Emergencias urológicas

Anatomía
• Órganos pares.
• Retroperitoneales
• Capa fibroadiposa
• Relaciones:
• Posterior: M. Cuadrado lumbar y Poas
• Anterior: Peritoneo
Cuadrado lumbar
Psoas
Peritoneo
Riñones
Twonsend C., Beauchamp D., Evers B., Mattox K. Sabiston Tratado de Cirugía. 19na ed. Elsevier. Madrid 2013.

Anatomía
• Órganos pares.
• Retroperitoneales
• Capa fibroadiposa
• Relaciones:
• Posterior: M. Cuadrado lumbar y Poas
• Anterior: Peritoneo
Sabinston
Riñones
• Riñón Izquierdo: cuerpo y cola del
páncreas, el bazo, la flexura esplénica
del colon y el mesocolon
• Riñón Derecho: Hígado, duodeno y
cabeza de páncreas

Anatomía
• Arterias renales
• De aorta
• Ramifica en segmentarias
• Derecha mas larga.
• Venas renales
• Hacia vena cava
• Delante de las arterias
• Izquierda mas larga
Sabinston
Riñones

Anatomía
• Cálices mayores.
• Cálices menores.
• Pelvis renal.
• Posición dorsal.
Sabinston
Riñones
Unión
ureteropélvica

Anatomía
Sabinston
Glándula Suprarrenal
• Superointerna
• Dentro de fascia de Gerota
• Ramas de arterias renales
• Drenaje:
• Izquierdo: vena frénica inferior y vena renal izquierda
• Derecho: vena corta a vena cava

Anatomía
Sabinston
Uréter
• Estructura muscular.
• Trayecto anterior al psoas.
• De pelvis renal a vejiga.
• Irrigación:
• Aorta y arteria renal.
• Ramas de arterias iliacas.

Anatomía
Sabinston
Vejiga
• Retropúbico y extraperitoneal
• Relaciones:
• Superoexterna: Colon sigmoides
• Posterior:
• Hombres: Recto
• Mujeres: Vagina y útero
Próstata
• Continuidad con cuello vesical
• Componente de musculo liso
• Fascia de Denonvilliers

Anatomía
Sabinston
Pene
• Tres cuerpos principales.
• Cuerpos cavernosos:
• Pares, cilíndricos y eréctiles.
• Túnica albugínea y tejido esponjoso
• Cuerpo esponjoso:
• Único rodea uretra
• Continua a glande.
• Irrigación, drenaje e inervación
• Fascia de Dartos y de Buck.
Nervios cavernosos

Anatomía
Sabinston
Escroto
• Capas:
• Piel
• Dartos
• Fascia espermática externa
• Fascia cremastérica
• Fascia espermática interna
• Túnica vaginal (parietal y visceral)

Anatomía
Sabinston
Testículos
• Túnica albugínea
• Túbulos seminíferos
• Irrigación:
• Arteria renal
• Arteria cremastérica
• Arteria del conducto deferente
• Drenaje:
• Plexo pampiriforme

Traumatismo Renal
Etiología
• Contusiones abdominales (90%)
• Accidentes automovilísticos
• Caídas
• Lesiones deportivas
• 1,4 - 3,25% de todos los traumatismos
• 4 – 8 % de traumatismos penetrantes
SabinstonTwonsend C., Beauchamp D., Evers B., Mattox K. Sabiston Tratado de Cirugía. 19na ed. Elsevier. Madrid 2013.

Traumatismo Renal
Sabinston
Clínica
• Hematuria
• Alteración de signos vitales
• Equimosis
• Masa palpable en flancos
• Dolor en flancos
• Dolor en costillas inferiores
• Hematoma retroperitoneal
• Zona I: Central medial
• Zona II: Flanco
• Zona III: Pélvico
• Portal retrohepático

Traumatismo Renal
Sabinston
Estudios
• TAC con contraste, FAST o Pielografía intravenosa (PIV)
• Indicada en:
• Lesiones penetrantes al flanco o al abdomen
• Hematuria microscópica >20GR por campo
• Hematuria microscópica <20GR por campo + Shock
• Hematuria macroscópica
• No en pacientes inestables o con indicación qx.
• Creatinina, hematocrito,
uroanálisis y ecografía renal.

