ANESTESIA PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO<br />Yesid Díaz Ante<br />Residente 2 año<br />Anestesiología y R...
Anestesia para cirugía laparoscópica durante el embarazo<br />
Génesis 2:21 <br />&quot;Y el señor Dios hizo caer un profundo sueño sobre Adán y él se durmió, y tomo una de sus costilla...
Procedimientos laparoscópicos  mas frecuentes en el embarazo<br />Colecistectomía<br />Cirugía anexial<br />Apendicectomía...
Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo<br />Embarazo asociado con incremento del volumen circulante, gasto ...
Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo<br />Estos cambios predisponen a hipoxia  durante  los episodios  de...
Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo<br />Neumoperitoneo en un abdomen con un útero aumentado de tamaño l...
Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo<br />El neumoperitoneo y la posición de  trendelemburg  inversa muev...
Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo<br />Eliminación de co2 absorbido depende del incremento en la venti...
Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo<br />Un incremento en la PaCo2 y disminución en la PaO2 en la madre ...
Cambios cardiovasculares asociados con la insuflación de Co2<br />Reducción del gasto cardiaco y retorno venoso  los cuale...
Cambios cardiovasculares asociados con la insuflación de Co2<br />Efectos hemodinámicos de la compresión aorto–cava por el...
In conclusion, during laparoscopic cholecystectomy in four pregnant women, we observed hemodynamic changes similar to thos...
La Sociedad Americana de cirujanos endoscópicos  gastrointestinales recomiendan en sus guías toma de gases arteriales prev...
En reportes de mortalidad fetal en embarazadas bajo qx endoscópica se piensa en acidosis respiratoria  como la causa del d...
Hunter  y  Cruz, observaron que el neumoperitoneo resulta en un gradiente PaC02-ETCo2 de 16 a 25  mm Hg<br />Hunter JG, Sw...
Además grupo de hunter demostró que la ETCo2 se quedaba rezagada de la PaCo2 hasta por 60 minutos<br />Se puede producir a...
Otros autores concluyen que la monitoria estándar recomendada por la  ASA. es suficiente para  la vigilancia de la madre y...
Bhavani-Shankar K, Steinbrook RA, Brooks DC. Arterial toend-tidalcarbondioxide pressure difference during laparoscopic sur...
Esto nos permite concluir que hay una gran diferencia fisiológica entre las mujeres y las ovejas embarazadas, por lo tanto...
Factores a considerar en el feto<br />Flujo sanguíneo  útero-placentario y oxigenación<br />Prevención de la asfixia fetal...
Efecto del Co2 en el feto<br />1967 Newman  demuestra  que el C02 es altamente difusible y que el PaCo2 fetal esta directa...
Efecto del Co2 en el feto<br />Un estudio publicado por Uemaura , mostró que en ovejas  la insuflación no solo producía hi...
Uemaura K, McClaine RJ, de la Fuente SG, et al. Maternal insufflation duringthe second trimester equivalent produces hyper...
Se incrementa el riesgo de aborto y parto pretérmino?<br />Parto prematuro o muerte fetal parece estar mas relacionada con...
De todas maneras toda cirugía ambulatoria debería posponerse 6 semanas luego del parto<br />En casos semi electivos se deb...
Es mejor laparoscopia que laparotomía en el embarazo?<br />Un análisis del registro de salud sueco desde 1973 hasta 1993 d...
Es mejor laparoscopia que laparotomía en el embarazo?<br />Carter  y Soper  realizaron estudio de permanencia hospitalaria...
Ventajas de la cirugía laparoscópica<br />Pequeña incisión, rápida recuperación, movilización temprana,  disminución del r...
Cual es la mejor técnica anestésica?<br />Hay poca claridad sobre la técnica anestésica relacionada con el parto pretérmin...
Precauciones relacionadas con el manejo anestésico<br />Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:254–259<br />
Agentes Anestésicos y Teratogenicidad<br />Inhalados en ratas no sugieren alteración en reproducción ni teratogénica<br />...
Categorías de riesgo en el embarazo (FDA)<br />A - Los estudios controlados en mujeres no evidencian riesgo para el feto d...
