; en especial de las
Histerectomías por Fibromatosis Uterina

15. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TEORÍA INTEGRAL DE
LA CONTINENCIA
Original de PETROS y ULMSTEN. Esta teoría
considera que la incontinencia a los esfuerzos, la
urgencia y las alteraciones del vaciamiento
vesical se presentan por las alteraciones
sucedidas en los elementos de soporte
suburetral, de los ligamentos y de los músculos
del suelo pélvico.

16. TEORÍA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA
Las alteraciones de la tensión aplicada por los
músculos y ligamentos sobre las fascias
yuxtapuestas a la pared vaginal determinan la
apertura o el cierre del cuello vesical y de la
uretra.
Alteraciones de la tensión sobre la vagina
determinan, también, la activación prematura del
reflejo miccional, desencadenando contracciones
involuntarias del detrusor.

17. TEORÍA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA
El conocimiento de los fundamentos anatómicos
del piso superior, intermedio e inferior del suelo
pélvico así como de los principales elementos
ligamentosos pubouretrales, uretropélvicos y
úterosacros son esenciales antes de abordar
cualquier cirugía de la incontinencia.

18. TEORÍA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA
Existen 6 defectos básicos que deben ser investigados
sistemáticamente:
Defecto del soporte suburetral (“Hammock”), Síndrome
de vagina fija (“Tethered (rigidéz post colporrafia)
vagina syndrome”), Distensión de los ligamentos
Pubouretrales, Distensión de los Ligamentos Utero
Sacros y del Soporte del Apice Vaginal (Nivel I De
Lancey, lesiones de la inserción vaginal de los Músculos
Pubococcígeos, lesiones de los Músculos Estriados del
Piso Pélvico (MIOFASCIA) por traumatismo del Esfínter
Externo del Ano o distensión, parálisis o ruptura de las
inserciones del PLató Elevador.

19. Clasificación funcional de los grupos musculares del piso pélvico
en la mujer.
Piso superior:
Contracción horizontal
Continencia
Piso inferior:
Contracción
horizontal
Soporte
Piso intermedio:
Contracción hacia abajo
Angulación recto, vagina y cuerpo vesical
PM: membrana perineal; PRA: plató retro-anal; L: músculo
longitudinal del ano; EAE: esfínter estriado del ano; V: vagina; P: cuerpo
perineal; R: recto; IS: ísquio; O: obturador.

20. Diafragma Pélvico
P
PC
PC
U
V
R
O
PE
Cara superior del diafragma pélvico. P: pubis, U: uretra; V: vagina; R: recto; PC: eje
Pubococcígeo del Músculo Elevador del Ano; PE: Plató del Músculo Elevador del Ano; O:
Músculo Obturador.

21. Gropo Muscular Intermediario del Piso Pélvico Femenino. (Miofascia)
R
V RECTO
PC
PE
EAE
U: uretra; V: vagina; R: recto; PC: eje pubococcígeo del músculo elevador del ano; PE: plató
del músculo elevador del ano; MLA: músculo longitudinal del ano; EAE: esfínter anal externo.

22. FASCIA PELVICA LIGAMENTOS
UTERO SACRO
URETRO
ARCO TENDINEO
PELVICO
Representación esquemática de los principales ligamentos de sustentación de la pared
vaginal anterior. P: pubis; U: útero; V: vagina; S: sacro; AT: arco tendíneo; PU: ligamento
pubouretral; UP: ligamento uretropélvico; US: ligamento útero sacro. UR: uretra

23. FASCIA PELVICA SOPORTES URETRALES
pubis
VEJIGA
PU
URETRO
PELVICO ARCO TENDINEO
UP
FIGURA 5. La zona de elasticidad crítica está comprendidaentre El tercio uretral medio y el
cuello vesical. P: pubis; B: vejiga; UP: ligamento uretropélvico; PU: ligamento pubouretral; AT:
arco tendíneo de la fascia pélvica

24. FASCIA PELVICA SOPORTES URETRALES
ZONA DE ELASTICIDAD CRITICA
La región comprendida entre los ligamentos
pubouretrales (tercio uretral medio) y el
cuello vesical es denominada la zona de
elasticidad crítica por su comportamiento
dinámico y considerado fundamental en el
mecanismo de micción y de continencia
urinaria

25. Papel de tensión vaginal (Fascia Vaginal y Vesicovaginal)en la
micción y la continencia
CIERRE Y CIERRE Y Mecanismo de apertura y
APERTURA APERTURA cierre de la uretra y del cuello
URETRAL CUELLO VESICAL
CV vesical. U: mecanismo de
cierre uretral; CV: mecanismo
U de cierre del cuello vesical;
ZEC: zona de elasticidad
crítica; ZEC1: zona de
elasticidad crítica durante la
micción o el esfuerzo
abdominal; F1: fuerza
aplicada en dirección anterior;
PLATO ELEVADOR PC: músculo pubococcígeo; F2:
fuerza resultante aplicada en
dirección posterior e inferior;
M. LONG. ANO PE: plató elevador; MLA:
músculo longitudinal del ano.
FUERZA ANTERIOR
FUERZA POSTERIOR