Paciente con herida por arma de fuego en la región lumbar. Se observa fractura del
tercio medio renal asociada con un hematoma subcapsular (flecha).

Traumatismo Renal
Sabinston
Clasificación
GRADO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
I Contusión: microhematuria y macrohematuria, con un estudio urológico
normal
Hematoma: subcapsular, sin expansión ni desgarro parenquimatoso
II Hematoma: hematoma perirrenal sin expansión, confinado al
retroperitoneo renal
Desgarro: <1 cm en la profundidad del parénquima de la corteza renal, sin
extravasación urinaria
III Desgarro: >1 cm en la profundidad de la corteza renal, sin rotura del
sistema colector ni extravasación urinaria
IV Desgarro: desgarro parenquimatoso, que se extiende a través de la
corteza renal, la médula y el sistema colector
Vascular: lesión traumática de la arteria o vena renales principales, con
hemorragia contenida
V Desgarro: riñón totalmente destrozado
Vascular: avulsión del hilio renal, con desvascularización del riñón

Grado I: Contusión renal y hematoma subcapsular en paciente de 16 años
Zonas de menor realce interpolar y lesión en arco de baja densidad
Grado II: Hematoma perirrenal en mujer de 37 años

Grado III: Laceración cortical en hombre de 61 años por traumatismo contuso

Grado IV: Infarto segmentario en hombre de 34 años tras traumatismo contuso
Zona cuneiforme delimitada en regio interpolar
Grado IV: Laceracion de sistema colector en mujer de 43 años por traumatismo contuso
Fuga de contraste por laceración y hematoma perirrenal

Grado V: Riñón fragmentado con laceración de la unión
pieloureteral en hombre de 30 años
Múltiples fragmentos de parénquima y hematoma de gran tamaño
Grado V: Infarto renal en hombre de 49 años tras
traumatismo contuso
Segmento sin realce de arteria y falta de captación renal

• Multidisciplinar.
• Traumatismos grado 1 – 3:
Conservador
• Traumatismos grado 5:
Cirugía
• Traumatismos grado 4:
Controversial
• ATB: Tobramicina
Traumatismo Renal
Sabinston
Conducta terapéutica
Indicaciones
Absolutas
de Cirugía
1. Hemorragia persistente, que pone en riesgo la vida
2. Avulsión del pedículo renal (lesión grado V)
3. Hematoma retroperitoneal en expansión, pulsátil o no contenido
Indicaciones
relativas de
Cirugía
1. Laceraciones grandes de la pelvis renal o avulsión de la unión
ureteropélvica
2. Lesiones pancreáticas o intestinales coexistentes
3. Fuga urinaria persistente, urinoma después de la lesión o absceso
perirrenal con tratamiento percutáneo o endoscópico fallido
4. Urografía intravenosa anormal con una sola dosis de medio de
contraste, realizada en el transoperatorio
5. Segmento de parénquima renal desvitalizado con fuga asociada de
orina
6. Trombosis completa de la arteria renal de ambos riñones o de riñón
único cuando parece conservada la perfusión renal
7. Lesión vascular renal después de tratamiento angiográfico fallido
8. Hipertensión renovascular

• Incisión en línea media
• Control del hilio renal
• Disección roma
• Abrir espacio
• Colocar pinza sobre pedículo
• Exposición completa
• Incisión vertical en fascie de Gerota
• Desbridamiento de lo no viable y ligadura.
• Sutura absorbible para parénquima.
• Sutura catgut crómico o polidioxanona 4-0 para vasos y vías.
• Sutura polipropileno 5-0 o 6-0 para lesión vascular.
• Endoprótesis o dren cutáneo.
Traumatismo Renal
Sabinston
Técnica quirúrgica:

Traumatismo Ureteral
Sabinston
Etiología
• Protegido en traumatismos cerrado
• 2 – 17% Traumatismos penetrantes
• 90% Heridas por arma de fuego
• Iatrogenia transoperatoria
Clínica
• Diagnostico transoperatorio.
• Inespecíficos y tardíos
• Fiebre
• Íleo
• Dolor costal
• Hematuria
• Masa en flanco

Sabinston
Estudios
• Uroanálisis
• Urografía excretora
• Pielografía ascendente
• TAC
Clasificación GRADO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
I Hematoma solamente
II Laceración <50% del perímetro
III Laceración >50% del perímetro
IV Rotura completa <2cm de desvascularización
V Rotura completa >2cm de desvascularización

