Este documento resume los avances en la comprensión de los mecanismos de rechazo renal tras un trasplante. Inicialmente se pensaba que el rechazo era solo celular o humoral, pero ahora se sabe que puede ser mixto. El rechazo humoral se caracteriza por daño en los capilares, mientras que el celular afecta los túbulos. El rechazo crónico también puede ser celular u humoral. El rechazo agudo, especialmente el humoral, aumenta el riesgo de rechazo crónico.

1. Actualización sobre los Mecanismos
de Rechazo de Trasplantes Renales:
¿T, B o ambos?
Fundación Argentina de Trasplante de Órganos y Tejidos
“Tercer Milenio”
Junio, 2014
Fernando G. Cosio
Professor of Medicine and Nephrology
Mayo Clinic, Rochester, US

2. Temas
• Rechazo celular mediado por células T.
Rechazo humoral mediado por anticuerpos
• Antes de los 90: rechazo celular agudo o
crónico
• Los 90s: Rechazo celular y rechazo humoral
agudo o crónico
• Los 2000s: estudios histológicos y moleculares
hacen claro que la dicotomía conceptual de
rechazo “celular o humoral” es demasiado
sencilla

3. Rechazo renal agudo:
Criterios Banff 1993
1. Rechazo celular
• El diagnostico de rechazo debe ser basado
en la presencia de tubulitis (infiltración del
túbulo por células mononucleares)
• Severidad: grados I, II o III basado en el
numero de linfocitos infiltrando los túbulos
• La presencia de linfocitos en el intersticio del
riñón no es suficiente para el diagnóstico
2. El rechazo humoral no se menciona en esta
conferencia

4. Rechazo celular agudo IA o IB: tubulitis
Courtesy of Dr. L. Cornell

5. Rechazo renal agudo:
Criterios Banff 1997
1. Rechazo celular
• Grado I (A o B) basado en la tubulitis
• Grado II (A o B) tubulitis y vasculitis
• Grado III: arteritis severa
2. “Borderline”: tubulitis con intensidad menor que la
requerida para el diagnostico de “rechazo”
3. Rechazo humoral
• Hiperagudo
• Agudo (sin criterios bien definidos)

6. Rechazo celular agudo tipo II con
tubulitis y vasculitis

7. Rechazo celular agudo tipo III con
arteritis severa

8. 1997 – Oficialmente reaparece el rechazo
humoral agudo
• 1969: Rechazo hiperagudo con
perdida inmediata del injerto en
pacientes con altos niveles de
anticuerpos contra el donante.
• 1990: rechazo agudo en
pacientes con anticuerpos
contra HLA clase I del donante

9. Rechazo hiperagudo mediado por
anticuerpos
46
164
34
4
0
30
60
90
120
150
180
Preformed antibodies No preformed antibodies
Patients
6
23
24
4
0
9
18
27
36
+XM -XM
(42% perdidos)
(80% perdidos)
(Patel, Terasaki. NEJM 280: 1969)
Receptor + anticuerpos citotóxicos
contra linfocitos (gral.)
Receptor + anticuerpos citotóxicos
contra linfocitos del donante
(2% perdidos)
(15% perdidos)
Con anticuerpos Sin anticuerpos Sin anticuerpos
(crossmatch
negativo)
Con anticuerpos
(crossmatch
positivo)

10. Rechazo humoral agudo mediado por
anticuerpos contra HLA clase I
• 7/400 pacientes con un rechazo agudo atípico
en pacientes con anticuerpos antes del
trasplante
• Histología: Daño capilar con
• Inflamación (capilaritis con neutrófilos)
• Trombosis capilar
• Depósitos de complemento (C3)
• Daño a células endoteliales por ME
(noten la falta de tubulitis y de inflamación intersticial)
(Halloran et al Transplantation 49:85-91, 1990)

11. Capilaritis con neutrófilos
Courtesy of Dr. L. Cornell

12. Capilaritis con neutrófilos y células
mononucleares
Courtesy of Dr. L. Cornell

13. Depósitos de complemento (C4d) en los capilares
peritubulares (inmunofluorescencia)
(Feucht, H. E. et al. Kid.Int. 43:1333-1338, 1993)