26. Papel de tensión vaginal (Fascia Vaginal y Vesicovaginal)en la
micción y la continencia
Durante el reposo en la mujer normal, la pared
vaginal anterior y la fascia pubocervical se
encuentran suspendidas en forma anterior por los
ligamentos pubouretrales, lateralmente por el
arco tendíneo de la fascia pélvica y en forma
posterior por los ligamentos útero sacros

27. Papel de tensión vaginal (Fascia Vaginal y Vesicovaginal) y
las contracciones de la Miofascia Pelvica, en la micción y la
continencia
En esta situación existe tensión de la pared vaginal en tres
direcciones:
(a) Anteriormente, por la contracción del eje Pubococcígeo
del Elevador del Ano
(b) Posteriormente por el Plató del Elevador del Ano
(constituido por la porción posterior del Músculo
Pubococcígeo y por los Músculos Ílio e Isquiococcígeos)
(c) Inferiormente, por el Músculo Longitudinal del Ano
(que se extiende desde la Fascia del Músculo Elevador
del ano hasta la piel de la región perianal, compuesta
por fibras de los Músculos Pubococcígeo, Pubouretral e
Ileococcígeo)

28. Papel de tensión vaginal (Fascia Vaginal y Vesicovaginal) y
las contracciones de la Miofascia Pelvica, en la micción y la
continencia
La contracción de Eje Pubococcígeo contra la cara posterior del Pubis
determina la tracción superior y anterior de los ligamentos
Pubouretrales y Uretropélvicos, resultando en el cierre e
inmovilización del tercio medio de la uretra.
Simultáneamente, en la situación de reposo, la vejiga es traccionada
posteriormente hacia abajo por la contracción del Plató del Elevador y
por el músculo Longitudinal del Ano, determinando el cierre del
Cuello Vesical.
La integridad de los ligamentos Cardinales, Utero sacros y del septo o
Fascia Recto-Vaginal son fundamentales para las transmisiones
nerviosas locales, responsables del Reflejo Miccional.

29. Miofascia Uretral Distal
Nivel III Perineal
Durante el reposo, la musculatura estriada periuretral,
también denominada rabdoesfínter o esfínter estriado
del tercio distal uretral, determina la tensión adicional
sobre la musculatura uretral, creando un efecto de
"sello mucoso" que es mas eficiente en la medida en
que es mejor el tropismo mucoso y está mejor
desarrollado el plexo vascular submucoso.
El rabdoesfínter presenta dos tipos de fibras, siendo un
grupo de contracción lenta y tónica y otro de fibras de
contracción rápida, que son activadas por reflejo
cuando ocurre aumento súbito de la presión
abdominal.

30. Mecanismo Miccional Fascio Miofacial Pélvico
Durante la micción, de forma inversa, ocurre el relajamiento del eje
pubococcígeo, causando disminución de la tensión aplicada por los
Ligamentos Pubouretrales sobre la vagina y consecuentemente
sobre la uretra. Esto permite que la tracción en dirección posterior
aplicada por el plató del elevador y por el músculo longitudinal del
ano sobre la fascia pubocervical determine la abertura y
embudización del cuello vesical.
Simultáneamente, ese estiramiento causaría la activación de las
terminaciones nerviosas responsables por el desencadenamiento
del reflejo miccional. Este seria estimulado, también, por el contacto
de la orina con la uretra proximal, igualmente se ha descrito la
presencia del cuello vesical abierto durante el reposo, en mujeres
continentes

33. SIGNO DE SANTOS
LESION DE FASCIA ENDOPELVICA
DOLOR: Lesión
DOLOR: Lesión
Fascial de
Fascial de
ligamentos
ligamentos
Uterosacros y
Uterosacros y
Parametrios
Parametrios
Derechos
Izquierdos
La positividad del signo es DIAGNOSTICA DE PROLAPSO UTERINO en
su fase incipiente

34. SIGNO DE SANTOS
LESION DE FASCIA ENDOPELVICA
DOLOR: Lesión
Fascial del
ligamento
Puboretrales y
Uretropelvicos.
Coincide con
urgencia o
incontinencia
FASCIA: LIGAMENTO PUBOURETRALES Y URETROPELVICOS

35. SIGNO DE SANTOS
LESION DE FASCIA ENDOPELVICA
Fondo Saco de Douglas
DOLOR: Lesión
Fascial del Fondo
de Saco
(Enterocele)
FASCIA PARTE POSTERIOR CUPULA VAGINAL: Enterocele