Sabinston
• Reparación quirúrgica
• Lesión grado I – II
• Endoprótesis
• Lesión grado III – V
• Reparación reconstructiva

Sabinston
Técnica quirúrgica
• A cualquier altura.
• Evitar desvasculizar.
• En lesiones incompletas:
• La endoprótesis a través de la lesión
• En lesiones completas.
• Desbridar extremos ureterales
• Sección en espátula de extremos
• Endoprótesis interna
• Cierre impermeable con sutura absorbible
• Drenaje externo
• Aislamiento con peritoneo o epiplón

Reimplantación ureteral directa
Técnica de Cohen
Técnica de Lich - Gregoire

Traumatismo Vesical
Sabinston
Etiología
• Traumatismo cerrados y penetrantes.
• 22% de traumatismos urológicos.
• Traumatismo pélvico o abdominal bajo.
• Perforaciones:
• Intraperitoneales: En vejiga llena.
• Extraperitoneal: Compresión brusca anteroinferior

Traumatismo Vesical
Sabinston
Clínica
• Hematuria macroscópica
• Retención aguda de orina
• Signos de irritación peritoneal.
• Asociado a fracturas pélvicas y lesiones
uretrales

Traumatismo Vesical
Sabinston
Clasificación GRADO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
I Hematoma: Contusión, Hematoma intramural
Laceración: Grosor parcial
II Laceración: Laceración extraperitoneal <2cm de la pared vesical
III Laceración: Laceración extraperitoneal >2cm extraperitoneal o intraperitoneal
<2cm de la pared vesical
IV Laceración: Laceración extraperitoneal >2cm intraperitoneal
V Laceración: Laceración que se extiende al cuello de la vejiga o el orificio ureteral
Estudios
• Cistografía por Rx, TAC o fluoroscopia.
• 300-400cc
• Llenado por gravedad con sonda Foley
• Urea y nitrógeno ureico.
Extraperitoneal Intraperitoneal

Traumatismo Vesical
Sabinston
• Exploración y reparación quirúrgica mayormente.
• Extraperitoneales:
• Drenaje con catéter por 7-10 días
• Si no mejora, reparación quirúrgica.
• Intraperitoneal:
• Exploración y reparación inmediata.
• Pacientes pueden evolucionar bien sin cx.
• Perforación grande:
• Punción suprapúbica
• Vigilar con cistografía.

Traumatismo Vesical
Sabinston
• Cistotomía anterior en línea media.
• Exploración interna y evacuación de coágulos
• Cierre de defectos con sutura absorbible 2-0
• Derivación con Foley 22-24 Fr

Traumatismo Uretral
Sabinston
Etiología
• Uretra anterior:
• Traumatismo en horcajas y penetrantes
• Uretra posterior:
• Aplastamiento y cizallamiento
• 10% unilaterales y 20 % de bilaterales
relacionado con fractura de pubis.

Traumatismo Uretral
Sabinston
Clínica:
• Sangre en meato uretral.
• Hematuria.
• Incapacidad de micción.
• Hematoma perineal.
Estudios:
• Uretrografía retrograda
• Paciente en posición oblicua
• Sonda 12F
• 30ml de contraste
Rotura parcial

Clasificación
GRADO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN ASPECTO
I Lesión por estiramiento Elongación de la uretra
sin extravasación en
uretrografía
II Contusión Sangre en meato uretral
III Rotura parcial de la uretra
anterior o posterior
Extravasación en el foco
de lesión con contraste
en vejiga
IV Terminación de la interrupción
de la uretra posterior Extravasación de
contraste sin visualización
en vejiga
V Rotura completa de la uretra
posterior
VI Rotura completa de la uretra
anterior
Extravasación sin
contraste en uretra
proximal o vejiga

Traumatismo Uretral
Sabinston
Conducta terapéutica:
• Drenar la vejiga y evitar lesión mayor.
• Lesión grado I:
• Sin tratamiento
• Lesión grado II y III:
• Cistotomía suprapúbica o sondaje ureteral.
• Lesión grado IV, V y VI:
• Reconstrucción quirúrgica.
• Cirugía diferida

Traumatismo Uretral
Sabinston
Catéter uretral o sonda suprapúbica.
• Cateterismo
• Decúbito supino.
• Limpieza de glande y pene hasta base.
• Paño estéril fenestrado.
• Introducción de gel anestésico
hidrosoluble (15-20ml).
• Estirar pene e introducción suave.
• Resistencia: se bascula el pene abajo.
• Al fluir orina, distender globo (10cc).
• Lento evita “ex vacuo”.