Categoría A<br />Los estudios controlados en mujeres no evidencian riesgo para el feto durante el primer trimestre y la po...
Categoría B<br />Los estudios en animales no indican riesgo para el feto, y no existen estudios controlados en humanos, o ...
Categoría C<br />Los estudios en animales han demostrado que el medicamento ejerce efectos teratogénicos o embriocidas, pe...
Categoría D<br />Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero, en ciertos casos (por ejemplo en situaciones ...
Categoría X<br />Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo f...
En que trimestre es mas seguro el procedimiento?<br />Procedimientos laparoscópicos se han realizado con seguridad en todo...
Rosen MA. Management of anesthesia for the pregnant surgical patient.<br />Anesthesiology 1999; 91:1159<br />
Conclusiones<br />Cirugía laparoscópica durante el embarazo es segura y tiene muchas ventajas con respecto a al abierta .<...
Conclusiones<br />Fetocardia podría ser evaluada en el preoperatorio  y posoperatorio<br />Tocodinamómetro puede ser usado...
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Anestesia Para Cirugia Laparoscopica Durante El Embarazo

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Anestesia Para Cirugia Laparoscopica Durante El Embarazo

  1. 1. ANESTESIA PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO<br />Yesid Díaz Ante<br />Residente 2 año<br />Anestesiología y Reanimación<br />2009 <br />
  2. 2. Anestesia para cirugía laparoscópica durante el embarazo<br />
  3. 3. Génesis 2:21 <br />&quot;Y el señor Dios hizo caer un profundo sueño sobre Adán y él se durmió, y tomo una de sus costillas y cerró la carne&quot;.<br />Sagrada biblia, Génesis 2;21<br />
  4. 4. Procedimientos laparoscópicos mas frecuentes en el embarazo<br />Colecistectomía<br />Cirugía anexial<br />Apendicectomía<br />Embarazo ectópico<br />Safety and risks of laparoscopy in pregnancy<br />Haya Al-Fozan and Togas TulandiCurrent Opinion in Obstetrics and Gynecology 2002, 14:375-379<br />
  5. 5. Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo<br />Embarazo asociado con incremento del volumen circulante, gasto cardiaco, ventilación minuto, consumo de oxigeno, producción de CO2, y disminución de la capacidad residual funcional<br />
  6. 6. Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo<br />Estos cambios predisponen a hipoxia durante los episodios de apnea <br />Neumoperitoneo y cambios de posición durante laparoscopia causan alteraciones cardiovasculares y respiratorias<br />
  7. 7. Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo<br />Neumoperitoneo en un abdomen con un útero aumentado de tamaño limita la expansión diafragmática y esta asociado con mayor incremento de la presión pico de la vía aérea, alteración de la relación ventilación perfusión, incremento del gradiente de oxigeno alveolo arterial, disminución de la distensibilidad de la cavidad torácica e incremento de la presión pleural<br />Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Laparoscopiccholecystectomyduring<br />pregnancy. SurgEndosc 1996; 10:511.<br />
  8. 8. Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo<br />El neumoperitoneo y la posición de trendelemburg inversa mueven la carina cefálicamente por lo cual se puede convertir el tubo en monobronquial<br />Combinación de embarazo, CO2, y neumoperitoneo predispone a hipercapnia e hipoxemia <br />
  9. 9. Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo<br />Eliminación de co2 absorbido depende del incremento en la ventilación minuto<br />Hiperventilación mecánica puede reducir la perfusión uteroplacentaria probablemente por disminución del retorno venoso<br />Newman W, BraidD,Wood C. Fetal acid-base status. Am J ObstetGynecol<br />1967; 97:43.<br />
  10. 10. Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo<br />Un incremento en la PaCo2 y disminución en la PaO2 en la madre puede afectar el bienestar fetal<br />Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Laparoscopiccholecystectomyduring<br />pregnancy. SurgEndosc 1996; 10:511<br />
  11. 11. Cambios cardiovasculares asociados con la insuflación de Co2<br />Reducción del gasto cardiaco y retorno venoso los cuales pueden exacerbarse por la posición de trendelenburg inversa<br />Posición de trendelemburg, anestesia general y neumoperitoneo gasto cardiaco hasta en un 50%<br />Hunter JG, Swanstrom L, Thornburg K. Carbondioxidepneumoperitoneum<br />induces fetal acidosis in a pregnantewemodel. SurgEndosc 1995; 9:272 <br />
  12. 12. Cambios cardiovasculares asociados con la insuflación de Co2<br />Efectos hemodinámicos de la compresión aorto–cava por el útero grávido acentúan los efectos hemodinámicos del neumoperitoneo y la posición de trendelenburg inversa resultando en una hipotensión significativa<br />Cruz AM, Southerland LC, Duke T, et al. Intra-abdominal carbondioxide<br />insulation in the pregnant ewe. Anesthesiology 1996; 85:139<br />
  13. 13.