36. BIOMECANICA ÉTNICA PELVICA

59. FASCIAS PELVICAS: NIVELES I –II – III De Lancey

60. FASCIAS PELVICAS: NIVELES I –II – III De Lancey
Uterosacros
Arco Tendineo F.P.
M. Pubocoxigeo

61. FASCIAS PELVICAS: NIVELES I –II – III De Lancey
Complejo Uterosacro – Cardinal
(Parametrio)
Arco Tendineo Fascia Pelvis
Arco Tendineo Rectovaginal
Membrana Perineal
Cuerpo Perineal
Esfinter Anal Externo

65. 1 Músculo obturador, 2 Arco Tendíneo Fascia
Pelvis, 3 Fascia pubocervical, 4 Fascia
rectovaginal

67. Fascias: Arco Tendineo Fascia Pelvis Izquierdo.
Defecto lateral con exposición del arco tendíneo.

68. Fascias Pelvianas: Endopélvicas.
Ligamento
Istmo Uterino
Cardinal o
Parametrio Ligamento
úterosacro
Paracolpos
Cérvix
Paravaginal
Porción
Vagina
horizontal
Uretra
de la vaginal
Fascia Vesico Vaginal = Pubocervical

69. Fascias Pelvicas: Ligamento Pubouretral
Vejiga
Pubis
URETRA
Ligamento
pubouretral

70. Fascias Pelvicas: Ligamento Uretropelvicos
Descritos por De Lancey en I.R.M.
Corresponden a un engrosamiento de la fascia del
músculo elevador del ano que se extiende
paralelamente a la uretra, desde su tercio medio
hasta el cuello vesical en las posiciones
correspondientes a horas tres y nueve, insertándose
lateralmente en el arco tendineo además de
sustentar la uretra y el cuello vesical, promueven el
aumento de la resistencia uretral, cuando es
necesario, a través de su contracción refleja.

71. :
La fascia pélvica puede ser divida en dos partes.
La fascia parietal que es parte de un conjunto general que reviste la cara interna de
las paredes abdominales y pélvicas. La continuidad con la fascia transversal y fascia
ilíaca está interrumpida frecuentemente por la fusión de éstas con el periostio que
cubre la línea terminal del hueso de la pelvis y la cara posterior del cuerpo del
pubis.
La fascia parietal de la pelvis puede ser denominada de acuerdo con el músculo
que recubre (miofascia). En las paredes laterales de la pelvis, esta lámina
conjuntiva se torna más espesa para revestir la cara interna de los músculos
elevadores del ano y los coccígeos, y constituir la fascia superior del diafragma
pélvico.

72. Fascias Pélvicas:
Fascia Endopélvica
Concepto anatómico Clásico:
La parte visceral se localiza entre el peritoneo y la fascia
parietal y sirve de envoltura para el útero, la vagina, la
vejiga, el recto y la vaina de los vasos. La fascia pélvica
se extiende sobre la pared vesical posterior hasta el
cervix uterino, recibiendo la denominación de fascia
vesicopélvica (o fascia pubovesical) responsable del
soporte de estas estructuras, así como de la pared
vaginal anterior.

73. Fascias Pélvicas: Pubocervical – Rectovaginal
Representación esquemática de la fascia anterior pubocervical (1) posterior, rectovaginal
(2) aparece a continuación y la fusión del nivel del cuello del útero para formar el anillo
pericervical (3) y el arco tendinoso de la fascia de la pelvis (4).

74. Fascias Pélvicas: Corte Sagital
La fascia pélvica se puede dividir en dos partes: La hoja parietal es parte de una capa general
que cubre la superficie interior de la cavidad abdominal y pélvica. La Hoja Visceral situada
entre la fascia y el peritoneo parietal y sirve de cubierta a los órganos pélvicos

75. Planos Perineales. Diafragma Urogenital
Modelo pélvico esquemático. Periné anterior: músculos bulbo esponjoso (1), transverso
superficial del periné (2), isquiocavernoso (3) transverso profundo del periné (diafragma
urogenital) (4).

76. Corte coronal de la pelvis femenina
Fosa Isquio-Rectal
M. Elevador del ano
M. Transverso Profundo
Del Periné
Corte coronal de la pelvis femenina mostrando diafragma urogenital formado por músculo
transverso profundo del periné (TPP), dando paso a la uretra (Ur), elevador del ano (LA) y
trigonal (TV). Modificado de Netter.

77. Vista craneal del diafragma pélvico Plano Profundo
Miofascia
u
v
pc pc
1 R 1
ATF EA ATF
pc 3 pc
2 2
Diafragma pélvico integrado por el músculo elevador del ano (1) y coccígea (2). Plató Elevador
(3)