Traumatismo Uretral
Sabinston
• Tubo de cistotomía
• Decúbito supino y Trendelenburg.
• Línea media – 2cm sínfisis pubis
• Cistotomía anterior.
• Paño fenestrado e incisión
• Trocar n 30° hacia arriba.
• 2 impulsos.
• Sonda Foley o Malecot 24Fr.
• Fijación con suturas absorbibles.
• Fijación a piel.

Traumatismo Uretral
Sabinston
• Hemostasia meticulosa.
• Sondaje.

Traumatismo Uretral
Sabinston
• Uretroplastia: Anastomosis terminoterminal
• Lesiones 1-2cm
• Litotomía forzada.
• Incisión perineal media o Y invertida.
• Separa bulboesponjoso, moviliza cuerpo esponjoso.
• Desecamiento circunferencial y desbridación.
• Creación de bisel a 6-12h.
• Cierre hermético con absorbible 3-0 o 4-0.
• Uretroplastia con injertos libres.

Traumatismo Escrotal
Sabinston
Etiología
• Traumatismos cerrados
• Compresión
Clínica
• Dolor agudo.
• Hematocele.
• Signo de Gouverneur.
• Signo de Prehn

Traumatismo Escrotal
Sabinston
Estudios
• Ecografía
• Flujo sanguíneo
• Contusión, hematoma, hematocele o rotura
Salvar parénquima Cerrar capsula Reparar escroto
Evitar
complicaciones
• Penetrante: Exploración inmediata
• Orquiectomía: Lesión avasculares o masivas

Traumatismo Peneano
Sabinston
Etiología:
• Rotura de túnica albugínea
• Relaciones sexuales
Clínica:
• Chasquido audible inmediato
• Hinchazón rápida.
• Equimosis en perineo (Alas de mariposa).
• Aspecto en berenjena.

Traumatismo Peneano
Sabinston
Estudios:
• Cavernosografía
• Ultrasonografía
• Uretrografía

Eliminar material
extraño.
Limpiar
herida
Lograr
hemostasia
Detectar y
reparar
defectos.
Traumatismo Peneano
Sabinston
Conducta terapéutica:
• Lesiones penetrantes son exploradas
• Uretrograma retrogrado durante cirugía.
• Pruebas con azul de metileno.

Traumatismo Peneano
Sabinston
• Incisión circunferencial en
surco balanoprepucial.
• Reparación de defecto con
Dexon o Vicryl 3-0
• Catéter Foley varios días.

Macrohematuria
Sabinston
Etiología
• Cistitis hemorrágica
• Neoformación vesical
• Próstata sangrante
• Litiasis urinaria
• Grave:
• Pérdidas hemáticas peligrosas.
• Retención de orina por coágulos.

Macrohematuria
Sabinston
Clínica
• Sintomática:
• Cólico renal.
• Asintomática
• Hematuria terminal: Vejiga
• Hematuria inicial: Uretra prostática y cuello.
• Grave: Bloque y retención

Macrohematuria
Sabinston
Estudios
• Hematología
• Pruebas de función renal
• Uroanálisis
• Tiempo de coagulación
• Urocultivo
• Urograma excretor
• TAC
• RMN
• Cistofibroscópia
• Arteriografía
• Pielografía ascendente

Macrohematuria
Sabinston
• Estabilización hemodinámica
• Hidratación
• Transfusión
• Resolución de patología causal

Retención aguda de orina
Sabinston
Etiología
• Hiperplasia protática benigna.
• Neuropatía diabética.
• Estenosis uretral
• Válvulas uretrales.
• Fimosis puntiforme.
• Esclerosis múltiple.
• Enf. De Parkinson
• Movilidad limitada y medicamentos.
Síntomas y signos por obstáculo en evacuación de vejiga

Sabinston
Clínica
• Asintomáticos: narcóticos o crónicos
• Dolor significativo.
• Tenesmo vesical.
• Globo vesical a palpación de abdomen.
• Mate a la percusión.
• Insuficiencia renal.