14. Courtesy of Dr. L. Cornell
Depósitos de complemento (C4d) en los capilares
peritubulares (inmunoperoxidasa)

15. Microscopía electrónica: Cambios en las células
endoteliales
Neutrófilo

16. Rechazo humoral agudo:
Criterios de Banff 2003
Tres criterios son necesarios para el
diagnóstico:
1. Daño renal histológico: necrosis tubular,
capilaritis…
2. C4d en capilares peritubulares
3. Anticuerpos contra el donante detectables
en la sangre

17. Resumen de los criterios diagnósticos del
rechazo renal agudo (2003)
Características Celular Humoral
Mediadores Linfocitos T citotóxicos
contra el donante
Anticuerpos contra
HLA del donante
Localización del
daño renal
Celular epiteliales
tubulares
Células endoteliales a
nivel capilar (PTC y
glomerular)
Cuadro histológico Tubulitis Capilaritis (depósitos
de complemento C4d
en capilares, células
inflamatorias dentro de
los capilares
adherentes al
endotelio)

18. Rechazo agudo en pacientes recibiendo
inducción e inmunosupresión triple (biopsias
clínicas y de protocolo)
0
5
10
15
20
25
0 2 4 6
Porcentagedebiopsias
Años después del trasplante
Todos
Borderline
Celular
Humoral Agudo
(N=1831, convencional. Datos de la Clínica Mayo)

19. Cuidado! Estos conceptos del rechazo reflejan,
solo en parte, la biología del proceso
• Alto riesgo de rechazo “celular” and pacientes
con anticuerpos contra HLA
• Los criterios histológicos en muchos casos no
son tan claros:
• Rechazo humoral sin complemento (C4d)
• Rechazo mixto: tubulitis y capilaritis
• Las señales moleculares también son mixtas
• Rechazo crónico: ¿Celular? ¿Humoral?

20. Rechazo “celular”(¿?) en pacientes con
anticuerpos contra HLA del donante
Hipótesis: Pacientes con anticuerpos contra el
donante están predispuestos al rechazo “celular”
(C4d negativo).
Metas del estudio
• Incidencia de rechazo en pacientes con o
sin anticuerpos en el trasplante
• Características histológicas del rechazo
• Implicaciones pronosticas
(Cosio FG et al. Transplantation 89:1088-1094, 2010)

21. Incidencia de rechazo “celular” agudo C4d- en
pacientes con o sin allo-anticuerpos
Proportion of patients with ACR
Days post-transplant
5403601800
.20
.15
.10
.05
0.00
Proportion of patients with ACR
Days post-transplant
5403601800
.20
.15
.10
.05
0.00
Proporción con rechazo C4d- Proporción con rechazo C4d-
Sin anticuerpos
Anticuerpos clase I (CDC/Flow-; Luminex +)
Sin anticuerpos
Anticuerpos I DSA+
Anticuerpos I DSA-
(Cosio FG et al Transplantation, 89:1088-1094, 2010)
p=0.012

22. Courtesy of Dr. L. Cornell
El rechazo C4d- en enfermos con anticuerpos
tiene una histología característica
El 77% de los enfermos con rechazo agudo C4d- con
capilaritis tienen anticuerpos contra HLA del donante
Glomerulitis: AR C4d-
DSA+, 47%; DSA-, 5%(p<0.0001)
PTCitis: AR C4d-
DSA+, 47%; DSA-, 14%(p<0.0001)

23. Implicaciones pronosticas de la capilaritis y del
C4d en receptores con rechazo agudo
Death-censored graft survival
Months post-transplant
60483624120
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
Sin rechazo
Rechazo humoral agudo C4d+
Rechazo, C4d- con capilaritis
Rechazo, C4d- sin capilaritis
(Cosio FG et al Transplantation, 89:1088-1094, 2010)
p<0.0001

24. Rechazo humoral agudo…(+ celular?)
• Pacientes con niveles bajos de anticuerpos
contra HLA-I del donante tienen un riesgo alto
de rechazo C4d negativo
• Este tipo de rechazo es mixto con tubulitis y
frecuentemente capilaritis
• Capilaritis, con o sin C4d, es un indicador de la
presencia de anticuerpos
• Capilaritis esta asociada con peor
supervivencia del injerto

25. La capilaritis está relacionada con la
presencia de anticuerpos y es indicativa de
peor supervivencia del injerto
(Sis et al AJT, 12:1168-1179, 2012)
Hipótesis. Capilaritis, incluso en la ausencia de C4d,
frecuentemente es debida al efecto de anticuerpos contra el
injerto (rechazo humoral). Hay que cambiar los criterios!