  14. 14. In conclusion, during laparoscopic cholecystectomy in four pregnant women, we observed hemodynamic changes similar to those in nonpregnant patients, i.e., decreases in CI together with increases in MAP and SVR.<br />Steinbrook RA, Bhavani-Shankar K. Hemodynamicsduringlaporoscopicsurgery<br />in pregnancy.AnesthAnalg 2001; 93:1570–1571<br />
  15. 15. La Sociedad Americana de cirujanos endoscópicos gastrointestinales recomiendan en sus guías toma de gases arteriales previa a la cirugía así como también monitoria fetal y uterina<br />Guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy. SurgEndosc 1998; 12:189.<br />
  16. 16. En reportes de mortalidad fetal en embarazadas bajo qx endoscópica se piensa en acidosis respiratoria como la causa del desenlace fatal.<br />Esta se produce porque la elevación materna de la PaCo2 afecta la excreción del Co2 fetal a través de la placenta (a pesar de ETCo2 en rango fisiológico 30 - 35)<br />
  17. 17. Hunter y Cruz, observaron que el neumoperitoneo resulta en un gradiente PaC02-ETCo2 de 16 a 25 mm Hg<br />Hunter JG, Swanstrom L, Thornburg K. Carbondioxidepneumoperitoneum<br />induces fetal acidosis in a pregnantewemodel. SurgEndosc 1995; 9:272.<br />Cruz AM, Southerland LC, Duke T, et al. Intra-abdominal carbondioxide<br />insulation in the pregnant ewe. Anesthesiology 1996; 85:1395.<br />
  18. 18. Además grupo de hunter demostró que la ETCo2 se quedaba rezagada de la PaCo2 hasta por 60 minutos<br />Se puede producir acidosis e hipoxia fetal por el retardo en el Dx de cambios en la PaCo2<br />
  19. 19. Otros autores concluyen que la monitoria estándar recomendada por la ASA. es suficiente para la vigilancia de la madre y el feto luego de series de 45 colecistectomías y 22 apendicectomías laparoscópicas, realizadas en los 3 trimestres<br />Affleck DG, Handrahan DL, Egger MJ, et al. Thelaparoscopicmanagement<br />of appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. Am J Surg 1999; 178: 523.<br />
  20. 20.
  21. 21.