Sabinston
Estudios
• Radiografía simple.
• Ecografía pélvica
• Cistoscopia
• Sondaje vesical diagnóstico.

Sabinston
• Catéter uretral o cistotomía suprapúbica.
• Atender causa.
• Retiro de catéter 1-2 días
• Hematuria: Catéter de 3 vías + irrigación.

Sabinston
Técnica de Sondaje Vesical
• Catéter curvado en HPB.
• A las 12.
• Catéter de calibre alto (18-20 Fr) en HPB.
• Catéter pequeño (12-14Fr) en estenosis
• Vaciamiento:
• 400cc y luego pinzar.
• 200cc cada 10 min.

Sabinston
Técnica de Sondaje Vesical
Contraindicaciones:
• Prostatitis aguda.
• Uretritis aguda, flemones y abscesos
periuretrales.
• Estenosis o rigidez uretral.
• Sospecha de rotura traumática.
• Alergia a anestésicos locales o látex.

Sabinston
Técnica de Cistotomía Suprapúbica Percutánea

• Tubo de cistotomía

Cólico Nefrítico
Sabinston
Etiología
• Cálculos de vías urinarias:
• 10% de población.
• Hipercalciuria por hiperparatiroidismo.
• Sarcoidosis.
• Absorción excesiva idiopática.
• Derivación gástrica (> oxalato).
• Gota.
Enclavamiento de cálculo que genera distensión brusca por obstrucción

Cólico Nefrítico
Sabinston
Clínica
• Varía: Tamaño, Ubicación, Grado de
obstrucción y Factores de huésped
• Dolor:
• Intenso
• Punzante
• Súbito
• Unilateral
• Fosa lumbar
• Nauseas, vómitos, íleo intestinal, disuria,
polaquiuria, fiebre y hematuria.

Cólico Nefrítico
Sabinston
Estudios
• TAC sin contraste.
• Se observan todos menos de indinavir
• Radiografía simple.
• Se observan de Ca y estruvita
• Ecografía renal.
• Revela hidronefrosis y cálculos.
• Pielografía intravenosa
• Ubicación de cálculo y dilatación de vía.
• Uroanálisis, cultivo y orina en 24h.

Cólico Nefrítico
Sabinston
• Sin infección, sin nauseas y calculo <6mm:
• Ambulatorio
• Hidratación VO
• Analgésicos orales
• Bloqueadores α
• Cálculo >7mm
• Intervención quirúrgica
• Transitorio: Endoprótesis ureteral o nefrostomía percutánea.
• Definitivo: Nefrolitotomía percutánea, ureteroscopia o litotripsia
con choque de onda extracorpórea.
• Recurrente: Análisis de composición

Cólico Nefrítico
Sabinston
• Ureteroscopia:
• Dispositivo flexible o semirrígido.
• Fibra laser a través de endoscopio.
• Extrae fragmentos.
• Nefrolitotomía percutánea:
• Trayecto percutáneo
• Endoscopio grande y fuentes de energía
• Fragmentación
• ESWL:
• Ondas de choque bajo guía fluoroscópica.

Torsión testicular
Etiología
• Testículos no descendidos.
• Tumores testiculares
• Deformidad en “badajo de campana”.
• Fijación de gubernáculo a pared.
• Apéndice testicular: Remanente de conducto Mülleriano.
• Tipos:
• Intravaginal: Púberes
• Extravaginal: neonatos
Giro anormal de testículo y cordón espermático con isquemia.

Torsión testicular
Sabinston
Fisiopatología
• Depende de grado de rotación.
• Obstrucción venosa.
• Trombosis venosa.
• Trombosis arterial.
• Isquemia.
• Necrosis e infarto.

Torsión testicular
Sabinston
Clínica
• Dolor:
• Inicio súbito
• Región abdominal baja
• Hinchazón subsiguiente.
• Nauseas y vómitos.
• Piel escrotal roja.
• Testículo ascendido.
• Asimetría con epidídimo anterior.
• Apendicular: Punto azul.

Torsión testicular
Sabinston
Estudios
• Ecografía doppler.
• Disminuye flujo.
• Gammagrafía
• Sin captación.
• Ecografía simple.
• Heterogéneo.