26. Evolución de los criterios diagnósticos del
rechazo humoral agudo
Criterios Banff 2003 Banff 2013a
Daño histológico Capilaritis
Trombosis capilar
Necrosis tubular
Evidencia de efecto
de anticuerpos
(antes llamado C4d)
C4d en capilares
peritubulares
1. C4d pos o neg
2. Capilaritis
3. Señal
endotelial a
nivel molecular
Anticuerpos contra
HLA del donante
Detectables Detectables
a Haas et al. AJT 14: 272-83, 2014

27. Señales moleculares detectables en el
injerto renal
• Injertos con rechazo nos dan señales
moleculares debidas a la infiltración del injerto
por linfocitos del receptor. Además,
• el injerto con rechazo también nos da señales
débiles debidas a daño o cambio en la función
de células del injerto
• ¿podemos diferenciar el rechazo celular y el
humoral por las señales que nos da el injerto?

28. El componente “celular” y ”endotelial” del
rechazo “humoral”
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
Citoxico T Interferon-T Endoteliales
Expresiónmediadelosgenes
Grupos de genes
Normal Sin rechazo Rechazo T Rechazo C4d+
⃰
⃰ ⃰
⃰
(Sis B et al. AJT 9:2312-2223, 2009)
⃰
Rechazo Humoral
Señal débil
Señal T
prominente

29. Una visión mas realística del rechazo
agudo
Rechazo
Celular
Agudo
Rechazo
Humoral
Agudo
Mixto

30. Rechazo renal crónico
Celular
• Inflamación intersticial
y frecuentemente
tubulitis
• Fibrosis intersticial y
atrofia tubular
• Arteriopatía del
trasplante
Humoral
• Duplicación de las
membranas basales
(glomerular y tubular)
• Capilaritis
• C4d: 70% negativo y
30% positivo
• Señales moleculares
endoteliales

31. o renal celular crónicoRechazo renal celular crónico

32. Rechazo humoral crónico un cuadro
histológico complejo
Glomerulopatía
Capilaritis
Tubulitis!
Inflamación
intersticial
Membranas Basales

33. Rechazo humoral crónico: cambios en las células endoteliales y
duplicación de las membranas basales

34. Evolución de conceptos:
rechazo renal crónico
• En los años 90s, la mayoría de perdidas de
injertos se atribuía al “rechazo crónico”, en la
mayoría de los casos sin evidencia histológica
• El impacto del rechazo “celular” crónico ha
disminuido debido a la introducción de drogas
inmunosupresoras mas potentes y mejor
estudios histológicos
• Al mismo tiempo el impacto del rechazo
“humoral” crónico parece haber aumentado
considerablemente

35. Impacto del rechazo crónico en la supervivencia
del injerto renal (causas de perdida del injerto
renal, 153 casos)
Unknown, 5%
Rechazo agudo
11%
Medical
16%
Fibrosis/atrofia
30%Rechazo Celular
Cronico
8%
Rechazo Humoral
crónico
16%
Enfermedad
recurrente
16%
Glomerulonefritis
7%
(Ziad El-Zoghby, FG Cosio AJT 9:527-535, 2009)

36. Rechazo agudo y rechazo crónico
Rechazo
Celular
Agudo
Rechazo
Humoral
Agudo
Mixto
Rechazo
Celular
Crónico
Rechazo
Humoral
Crónico
(!70% sin
historia de
rechazo
humoral
agudo!)
(¿?%)
Pero…

37. Consideremos el riesgo de rechazo humoral
crónico en pacientes con o sin rechazo agudo…
Proporcion de receptores con GT
DXMONTH
60483624120
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
Tipo de rechazo agudo (10 año)
Celular(35) (HR=4.3; p<0.0001)
Humoral (36) (HR=12.8; p<0.0001)
Border (110) (HR=1.93; p=0.008)
Sin rechazo (749)
Meses después del trasplante
(Gloor, Cosio, Stegall, AJT 8:2124, 2007)
Proporción de biopsias con rechazo humoral crónico
¿Porque el rechazo celular agudo
predispone al rechazo humoral crónico?