  22. 22. Bhavani-Shankar K, Steinbrook RA, Brooks DC. Arterial toend-tidalcarbondioxide pressure difference during laparoscopic surgery in pregnancy.<br />Anesthesiology 2000; 93:370–373<br />
  23. 23. Esto nos permite concluir que hay una gran diferencia fisiológica entre las mujeres y las ovejas embarazadas, por lo tanto no se pueden extrapolar<br />
  24. 24. Factores a considerar en el feto<br />Flujo sanguíneo útero-placentario y oxigenación<br />Prevención de la asfixia fetal<br />Evitar las drogas teratogénicas<br />Prevención del parto pretérmino <br />El factor mas preocupante es la consecuencia del C02 sobre el feto<br />
  25. 25. Efecto del Co2 en el feto<br />1967 Newman demuestra que el C02 es altamente difusible y que el PaCo2 fetal esta directamente relacionado al PaCo2 materno<br />Mostró en modelos animales que de PaCo2 materna producía taquicardia y acidosis fetal<br />Newman W, BraidD,Wood C. Fetal acid-base status. Am J ObstetGynecol 1967; 97:43<br />
  26. 26. Efecto del Co2 en el feto<br />Un estudio publicado por Uemaura , mostró que en ovejas la insuflación no solo producía hipercapnia y acidosis, sino que también se acompañaba de hipoxia fetal y depresión cardiovascular <br />Esto estaba asociado a alteraciones en el flujo sanguíneo uterino<br />Uemaura K, McClaine RJ, de la Fuente SG, et al. Maternal insufflation duringthe second trimester equivalent produces hypercapnia, acidosis, and prolonged hypoxia in fetal sheep. Anesthesiology 2004; 101:1332–1338.<br />
  27. 27. Uemaura K, McClaine RJ, de la Fuente SG, et al. Maternal insufflation duringthe second trimester equivalent produces hypercapnia, acidosis, and prolonged hypoxia in fetal sheep. Anesthesiology 2004; 101:1332–1338<br />
  28. 28. Se incrementa el riesgo de aborto y parto pretérmino?<br />Parto prematuro o muerte fetal parece estar mas relacionada con la patología de base independiente de la intervención quirúrgica<br />AL-Fozan H, Tulandi T. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy. <br />CurrOpinObstetGynecol 2002; 14:375–379<br />
  29. 29. De todas maneras toda cirugía ambulatoria debería posponerse 6 semanas luego del parto<br />En casos semi electivos se debe esperar por lo menos hasta la organogénesis<br />Rosen MA. Management of anesthesia for the pregnant surgical patient.<br />Anesthesiology 1999; 91:1159<br />
  30. 30. Es mejor laparoscopia que laparotomía en el embarazo?<br />Un análisis del registro de salud sueco desde 1973 hasta 1993 donde comparan desenlaces fetales de 2233 laparoscopias vs 2491 laparotomías ente las 4 y las 20 semanas de gestación no encontró diferencias significativas en ambos grupos<br />Peso al nacer, duración de la gestación, restricciones de crecimiento, mortalidad hasta el primer año o malformaciones fetales fueron comparados<br />Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ. Laparoscopyduringpregnancy: A study of<br />five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry. Am<br />J ObstetGynecol 1997; 177:673<br />
  31. 31. Es mejor laparoscopia que laparotomía en el embarazo?<br />Carter y Soper realizaron estudio de permanencia hospitalaria<br />Grupo Laparoscopia 1 día<br />Grupo Laparotomía 4.4 ±1.1 días<br />Carter JF, Soper DE. Operativelaparoscopy in pregnancy. JSLS 2004; 8:<br />57–60<br />
  32. 32. Ventajas de la cirugía laparoscópica<br />Pequeña incisión, rápida recuperación, movilización temprana, disminución del riesgo de tromboembolismo en posoperatorio<br />Rápido retorno de la actividad gastrointestinal (menos adherencias y obstrucción intestinal)<br />Menos escaras<br />Menos hernias incisionales<br />Menor dolor, menor uso de narcóticos<br />Menor estancia hospitalaria y retorno a las actividades diarias<br />MohammadFatum, MD and NathanRojansky, MD <br />LaparoscopicSurgeryDuringPregnancyVolume 56, Number 1<br />OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY<br />
  33. 33. Cual es la mejor técnica anestésica?<br />Hay poca claridad sobre la técnica anestésica relacionada con el parto pretérmino <br />Rosen MA. Management of anesthesia for the pregnant surgical patient.<br />Anesthesiology 1999; 91:1159<br />
  34. 34. Precauciones relacionadas con el manejo anestésico<br />Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:254–259<br />
  35. 35. Agentes Anestésicos y Teratogenicidad<br />Inhalados en ratas no sugieren alteración en reproducción ni teratogénica<br />Oxido nitroso inactiva la metionina sintetasa inhibiendo la división celular y causando posibles disrupciones<br />Relajantes no pasan barrera placentaria <br />