Torsión testicular
Sabinston
• Exploración quirúrgica oportuna.
• 80% se salva en primeras 6h.
• 20% se salva en mas de 12h.
• Exploración de testículo contrario.
• Fijación a fascia del dartos.

Torsión testicular
Sabinston
• Incisión en línea media o transversa bilateral.
• Reducción de torsión.
• Restablecimiento e flujo sanguíneo.
• Fijación a fascia del dartos con sutura no
absorbible pequeña.
• Orquiectomía en testículo necrótico.
• Evita absceso.

Priapismo
Sabinston
Etiología
• Factores neuromusculares o de hiperviscosidad:
• Drepanocitosis o rasgo falciforme.
• Cáncer.
• Medicamentos.
• Abuso de cocaína.
• Antidepresivos.
• Nutrición parenteral.
Erección persistente >4h no relacionada con estimulación sexual.
Mayoría es por bajo flujo: Isquémico

Priapismo
Sabinston
Fisiopatología Disminuye flujo venoso y persiste arterial.
Incremento de presión de cuerpos cavernosos.
Tumefacción.
Síndrome compartimental.
Limitación del shunt.
Hipoxia hística.
Acidosis, edema y necrosis franca.

Priapismo
Sabinston
Clínica
• Dolor a la palpación.
• Cuerpos cavernosos rígidos y glande flácido.
• Alto flujo: No doloroso, sin isquemia.

Priapismo
Sabinston
Estudios
• Análisis de sangre peniana
• Hipoxia.
• Acidosis.

Priapismo
Sabinston
• Puede desaparecer 2-3h.
• Corrección rápida de tumefacción:
• Conservar función eréctil.
• Fármacos orales:
• Seudoefedrina
• Baclofeno
• Medidas invasivas:
1. Derivación percutánea.
2. Fistula caverno-esponjosa
3. Prótesis

Priapismo
Sabinston
Técnica de derivación
• Introducción de aguja de calibre grueso (18).
• Cara externa.
• Aspiración e irrigación.
• Inyección de fenilefrina (200mg en 20ml de 0.9%)
• Material oscuro y espeso

Priapismo
Sabinston
Localización Sitio de Fístula Técnicas
Distal
(primera
elección)
Glande
 Percutáneo (menos invasivo)
Ebbehoj (1974)
Winter (1976)
T-shunt (Brant, 2009)
 Abierto
Al-Ghorab (Hanafy, 1976;
Borrelli, 1983)
Proximal Cuerpo esponjoso  Abierto
Quackles (1964): unilateral
Sacher (1972): bilateral
Venosa Vena safena Grayhack (1964)
Vena dorsal del pene Barry (1976)

Priapismo
Sabinston
• Winter

Priapismo
Sabinston
• Al-Ghorab

Priapismo
Sabinston
• Quackel

Priapismo
Sabinston
• Grayhack

Parafimosis
Sabinston
Etiología
• Varones no circuncidados.
• Anillo fimótico previo con:
• Higiene.
• Relación sexual.
• Retracción de prepucio.
• Hospitalizados, cama o alt. de estado mental
Problema común y urgencia médica verdadera.

Parafimosis
Sabinston
Clínica
• Edema en genitales.
• Necrosis por isquemia.

Parafimosis
Sabinston
• Bloqueo peniano.
• Analgésicos y sedación.
• Reducción manual.
• Completar con disección.

Parafimosis
Sabinston
Técnica de reducción
• Presión firme en porción distal.
• Se desplaza la banda de constricción en sentido
distal + pulgares desplaza glande.
• De ser necesario:
• Anestésico local
• Sección de anillo o circuncisión.

Pielonefritis enfisematosa
Sabinston
Etiología
• Infección por microorganismos productores de gas.
• E. coli.
• Infección necrosante aguda.
• Predominantemente en diabéticos
Pielonefritis complicada.

Pielonefritis enfisematosa
Sabinston
Clínica
• Septicemia
• Cetoacidosis
• Tratamiento de sostén.
• Antibióticos intravenosos.
• Alivio de obstrucción.
• Parénquima: Conservador con sonda
• Último: Nefrectomía urgente

Emergencias urológicas

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Emergencias urológicas

Similar a Emergencias urológicas (20)

Más de Eduardo Ventura

Más de Eduardo Ventura (16)

Último

Último (20)

Emergencias urológicas