38. ¿Del rechazo celular agudo al rechazo
crónico, ¿tipo?
• 797 recipientes sin anticuerpos contra HLA.
15.2% de los receptores tuvieron rechazo
celular agudo durante el primer año del Tx
• Metas del estudio
• Evolución de la histología del injerto
después del rechazo
• Supervivencia del injerto
• Causa de perdida del injerto
(El Ters et al. AJT 13:2334-41, 2013)

39. Relación del rechazo celular agudo con la
supervivencia del injerto
Sin rechazo
Con rechazo
HR 3.07 (1.92–4.94), p < 0.0001
(El Ters et al. AJT 13:2334-41, 2013)

40. Histología del injerto al año del rechazo
celular agudo
0
10
20
30
40
50
60
Normal Fibrosis/atrofia
mod/severe
Fibrosis/atrofia
e inflamacion
Rechazo
Humoral
Cronico
Biopsias(%)
Sin rechazo Borderline Rechazo I&II
Rechazo celular crónico

41. Causas de perdida del injerto, relación con
la historia de rechazo celular agudo
24%
36%
40%
Con Rechazo
Otras causas alloinmume
Rechazo humoral cronico
Causa no alloinmune
15%
21%
64%
Sin Rechazo
Otras causas alloinmume
Rechazo humoral cronico
Causa no alloinmune

42. Formación de anticuerpos contra el
donante después del rechazo celular
0
5
10
15
20
25
HLA Clase I HLA Clase II
Pacientes
con nuevos
anticuerpos
al año del Tx
(%)
Especificidad de los anticuerpos
Sin Rechazo Con Rechazo
(p=0.259)
(p=0.039)
(El Ters et al. AJT 13:2334-41, 2013)

43. Rechazo agudo y rechazo crónico
Rechazo
Celular
Agudo
Rechazo
Humoral
Agudo
Mixto
Rechazo
Celular
Crónico
Rechazo
Humoral
Crónico
(!70% sin
historia de
rechazo
humoral
agudo!)
(¿?%)

44. Conclusiones (1 - rechazo agudo)
• El rechazo agudo puede ser mediado por
células T o por anticuerpos. Sin embargo, el
rechazo agudo puede ser mixto
• El C4d es especifico pero no es sensitivo para
el diagnóstico de rechazo humoral agudo
• La participación de anticuerpos sugiere peor
supervivencia del injerto
• Evidencia histológica/laboratorio de rechazo
humoral debe sugerir tratamiento mas agresivo
del rechazo

45. Conclusiones (2 – rechazo crónico)
• El rechazo celular agudo puede resultar en
rechazo celular crónico (estos días raro).
• El rechazo humoral agudo frecuentemente
progresa al rechazo humoral crónico
• Por último, el rechazo celular agudo
predispone a la formación de anticuerpos
contra el injerto que, años mas tarde, puede
resultar en rechazo humoral crónico

46. Conclusiones (3 – rechazo crónico)
• La mayoría de los pacientes con rechazo
humoral crónico no tienen antecedentes de
rechazo agudo sugiriendo que el daño renal
mediado por anticuerpos puede progresar de
forma subclínica
• El rechazo humoral crónico está claramente
relacionado con inmunosupresión insuficiente
(minimización de las drogas por el médico o
por el paciente)

48. Criterios diagnósticos y la biología
En general los criterios diagnósticos son rígidos,
para facilitar el diagnóstico y generalmente están
basados en dicotomías (blanco o negro):
1. ¿Hay rechazo o no?
2. ¿Es un rechazo celular o humoral?
3. ¿Es un rechazo agudo o crónico?
Sin embargo, la biología es mucho mas
complicada y en muchos casos la respuesta a
estas preguntas es “ni blanco ni negro si no gris”

49. Mecanismos de perdida de injertos
después del rechazo celular agudo
Rechazo Celular Agudo
Fallo Inflamación persistente,
fibrosis ¿rechazo
persistente?
Fibrosis
Progresiva
Fallo
Formación de
anticuerpos
Rechazo Humoral
Crónico
Fallo
Rechazo Celular
Crónico