  36. 36. Categorías de riesgo en el embarazo (FDA)<br />A - Los estudios controlados en mujeres no evidencian riesgo para el feto durante el primer trimestre y la posibilidad de daño fetal aparece remotaB - Los estudios en animales no indican riesgo para el feto, y no existen estudios controlados en humanos, o los estudios en animales sí indican un efecto adverso para el feto, pero en estudios bien controlados con mujeres gestantes no se ha demostrado riesgo fetal.<br />C - Los estudios en animales han demostrado que el medicamento ejerce efectos teratogénicos o embriocidas, pero no existen estudios controlados con mujeres, o no se dispone de estudios ni en animales ni en mujeres. <br />D - Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero, en ciertos casos (por ejemplo en situaciones amenazantes o enfermedades graves en las cuales no se pueden utilizar medicamentos más seguros o los que se pueden utilizar resultan ineficaces), los beneficios pueden hacer el medicamento aceptable a pesar de sus riesgos. <br />X - Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia con seres humanos, o son aplicables las dos situaciones, y el riesgo supera claramente cualquier posible beneficio. <br />
  37. 37. Categoría A<br />Los estudios controlados en mujeres no evidencian riesgo para el feto durante el primer trimestre y la posibilidad de daño fetal aparece remota <br />Acido fólico <br />Levotiroxina<br />Liotironina<br />Lisina <br />Magnesio, sulfato <br />Multivitaminas<br />Sulfato ferroso <br />Vitamina B1 <br />Vitamina B6 <br />
  38. 38. Categoría B<br />Los estudios en animales no indican riesgo para el feto, y no existen estudios controlados en humanos, o los estudios en animales sí indican un efecto adverso para el feto, pero en estudios bien controlados con mujeres gestantes no se ha demostrado riesgo fetal<br />Propofol<br />Ranitidina<br />Acetaminofen<br />Glicopirrolato<br />Ibuprofeno<br />Lidocaina<br />Metoclopramida<br />Rocuronio<br />
  39. 39. Categoría C<br />Los estudios en animales han demostrado que el medicamento ejerce efectos teratogénicos o embriocidas, pero no existen estudios controlados con mujeres, o no se dispone de estudios ni en animales ni en mujeres <br />Etomidato<br />Tiopental<br />Succinilcolina<br />Atropina<br />Vecuronio<br />Pancuronio<br />
  40. 40. Categoría D<br />Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero, en ciertos casos (por ejemplo en situaciones amenazantes o enfermedades graves en las cuales no se pueden utilizar medicamentos más seguros o los que se pueden utilizar resultan ineficaces), los beneficios pueden hacer el medicamento aceptable a pesar de sus riesgos.<br />Loracepam<br />Alprazolam<br />Midazolam<br />
  41. 41. Categoría X<br />Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia con seres humanos, o son aplicables las dos situaciones, y el riesgo supera claramente cualquier posible beneficio<br />Oxitocina<br />Vitamina A<br />Warfarina<br />Efedrina<br />
  42. 42. En que trimestre es mas seguro el procedimiento?<br />Procedimientos laparoscópicos se han realizado con seguridad en todos los trimestres<br />De todas maneras algunos autores prefieren realizar las qx semi electivas en el segundo trimestre debido a que se presentan menos abortos espontáneos (5.6% vs 12%) y ya está completa la organogénesis<br />Tercer trimestre mas asociado con parto pretérmino y dificultad en la visualización<br />Haya Al-Fozan and Togas TulandiSafety and risks of laparoscopy in pregnancy <br />Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2002, 14:375±379<br />
  43. 43. Rosen MA. Management of anesthesia for the pregnant surgical patient.<br />Anesthesiology 1999; 91:1159<br />
  44. 44. Conclusiones<br />Cirugía laparoscópica durante el embarazo es segura y tiene muchas ventajas con respecto a al abierta .<br />Puede ser realizada durante los 3 trimestres del embarazo<br />No requiere monitoria invasiva continua fetal o uterina en pacientes sanas<br />Anestesiólogo debe estar consiente de los cambios fisiológicos por embarazo, posición y neumoperitoneo<br />
  45. 45. Conclusiones<br />Fetocardia podría ser evaluada en el preoperatorio y posoperatorio<br />Tocodinamómetro puede ser usado y en caso de actividad uterina aplicar sulfato de magnesio o terbutalina<br />

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